引用本文： 舒劍臣, 史可測, 朱宇, 劉波. 鹽酸氨基葡萄糖治療腰椎小關節骨關節炎的療效分析. 華西醫學, 2016, 31(7): 1170-1173. doi: 10.7507/1002-0179.201600319 復制
腰腿痛是臨床常見癥狀，給社會和家庭造成了較大的經濟負擔，其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小關節骨關節炎所致[1]。目前治療腰椎小關節骨關節炎所致腰腿痛的口服藥物主要是非甾體類抗炎藥，雖然能夠在緩解疼痛和抗炎方面取得一定的療效，但卻不能阻止或延緩腰椎小關節退變，同時非甾體類抗炎藥的消化系統并發癥也在一定程度上限制了其臨床應用。目前鹽酸氨基葡萄糖在膝骨關節炎的治療中獲得了肯定的療效，其具有控制炎癥、修復軟骨、改善功能、安全可靠等特點。但對于腰椎小關節骨關節炎，鹽酸氨基葡萄糖的實用性和有效性尚有待進一步研究。本研究基于鹽酸氨基葡萄糖對骨關節炎目前的治療成效，旨在探討腰椎小關節骨關節炎的治療中能否獲得與膝骨關節炎相似的臨床療效，為腰椎小關節骨關節炎所致腰腿痛的治療提供一定的臨床線索。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年8月－2015年8月樂山市人民醫院收治的120例腰椎小關節骨關節炎伴下腰痛患者，其中男65例，女55例；年齡28～65歲，平均（45.0±10.5）歲。納入標準：① 年齡25～65歲；② 腰痛時間＞4周；③ 非藥物治療（如局部制動、理療等）后腰痛無緩解；④ 雙下肢及鞍區感覺運動及反射均正常；⑤ 有X線、CT等檢查的腰椎小關節骨關節炎依據。排除標準：① 腰椎有明確的手術史；② X線、CT等檢查提示明確的腰椎間盤退變和（或）腰椎間盤破裂、突出；③ 伴有腰椎畸形及脊柱不穩；④ 伴有中度以上坐骨神經痛；⑤ 存在導致腰痛的其他疾病，如腫瘤、結核等；⑥ 有口服藥物的相關禁忌證。
1.2 方法
采用隨機數字表法，將120例患者隨機分為甲、乙、丙組，每組各40例，其中甲組男21例，女19例；年齡（44.0±11.4）歲；腰痛持續時間（12.0±0.5）周。乙組男22例，女18例；年齡（45.0±9.5）歲；腰痛持續時間（12.0±0.8）周。丙組男22例，女18例；年齡（45.0±10.8）歲；腰痛持續時間（12.0±0.6）周。3組患者性別、年齡、病程等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。甲組采用口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司），0.48 g/次，2次/d。乙組采取口服洛索洛芬鈉（規格 60 mg/片，國藥準字 H20050114，吉林英聯生物制藥股份有限公司）60 mg/次，3次/d。
丙組采取口服鹽酸氨基葡萄糖0.48 g/次，2次/d；洛索洛芬鈉20 mg/次，2次/d。所有患者服藥療程均為8周，治療期間禁止采用其他可能影響骨關節炎癥狀及腰痛的藥物和相關措施如糖皮質激素、針灸等。每周隨訪1次，共隨訪16周。由我科專業骨科醫師對患者腰痛癥狀緩解及腰椎功能改善情況等進行隨訪記錄。以Oswestry功能障礙指數（ODI）和視覺模擬疼痛評分（VAS）為療效判斷標準，比較患者治療前、治療8周后、停藥8周后隨訪的ODI和VAS值，對不同時間點及不同治療組的ODI和VAS值進行分析比較。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示。同一時間點組間比較及組內不同時間比較采用Dunnett-t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
120例患者中，3例乙組患者服藥后出現上消化道中度疼痛，放棄治療；12例乙組患者出現上消化道輕度不適，經對癥處理后好轉；甲組和丙組未見藥物相關不良反應。共117例完成8周治療，并全部獲得隨訪。
