引用本文： 段鑫, 李志力, 陳志超, 顧祖超, 李建華, 胡江海. 關節鏡下微骨折術聯合口服鹽酸氨基葡萄糖治療早期膝骨關節炎的近期療效. 華西醫學, 2016, 31(7): 1196-1199. doi: 10.7507/1002-0179.201600326 復制
膝骨關節炎（KOA）是一種關節退行性疾病，以軟骨磨損、退變、變性、破壞，半月板磨損樣改變，骨贅增生為主要特征。目前我國KOA患者超過1億，伴隨不同程度疼痛、關節僵硬甚至殘疾[1]。對于骨關節炎不同階段的治療方法目前仍無一致意見，尤其對于早中期患者治療選擇較多，但仍無一種治療能改變其發病病理進程。本研究對比研究膝關節鏡下關節清理微骨折術后給予與不給予鹽酸氨基葡萄糖對KOA患者的臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2007年3月－2013年8月我院骨科收治的接受關節鏡輔助下微骨折技術治療并獲得隨訪的KOA患者172例，根據治療方法分為觀察組和對照組。觀察組82例，其中男34例，女48例；年齡42～59歲，平均（51.4±6.3）歲；病程8～70個月。對照組90例，其中男35例，女55例；年齡46～60歲，平均（52.5±7.2）歲；病程6～64個月。兩組患者的性別、年齡、病程等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 年齡35～60歲；② 根據2007年中華醫學會骨關節炎診斷標準[2]診斷為KOA；③ 骨關節炎放射學分級（Kellgren-Lawrence分級）為Ⅰ、Ⅱ級者；④ 隨訪2年以上且資料完整者。
1.2.2 排除標準
① 患有血友病等影響凝血功能者或膝關節及周圍存在感染病灶者；② 中途改變治療方案者；③ 站立位攝膝關節正側位X線片示關節間隙基本消失或力線對合不良＞5°者；④ 有嚴重心、腦、血管疾病，不能耐受手術者；⑤ 因死亡、遷居等原因失訪者。
1.3 治療方法
觀察組采用手術治療，術后第2天開始口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司），0.48 g/次，2次/ d，療程為2個月，停藥1個月，每年2～3個療程，持續2年。對照組僅采用手術治療。
手術方法：患者取仰臥位，行全身麻醉或硬膜外麻醉，麻醉完成后常規做2個標準的關節鏡入口，分別放置關節鏡灌洗系統和手術器械[3]。治療前首先對患側膝關節做關節鏡檢查，處理膝關節內合并的損傷，如半月板損傷等，切除增生的滑膜；全面清理軟骨缺損區域的軟化、脫落軟骨，從而將軟骨缺損區域塑成一個四周以正常軟骨為堤邊緣垂直的池狀。然后清除軟骨缺損區基底部的鈣化軟骨層，恢復缺損部位的組織活性。采用微骨折錐從軟骨缺損區域邊緣開始垂直鉆孔，至軟骨缺損區中央，制造出許多微骨折孔。打孔操作需均勻分布，呈同心圓狀直到中心，間距控制為3～4個孔/cm2。軟骨下骨有部分骨髓和血液自然滲出，并在缺損部位形成血塊。此時，吸盡關節內多余液體，手術結束。術后用冰袋間斷性冷敷患膝24～48 h，并根據患者軟骨損傷的大小、部位等情況制定針對性的康復鍛煉計劃。
術后處理：術后抬高患肢約30°，屈膝約20°，術后即開始足、踝主動活動，增強肌肉收縮，促進血液循環。第２天開始直腿抬高鍛煉，鍛煉股四頭肌肌力，部分負重下地站立，14 d左右拆線。
1.4 隨訪及療效評價
術后1、3、6、12個月各復查１次，以后每半年復查１次；如有特殊情況隨時復查。
療效評價主要包括：① Lysholm膝關節功能評分；② 國際骨關節炎Lequesne指數評分[4]；③ 膝關節正側位Ｘ線檢查，觀察關節面邊緣骨贅形成情況、關節間隙情況，評估Kellgren-Lawrence分級。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量資料方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后均無嚴重并發癥發生，其中觀察組1例術后發生切口紅腫，經積極換藥后好轉。兩組術后癥狀均較術前改善。觀察組中有3例患者出現惡心、嘔吐，給予對癥治療后好轉，未影響繼續治療。對照組未出現不良反應。兩組患者隨訪2～6年，平均（3.4±0.9）年。
