引用本文： 鐘超, 葉華, 涂豫建. 鹽酸氨基葡萄糖聯合藤黃健骨片治療膝骨關節炎的臨床療效評價. 華西醫學, 2016, 31(7): 1181-1184. doi: 10.7507/1002-0179.201600322 復制
膝骨關節炎（KOA）是由多種因素引起的膝關節軟骨硬化、潰瘍、皸裂、脫落而導致的關節疾病。其病理特征為關節軟骨變性、軟骨下骨囊性變或硬化、關節邊緣骨贅生成、滑膜增生肥厚、關節囊攣縮、韌帶松弛、肌肉萎縮等[1]。隨著社會人口老齡化的加劇，其患病人數呈逐年上升趨勢。目前KOA已成為影響中老年人生活質量的主要因素之一[2]，因此對于KOA的早期診斷及治療尤為重要。一直以來鹽酸氨基葡萄糖常規用于治療骨關節炎，并已取得了較好的療效[3-4]。本研究采用中西醫結合治療的方法，將常規藥物鹽酸氨基葡萄糖聯合中成藥藤黃健骨片用于治療KOA，評價聯合用藥后在治療KOA中的療效及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究入選對象為2012年8月－2014年2月在四川省人民醫院中醫骨科門診接受診斷并治療的KOA患者共180例，其中男73例，女107例；年齡45～80歲，平均（63.56±9.67）歲。按隨機數字表法分為鹽酸氨基葡萄糖組（A組）、藤黃健骨片組（B組）及鹽酸氨基葡萄糖+藤黃健骨片組（C組），每組60例。3組患者在性別、年齡、Kellgren-Lawrence骨關節炎X線分級等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05 ），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者一般資料比較（n=60）
1.2 研究標準
1.2.1 診斷標準
參考《骨關節炎診治指南（2007年版）》診斷標準[5]：① 近1個月反復出現膝關節疼痛；② X線檢查提示關節間隙變窄、軟骨下骨囊性變或硬化、關節邊緣骨質增生；③ 關節液（連續2次）清亮、黏稠，白細胞計數＜2 000個/mL；④ 年齡≥40歲；⑤ 晨僵時間＜30 min；⑥ 活動時有骨擦感（音）。需要滿足① +② ，或① +③ +⑤ +⑥ ，或① +④ +⑤ +⑥ 項，即診斷為KOA。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及《中醫病證診斷療效標準》[7]中診斷為腎虛血瘀型，主癥：關節疼痛、腫脹，如刺痛或隱痛，痛處固定，膝軟乏力，屈伸不利。次癥：面色晦暗，腰酸背痛，形體消瘦，頭暈目眩，耳鳴，口干，神乏疲倦。舌脈：舌暗紅，或瘀斑，苔薄白或黃，脈沉或細澀。具備主要癥狀和2個以上次要癥狀，再結合舌脈即可診斷。
1.2.2 納入標準
① 符合診斷標準者；② 參考Kellgren-Lawrence骨關節炎X線分級標準[8]，選取分級為Ⅰ～Ⅲ級者；③ 年齡45～80歲；④ 依從性良好，并對本研究知情同意者。
1.2.3 排除標準
① 其他類型的膝關節炎；② 試驗前6個月內曾行關節腔穿刺抽吸及灌注治療；③ 試驗前4個月內曾口服硫酸軟骨素或氨基葡萄糖類藥物；④ 合并心腦血管、肝腎、血液系統、內分泌系統等疾病；⑤ 有胃腸道疾病者；⑥ 哺乳、妊娠期或準備懷孕的婦女；⑦ 過敏體質者；⑧ 精神類疾病患者；⑨ 考慮1年內行手術的患者。
1.2.4 剔除標準
① 受試者經治療后病情加重或惡化，需要采取處理措施者；② 受試者未遵醫囑服藥，影響本研究觀察者；③ 研究中出現各種不良事件者；④ 受試者要求退出本研究者。
1.3 治療方法
3組患者納入本研究后，均給予針對本病的健康教育，指導正確的日常生活習慣。
A組：口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司）0.48 g/次，飯后服用，3次/d，療程為12周。B組：口服藤黃健骨片（規格0.5 g/片，國藥準字Z20090570，湖南方盛制藥股份有限公司）2 g/次，飯后服用，2次/d，療程為12周。C組：口服鹽酸氨基葡萄糖0. 48 g/次，3次/d；藤黃健骨片2 g/次，2次/d，飯后服用，療程為12周。
1.4 觀察指標
1.4.1 療效評價
