引用本文： 劉俊才, 李忠, 李文, 何克, 張志偉, 李仁明, 岳永川, 赫明亮. 關節鏡下微骨折術聯合口服鹽酸氨基葡萄糖治療膝關節剝脫性骨軟骨炎的近期療效分析. 華西醫學, 2016, 31(7): 1189-1192. doi: 10.7507/1002-0179.201600324 復制
剝脫性骨軟骨炎（OCD）是指由各種原因導致的局部性關節軟骨及軟骨下骨缺血性壞死、并與周圍正常骨質分離為特征的一類關節疾病，好發于青少年和成年男性。據文獻報道，經X線檢查統計OCD的患病率為0.01%～0.06%，可發生于全身任何關節，但以膝關節最為常見，占OCD的75%[1]。近年來，隨著MRI與關節鏡的廣泛使用，該病的診治率大幅提高，根據關節鏡檢查調查發現，OCD的患病率約為12%[2]。目前，由于OCD的病因仍不清楚，其臨床治療方案尚無統一意見，但大多數學者認為，對于骨軟骨塊完全游離且無法直接修復的患者采取關節鏡下清理及微骨折術是治療OCD的一種經濟、有效的方法。鹽酸氨基葡萄糖可以刺激軟骨細胞產生蛋白多糖，抑制基質金屬蛋白酶、膠原酶、磷脂酶A2等對軟骨的損傷，防止超氧自由基的產生，從而改善關節軟骨代謝、緩解疼痛。本研究聯合應用關節鏡下微骨折術及口服鹽酸氨基葡萄糖治療OCD，并對其近期療效進行分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2014年1月－2015年6月收治的24例膝關節OCD患者，按手術順序分為單雙號，單號為試驗組，雙號為對照組，每組各12例。試驗組男8例，女4例；年齡16～42歲，平均（28.35±4.17）歲；體質量指數19.25～26.35 kg/m2，平均（23.27±3.12）kg/m2；
病程2～8個月，平均（3.86±0.59）個月；股骨內髁損傷9例，外髁損傷3例。對照組男7例，女5例；年齡17～39歲，平均（26.72±3.87）歲；體質量指數18.74～27.21 kg/m2，平均（24.08±4.43）kg/m2；病程1～10個月，平均（4.26±0.77）個月；股骨內髁損傷8例，外髁損傷4例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數、病程等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
膝關節不適，部分有外傷史及交鎖癥狀；X線檢查示游離體形成；MRI檢查示骨軟骨損傷且剝脫；關節鏡檢查示游離骨軟骨塊無法復位固定，關節軟骨面部分缺損，面積≤4cm2；骨軟骨損傷部位為股骨內、外髁；患者年齡≤45歲；關節內無其他結構損傷；下肢力線無異常；無膝關節骨及軟組織先天性疾病及手術史；實驗室及其他輔助檢查無明顯異常；入院前1周內未接受藥物治療。
1.2.2 排除標準骨關節炎伴關節軟骨缺損面
積＞4 cm2；股骨髁骨折波及關節軟骨的損傷；類風濕性關節炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、化膿性關節炎、結核性關節炎、骨及軟骨腫瘤等伴發的骨軟骨損傷；有嚴重心、腦、肺、肝、腎功能疾病及全身免疫系統疾病；不愿意參加本研究者。
1.3 治療方法
試驗組行關節鏡下清理、微骨折術與口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司），0.48 g/次，3次/ d，術后第1天開始服藥，療程為3個月。對照組行關節鏡下清理、微骨折術。兩組術后均行下肢關節康復器康復鍛煉1周后出院。用藥前后分別記錄患者的癥狀、體征及藥物反應。
1.4 隨訪及療效評價
所有患者均隨訪6個月以上，術前及隨訪由同一名醫師進行評分及記錄。采用Tegner膝關節運動評分標準和美國紐約特種外科醫院（HSS）評分標準對兩組患者術前及術后6、12、24周分別進行評分及療效分析。臨床療效判定標準[3]：① 顯效：患者所有癥狀或主要癥狀消失，關節功能基本恢復，可以參加正常工作和勞動，Tegner評分≥4分，HSS評分≥85分；② 有效：主要癥狀基本消除，關節功能恢復或明顯改善，Tegner評分3分，HSS評分60～84分；③ 無效：臨床癥狀和關節功能無明顯改善，Tegner評分≤2分，HSS評分＜60分。總有效=顯效+有效，有效率=（顯效+有效）/組內總例數×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，組內術前、術后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；組間療效比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