2.1 國際骨關節炎Lequesne指數評分比較
兩組術前及術后1、3個月國際骨關節炎Lequesne指數評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6、12、18、24個月國際骨關節炎Lequesne指數評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組手術前后國際骨關節炎Lequesne指數評分比較（2.2 Lysholm膝關節功能評分比較
兩組術前Lysholm膝關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后Lysholm膝關節功能評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后1、3個月評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6、12、18、24個月觀察組評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組手術前后Lysholm膝關節功能評分比較（3 討論
KOA主要是以關節軟骨退變為特征的關節疾病，早期即有關節軟骨損傷，軟骨組織缺乏血供，且高度分化的軟骨細胞缺乏遷移、增殖的能力，故軟骨組織損傷后極難修復。此外，關節軟骨組織一旦損傷，將會導致級聯放大關節損害，最終發展為骨關節炎。因此干預軟骨損傷過程及減少級聯放大效應對于骨關節炎治療具有極其重要的作用。
微骨折手術是通過軟骨缺損區域鉆孔，從而使含有骨髓間充質干細胞的血凝塊充填缺損區域，骨髓間充質細胞在體內自我誘導分化形成軟骨細胞，在周圍因素刺激下，形成軟骨組織及瘢痕，從而改善關節癥狀。Blevins等[5]通過微骨折手術治療運動員關節軟骨損傷，總體有效率達71%。最近一項針對運動員的研究顯示，微骨折手術在更年輕患者中取得的療效更佳[6]。本研究通過特制手錐，在軟骨缺損周圍清創后，在軟骨裸露區域打孔，控制孔的間距及深度。然而，微骨折手術對于軟骨缺損的修復是有限度的，Behery等[7]研究表明關節軟骨缺損面積和部位可以顯著預測治療結果，缺損2～4 cm預示微骨折術治療結果不佳。因此本研究選取為Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ、Ⅱ級者，同時年齡選取為60歲以下患者中。
鹽酸氨基葡萄糖是一類延緩關節軟骨退變的藥物，同時有研究表明其具有輕度抗炎作用[8]。目前對于使用氨基葡萄糖治療存在爭議，有臨床研究顯示氨基葡萄糖治療骨關節炎無效[9-10]，然而另外一些國內外研究顯示其治療有效且具有安全耐受的優勢，并與非甾體消炎鎮痛藥效果相似[11-13]。本研究顯示觀察組及對照組使用氨基葡萄糖后臨床癥狀均有改善，Lysholm膝關節功能評分均有提高，說明其治療KOA有效。鹽酸氨基葡萄糖口服吸收較快，能迅速到達關節軟骨組織，刺激軟骨細胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白多糖，后者是軟骨細胞外基質的主要成分，同時也可刺激滑膜細胞合成透明質酸。但是鹽酸氨基葡萄糖起效較慢，每天服用1.25～1.50 g，且連續服用6個月才能顯示出緩解疼痛的功能，連續服用2年才可顯示出改善關節重構[14]。本研究使用的氨基葡萄糖為鹽酸基，以前研究認為硫酸基效果更優，但基于細胞學研究顯示，無論是硫酸化還是鹽酸化氨基葡萄糖，療效均無顯著差異[15]，同時最近一項大宗病例研究表明聯合應用鹽酸基與硫酸基效果更佳，其療效與使用非甾體類消炎鎮痛藥類似，因此可作為具有心血管疾病及胃腸疾病骨關節炎患者的最佳選擇[13]。
目前，我國骨關節炎患者超過1億，疼痛、關節僵硬伴隨始終，且為慢性進行性加重疾病，致殘率高。各個階段骨關節炎的綜合治療方式可能有助于延緩病程，然而臨床發現口服藥物治療周期較長，患者依從性較差。本研究發現通過對早期骨關節炎軟骨破壞區域手術介入，打破軟骨損傷的級聯放大效應，同時術后給予口服延緩軟骨退變藥物治療，能夠有效改善患者關節疼痛癥狀，延緩疾病惡化進程。