參考西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）量表評分[9-10]，記錄3組患者治療前、治療12周及停藥4周后的WOMAC評分。WOMAC評分包括關節疼痛程度、僵硬程度和生理功能情況3個方面共24項提問，每一問題0～4分，總積分用各組成項目的積分之和表示，WOMAC評分越高，表示癥狀越嚴重，并以此進行療效評定。同時記錄患者20 m步行痛和關節觸痛評分。
1.4.2 安全性評價
觀察并記錄患者在以上3個時間段中的血常規、尿常規、肝腎功能、紅細胞沉降率檢查情況，同時記錄研究過程中出現的所有不良事件，并記錄發生的日期、持續時間、性質、嚴重程度、轉歸與試驗藥物的關系，以及所采取的相應措施，同時判斷新出現的實驗室異常指標與研究藥物的關系。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間計量資料前后比較及組間比較，服從正態性和方差齊性采用SNK-q檢驗，不服從則采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評定
治療前，3組20 m步行痛、WOMAC、關節觸痛組間差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C組患者治療12周及停藥4周后的20 m步行痛、WOMAC、關節觸痛均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；各指標治療12周與停藥4周后組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療12周及停藥4周后，C組20m步行痛、WOMAC、關節觸痛評分均低于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05），A、B組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組患者不同時期的療效比較（n=60，2.2 安全性分析
組患者在治療過程中未出現血常規、尿常規異常或肝腎功能明顯損害。治療12周后，A組6例腹痛，不良反應發生率為10.0%；B組腹痛5例，腹瀉2例，不良反應率為12.5%；C組腹痛4例，腹瀉3例，不良反應率為12.5%。均未中斷治療。3組患者不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
KOA是臨床上的常見病、多發病。其發病機制從本質上說是一種慢性退行性骨關節病，主要病理特征是關節軟骨的退變、破壞以及關節周圍骨質增生。其中白細胞介素-1和腫瘤壞死因子-α可對關節軟骨基質產生直接的蛋白溶解作用，并促進軟骨基質降解。因此，治療KOA的關鍵是保護關節軟骨并促進軟骨的修復，對細胞因子合成和活性的調節可能是保護軟骨和維持關節自身穩定，控制KOA軟骨破壞的關鍵[11-12]。
氨基葡萄糖是蛋白多糖的構成成分，同時也是關節軟骨的天然組成成分，它能有效地促進關節軟骨基質中膠原的合成，刺激軟骨細胞產生蛋白多糖，提高軟骨細胞的修復能力，抑制損傷軟骨的酶生成，如膠原酶和磷脂酶A2，防止糖皮質激素對軟骨細胞的損害，避免產生損傷細胞的超氧化自由基，促進軟骨基質的修復和重建，從而延緩骨關節炎的病理過程和疾病的進程，改善關節活動度，緩解疼痛，維持關節間隙[13]，是關節軟骨的良好保護劑[14]。
骨關節炎屬中醫“骨痹”的范疇，其發病機制是外邪侵襲，經絡不通，肝腎虧損。肝主筋，腎主骨，人至中年，肝腎不足，筋骨失養，不榮則痛，加之外感風寒濕邪，痹阻筋骨，或勞損外傷致氣滯血瘀，瘀阻脈絡，不通則痛[15]。
藤黃健骨片具有補肝腎、強筋骨、活血止痛之功效，由熟地黃、鹿銜草、骨碎補、雞血藤、淫羊藿、肉蓯蓉、萊菔子等中藥經現代工藝制做而成，其中君藥為熟地黃，具有補益肝腎，填補精髓而強壯筋骨的功效；配以鹿銜草、骨碎補、淫羊藿、肉蓯蓉加強祛風除濕、補腎壯骨功效，直中病機；佐以雞血藤專于補血、活血、通絡，并少佐萊菔子增強脾胃運化功能，加強對筋脈的濡養。因此，其既能解決關節局部疼痛癥狀，又能改善關節僵硬程度，達到治療的目的[16-18]。
本研究結果顯示，治療后，3組患者的20 m步行痛、關節觸痛和WOMAC均較治療前有明顯改善（P＜0.05），其中C組治療后各指標評分低于A、B組，而A組與B組的療效比較無明顯差異，分析其原因可能是兩類藥物治療KOA的作用位點和機制不同，聯合應用能從多角度協同改善KOA的病理進程，故聯合用藥的療效優于單獨用藥。3組患者均未出現嚴重不良反應，表明鹽酸氨基葡萄糖聯合藤黃健骨片的應用是安全可靠的，值得臨床推廣。