24例患者手術均順利，術后創口均Ⅰ期愈合，均按期隨訪并進行Tegner評分與HSS評分。
2.1 Tegner評分比較
兩組間比較，術前及術后6、12、24周Tegner評分差異無統計學意義（P＞0.05）；組內比較，術后6周Tegner評分與同組術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后12、24周Tegner評分逐漸遞增，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術前術后Tegner評分比較（n=12，2.2 HSS評分比較
兩組間比較，術前HSS評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后6、12、24周HSS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組內比較，術后6、12、24周HSS評分逐漸遞增，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05） 。見表 2。
表2
兩組術前術后HSS評分比較（n=12，2.3 療效比較
兩組患者術后均有效，術后6、12周療效比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后24周療效比較差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組療效比較（n=12）
2.4 不良反應比較
治療期間兩組患者均未發生明顯不良反應。試驗組2例出現輕度胃部不適，1例出現便秘，癥狀輕微；經對癥處理后均好轉。對照組無不良事件發生。
3 討論
OCD分為青少年型和成人型。膝關節OCD 70%～80%發生在股骨內髁外側面后部，15%～20%發生在股骨外髁，5%～10%發生在髕骨，發生在股骨滑車者少于1%[4]。OCD根據MRI表現分為5期[5]，根據關節鏡下表現分為4期[6]。
青少年型與成人型OCD的治療方法不一。De Smet等[7]提出有以下MRI征象表明骨軟骨片不穩定:① 骨軟骨碎片與母骨間有線樣高信號，長度＞5 mm；② 骨軟骨片下方母骨內有均勻片狀高信號直徑＞5 mm；③ 關節軟骨面局限缺損＞5 mm；④ 線樣高信號穿過關節軟骨。青少年型傾向穩定性，成人型傾向不穩定性，穩定性OCD通過休息、肢具固定等治療4周后，通過康復鍛煉可恢復正常活動。不穩定性OCD多數需要手術治療。根據MRI分期，對于Ⅰ期病變可以采用保守治療或鏡下鉆孔治療，有學者建議在病變區鉆孔穿過剝脫骨片和原位骨之間的纖維軟骨層，能促進新生血管形成[8]。對于Ⅱ～Ⅳ期病變，很多作者主張固定不穩定的骨軟骨片，將游離的骨軟骨片釘回骨缺損區，恢復關節匹配關系；若OCD骨軟骨片較薄，通常用可吸收軟骨釘固定，對于剝脫骨折片含5 mm以上軟骨下骨，可用金屬釘固定并早期進行功能訓練[9]。對于Ⅴ期病變，若剝脫骨軟骨片無法實現固定，可采用關節鏡清理、軟骨成型、軟骨下鉆孔、微骨折術、骨膜及軟骨膜移植、自體骨軟骨移植、同種異體軟骨移植、軟骨細胞移植等方法治療，但各有其不足[10]。
微骨折術是骨髓刺激技術的一種，Steadman等[11]于1980年首先將該技術應用于臨床，通過長期隨訪，結果顯示臨床療效顯著。微骨折術作為一種全關節鏡下的軟骨修復技術，其操作較簡單，無需特殊器械，創傷小，并發癥少，且保留了進一步行其他手術治療的機會，是臨床修復關節OCD的一線治療方案[12]。微骨折術通過軟骨下鉆孔使骨髓出血，血凝塊填充軟骨缺損區，血凝塊中骨髓間充質干細胞誘導向透明軟骨分化，達到軟骨修復的目的。但是有研究者發現，該方法的治療效果受年齡、軟骨損傷面積、部位等因素影響，需嚴格控制手術適應證[13]。氨基葡萄糖是軟骨基質主要成分蛋白多糖的前體物質，可以刺激軟骨細胞合成蛋白多糖，還可以抑制損傷軟骨的酶的活性，有抗炎止痛和延緩或修復軟骨病變的作用，是治療骨關節炎的一種有效藥物[14]。
