引用本文： 淳雪麗, 趙藝璞, 胡秀英. 紐曼系統模式在一例子宮內膜癌患者的護理中的應用. 華西醫學, 2016, 31(6): 1156-1157. doi: 10.7507/1002-0179.201600313 復制
1 病例介紹
患者 女，20歲，已婚。患者1年前無明顯誘因出現痛經，能夠忍受，進行性加重，于四川大學華西第二醫院就診，檢查提示子宮腺肌癥，給予對癥治療有好轉。2014年6月7日行超聲檢查示子宮內膜回聲欠均勻，考慮子宮內膜息肉，行診斷性刮宮術，病理提示：子宮內膜不規則增生（輕度單純性增生）伴鱗化，合并子宮內膜息肉。2014年7月6日，復查超聲檢查，子宮內膜線局部顯示欠清，宮腔局部分離。再次行診斷性刮宮術，病理提示：子宮內膜廣泛復雜性增生、非典型增生，多區域癌變伴鱗化。其他各項檢查均未見異常。初步診斷：子宮內膜惡性腫瘤。患者于2014年7月29日開腹行全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結取樣術+卵巢活體組織檢查術。術后患者情緒非常低落，時常暗自流淚，除其丈夫外，無其他家人陪伴，且與其丈夫關系十分冷漠，不愿與任何人交談，拒絕和醫護人員溝通，拒絕下床活動，除輸液和傷口換藥外，拒絕任何其他治療和護理措施。
2 護理
2.1 根據紐曼系統模式對患者進行護理評估
患者20歲患婦科惡性腫瘤，已婚尚無子嗣的情況下行全子宮切除術。通過全面評估，患者的應激源主要來自生理、心理和社會文化方面：①個體內部：A. 生理方面：婦科惡性腫瘤，全子宮切除，手術創傷；B. 心理方面：對疾病的恐懼，對疾病預后太過悲觀、絕望、抑郁；C. 社會文化方面：失去生育能力。②人際間：A. 生理方面：夫妻生活受到限制；B. 心理方面：與丈夫關系冷漠，缺乏家庭支持，拒絕與外界溝通，缺乏相應的幫助；C. 社會文化方面：妻子角色應對乏力。③個體外部：A. 生理方面：術后自理能力下降；B. 心理方面：因沒有孩子對家庭感到愧疚；C. 社會文化方面：沒有孩子帶來的社會壓力，女性角色不完整，缺乏社會支持。
2.2 應用紐曼系統模式制定護理計劃
2.2.1 護理問題
①疼痛：與術后傷口有關；②焦慮； ③活動無耐力；④家庭角色沖突：無法履行妻子責任和義務； ⑤自我形象紊亂：擔心無法保持第二性征；⑥知識缺乏：缺乏疾病及其預后的知識；⑦社會支持缺乏：缺少家人的陪伴；⑧潛在并發癥：下肢深靜脈血栓形成及感染的可能。
2.2.2 護理目標
①疼痛：緩解患者疼痛；②焦慮：通過溝通使丈夫理解、關懷患者，進而緩解其焦慮；③活動無耐力：使患者盡早下床活動；④家庭角色沖突：緩解患者因無法生育而產生的心理壓力；⑤自我形象紊亂：幫助患者理解子宮和卵巢的基本知識，減輕焦慮；⑥知識缺乏：教育患者正確認識疾病、了解手術治療的必要性、疾病預后；掌握正確方法，促進康復；⑦社會支持缺乏：加強患者的家庭支持系統；⑧潛在并發癥：成功預防下肢深靜脈血栓形成以及住院期間不發生感染。
2.2.3 三級預防系統
一級預防：①術前通過健康教育使患者認識到術后盡早下床活動的必要性；②術前通過健康教育使患者理解下肢深靜脈血栓形成的原因并掌握預防方法。
二級預防：①使用解剖圖講解疾病基本知識和手術治療的必要性，講解目前疾病預后情況，講解促進預后的知識和方法。②告知患者丈夫，患者目前的心理狀態十分不好，不利于患者的康復；督促丈夫通過生活上的細節關懷妻子。③通過患者丈夫與患者其他家人取得聯系；督促患者丈夫及其家人制定更為合理的陪護方案，使患者獲得更多的關心和照顧。④藥物鎮痛，使用鎮痛泵；轉移患者注意力，播放舒緩音樂；進一步溝通開導患者，緩解心理焦慮情況。⑤通過更深入的健康教育督促患者下床活動；通過溝通和開導，緩解患者的不良情緒。⑥術后督促患者逐步開始腳趾、踝關節和膝關節的運動；因患者拒絕對其進行氣壓治療，因此要定時對患者雙下肢進行按摩；督促患者盡早下床活動。⑦術后每6小時檢測體溫1次，定時檢查傷口敷料，保持敷料干燥清潔，每日換藥時檢查傷口有無感染。