膝骨關節炎（KOA）是一種關節退行性疾病，以軟骨磨損、退變、變性、破壞，半月板磨損樣改變，骨贅增生為主要特征。目前我國KOA患者超過1億，伴隨不同程度疼痛、關節僵硬甚至殘疾[1]。對于骨關節炎不同階段的治療方法目前仍無一致意見，尤其對于早中期患者治療選擇較多，但仍無一種治療能改變其發病病理進程。本研究對比研究膝關節鏡下關節清理微骨折術后給予與不給予鹽酸氨基葡萄糖對KOA患者的臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2007年3月－2013年8月我院骨科收治的接受關節鏡輔助下微骨折技術治療并獲得隨訪的KOA患者172例，根據治療方法分為觀察組和對照組。觀察組82例，其中男34例，女48例；年齡42～59歲，平均（51.4±6.3）歲；病程8～70個月。對照組90例，其中男35例，女55例；年齡46～60歲，平均（52.5±7.2）歲；病程6～64個月。兩組患者的性別、年齡、病程等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 年齡35～60歲；② 根據2007年中華醫學會骨關節炎診斷標準[2]診斷為KOA；③ 骨關節炎放射學分級（Kellgren-Lawrence分級）為Ⅰ、Ⅱ級者；④ 隨訪2年以上且資料完整者。
1.2.2 排除標準
① 患有血友病等影響凝血功能者或膝關節及周圍存在感染病灶者；② 中途改變治療方案者；③ 站立位攝膝關節正側位X線片示關節間隙基本消失或力線對合不良＞5°者；④ 有嚴重心、腦、血管疾病，不能耐受手術者；⑤ 因死亡、遷居等原因失訪者。
1.3 治療方法
觀察組采用手術治療，術后第2天開始口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司），0.48 g/次，2次/ d，療程為2個月，停藥1個月，每年2～3個療程，持續2年。對照組僅采用手術治療。
手術方法：患者取仰臥位，行全身麻醉或硬膜外麻醉，麻醉完成后常規做2個標準的關節鏡入口，分別放置關節鏡灌洗系統和手術器械[3]。治療前首先對患側膝關節做關節鏡檢查，處理膝關節內合并的損傷，如半月板損傷等，切除增生的滑膜；全面清理軟骨缺損區域的軟化、脫落軟骨，從而將軟骨缺損區域塑成一個四周以正常軟骨為堤邊緣垂直的池狀。然后清除軟骨缺損區基底部的鈣化軟骨層，恢復缺損部位的組織活性。采用微骨折錐從軟骨缺損區域邊緣開始垂直鉆孔，至軟骨缺損區中央，制造出許多微骨折孔。打孔操作需均勻分布，呈同心圓狀直到中心，間距控制為3～4個孔/cm2。軟骨下骨有部分骨髓和血液自然滲出，并在缺損部位形成血塊。此時，吸盡關節內多余液體，手術結束。術后用冰袋間斷性冷敷患膝24～48 h，并根據患者軟骨損傷的大小、部位等情況制定針對性的康復鍛煉計劃。
術后處理：術后抬高患肢約30°，屈膝約20°，術后即開始足、踝主動活動，增強肌肉收縮，促進血液循環。第２天開始直腿抬高鍛煉，鍛煉股四頭肌肌力，部分負重下地站立，14 d左右拆線。
1.4 隨訪及療效評價
術后1、3、6、12個月各復查１次，以后每半年復查１次；如有特殊情況隨時復查。
療效評價主要包括：① Lysholm膝關節功能評分；② 國際骨關節炎Lequesne指數評分[4]；③ 膝關節正側位Ｘ線檢查，觀察關節面邊緣骨贅形成情況、關節間隙情況，評估Kellgren-Lawrence分級。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量資料方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后均無嚴重并發癥發生，其中觀察組1例術后發生切口紅腫，經積極換藥后好轉。兩組術后癥狀均較術前改善。觀察組中有3例患者出現惡心、嘔吐，給予對癥治療后好轉，未影響繼續治療。對照組未出現不良反應。兩組患者隨訪2～6年，平均（3.4±0.9）年。
