引用本文： 張允, 曾喻, 羅勇. 鹽酸氨基葡萄糖聯合運動療法和中藥熱奄敷治療髕股關節早期骨關節炎的臨床研究. 華西醫學, 2016, 31(7): 1185-1188. doi: 10.7507/1002-0179.201600323 復制
髕股關節早期骨關節炎又稱髕骨軟骨軟化癥，是“膝前痛”“髕后痛”的重要病因之一[1-3]，該病在青壯年多發，女性發病率高于男性，在運動員或體育運動愛好者中常見，有報道稱該病在我國患病率達36.2%[4]。目前針對該病治療方法眾多，均有一定療效，但尚無系統治療方案及長期療效觀察研究。2013年6月－2015年4月我科采用口服氨基葡萄糖聯合運動療法和中藥熱奄敷療法治療髕股關節早期骨關節炎，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6月－2015年4月在我科就診的126例髕股關節早期骨關節炎患者，其中男49例，女77例；年齡19～42歲，中位年齡27.8歲；單膝病變19例，雙膝病變107例；病程0.3～4.0年，中位病程1.1年。采用隨機數字表法將患者隨機分為A、B、C組，分別為43、42、41例。各組患者年齡、性別、病程及患膝數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。本研究經醫院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。
表1
各組患者一般資料比較
1.2 診斷標準
所有患者治療前均攝患膝負重正側位X線片、髕骨軸位X線片。參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》[5]及《現代運動醫學治療手冊》中髕股關節早期骨關節炎的診斷標準制定：① 有長期膝關節過度劇烈運動史或膝部外傷史；② 感膝關節酸軟乏力，上下樓梯及關節活動開始時明顯，膝前間歇性疼痛，屈膝久坐或下跪、下蹲等活動時加重；③ 挺髕試驗陽性或單腿半蹲試驗陽性；④ 髕骨內側關節面壓痛，髕骨研磨試驗陽性； ⑤ X線檢查早期無明顯異常表現，晚期表現可見關節面硬化、關節面下囊性變、髕骨周圍骨質增生等。
1.3 納入與排除標準
1.3.1 納入標準
① 符合髕股關節早期骨關節炎診斷標準；② 近1周內未服用相關藥物及進行其他治療者；③ 患者意識清醒，能理解量表內容，能充分表述自覺癥狀并愿意接受治療及相關檢查者；④ 自愿加入本試驗并簽署知情同意書，能按計劃堅持治療者。
1.3.2 排除標準
① 有局部皮膚破損或嚴重皮膚病影響治療操作者；② 對試驗藥物過敏或試驗過程中發生嚴重接觸性皮炎不能堅持完成治療者；③ 不同意、不理解本試驗的治療方法或方式者；④ 妊娠期或哺乳期婦女；⑤ 因其他原因不能堅持完成治療過程者；⑥ 合并其他膝關節疾患者。
1.4 治療方法
1.4.1 治療方案
A組患者采用口服鹽酸氨基葡萄糖+膝關節運動療法+中藥熱奄敷治療，B組采用口服鹽酸氨基葡萄糖+膝關節運動療法，C組采用膝關節運動療法+中藥熱奄敷治療。
具體方法：① 鹽酸氨基葡萄糖治療：鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司）0.48 g/次，3次/d，飯后口服，持續12周。② 熱奄敷治療：將我科杜氏“解凝散”（由天南星、生川烏、生草烏、白芥子、姜黃、蒼術、松節、紅花、乳香、沒藥等組成）藥粉熬制的藥汁攤于紗布上，再將藥汁朝上的紗布置于患膝上，給予多源頻譜照射治療30 min，1次/d，持續2周。③ 運動療法：采用股四頭肌靜力收縮訓練、直腿抬高訓練、股內側肌鍛煉3種運動處方。股四頭肌靜力收縮訓練：患者取仰臥位，患側下肢伸直，用力將股四頭肌繃緊，收縮，向上提拉髕骨，堅持5 s，間歇8 s，20個/次，2次/d。直腿抬高訓練：患者取仰臥位，健側膝關節屈曲位，患側下肢伸直，足尖盡量背伸，足跟盡量向床尾方向蹬，繃緊小腿三頭肌及股四頭肌，緩慢勻速抬起，高度稍高于對側足尖約35°，保持此體位5 s，間歇8 s，20個/次，2次/d。股內側肌鍛煉：患者取坐位，雙下肢伸直，雙膝中間放置一軟枕，雙踝并齊，雙膝用力夾緊軟枕，堅持5 s，然后放松，間歇8 s，20個/次，2次/d。運動療法持續12周。治療期間避免使用其他活血化瘀藥物和非甾體類抗炎藥。