甲、乙、丙組治療前VAS、ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后各組VAS、ODI評分與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療8周后乙、丙組的療效優于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），但乙、丙組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；停藥8周后甲、丙組的療效優于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05），但甲、丙組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
治療前后VAS、ODI評分比較（3 討論
本研究結果顯示，3種治療方案均能有效緩解腰椎小關節骨關節炎患者的腰痛程度，改善腰椎功能。說明鹽酸氨基葡萄糖在腰椎小關節骨關節炎的治療中與非甾體類抗炎藥一樣能取得確切的療效。但各組在不同時間點所表現出的差異，表明鹽酸氨基葡萄糖比非甾體類抗炎藥起效慢，這可能與鹽酸氨基葡萄糖自身抗炎效果弱有關系。鹽酸氨基葡萄糖聯合低劑量非甾體類抗炎藥的情況下，初期效果同常規劑量非甾體類抗炎藥相似。本研究結果顯示隨著治療時間延長，鹽酸氨基葡萄糖的效果優于單用非甾體類抗炎藥，可能與鹽酸氨基葡萄糖對軟骨和基質的修復和保護有一定關系。這也表明了對膝骨關節炎療效確切的氨基葡萄糖同樣能在腰椎小關節骨關節炎中發揮相似的作用。
3.1 鹽酸氨基葡萄糖在膝骨關節炎治療中作用及機制
膝骨關節炎最早期主要的病理變化是關節軟骨的退變。從分子學水平主要表現在關節軟骨合成蛋白多糖減少，軟骨基質中蛋白多糖含量下降，蛋白多糖聚合成大分子的能力下降，丟失增多[2]。而氨基葡萄糖具有以下特點：① 它是體內生物合成氨基葡聚糖的底物，能刺激關節中的軟骨細胞產生具有正常多聚體結構的蛋白多糖，是體內合成蛋白多糖的必需物質，能促進關節軟骨的形成。② 具有抗炎作用，它對炎癥反應中處于上游的多種炎癥因子如基質金屬蛋白酶、磷脂酶A2、膠原酶等有明顯抑制作用，阻止了炎癥反應的進一步擴大，有效降低了白細胞介素、超氧化物自由基等損傷性炎癥因子對軟骨等關節周圍組織的刺激和破壞，進而減輕疼痛并阻止關節軟骨退變[3-4]。③ 它不抑制體內前列腺素的生物合成，進而有效地避免了如消化道潰瘍等非甾體類抗炎藥相關不良反應[5]。因此，鹽酸氨基葡萄糖可以阻斷膝骨關節炎的病理進程，緩解炎性疼痛，改善關節功能[6]，同時避免了傳統非甾體類抗炎藥治療的相關不良反應。
3.2 腰椎小關節骨關節炎引起腰腿痛的病理機制
腰腿痛是臨床的一種常見疾病，具有很高的終身患病率，目前已成為患者就醫的常見原因之一[7]。其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小關節骨關節炎所致[1]。腰椎小關節又稱為腰椎關節突關節，位于脊柱的后外側，由椎板和椎弓根相連接處的上下關節突相互關節而成，借此將脊柱的各個椎體連接成為穩定而又相對活動的有機整體。腰椎小關節同膝關節一樣屬真正意義上的滑膜關節，擁有獨立明確的關節間隙，每個小關節包含1.0～1.5 mL的關節液，含有關節滑膜，關節表面覆有透明軟骨，外面包被有一個完整的纖維關節囊。腰椎小關節關節囊及其相關組織結構均含有較為豐富的機械感受器和傷害感受器[8]。
腰椎小關節骨關節炎引起腰腿痛的機制目前認為主要包括機械性因素和化學因素兩方面。機械因素所致的疼痛往往由重復應力和（或）累積的低能量損傷引起。這將導致關節面軟骨受損、軟骨下骨損傷硬化、關節液增多、小關節腫脹、關節囊松弛等一系列改變。目前這些改變已被醫學影像學證實，特別是CT檢查可以較為清晰地發現腰椎小關節關節面的退行性改變。進而這些改變使腰椎小關節各組成部分所承受應力加大，進一步激活分部于關節囊等處的應力敏感神經末梢即機械感受器，導致疼痛產生。同時上述變化還將導致局部炎性反應的產生，局部炎癥因子聚集。目前研究表明，腰椎小關節骨關節炎所致的炎癥因子主要包括基質金屬蛋白酶、前列腺素E2、白細胞介素、腫瘤壞死因子α、P物質等炎性因子[9]。這些炎癥因子可進一步加重局部炎性反應，通過激活化學感受器導致疼痛的產生[10]。目前已有研究顯示白細胞介素-6、P物質等炎癥因子除作用于小關節外，還參與了局部椎間盤、黃韌帶等組織的退變，與腰腿痛的發生密切相關[11]。