本研究結果顯示，單用關節鏡下微骨折術治療膝關節OCD的近期療效可達50%～100%，關節鏡下微骨折術聯合口服鹽酸氨基葡萄糖治療膝關節OCD的近期療效可達75%～100%，比單用關節鏡下微骨折術治療的近期療效更好，可能與以下因素相關：① 微骨折術后加重軟骨下骨髓水腫，導致疼痛加重，影響療效評分。Bining等[15]研究發現，軟骨損傷易引起軟骨下骨髓水腫，而骨髓水腫是引起疼痛的主要原因，骨髓水腫的范圍和程度與軟骨損傷的程度及臨床癥狀存在相關性。② 微骨折術后，可導致軟骨下骨的骨量丟失與關節內炎癥因子對軟骨下骨的侵蝕，影響軟骨下骨的重建。關節液中腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、8、10 等物質可以直接或者間接的促進破骨細胞生成，從而加速骨吸收[16-17]。Christiansen等[18]研究發現，軟骨下骨于傷后7 d內骨小梁明顯下降，到28 d 有所恢復，逐漸達到一個穩定狀態，傷后56 d完成軟骨下骨的重建，故56 d可以作為治療的期限。③ 微骨折術后關節內出血可導致軟骨退變及影響軟骨下骨的重建。部分學者認為關節內出血首先對滑膜產生影響，滑膜吸收血液后產生的炎癥介質再作用于關節軟骨，引起繼發損害[17]。而另一些學者則認為關節內出血可直接對關節軟骨造成損害[18]。④ 鹽酸氨基葡萄糖可以抑制炎癥因子，促進軟骨細胞合成蛋白多糖，調整軟骨細胞功能代謝，促進軟骨的修復。研究發現，氨基葡萄糖是合成蛋白多糖的物質，它可以特異性地作用于關節軟骨，調整軟骨細胞功能代謝，抑制各種炎癥因子的合成，并且可以防止損傷細胞的超氧化物自由基產生，降低關節腔積血對關節的損傷作用，延緩骨關節退變的病理過程，改善關節功能，緩解疼痛[19-20]。本研究發現，術后24周，兩組療效無明顯差別，這可能與氨基葡萄糖的藥效維持時間、形成的纖維軟骨替代效應、患者的活動情況及樣本量等眾多因素有關，還需進一步研究。
綜上所述，OCD的治療需嚴格根據MRI分型與分期選擇不同的治療方法，對于膝關節OCD的微骨折術治療需嚴格把握手術適應證。年輕、軟骨損傷面積小、非負重部位損傷的膝關節OCD患者選擇微骨折術可以取得良好臨床療效。膝關節OCD采用關節鏡下微骨折術聯合口服鹽酸氨基葡萄糖治療可以早期改善患者癥狀與功能，促進軟骨的修復，其臨床近期療效優于單用關節鏡下微骨折術治療。鹽酸氨基葡萄對微骨折術后骨軟骨的修復機制及遠期療效還需進一步深入研究。
剝脫性骨軟骨炎（OCD）是指由各種原因導致的局部性關節軟骨及軟骨下骨缺血性壞死、并與周圍正常骨質分離為特征的一類關節疾病，好發于青少年和成年男性。據文獻報道，經X線檢查統計OCD的患病率為0.01%～0.06%，可發生于全身任何關節，但以膝關節最為常見，占OCD的75%[1]。近年來，隨著MRI與關節鏡的廣泛使用，該病的診治率大幅提高，根據關節鏡檢查調查發現，OCD的患病率約為12%[2]。目前，由于OCD的病因仍不清楚，其臨床治療方案尚無統一意見，但大多數學者認為，對于骨軟骨塊完全游離且無法直接修復的患者采取關節鏡下清理及微骨折術是治療OCD的一種經濟、有效的方法。鹽酸氨基葡萄糖可以刺激軟骨細胞產生蛋白多糖，抑制基質金屬蛋白酶、膠原酶、磷脂酶A2等對軟骨的損傷，防止超氧自由基的產生，從而改善關節軟骨代謝、緩解疼痛。本研究聯合應用關節鏡下微骨折術及口服鹽酸氨基葡萄糖治療OCD，并對其近期療效進行分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2014年1月－2015年6月收治的24例膝關節OCD患者，按手術順序分為單雙號，單號為試驗組，雙號為對照組，每組各12例。試驗組男8例，女4例；年齡16～42歲，平均（28.35±4.17）歲；體質量指數19.25～26.35 kg/m2，平均（23.27±3.12）kg/m2；
病程2～8個月，平均（3.86±0.59）個月；股骨內髁損傷9例，外髁損傷3例。對照組男7例，女5例；年齡17～39歲，平均（26.72±3.87）歲；體質量指數18.74～27.21 kg/m2，平均（24.08±4.43）kg/m2；病程1～10個月，平均（4.26±0.77）個月；股骨內髁損傷8例，外髁損傷4例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數、病程等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