三級預防：①通過解剖圖，進一步詳細解釋子宮和卵巢功能以及它們之間的關系，告知全子宮切除不會破壞女性第二性征。②通過溝通與患者建立信任關系；通過舒緩的音樂轉移患者的注意力，放松心情；與其丈夫及同病室其他患者溝通，告知暫時避免談論有關孩子的話題。
通過實施以上三級預防措施，患者術后恢復良好，住院過程中未發生感染，家庭成員對患者積極支持，焦慮程度較入院時減輕，順利出院。
3 討論
3.1 紐曼系統的基本內容
3.1.1 個體系統
個體系統是由5個變量組成的整體系統：生理變量、心理變量、社會文化變量、生長變量和精神變量。個體系統在應對來自內部環境和外部環境的應激源刺激時，其穩定水平是由基本結構或能量源、抵抗線、防御線和相互作用的5個變量之間相互協調決定的[1]。個體或個體系統被描述為圍繞基本結構的一系列的同心圓[2]。基本結構由生物體共同的生存因素組成，如先天和遺傳的特點。彈性防御線、正常防御線和抵抗線在紐曼系統理論所構建的同心圓中被描述為基本結構的保護機制[3]。根據紐曼系統模式的描述，應激源是一個預測因子，彈性防御線是緩沖系統，正常防御線入侵是結果。因此，應激源入侵正常防御線的能力依賴于彈性防御線[4]。然而，盡管個體的彈性防御線可能足夠堅強，但是，在特別強大的應激源面前，仍然不能充分地保護正常防御線，使之不受入侵[4]。抵抗線的作用是重建系統的能量流，使系統恢復到最佳的健康狀態[2]；抵抗線的有效作用可以扭轉對應激源的反應，使系統得以重建，無效的抵抗線則會導致能量的枯竭和死亡。
3.1.2 環境和應激源
廣義上，在紐曼系統模式中，環境是指影響個體系統的所有內部和外部因素或力量。環境分為：內環境、外環境和自生環境。應激源是來自環境中的，威脅個體的彈性防御線和正常防御線，引發緊張并影響個體穩定和平衡狀態的所有刺激或力量[1]。應激源來源于人所處的環境，分為個體內應激源、人際間應激源和個體外應激源[5]。
3.1.3 三級預防措施
一級預防又稱健康促進，是指當應激源還沒有穿透正常防御線引起癥狀時所采取的干預措施。如果一級預防沒有啟動或者一級預防失敗了，就啟動二級預防。二級預防的目標是通過增強抵抗線，進而推動重建過程來獲得健康。三級預防在重建時啟動，它通過支持現有的力量和保存能量為個體系統提供更長遠的保護[6]。
3.2 紐曼系統模式在本例患者中的應用
在紐曼系統模式中，每一個個體系統均有其獨特的特點，因此護理也應因人而異。本例患者非常年輕便患有婦科癌癥。不同于其他疾病，癌癥對機體所造成的精神損害甚至超過了它所造成的軀體損害[7]。此外，患者已婚，沒有子嗣，婚姻關系受到影響。對于此類患者要重點對其進行心理護理，并盡可能增強患者的支持系統。在心理護理方面，由于患者本人的強烈排斥，就需要分兩步進行。首先，對患者進行支持性心理護理，即主動與患者溝通交流、關心患者生活和康復情況，慢慢消除患者的排斥心理，逐步建立相互信任的關系；然后，對患者進行激勵式心理護理，即給予患者積極的鼓勵和支持，幫助其建立康復的信心。在增強患者社會支持方面，首先要與患者丈夫進行溝通，使患者得到其丈夫的支持。國內有研究表明，良好的婚姻狀況是人們保持良好生活質量的一種保護因素，離婚或喪偶等情況會不同程度地影響患者的心理狀況和生活質量[8]。其次，其他家庭成員對患者的支持也十分重要。家庭成員對患者的理解、支持、關懷、疏導和幫助可提高其對各類事件的應激能力[9]，良好的社會家庭支持更利于癌癥患者獲得較好的生活質量和心理狀態[10]。
綜上所述，紐曼系統模式不僅關注“人”的整體性，而且引入了與之相關的家庭、人際關系等，非常適用于對臨床患者的護理。因此，應用紐曼系統模式可以為患者及其家庭提供優質、全面的整體護理。但由于紐曼系統模式是一個宏大理論，其概念比較抽象。首先，其三級預防措施雖然全面深入，但三級預防措施之間的區別以及彈性防御線、正常防御線和抵抗線之間的區別比較抽象，難以理解；其次，在采取三級預防措施時，如何測量、明確個體系統的重建，在理論中并未提到。由此可見，紐曼系統模式非常全面，靈活性強，適用于護理的各個領域，但其概念太過抽象，不夠細致，使用過程中也易引起一定的困惑。
