引用本文： 李小瓊, 李羅紅, 李珍艷, 楊小莉. 血友病B患者行腸息肉切除術后消化道出血的護理一例. 華西醫學, 2016, 31(6): 1154-1155. doi: 10.7507/1002-0179.201600312 復制
1 病例介紹
患者 男，41歲。因“有血友病史37年，反復腹瀉2+個月”，于2014年7月18日以結腸息肉收治入院。入院前2+個月患者食用辛辣食物后出現反復腹瀉，伴下腹部疼痛，腸鏡結果示：距肛門40 cm處見一直徑為0.8 cm的息肉。既往有血友病B病史，曾行左大腿血腫清除術和左側擴筋膜張肌部分切除、血腫清除、右側全髖關節置換術。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏80次/min，血壓142/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），發育正常，營養良好，神志清楚、合作，自主體位。入院后患者神志清楚，生活部分自理，經過充分術前評估，輸入凝血酶原復合物1 600 U，1次/d，共3 d；凝血功能檢查示活化部分凝血酶原時間（APTT）38.1 s，凝血酶原時間（PT）10.0 s，國際標準化比值（INR）0.91。患者于2014年7月22日行腸息肉切除術，7月23日－24日患者間斷解暗紅色稀便3次，量共約800 g，提示患者結腸息肉切除術后發生消化道出血的并發癥。醫護人員高度重視，積極治療，為患者補充凝血因子輸入新鮮冰凍血漿580～1 060 mL并輸入凝血酶原復合物3 000 U，1次/d，輸注1 h后復查凝血因子Ⅸ（FⅨ）80%，血常規和凝血常規均正常，同時予生長抑素6 mg+生理鹽水50 mL以4.2 mL/h靜脈泵入，補充維生素C，使用氨甲環酸、卡洛磺鈉止血。7月25日行內鏡下止血，腸腔見大量血跡覆蓋，距肛門70 cm處可見一血痂覆蓋，有少量血液滲出，用冰生理鹽水沖去血凝塊后，采用高張鹽水-腎上腺素局部注射法，利用腎上腺素的血管收縮作用和高滲鹽水的組織膨化性、血管壁的纖維素變性、血栓形成來止血。術后患者大便逐漸由褐色稀便轉變為黃色糊狀便，住院期間給予全方位的護理，患者于2014年8月5日痊愈出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 術前檢查準備
詢問病史，完善心電圖、凝血常規、血常規的檢查。凝血常規：APTT 64.4 s，PT 12.0 s，INR 1.09。請血液科會診。血液科會診后建議：復查FⅨ活性，手術前輸注凝血酶原復合物，保持因子活性在30%～50%之間，1 U/kg FⅨ可提高凝血因子水平1%，半衰期為20～24 h，根據患者體質量58 kg，輸注凝血酶原復合物8.7～14.5 U，術前與血庫和藥房做好相關藥品的準備工作。
2.1.2 腸道準備
囑患者治療前禁乳、豆制品3 d。術晨予口服磷酸鈉洗腸液120 mL+溫開水1 600 mL且在術前2 h內口服完畢，同時可多口服溫開水，直至解出大便為清亮無渣水樣便為止。術前6～8 h禁食，協助患者更換患者服裝。
2.1.3 心理護理
心理因素是影響疾病好轉的主要因素之一[1]。患者因對疾病知識不了解，對出血及將行的手術產生恐懼、焦慮的情緒，這些負面的情緒和心理會導致機體免疫力和手術耐受力降低[2]。在手術前，與患者面對面交流，建立良好的護患關系，安慰鼓勵患者，多給予疾病知識指導，充分和患者及家屬溝通，講解手術的過程、方法、注意事項及針對患者內鏡治療的風險，讓患者及家屬做好準備，緩解患者緊張情緒。
2.1.4 術前用藥護理
患者血友病史37年，輸注凝血酶原復合物8年，凝血酶原復合物對于血友病患者來說就是生命。由于血友病患者有出血不止的特點，因此操作時應該減少穿刺次數，盡量使用小號留置針，安排工作經驗豐富，穿刺技術過硬的護士，嚴格按照說明書進行藥物配置，輸注凝血因子時先用25～37 ℃的滅菌注射用水進行溶解輕輕搖勻，避免產生泡沫，使用帶濾網裝置的輸血器進行輸注，根據說明書調節輸注速度[3]。
2.2 術后護理
2.2.1 休息與活動
營造安靜的休息環境，囑患者臥床休息，加床欄保護，注意保暖，協助患者取舒適臥位，并定時變換體位預防壓瘡，減少身體活動，指導患者坐起時動作輕柔緩慢，若有頭暈、心慌、出汗時應立即告知護士。積極協助患者完成個人日常生活活動，積極做好皮膚清潔護理。