膝關節不適，部分有外傷史及交鎖癥狀；X線檢查示游離體形成；MRI檢查示骨軟骨損傷且剝脫；關節鏡檢查示游離骨軟骨塊無法復位固定，關節軟骨面部分缺損，面積≤4cm2；骨軟骨損傷部位為股骨內、外髁；患者年齡≤45歲；關節內無其他結構損傷；下肢力線無異常；無膝關節骨及軟組織先天性疾病及手術史；實驗室及其他輔助檢查無明顯異常；入院前1周內未接受藥物治療。
1.2.2 排除標準骨關節炎伴關節軟骨缺損面
積＞4 cm2；股骨髁骨折波及關節軟骨的損傷；類風濕性關節炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、化膿性關節炎、結核性關節炎、骨及軟骨腫瘤等伴發的骨軟骨損傷；有嚴重心、腦、肺、肝、腎功能疾病及全身免疫系統疾病；不愿意參加本研究者。
1.3 治療方法
試驗組行關節鏡下清理、微骨折術與口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司），0.48 g/次，3次/ d，術后第1天開始服藥，療程為3個月。對照組行關節鏡下清理、微骨折術。兩組術后均行下肢關節康復器康復鍛煉1周后出院。用藥前后分別記錄患者的癥狀、體征及藥物反應。
1.4 隨訪及療效評價
所有患者均隨訪6個月以上，術前及隨訪由同一名醫師進行評分及記錄。采用Tegner膝關節運動評分標準和美國紐約特種外科醫院（HSS）評分標準對兩組患者術前及術后6、12、24周分別進行評分及療效分析。臨床療效判定標準[3]：① 顯效：患者所有癥狀或主要癥狀消失，關節功能基本恢復，可以參加正常工作和勞動，Tegner評分≥4分，HSS評分≥85分；② 有效：主要癥狀基本消除，關節功能恢復或明顯改善，Tegner評分3分，HSS評分60～84分；③ 無效：臨床癥狀和關節功能無明顯改善，Tegner評分≤2分，HSS評分＜60分。總有效=顯效+有效，有效率=（顯效+有效）/組內總例數×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，組內術前、術后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；組間療效比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
24例患者手術均順利，術后創口均Ⅰ期愈合，均按期隨訪并進行Tegner評分與HSS評分。
2.1 Tegner評分比較
兩組間比較，術前及術后6、12、24周Tegner評分差異無統計學意義（P＞0.05）；組內比較，術后6周Tegner評分與同組術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后12、24周Tegner評分逐漸遞增，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術前術后Tegner評分比較（n=12，2.2 HSS評分比較
兩組間比較，術前HSS評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后6、12、24周HSS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組內比較，術后6、12、24周HSS評分逐漸遞增，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05） 。見表 2。
表2
兩組術前術后HSS評分比較（n=12，2.3 療效比較
兩組患者術后均有效，術后6、12周療效比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后24周療效比較差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組療效比較（n=12）
2.4 不良反應比較
治療期間兩組患者均未發生明顯不良反應。試驗組2例出現輕度胃部不適，1例出現便秘，癥狀輕微；經對癥處理后均好轉。對照組無不良事件發生。
3 討論
OCD分為青少年型和成人型。膝關節OCD 70%～80%發生在股骨內髁外側面后部，15%～20%發生在股骨外髁，5%～10%發生在髕骨，發生在股骨滑車者少于1%[4]。OCD根據MRI表現分為5期[5]，根據關節鏡下表現分為4期[6]。