1 病例介紹
患者 女，20歲，已婚。患者1年前無明顯誘因出現痛經，能夠忍受，進行性加重，于四川大學華西第二醫院就診，檢查提示子宮腺肌癥，給予對癥治療有好轉。2014年6月7日行超聲檢查示子宮內膜回聲欠均勻，考慮子宮內膜息肉，行診斷性刮宮術，病理提示：子宮內膜不規則增生（輕度單純性增生）伴鱗化，合并子宮內膜息肉。2014年7月6日，復查超聲檢查，子宮內膜線局部顯示欠清，宮腔局部分離。再次行診斷性刮宮術，病理提示：子宮內膜廣泛復雜性增生、非典型增生，多區域癌變伴鱗化。其他各項檢查均未見異常。初步診斷：子宮內膜惡性腫瘤。患者于2014年7月29日開腹行全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結取樣術+卵巢活體組織檢查術。術后患者情緒非常低落，時常暗自流淚，除其丈夫外，無其他家人陪伴，且與其丈夫關系十分冷漠，不愿與任何人交談，拒絕和醫護人員溝通，拒絕下床活動，除輸液和傷口換藥外，拒絕任何其他治療和護理措施。
2 護理
2.1 根據紐曼系統模式對患者進行護理評估
患者20歲患婦科惡性腫瘤，已婚尚無子嗣的情況下行全子宮切除術。通過全面評估，患者的應激源主要來自生理、心理和社會文化方面：①個體內部：A. 生理方面：婦科惡性腫瘤，全子宮切除，手術創傷；B. 心理方面：對疾病的恐懼，對疾病預后太過悲觀、絕望、抑郁；C. 社會文化方面：失去生育能力。②人際間：A. 生理方面：夫妻生活受到限制；B. 心理方面：與丈夫關系冷漠，缺乏家庭支持，拒絕與外界溝通，缺乏相應的幫助；C. 社會文化方面：妻子角色應對乏力。③個體外部：A. 生理方面：術后自理能力下降；B. 心理方面：因沒有孩子對家庭感到愧疚；C. 社會文化方面：沒有孩子帶來的社會壓力，女性角色不完整，缺乏社會支持。
2.2 應用紐曼系統模式制定護理計劃
2.2.1 護理問題
①疼痛：與術后傷口有關；②焦慮； ③活動無耐力；④家庭角色沖突：無法履行妻子責任和義務； ⑤自我形象紊亂：擔心無法保持第二性征；⑥知識缺乏：缺乏疾病及其預后的知識；⑦社會支持缺乏：缺少家人的陪伴；⑧潛在并發癥：下肢深靜脈血栓形成及感染的可能。
2.2.2 護理目標
①疼痛：緩解患者疼痛；②焦慮：通過溝通使丈夫理解、關懷患者，進而緩解其焦慮；③活動無耐力：使患者盡早下床活動；④家庭角色沖突：緩解患者因無法生育而產生的心理壓力；⑤自我形象紊亂：幫助患者理解子宮和卵巢的基本知識，減輕焦慮；⑥知識缺乏：教育患者正確認識疾病、了解手術治療的必要性、疾病預后；掌握正確方法，促進康復；⑦社會支持缺乏：加強患者的家庭支持系統；⑧潛在并發癥：成功預防下肢深靜脈血栓形成以及住院期間不發生感染。
2.2.3 三級預防系統
一級預防：①術前通過健康教育使患者認識到術后盡早下床活動的必要性；②術前通過健康教育使患者理解下肢深靜脈血栓形成的原因并掌握預防方法。
二級預防：①使用解剖圖講解疾病基本知識和手術治療的必要性，講解目前疾病預后情況，講解促進預后的知識和方法。②告知患者丈夫，患者目前的心理狀態十分不好，不利于患者的康復；督促丈夫通過生活上的細節關懷妻子。③通過患者丈夫與患者其他家人取得聯系；督促患者丈夫及其家人制定更為合理的陪護方案，使患者獲得更多的關心和照顧。④藥物鎮痛，使用鎮痛泵；轉移患者注意力，播放舒緩音樂；進一步溝通開導患者，緩解心理焦慮情況。⑤通過更深入的健康教育督促患者下床活動；通過溝通和開導，緩解患者的不良情緒。⑥術后督促患者逐步開始腳趾、踝關節和膝關節的運動；因患者拒絕對其進行氣壓治療，因此要定時對患者雙下肢進行按摩；督促患者盡早下床活動。⑦術后每6小時檢測體溫1次，定時檢查傷口敷料，保持敷料干燥清潔，每日換藥時檢查傷口有無感染。