2.2.2 病情觀察
術后用平車將患者送回病房，遵醫囑靜脈輸注卡洛磺鈉止血，鉀鈉鎂鈣葡萄糖注射液補液等對癥治療。密切監測生命體征每2小時1次，病情平穩改為每4小時1次，觀察神志、腹部癥狀及體征、大便顏色性質及量。
2.2.3 并發癥的觀察及護理
腸息肉切除術后最常見的并發癥是出血和穿孔。本例患者在術后1 d出現解暗紅色稀便800 g，提示患者出現了消化道出血的并發癥，此時醫護人員應高度重視并積極采取有效措施做好關鍵的止血工作。囑患者禁飲、禁食，絕對臥床休息，立即通知醫生，安置心電監護儀，請血液科醫生及時會診，遵醫囑靜脈輸入凝血酶原復合物和止血藥物，靜脈泵入生長抑素，復查血常規、凝血常規，配血，輸入新鮮冰凍血漿。
2.2.4 飲食護理
一般內鏡腸息肉切除術后6 h內禁食并在之后的3 d內進流質飲食，流質飲食溫度要適中，防止燙傷，根據患者排便情況逐步改變食物形式。由于該患者在術后第1天出現了消化道出血，囑患者禁飲、禁食，絕對臥床休息，7月25日內鏡止血成功后，遵醫囑囑患者進溫涼流質的富含高蛋白、高維生素、高熱量飲食，忌粗纖維、生硬、辛辣等刺激食物，禁食及少量進食期間遵醫囑予以靜脈補充營養，維持水電解質平衡。予口服福松保持大便通暢，以防干硬糞便摩擦創面或致焦痂脫落而出血。
2.2.5 心理護理
本例患者在術后第1天出現了消化道出血，積極給予患者心理上的安慰和精神上的支持，滿足患者的要求，傾聽患者的擔憂，及時解除心理恐懼的壓力。
2.2.6 輸入凝血酶原復合物的護理
根據患者病情、體質量正確計算輸入的凝血酶原復合物量，此患者體質量58 kg應輸入580～1 060 mL新鮮冰凍血漿，使凝血因子水平增加20%。使用凝血酶原復合物前應置30～37℃水浴中慢慢搖勻，以加快解凍過程，防止纖維蛋白析出，融化后的纖維凝血酶原復合物立即經輸血濾網輸注，開始前15 min以2～5 mL/min的速度輸注，隨后以200～300 mL/h的速度輸入，并根據患者耐受程度調節輸注速度和半衰期及時維持治療，輸注過程中密切觀察生命體征及患者自覺癥狀。
2.2.7 出院宣教
囑患者禁服抑制血小板功能的藥物和對胃腸道功能有刺激或可能引起血管擴張及脆性增強的藥物如阿司匹林、吲哚美辛[4]。謹防外傷和碰撞，若有黑便及時到醫院治療。進食流質低渣飲食，禁食辛辣刺激性食物，便秘時口服聚乙二醇4000散1包，2次/d，保持大便通暢，注意休息，指導患者及家屬了解預防疾病，做好疾病監控及出血的應急處理指導。出院后定期到消化科門診及血液科門診隨訪。
3 討論
血友病是因先天性凝血因子缺乏導致凝血活酶生成障礙的一種遺傳性出血性疾病，分為血友病A（Ⅷ因子缺乏）、血友病B（Ⅸ因子缺乏）、血友病C（Ⅺ因子缺乏）、血管性血友病（vWF缺乏）、獲得性血友病（FⅧ抗體陽性）[5]。其特點是自發性、外傷性出血不止及血腫壓迫癥狀和體征。腸息肉在臨床較為多見，經內鏡下電凝電切除術治療是目前首選的治療方法，出血是其常見的并發癥，急癥出血可發生在息肉摘除過程中及術后1 h內或于息肉摘除術后24 h～2周內[6]。盡管內鏡微創治療創傷小，恢復快，但對于血友病B合并腸息肉擬行腸道息肉切除術的患者仍有可能產生致命性的傷害，最關鍵的是如何預防出血。該例血友病B合并腸息肉患者，術前做了充分的評估和準備，但是該患者仍在腸息肉切除術1 d后出現消化道出血，通過積極治療和全方位的護理，最后患者痊愈出院。
腸息肉切除術后消化道出血對于血友病患者來說是最嚴重的并發癥，應該高度重視，及時正確的治療方法及精心全面的護理措施有利于提高療效，減少并發癥的發生率和降低病死率[7]。對于有血友病史的各種出血患者在及時做好止血工作的基礎上積極治療原發病是整個病程的關鍵，同時多科合作也有助于科室間的學術交流和疾病的高效率治療。
1 病例介紹