3.3 鹽酸氨基葡萄糖在退行性腰腿痛中的應用
近年來基于鹽酸氨基葡萄糖在膝骨關節炎治療中獲得可靠療效。不少學者基于腰椎退行性變與膝骨關節炎相似的解剖學基礎，開始將鹽酸氨基葡萄糖應用于包括椎間盤退變、腰椎小關節骨關節炎等所致的退行性腰腿痛的治療中。其中Tant等[12]研究表明鹽酸氨基葡萄糖對腰腿痛有明顯的臨床療效。但也有相關的研究認為鹽酸氨基葡萄糖對腰腿痛無明顯的臨床療效[13]，甚至有動物實驗表明鹽酸氨基葡萄糖有加重腰椎退變的風險[14]。當然也有相當一部分學者認為目前難以定論鹽酸氨基葡萄糖對退行性腰腿痛是否有效以及是否應該在臨床推廣應用[15-16]。
我們認為，雖然已有研究表明鹽酸氨基葡萄糖對關節的軟骨和基質有修復和保護的作用，但由于自身抗炎作用弱，單用鹽酸氨基葡萄糖在腰椎小關節骨關節炎患者初期的治療中難以迅速有效控制炎癥的進展刺激，不能取得讓患者滿意的腰腿痛緩解和腰椎功能改善。與低劑量非甾體類抗炎藥聯用，治療初期可以彌補其抗炎效果弱的不足，可以使其更好地發揮對關節的修復和保護作用，保證遠期小關節功能的改善，同時也避免了非甾體類抗炎藥的不良反應，提高患者治療的依從性。本研究中常規劑量的非甾體類抗炎藥導致3例患者因胃腸道疼痛放棄治療，同時另有12例患者出現不同程度胃腸道不適，說明非甾體類抗炎藥在臨床應用的不足。故推薦鹽酸氨基葡萄糖聯合低劑量非甾體類抗炎藥治療腰椎小關節骨關節炎，該方案早期可以保證抗炎效果迅速控制癥狀；長期可以發揮對小關節的修復和保護作用，改善小關節功能；同時也避免了傳統劑量非甾體類抗炎藥治療的相關不良反應，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量有限，隨訪時間較短，對于鹽酸氨基葡萄糖在腰椎小關節骨關節炎治療中的遠期療效及風險有待進一步研究。
腰腿痛是臨床常見癥狀，給社會和家庭造成了較大的經濟負擔，其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小關節骨關節炎所致[1]。目前治療腰椎小關節骨關節炎所致腰腿痛的口服藥物主要是非甾體類抗炎藥，雖然能夠在緩解疼痛和抗炎方面取得一定的療效，但卻不能阻止或延緩腰椎小關節退變，同時非甾體類抗炎藥的消化系統并發癥也在一定程度上限制了其臨床應用。目前鹽酸氨基葡萄糖在膝骨關節炎的治療中獲得了肯定的療效，其具有控制炎癥、修復軟骨、改善功能、安全可靠等特點。但對于腰椎小關節骨關節炎，鹽酸氨基葡萄糖的實用性和有效性尚有待進一步研究。本研究基于鹽酸氨基葡萄糖對骨關節炎目前的治療成效，旨在探討腰椎小關節骨關節炎的治療中能否獲得與膝骨關節炎相似的臨床療效，為腰椎小關節骨關節炎所致腰腿痛的治療提供一定的臨床線索。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年8月－2015年8月樂山市人民醫院收治的120例腰椎小關節骨關節炎伴下腰痛患者，其中男65例，女55例；年齡28～65歲，平均（45.0±10.5）歲。納入標準：① 年齡25～65歲；② 腰痛時間＞4周；③ 非藥物治療（如局部制動、理療等）后腰痛無緩解；④ 雙下肢及鞍區感覺運動及反射均正常；⑤ 有X線、CT等檢查的腰椎小關節骨關節炎依據。排除標準：① 腰椎有明確的手術史；② X線、CT等檢查提示明確的腰椎間盤退變和（或）腰椎間盤破裂、突出；③ 伴有腰椎畸形及脊柱不穩；④ 伴有中度以上坐骨神經痛；⑤ 存在導致腰痛的其他疾病，如腫瘤、結核等；⑥ 有口服藥物的相關禁忌證。
1.2 方法