膝骨關節炎（KOA）是由多種因素引起的膝關節軟骨硬化、潰瘍、皸裂、脫落而導致的關節疾病。其病理特征為關節軟骨變性、軟骨下骨囊性變或硬化、關節邊緣骨贅生成、滑膜增生肥厚、關節囊攣縮、韌帶松弛、肌肉萎縮等[1]。隨著社會人口老齡化的加劇，其患病人數呈逐年上升趨勢。目前KOA已成為影響中老年人生活質量的主要因素之一[2]，因此對于KOA的早期診斷及治療尤為重要。一直以來鹽酸氨基葡萄糖常規用于治療骨關節炎，并已取得了較好的療效[3-4]。本研究采用中西醫結合治療的方法，將常規藥物鹽酸氨基葡萄糖聯合中成藥藤黃健骨片用于治療KOA，評價聯合用藥后在治療KOA中的療效及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究入選對象為2012年8月－2014年2月在四川省人民醫院中醫骨科門診接受診斷并治療的KOA患者共180例，其中男73例，女107例；年齡45～80歲，平均（63.56±9.67）歲。按隨機數字表法分為鹽酸氨基葡萄糖組（A組）、藤黃健骨片組（B組）及鹽酸氨基葡萄糖+藤黃健骨片組（C組），每組60例。3組患者在性別、年齡、Kellgren-Lawrence骨關節炎X線分級等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05 ），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者一般資料比較（n=60）
1.2 研究標準
1.2.1 診斷標準
參考《骨關節炎診治指南（2007年版）》診斷標準[5]：① 近1個月反復出現膝關節疼痛；② X線檢查提示關節間隙變窄、軟骨下骨囊性變或硬化、關節邊緣骨質增生；③ 關節液（連續2次）清亮、黏稠，白細胞計數＜2 000個/mL；④ 年齡≥40歲；⑤ 晨僵時間＜30 min；⑥ 活動時有骨擦感（音）。需要滿足① +② ，或① +③ +⑤ +⑥ ，或① +④ +⑤ +⑥ 項，即診斷為KOA。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及《中醫病證診斷療效標準》[7]中診斷為腎虛血瘀型，主癥：關節疼痛、腫脹，如刺痛或隱痛，痛處固定，膝軟乏力，屈伸不利。次癥：面色晦暗，腰酸背痛，形體消瘦，頭暈目眩，耳鳴，口干，神乏疲倦。舌脈：舌暗紅，或瘀斑，苔薄白或黃，脈沉或細澀。具備主要癥狀和2個以上次要癥狀，再結合舌脈即可診斷。
1.2.2 納入標準
① 符合診斷標準者；② 參考Kellgren-Lawrence骨關節炎X線分級標準[8]，選取分級為Ⅰ～Ⅲ級者；③ 年齡45～80歲；④ 依從性良好，并對本研究知情同意者。
1.2.3 排除標準
① 其他類型的膝關節炎；② 試驗前6個月內曾行關節腔穿刺抽吸及灌注治療；③ 試驗前4個月內曾口服硫酸軟骨素或氨基葡萄糖類藥物；④ 合并心腦血管、肝腎、血液系統、內分泌系統等疾病；⑤ 有胃腸道疾病者；⑥ 哺乳、妊娠期或準備懷孕的婦女；⑦ 過敏體質者；⑧ 精神類疾病患者；⑨ 考慮1年內行手術的患者。
1.2.4 剔除標準
① 受試者經治療后病情加重或惡化，需要采取處理措施者；② 受試者未遵醫囑服藥，影響本研究觀察者；③ 研究中出現各種不良事件者；④ 受試者要求退出本研究者。
1.3 治療方法
3組患者納入本研究后，均給予針對本病的健康教育，指導正確的日常生活習慣。
A組：口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司）0.48 g/次，飯后服用，3次/d，療程為12周。B組：口服藤黃健骨片（規格0.5 g/片，國藥準字Z20090570，湖南方盛制藥股份有限公司）2 g/次，飯后服用，2次/d，療程為12周。C組：口服鹽酸氨基葡萄糖0. 48 g/次，3次/d；藤黃健骨片2 g/次，2次/d，飯后服用，療程為12周。
1.4 觀察指標
1.4.1 療效評價
參考西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）量表評分[9-10]，記錄3組患者治療前、治療12周及停藥4周后的WOMAC評分。WOMAC評分包括關節疼痛程度、僵硬程度和生理功能情況3個方面共24項提問，每一問題0～4分，總積分用各組成項目的積分之和表示，WOMAC評分越高，表示癥狀越嚴重，并以此進行療效評定。同時記錄患者20 m步行痛和關節觸痛評分。