1.4.2 治療注意事項
禁止過度屈膝和劇烈活動，若需長時間活動時應佩戴護膝，避免下蹲、下跪等動作，避免蹲廁，盡可能不坐低矮的沙發和凳子，注意患膝保暖。
1.5 療效評定
分別于治療前及治療后2、4、12、24周采用陳大宇等[6]參照Lequesne的膝骨關節炎嚴重性和活動指數評估法制定的量表（陳氏評分）對患者的疼痛或不適、日常活動和體征等方面進行評定。評分越低，表明癥狀越輕，反之表明癥狀越重。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，治療后各時間點陳氏評分的比較采用重復測量資料的方差分析，重復測量數據的方差分析需要滿足“球對稱”假設，如不滿足則需對F值進行Greenhouse-Geisser校正，各組同一時間點陳氏評分的兩兩比較采用LSD-t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 陳氏評分比較
治療后各時間點陳氏評分與同組治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；A組治療后各時間點陳氏評分與B、C組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
各組治療前后陳氏評分比較（2.2 不良反應
A、B組均未見服用鹽酸氨基葡萄糖的明顯不良反應。A組5例、C組4例患者在中藥熱奄敷后出現局部紅疹、輕度皮膚瘙癢等接觸性皮炎的癥狀，未作特殊處理，數小時后癥狀自行消失。
3 討論
髕股關節早期骨關節炎是由于髕骨軟骨長期的慢性損傷后，髕骨軟骨面發生腫脹、龜裂、破碎等一系列的慢性退行性病變，同時伴有股骨髁軟骨退變[7-8]。
關于髕股關節早期骨關節炎的發病原因目前眾說紛紜，其中髕股關節軟骨營養障礙和髕股關節生物力學紊亂等是得到大多數人認可的原因[7, 9]。
氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是髕骨軟骨合成透明質酸、殼聚糖與蛋白多糖的主要生理成分，是蛋白多糖的前體，后者是構成軟骨基質的重要成分，氨基葡萄糖可刺激軟骨細胞產生蛋白多糖，穩定細胞膜，起到抗炎作用，同時能抑制損傷軟骨的基質金屬蛋白酶和磷脂酶A2，阻斷關節軟骨退變的病理過程，從而達到修復和重建關節軟骨的目的[10-14]。
由于膝關節外側的副韌帶、腱膜可以因長期的勞損而纖維化，甚至攣縮，髕骨向外傾斜，導致髕骨不穩定，而髕骨不穩定是膝關節疼痛的常見原因，也是髕骨軟化、髕骨關節炎的重要原因。因此加強膝關節周圍肌肉力量訓練可增強肌力，增加膝關節穩定性[15]，改善髕骨的運動軌跡，改善局部血液循環和新陳代謝，促進代謝產物的清除[16]，減輕局部炎癥，有利于關節疼痛腫脹癥狀的改善及其轉歸[17]。
髕股關節早期骨關節炎在中醫學中歸于“痹癥”“鶴膝風”等范疇，發病多由外傷、慢性勞損、風寒濕邪侵襲膝部筋骨所致，筋脈痹阻，氣血瘀滯，筋骨失于濡養而發病[18]。治宜除濕止痛，活血化瘀，舒筋活絡。本研究所用的杜氏“解凝散”熱奄敷療法可改善膝關節周圍組織血液循環，改善骨內微循環，促進炎性物質的吸收而緩解疼痛。其中生川烏、生草烏祛風除濕、溫經止痛，天南星祛風散結、消腫止痛，紅花、乳香、沒藥活血溫經、通絡止痛；以上諸藥可改善骨與關節周圍軟組織血循環，起到止痛的作用。而蒼術、松節、白芥子祛風燥濕，通絡止痛，可改善關節周圍軟組織僵硬、不靈活的狀態。采用多源頻譜照射，可擴張血管，促進血液和淋巴循環，增強中藥經皮膚滲透吸收，使藥物直達病變部位。
我們知道髕股關節早期骨關節炎是膝骨關節炎的早期表現[19]，而既往研究多將氨基葡萄糖用于膝骨關節炎的治療[20-21]，但越來越多的觀念都認為治未病較治已病、治重病更重要，因此將氨基葡萄糖用于髕股關節早期骨關節炎的治療比關節結構已達到不可逆轉的膝骨關節炎時再進行處理更具有意義[22]。
本研究采用鹽酸氨基葡萄糖聯合運動療法和中藥熱奄敷治療髕股關節早期骨關節炎，既針對髕股關節軟骨營養障礙進行了處理，又增加了髕股關節早期骨關節炎患者膝關節周圍的肌肉力量，增加了關節穩定性，通過本研究發現，聯合治療較其他方式能更快減輕疼痛，且能更長時間維持療效。