采用隨機數字表法，將120例患者隨機分為甲、乙、丙組，每組各40例，其中甲組男21例，女19例；年齡（44.0±11.4）歲；腰痛持續時間（12.0±0.5）周。乙組男22例，女18例；年齡（45.0±9.5）歲；腰痛持續時間（12.0±0.8）周。丙組男22例，女18例；年齡（45.0±10.8）歲；腰痛持續時間（12.0±0.6）周。3組患者性別、年齡、病程等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。甲組采用口服鹽酸氨基葡萄糖（規格0.24 g/片，國藥準字H20051301，四川新斯頓制藥有限責任公司），0.48 g/次，2次/d。乙組采取口服洛索洛芬鈉（規格 60 mg/片，國藥準字 H20050114，吉林英聯生物制藥股份有限公司）60 mg/次，3次/d。
丙組采取口服鹽酸氨基葡萄糖0.48 g/次，2次/d；洛索洛芬鈉20 mg/次，2次/d。所有患者服藥療程均為8周，治療期間禁止采用其他可能影響骨關節炎癥狀及腰痛的藥物和相關措施如糖皮質激素、針灸等。每周隨訪1次，共隨訪16周。由我科專業骨科醫師對患者腰痛癥狀緩解及腰椎功能改善情況等進行隨訪記錄。以Oswestry功能障礙指數（ODI）和視覺模擬疼痛評分（VAS）為療效判斷標準，比較患者治療前、治療8周后、停藥8周后隨訪的ODI和VAS值，對不同時間點及不同治療組的ODI和VAS值進行分析比較。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示。同一時間點組間比較及組內不同時間比較采用Dunnett-t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
120例患者中，3例乙組患者服藥后出現上消化道中度疼痛，放棄治療；12例乙組患者出現上消化道輕度不適，經對癥處理后好轉；甲組和丙組未見藥物相關不良反應。共117例完成8周治療，并全部獲得隨訪。
甲、乙、丙組治療前VAS、ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后各組VAS、ODI評分與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療8周后乙、丙組的療效優于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），但乙、丙組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；停藥8周后甲、丙組的療效優于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05），但甲、丙組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
治療前后VAS、ODI評分比較（3 討論
本研究結果顯示，3種治療方案均能有效緩解腰椎小關節骨關節炎患者的腰痛程度，改善腰椎功能。說明鹽酸氨基葡萄糖在腰椎小關節骨關節炎的治療中與非甾體類抗炎藥一樣能取得確切的療效。但各組在不同時間點所表現出的差異，表明鹽酸氨基葡萄糖比非甾體類抗炎藥起效慢，這可能與鹽酸氨基葡萄糖自身抗炎效果弱有關系。鹽酸氨基葡萄糖聯合低劑量非甾體類抗炎藥的情況下，初期效果同常規劑量非甾體類抗炎藥相似。本研究結果顯示隨著治療時間延長，鹽酸氨基葡萄糖的效果優于單用非甾體類抗炎藥，可能與鹽酸氨基葡萄糖對軟骨和基質的修復和保護有一定關系。這也表明了對膝骨關節炎療效確切的氨基葡萄糖同樣能在腰椎小關節骨關節炎中發揮相似的作用。
3.1 鹽酸氨基葡萄糖在膝骨關節炎治療中作用及機制