1.4.2 安全性評價
觀察并記錄患者在以上3個時間段中的血常規、尿常規、肝腎功能、紅細胞沉降率檢查情況，同時記錄研究過程中出現的所有不良事件，并記錄發生的日期、持續時間、性質、嚴重程度、轉歸與試驗藥物的關系，以及所采取的相應措施，同時判斷新出現的實驗室異常指標與研究藥物的關系。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間計量資料前后比較及組間比較，服從正態性和方差齊性采用SNK-q檢驗，不服從則采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評定
治療前，3組20 m步行痛、WOMAC、關節觸痛組間差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C組患者治療12周及停藥4周后的20 m步行痛、WOMAC、關節觸痛均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；各指標治療12周與停藥4周后組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療12周及停藥4周后，C組20m步行痛、WOMAC、關節觸痛評分均低于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05），A、B組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組患者不同時期的療效比較（n=60，2.2 安全性分析
組患者在治療過程中未出現血常規、尿常規異常或肝腎功能明顯損害。治療12周后，A組6例腹痛，不良反應發生率為10.0%；B組腹痛5例，腹瀉2例，不良反應率為12.5%；C組腹痛4例，腹瀉3例，不良反應率為12.5%。均未中斷治療。3組患者不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
KOA是臨床上的常見病、多發病。其發病機制從本質上說是一種慢性退行性骨關節病，主要病理特征是關節軟骨的退變、破壞以及關節周圍骨質增生。其中白細胞介素-1和腫瘤壞死因子-α可對關節軟骨基質產生直接的蛋白溶解作用，并促進軟骨基質降解。因此，治療KOA的關鍵是保護關節軟骨并促進軟骨的修復，對細胞因子合成和活性的調節可能是保護軟骨和維持關節自身穩定，控制KOA軟骨破壞的關鍵[11-12]。
氨基葡萄糖是蛋白多糖的構成成分，同時也是關節軟骨的天然組成成分，它能有效地促進關節軟骨基質中膠原的合成，刺激軟骨細胞產生蛋白多糖，提高軟骨細胞的修復能力，抑制損傷軟骨的酶生成，如膠原酶和磷脂酶A2，防止糖皮質激素對軟骨細胞的損害，避免產生損傷細胞的超氧化自由基，促進軟骨基質的修復和重建，從而延緩骨關節炎的病理過程和疾病的進程，改善關節活動度，緩解疼痛，維持關節間隙[13]，是關節軟骨的良好保護劑[14]。
骨關節炎屬中醫“骨痹”的范疇，其發病機制是外邪侵襲，經絡不通，肝腎虧損。肝主筋，腎主骨，人至中年，肝腎不足，筋骨失養，不榮則痛，加之外感風寒濕邪，痹阻筋骨，或勞損外傷致氣滯血瘀，瘀阻脈絡，不通則痛[15]。
藤黃健骨片具有補肝腎、強筋骨、活血止痛之功效，由熟地黃、鹿銜草、骨碎補、雞血藤、淫羊藿、肉蓯蓉、萊菔子等中藥經現代工藝制做而成，其中君藥為熟地黃，具有補益肝腎，填補精髓而強壯筋骨的功效；配以鹿銜草、骨碎補、淫羊藿、肉蓯蓉加強祛風除濕、補腎壯骨功效，直中病機；佐以雞血藤專于補血、活血、通絡，并少佐萊菔子增強脾胃運化功能，加強對筋脈的濡養。因此，其既能解決關節局部疼痛癥狀，又能改善關節僵硬程度，達到治療的目的[16-18]。
本研究結果顯示，治療后，3組患者的20 m步行痛、關節觸痛和WOMAC均較治療前有明顯改善（P＜0.05），其中C組治療后各指標評分低于A、B組，而A組與B組的療效比較無明顯差異，分析其原因可能是兩類藥物治療KOA的作用位點和機制不同，聯合應用能從多角度協同改善KOA的病理進程，故聯合用藥的療效優于單獨用藥。3組患者均未出現嚴重不良反應，表明鹽酸氨基葡萄糖聯合藤黃健骨片的應用是安全可靠的，值得臨床推廣。