髕股關節早期骨關節炎又稱髕骨軟骨軟化癥，是“膝前痛”“髕后痛”的重要病因之一[1-3]，該病在青壯年多發，女性發病率高于男性，在運動員或體育運動愛好者中常見，有報道稱該病在我國患病率達36.2%[4]。目前針對該病治療方法眾多，均有一定療效，但尚無系統治療方案及長期療效觀察研究。2013年6月－2015年4月我科采用口服氨基葡萄糖聯合運動療法和中藥熱奄敷療法治療髕股關節早期骨關節炎，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6月－2015年4月在我科就診的126例髕股關節早期骨關節炎患者，其中男49例，女77例；年齡19～42歲，中位年齡27.8歲；單膝病變19例，雙膝病變107例；病程0.3～4.0年，中位病程1.1年。采用隨機數字表法將患者隨機分為A、B、C組，分別為43、42、41例。各組患者年齡、性別、病程及患膝數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。本研究經醫院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。
表1
各組患者一般資料比較
1.2 診斷標準
所有患者治療前均攝患膝負重正側位X線片、髕骨軸位X線片。參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》[5]及《現代運動醫學治療手冊》中髕股關節早期骨關節炎的診斷標準制定：① 有長期膝關節過度劇烈運動史或膝部外傷史；② 感膝關節酸軟乏力，上下樓梯及關節活動開始時明顯，膝前間歇性疼痛，屈膝久坐或下跪、下蹲等活動時加重；③ 挺髕試驗陽性或單腿半蹲試驗陽性；④ 髕骨內側關節面壓痛，髕骨研磨試驗陽性； ⑤ X線檢查早期無明顯異常表現，晚期表現可見關節面硬化、關節面下囊性變、髕骨周圍骨質增生等。
1.3 納入與排除標準
1.3.1 納入標準
① 符合髕股關節早期骨關節炎診斷標準；② 近1周內未服用相關藥物及進行其他治療者；③ 患者意識清醒，能理解量表內容，能充分表述自覺癥狀并愿意接受治療及相關檢查者；④ 自愿加入本試驗并簽署知情同意書，能按計劃堅持治療者。
1.3.2 排除標準
① 有局部皮膚破損或嚴重皮膚病影響治療操作者；② 對試驗藥物過敏或試驗過程中發生嚴重接觸性皮炎不能堅持完成治療者；③ 不同意、不理解本試驗的治療方法或方式者；④ 妊娠期或哺乳期婦女；⑤ 因其他原因不能堅持完成治療過程者；⑥ 合并其他膝關節疾患者。
1.4 治療方法
1.4.1 治療方案
A組患者采用口服鹽酸氨基葡萄糖+膝關節運動療法+中藥熱奄敷治療，B組采用口服鹽酸氨基葡萄糖+膝關節運動療法，C組采用膝關節運動療法+中藥熱奄敷治療。
具體方法：① 鹽酸氨基葡萄糖治療：鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司）0.48 g/次，3次/d，飯后口服，持續12周。② 熱奄敷治療：將我科杜氏“解凝散”（由天南星、生川烏、生草烏、白芥子、姜黃、蒼術、松節、紅花、乳香、沒藥等組成）藥粉熬制的藥汁攤于紗布上，再將藥汁朝上的紗布置于患膝上，給予多源頻譜照射治療30 min，1次/d，持續2周。③ 運動療法：采用股四頭肌靜力收縮訓練、直腿抬高訓練、股內側肌鍛煉3種運動處方。股四頭肌靜力收縮訓練：患者取仰臥位，患側下肢伸直，用力將股四頭肌繃緊，收縮，向上提拉髕骨，堅持5 s，間歇8 s，20個/次，2次/d。直腿抬高訓練：患者取仰臥位，健側膝關節屈曲位，患側下肢伸直，足尖盡量背伸，足跟盡量向床尾方向蹬，繃緊小腿三頭肌及股四頭肌，緩慢勻速抬起，高度稍高于對側足尖約35°，保持此體位5 s，間歇8 s，20個/次，2次/d。股內側肌鍛煉：患者取坐位，雙下肢伸直，雙膝中間放置一軟枕，雙踝并齊，雙膝用力夾緊軟枕，堅持5 s，然后放松，間歇8 s，20個/次，2次/d。運動療法持續12周。治療期間避免使用其他活血化瘀藥物和非甾體類抗炎藥。
1.4.2 治療注意事項