青少年型與成人型OCD的治療方法不一。De Smet等[7]提出有以下MRI征象表明骨軟骨片不穩定:① 骨軟骨碎片與母骨間有線樣高信號，長度＞5 mm；② 骨軟骨片下方母骨內有均勻片狀高信號直徑＞5 mm；③ 關節軟骨面局限缺損＞5 mm；④ 線樣高信號穿過關節軟骨。青少年型傾向穩定性，成人型傾向不穩定性，穩定性OCD通過休息、肢具固定等治療4周后，通過康復鍛煉可恢復正常活動。不穩定性OCD多數需要手術治療。根據MRI分期，對于Ⅰ期病變可以采用保守治療或鏡下鉆孔治療，有學者建議在病變區鉆孔穿過剝脫骨片和原位骨之間的纖維軟骨層，能促進新生血管形成[8]。對于Ⅱ～Ⅳ期病變，很多作者主張固定不穩定的骨軟骨片，將游離的骨軟骨片釘回骨缺損區，恢復關節匹配關系；若OCD骨軟骨片較薄，通常用可吸收軟骨釘固定，對于剝脫骨折片含5 mm以上軟骨下骨，可用金屬釘固定并早期進行功能訓練[9]。對于Ⅴ期病變，若剝脫骨軟骨片無法實現固定，可采用關節鏡清理、軟骨成型、軟骨下鉆孔、微骨折術、骨膜及軟骨膜移植、自體骨軟骨移植、同種異體軟骨移植、軟骨細胞移植等方法治療，但各有其不足[10]。
微骨折術是骨髓刺激技術的一種，Steadman等[11]于1980年首先將該技術應用于臨床，通過長期隨訪，結果顯示臨床療效顯著。微骨折術作為一種全關節鏡下的軟骨修復技術，其操作較簡單，無需特殊器械，創傷小，并發癥少，且保留了進一步行其他手術治療的機會，是臨床修復關節OCD的一線治療方案[12]。微骨折術通過軟骨下鉆孔使骨髓出血，血凝塊填充軟骨缺損區，血凝塊中骨髓間充質干細胞誘導向透明軟骨分化，達到軟骨修復的目的。但是有研究者發現，該方法的治療效果受年齡、軟骨損傷面積、部位等因素影響，需嚴格控制手術適應證[13]。氨基葡萄糖是軟骨基質主要成分蛋白多糖的前體物質，可以刺激軟骨細胞合成蛋白多糖，還可以抑制損傷軟骨的酶的活性，有抗炎止痛和延緩或修復軟骨病變的作用，是治療骨關節炎的一種有效藥物[14]。
本研究結果顯示，單用關節鏡下微骨折術治療膝關節OCD的近期療效可達50%～100%，關節鏡下微骨折術聯合口服鹽酸氨基葡萄糖治療膝關節OCD的近期療效可達75%～100%，比單用關節鏡下微骨折術治療的近期療效更好，可能與以下因素相關：① 微骨折術后加重軟骨下骨髓水腫，導致疼痛加重，影響療效評分。Bining等[15]研究發現，軟骨損傷易引起軟骨下骨髓水腫，而骨髓水腫是引起疼痛的主要原因，骨髓水腫的范圍和程度與軟骨損傷的程度及臨床癥狀存在相關性。② 微骨折術后，可導致軟骨下骨的骨量丟失與關節內炎癥因子對軟骨下骨的侵蝕，影響軟骨下骨的重建。關節液中腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、8、10 等物質可以直接或者間接的促進破骨細胞生成，從而加速骨吸收[16-17]。Christiansen等[18]研究發現，軟骨下骨于傷后7 d內骨小梁明顯下降，到28 d 有所恢復，逐漸達到一個穩定狀態，傷后56 d完成軟骨下骨的重建，故56 d可以作為治療的期限。③ 微骨折術后關節內出血可導致軟骨退變及影響軟骨下骨的重建。部分學者認為關節內出血首先對滑膜產生影響，滑膜吸收血液后產生的炎癥介質再作用于關節軟骨，引起繼發損害[17]。而另一些學者則認為關節內出血可直接對關節軟骨造成損害[18]。④ 鹽酸氨基葡萄糖可以抑制炎癥因子，促進軟骨細胞合成蛋白多糖，調整軟骨細胞功能代謝，促進軟骨的修復。研究發現，氨基葡萄糖是合成蛋白多糖的物質，它可以特異性地作用于關節軟骨，調整軟骨細胞功能代謝，抑制各種炎癥因子的合成，并且可以防止損傷細胞的超氧化物自由基產生，降低關節腔積血對關節的損傷作用，延緩骨關節退變的病理過程，改善關節功能，緩解疼痛[19-20]。本研究發現，術后24周，兩組療效無明顯差別，這可能與氨基葡萄糖的藥效維持時間、形成的纖維軟骨替代效應、患者的活動情況及樣本量等眾多因素有關，還需進一步研究。
綜上所述，OCD的治療需嚴格根據MRI分型與分期選擇不同的治療方法，對于膝關節OCD的微骨折術治療需嚴格把握手術適應證。年輕、軟骨損傷面積小、非負重部位損傷的膝關節OCD患者選擇微骨折術可以取得良好臨床療效。膝關節OCD采用關節鏡下微骨折術聯合口服鹽酸氨基葡萄糖治療可以早期改善患者癥狀與功能，促進軟骨的修復，其臨床近期療效優于單用關節鏡下微骨折術治療。鹽酸氨基葡萄對微骨折術后骨軟骨的修復機制及遠期療效還需進一步深入研究。