三級預防：①通過解剖圖，進一步詳細解釋子宮和卵巢功能以及它們之間的關系，告知全子宮切除不會破壞女性第二性征。②通過溝通與患者建立信任關系；通過舒緩的音樂轉移患者的注意力，放松心情；與其丈夫及同病室其他患者溝通，告知暫時避免談論有關孩子的話題。
通過實施以上三級預防措施，患者術后恢復良好，住院過程中未發生感染，家庭成員對患者積極支持，焦慮程度較入院時減輕，順利出院。
3 討論
3.1 紐曼系統的基本內容
3.1.1 個體系統
個體系統是由5個變量組成的整體系統：生理變量、心理變量、社會文化變量、生長變量和精神變量。個體系統在應對來自內部環境和外部環境的應激源刺激時，其穩定水平是由基本結構或能量源、抵抗線、防御線和相互作用的5個變量之間相互協調決定的[1]。個體或個體系統被描述為圍繞基本結構的一系列的同心圓[2]。基本結構由生物體共同的生存因素組成，如先天和遺傳的特點。彈性防御線、正常防御線和抵抗線在紐曼系統理論所構建的同心圓中被描述為基本結構的保護機制[3]。根據紐曼系統模式的描述，應激源是一個預測因子，彈性防御線是緩沖系統，正常防御線入侵是結果。因此，應激源入侵正常防御線的能力依賴于彈性防御線[4]。然而，盡管個體的彈性防御線可能足夠堅強，但是，在特別強大的應激源面前，仍然不能充分地保護正常防御線，使之不受入侵[4]。抵抗線的作用是重建系統的能量流，使系統恢復到最佳的健康狀態[2]；抵抗線的有效作用可以扭轉對應激源的反應，使系統得以重建，無效的抵抗線則會導致能量的枯竭和死亡。
3.1.2 環境和應激源
廣義上，在紐曼系統模式中，環境是指影響個體系統的所有內部和外部因素或力量。環境分為：內環境、外環境和自生環境。應激源是來自環境中的，威脅個體的彈性防御線和正常防御線，引發緊張并影響個體穩定和平衡狀態的所有刺激或力量[1]。應激源來源于人所處的環境，分為個體內應激源、人際間應激源和個體外應激源[5]。
3.1.3 三級預防措施
一級預防又稱健康促進，是指當應激源還沒有穿透正常防御線引起癥狀時所采取的干預措施。如果一級預防沒有啟動或者一級預防失敗了，就啟動二級預防。二級預防的目標是通過增強抵抗線，進而推動重建過程來獲得健康。三級預防在重建時啟動，它通過支持現有的力量和保存能量為個體系統提供更長遠的保護[6]。
3.2 紐曼系統模式在本例患者中的應用
在紐曼系統模式中，每一個個體系統均有其獨特的特點，因此護理也應因人而異。本例患者非常年輕便患有婦科癌癥。不同于其他疾病，癌癥對機體所造成的精神損害甚至超過了它所造成的軀體損害[7]。此外，患者已婚，沒有子嗣，婚姻關系受到影響。對于此類患者要重點對其進行心理護理，并盡可能增強患者的支持系統。在心理護理方面，由于患者本人的強烈排斥，就需要分兩步進行。首先，對患者進行支持性心理護理，即主動與患者溝通交流、關心患者生活和康復情況，慢慢消除患者的排斥心理，逐步建立相互信任的關系；然后，對患者進行激勵式心理護理，即給予患者積極的鼓勵和支持，幫助其建立康復的信心。在增強患者社會支持方面，首先要與患者丈夫進行溝通，使患者得到其丈夫的支持。國內有研究表明，良好的婚姻狀況是人們保持良好生活質量的一種保護因素，離婚或喪偶等情況會不同程度地影響患者的心理狀況和生活質量[8]。其次，其他家庭成員對患者的支持也十分重要。家庭成員對患者的理解、支持、關懷、疏導和幫助可提高其對各類事件的應激能力[9]，良好的社會家庭支持更利于癌癥患者獲得較好的生活質量和心理狀態[10]。
綜上所述，紐曼系統模式不僅關注“人”的整體性，而且引入了與之相關的家庭、人際關系等，非常適用于對臨床患者的護理。因此，應用紐曼系統模式可以為患者及其家庭提供優質、全面的整體護理。但由于紐曼系統模式是一個宏大理論，其概念比較抽象。首先，其三級預防措施雖然全面深入，但三級預防措施之間的區別以及彈性防御線、正常防御線和抵抗線之間的區別比較抽象，難以理解；其次，在采取三級預防措施時，如何測量、明確個體系統的重建，在理論中并未提到。由此可見，紐曼系統模式非常全面，靈活性強，適用于護理的各個領域，但其概念太過抽象，不夠細致，使用過程中也易引起一定的困惑。