禁止過度屈膝和劇烈活動，若需長時間活動時應佩戴護膝，避免下蹲、下跪等動作，避免蹲廁，盡可能不坐低矮的沙發和凳子，注意患膝保暖。
1.5 療效評定
分別于治療前及治療后2、4、12、24周采用陳大宇等[6]參照Lequesne的膝骨關節炎嚴重性和活動指數評估法制定的量表（陳氏評分）對患者的疼痛或不適、日常活動和體征等方面進行評定。評分越低，表明癥狀越輕，反之表明癥狀越重。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，治療后各時間點陳氏評分的比較采用重復測量資料的方差分析，重復測量數據的方差分析需要滿足“球對稱”假設，如不滿足則需對F值進行Greenhouse-Geisser校正，各組同一時間點陳氏評分的兩兩比較采用LSD-t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 陳氏評分比較
治療后各時間點陳氏評分與同組治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；A組治療后各時間點陳氏評分與B、C組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
各組治療前后陳氏評分比較（2.2 不良反應
A、B組均未見服用鹽酸氨基葡萄糖的明顯不良反應。A組5例、C組4例患者在中藥熱奄敷后出現局部紅疹、輕度皮膚瘙癢等接觸性皮炎的癥狀，未作特殊處理，數小時后癥狀自行消失。
3 討論
髕股關節早期骨關節炎是由于髕骨軟骨長期的慢性損傷后，髕骨軟骨面發生腫脹、龜裂、破碎等一系列的慢性退行性病變，同時伴有股骨髁軟骨退變[7-8]。
關于髕股關節早期骨關節炎的發病原因目前眾說紛紜，其中髕股關節軟骨營養障礙和髕股關節生物力學紊亂等是得到大多數人認可的原因[7, 9]。
氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是髕骨軟骨合成透明質酸、殼聚糖與蛋白多糖的主要生理成分，是蛋白多糖的前體，后者是構成軟骨基質的重要成分，氨基葡萄糖可刺激軟骨細胞產生蛋白多糖，穩定細胞膜，起到抗炎作用，同時能抑制損傷軟骨的基質金屬蛋白酶和磷脂酶A2，阻斷關節軟骨退變的病理過程，從而達到修復和重建關節軟骨的目的[10-14]。
由于膝關節外側的副韌帶、腱膜可以因長期的勞損而纖維化，甚至攣縮，髕骨向外傾斜，導致髕骨不穩定，而髕骨不穩定是膝關節疼痛的常見原因，也是髕骨軟化、髕骨關節炎的重要原因。因此加強膝關節周圍肌肉力量訓練可增強肌力，增加膝關節穩定性[15]，改善髕骨的運動軌跡，改善局部血液循環和新陳代謝，促進代謝產物的清除[16]，減輕局部炎癥，有利于關節疼痛腫脹癥狀的改善及其轉歸[17]。
髕股關節早期骨關節炎在中醫學中歸于“痹癥”“鶴膝風”等范疇，發病多由外傷、慢性勞損、風寒濕邪侵襲膝部筋骨所致，筋脈痹阻，氣血瘀滯，筋骨失于濡養而發病[18]。治宜除濕止痛，活血化瘀，舒筋活絡。本研究所用的杜氏“解凝散”熱奄敷療法可改善膝關節周圍組織血液循環，改善骨內微循環，促進炎性物質的吸收而緩解疼痛。其中生川烏、生草烏祛風除濕、溫經止痛，天南星祛風散結、消腫止痛，紅花、乳香、沒藥活血溫經、通絡止痛；以上諸藥可改善骨與關節周圍軟組織血循環，起到止痛的作用。而蒼術、松節、白芥子祛風燥濕，通絡止痛，可改善關節周圍軟組織僵硬、不靈活的狀態。采用多源頻譜照射，可擴張血管，促進血液和淋巴循環，增強中藥經皮膚滲透吸收，使藥物直達病變部位。
我們知道髕股關節早期骨關節炎是膝骨關節炎的早期表現[19]，而既往研究多將氨基葡萄糖用于膝骨關節炎的治療[20-21]，但越來越多的觀念都認為治未病較治已病、治重病更重要，因此將氨基葡萄糖用于髕股關節早期骨關節炎的治療比關節結構已達到不可逆轉的膝骨關節炎時再進行處理更具有意義[22]。
本研究采用鹽酸氨基葡萄糖聯合運動療法和中藥熱奄敷治療髕股關節早期骨關節炎，既針對髕股關節軟骨營養障礙進行了處理，又增加了髕股關節早期骨關節炎患者膝關節周圍的肌肉力量，增加了關節穩定性，通過本研究發現，聯合治療較其他方式能更快減輕疼痛，且能更長時間維持療效。