膝骨關節炎最早期主要的病理變化是關節軟骨的退變。從分子學水平主要表現在關節軟骨合成蛋白多糖減少，軟骨基質中蛋白多糖含量下降，蛋白多糖聚合成大分子的能力下降，丟失增多[2]。而氨基葡萄糖具有以下特點：① 它是體內生物合成氨基葡聚糖的底物，能刺激關節中的軟骨細胞產生具有正常多聚體結構的蛋白多糖，是體內合成蛋白多糖的必需物質，能促進關節軟骨的形成。② 具有抗炎作用，它對炎癥反應中處于上游的多種炎癥因子如基質金屬蛋白酶、磷脂酶A2、膠原酶等有明顯抑制作用，阻止了炎癥反應的進一步擴大，有效降低了白細胞介素、超氧化物自由基等損傷性炎癥因子對軟骨等關節周圍組織的刺激和破壞，進而減輕疼痛并阻止關節軟骨退變[3-4]。③ 它不抑制體內前列腺素的生物合成，進而有效地避免了如消化道潰瘍等非甾體類抗炎藥相關不良反應[5]。因此，鹽酸氨基葡萄糖可以阻斷膝骨關節炎的病理進程，緩解炎性疼痛，改善關節功能[6]，同時避免了傳統非甾體類抗炎藥治療的相關不良反應。
3.2 腰椎小關節骨關節炎引起腰腿痛的病理機制
腰腿痛是臨床的一種常見疾病，具有很高的終身患病率，目前已成為患者就醫的常見原因之一[7]。其中25%～45%的腰腿痛是由腰椎小關節骨關節炎所致[1]。腰椎小關節又稱為腰椎關節突關節，位于脊柱的后外側，由椎板和椎弓根相連接處的上下關節突相互關節而成，借此將脊柱的各個椎體連接成為穩定而又相對活動的有機整體。腰椎小關節同膝關節一樣屬真正意義上的滑膜關節，擁有獨立明確的關節間隙，每個小關節包含1.0～1.5 mL的關節液，含有關節滑膜，關節表面覆有透明軟骨，外面包被有一個完整的纖維關節囊。腰椎小關節關節囊及其相關組織結構均含有較為豐富的機械感受器和傷害感受器[8]。
腰椎小關節骨關節炎引起腰腿痛的機制目前認為主要包括機械性因素和化學因素兩方面。機械因素所致的疼痛往往由重復應力和（或）累積的低能量損傷引起。這將導致關節面軟骨受損、軟骨下骨損傷硬化、關節液增多、小關節腫脹、關節囊松弛等一系列改變。目前這些改變已被醫學影像學證實，特別是CT檢查可以較為清晰地發現腰椎小關節關節面的退行性改變。進而這些改變使腰椎小關節各組成部分所承受應力加大，進一步激活分部于關節囊等處的應力敏感神經末梢即機械感受器，導致疼痛產生。同時上述變化還將導致局部炎性反應的產生，局部炎癥因子聚集。目前研究表明，腰椎小關節骨關節炎所致的炎癥因子主要包括基質金屬蛋白酶、前列腺素E2、白細胞介素、腫瘤壞死因子α、P物質等炎性因子[9]。這些炎癥因子可進一步加重局部炎性反應，通過激活化學感受器導致疼痛的產生[10]。目前已有研究顯示白細胞介素-6、P物質等炎癥因子除作用于小關節外，還參與了局部椎間盤、黃韌帶等組織的退變，與腰腿痛的發生密切相關[11]。
3.3 鹽酸氨基葡萄糖在退行性腰腿痛中的應用
近年來基于鹽酸氨基葡萄糖在膝骨關節炎治療中獲得可靠療效。不少學者基于腰椎退行性變與膝骨關節炎相似的解剖學基礎，開始將鹽酸氨基葡萄糖應用于包括椎間盤退變、腰椎小關節骨關節炎等所致的退行性腰腿痛的治療中。其中Tant等[12]研究表明鹽酸氨基葡萄糖對腰腿痛有明顯的臨床療效。但也有相關的研究認為鹽酸氨基葡萄糖對腰腿痛無明顯的臨床療效[13]，甚至有動物實驗表明鹽酸氨基葡萄糖有加重腰椎退變的風險[14]。當然也有相當一部分學者認為目前難以定論鹽酸氨基葡萄糖對退行性腰腿痛是否有效以及是否應該在臨床推廣應用[15-16]。
我們認為，雖然已有研究表明鹽酸氨基葡萄糖對關節的軟骨和基質有修復和保護的作用，但由于自身抗炎作用弱，單用鹽酸氨基葡萄糖在腰椎小關節骨關節炎患者初期的治療中難以迅速有效控制炎癥的進展刺激，不能取得讓患者滿意的腰腿痛緩解和腰椎功能改善。與低劑量非甾體類抗炎藥聯用，治療初期可以彌補其抗炎效果弱的不足，可以使其更好地發揮對關節的修復和保護作用，保證遠期小關節功能的改善，同時也避免了非甾體類抗炎藥的不良反應，提高患者治療的依從性。本研究中常規劑量的非甾體類抗炎藥導致3例患者因胃腸道疼痛放棄治療，同時另有12例患者出現不同程度胃腸道不適，說明非甾體類抗炎藥在臨床應用的不足。故推薦鹽酸氨基葡萄糖聯合低劑量非甾體類抗炎藥治療腰椎小關節骨關節炎，該方案早期可以保證抗炎效果迅速控制癥狀；長期可以發揮對小關節的修復和保護作用，改善小關節功能；同時也避免了傳統劑量非甾體類抗炎藥治療的相關不良反應，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量有限，隨訪時間較短，對于鹽酸氨基葡萄糖在腰椎小關節骨關節炎治療中的遠期療效及風險有待進一步研究。