2.1 國際骨關節炎Lequesne指數評分比較
兩組術前及術后1、3個月國際骨關節炎Lequesne指數評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6、12、18、24個月國際骨關節炎Lequesne指數評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組手術前后國際骨關節炎Lequesne指數評分比較（2.2 Lysholm膝關節功能評分比較
兩組術前Lysholm膝關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后Lysholm膝關節功能評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后1、3個月評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6、12、18、24個月觀察組評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組手術前后Lysholm膝關節功能評分比較（3 討論
KOA主要是以關節軟骨退變為特征的關節疾病，早期即有關節軟骨損傷，軟骨組織缺乏血供，且高度分化的軟骨細胞缺乏遷移、增殖的能力，故軟骨組織損傷后極難修復。此外，關節軟骨組織一旦損傷，將會導致級聯放大關節損害，最終發展為骨關節炎。因此干預軟骨損傷過程及減少級聯放大效應對于骨關節炎治療具有極其重要的作用。
微骨折手術是通過軟骨缺損區域鉆孔，從而使含有骨髓間充質干細胞的血凝塊充填缺損區域，骨髓間充質細胞在體內自我誘導分化形成軟骨細胞，在周圍因素刺激下，形成軟骨組織及瘢痕，從而改善關節癥狀。Blevins等[5]通過微骨折手術治療運動員關節軟骨損傷，總體有效率達71%。最近一項針對運動員的研究顯示，微骨折手術在更年輕患者中取得的療效更佳[6]。本研究通過特制手錐，在軟骨缺損周圍清創后，在軟骨裸露區域打孔，控制孔的間距及深度。然而，微骨折手術對于軟骨缺損的修復是有限度的，Behery等[7]研究表明關節軟骨缺損面積和部位可以顯著預測治療結果，缺損2～4 cm預示微骨折術治療結果不佳。因此本研究選取為Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ、Ⅱ級者，同時年齡選取為60歲以下患者中。
鹽酸氨基葡萄糖是一類延緩關節軟骨退變的藥物，同時有研究表明其具有輕度抗炎作用[8]。目前對于使用氨基葡萄糖治療存在爭議，有臨床研究顯示氨基葡萄糖治療骨關節炎無效[9-10]，然而另外一些國內外研究顯示其治療有效且具有安全耐受的優勢，并與非甾體消炎鎮痛藥效果相似[11-13]。本研究顯示觀察組及對照組使用氨基葡萄糖后臨床癥狀均有改善，Lysholm膝關節功能評分均有提高，說明其治療KOA有效。鹽酸氨基葡萄糖口服吸收較快，能迅速到達關節軟骨組織，刺激軟骨細胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白多糖，后者是軟骨細胞外基質的主要成分，同時也可刺激滑膜細胞合成透明質酸。但是鹽酸氨基葡萄糖起效較慢，每天服用1.25～1.50 g，且連續服用6個月才能顯示出緩解疼痛的功能，連續服用2年才可顯示出改善關節重構[14]。本研究使用的氨基葡萄糖為鹽酸基，以前研究認為硫酸基效果更優，但基于細胞學研究顯示，無論是硫酸化還是鹽酸化氨基葡萄糖，療效均無顯著差異[15]，同時最近一項大宗病例研究表明聯合應用鹽酸基與硫酸基效果更佳，其療效與使用非甾體類消炎鎮痛藥類似，因此可作為具有心血管疾病及胃腸疾病骨關節炎患者的最佳選擇[13]。
目前，我國骨關節炎患者超過1億，疼痛、關節僵硬伴隨始終，且為慢性進行性加重疾病，致殘率高。各個階段骨關節炎的綜合治療方式可能有助于延緩病程，然而臨床發現口服藥物治療周期較長，患者依從性較差。本研究發現通過對早期骨關節炎軟骨破壞區域手術介入，打破軟骨損傷的級聯放大效應，同時術后給予口服延緩軟骨退變藥物治療，能夠有效改善患者關節疼痛癥狀，延緩疾病惡化進程。