患者 男，41歲。因“有血友病史37年，反復腹瀉2+個月”，于2014年7月18日以結腸息肉收治入院。入院前2+個月患者食用辛辣食物后出現反復腹瀉，伴下腹部疼痛，腸鏡結果示：距肛門40 cm處見一直徑為0.8 cm的息肉。既往有血友病B病史，曾行左大腿血腫清除術和左側擴筋膜張肌部分切除、血腫清除、右側全髖關節置換術。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏80次/min，血壓142/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），發育正常，營養良好，神志清楚、合作，自主體位。入院后患者神志清楚，生活部分自理，經過充分術前評估，輸入凝血酶原復合物1 600 U，1次/d，共3 d；凝血功能檢查示活化部分凝血酶原時間（APTT）38.1 s，凝血酶原時間（PT）10.0 s，國際標準化比值（INR）0.91。患者于2014年7月22日行腸息肉切除術，7月23日－24日患者間斷解暗紅色稀便3次，量共約800 g，提示患者結腸息肉切除術后發生消化道出血的并發癥。醫護人員高度重視，積極治療，為患者補充凝血因子輸入新鮮冰凍血漿580～1 060 mL并輸入凝血酶原復合物3 000 U，1次/d，輸注1 h后復查凝血因子Ⅸ（FⅨ）80%，血常規和凝血常規均正常，同時予生長抑素6 mg+生理鹽水50 mL以4.2 mL/h靜脈泵入，補充維生素C，使用氨甲環酸、卡洛磺鈉止血。7月25日行內鏡下止血，腸腔見大量血跡覆蓋，距肛門70 cm處可見一血痂覆蓋，有少量血液滲出，用冰生理鹽水沖去血凝塊后，采用高張鹽水-腎上腺素局部注射法，利用腎上腺素的血管收縮作用和高滲鹽水的組織膨化性、血管壁的纖維素變性、血栓形成來止血。術后患者大便逐漸由褐色稀便轉變為黃色糊狀便，住院期間給予全方位的護理，患者于2014年8月5日痊愈出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 術前檢查準備
詢問病史，完善心電圖、凝血常規、血常規的檢查。凝血常規：APTT 64.4 s，PT 12.0 s，INR 1.09。請血液科會診。血液科會診后建議：復查FⅨ活性，手術前輸注凝血酶原復合物，保持因子活性在30%～50%之間，1 U/kg FⅨ可提高凝血因子水平1%，半衰期為20～24 h，根據患者體質量58 kg，輸注凝血酶原復合物8.7～14.5 U，術前與血庫和藥房做好相關藥品的準備工作。
2.1.2 腸道準備
囑患者治療前禁乳、豆制品3 d。術晨予口服磷酸鈉洗腸液120 mL+溫開水1 600 mL且在術前2 h內口服完畢，同時可多口服溫開水，直至解出大便為清亮無渣水樣便為止。術前6～8 h禁食，協助患者更換患者服裝。
2.1.3 心理護理
心理因素是影響疾病好轉的主要因素之一[1]。患者因對疾病知識不了解，對出血及將行的手術產生恐懼、焦慮的情緒，這些負面的情緒和心理會導致機體免疫力和手術耐受力降低[2]。在手術前，與患者面對面交流，建立良好的護患關系，安慰鼓勵患者，多給予疾病知識指導，充分和患者及家屬溝通，講解手術的過程、方法、注意事項及針對患者內鏡治療的風險，讓患者及家屬做好準備，緩解患者緊張情緒。
2.1.4 術前用藥護理
患者血友病史37年，輸注凝血酶原復合物8年，凝血酶原復合物對于血友病患者來說就是生命。由于血友病患者有出血不止的特點，因此操作時應該減少穿刺次數，盡量使用小號留置針，安排工作經驗豐富，穿刺技術過硬的護士，嚴格按照說明書進行藥物配置，輸注凝血因子時先用25～37 ℃的滅菌注射用水進行溶解輕輕搖勻，避免產生泡沫，使用帶濾網裝置的輸血器進行輸注，根據說明書調節輸注速度[3]。
2.2 術后護理
2.2.1 休息與活動
營造安靜的休息環境，囑患者臥床休息，加床欄保護，注意保暖，協助患者取舒適臥位，并定時變換體位預防壓瘡，減少身體活動，指導患者坐起時動作輕柔緩慢，若有頭暈、心慌、出汗時應立即告知護士。積極協助患者完成個人日常生活活動，積極做好皮膚清潔護理。
2.2.2 病情觀察
術后用平車將患者送回病房，遵醫囑靜脈輸注卡洛磺鈉止血，鉀鈉鎂鈣葡萄糖注射液補液等對癥治療。密切監測生命體征每2小時1次，病情平穩改為每4小時1次，觀察神志、腹部癥狀及體征、大便顏色性質及量。
2.2.3 并發癥的觀察及護理
腸息肉切除術后最常見的并發癥是出血和穿孔。本例患者在術后1 d出現解暗紅色稀便800 g，提示患者出現了消化道出血的并發癥，此時醫護人員應高度重視并積極采取有效措施做好關鍵的止血工作。囑患者禁飲、禁食，絕對臥床休息，立即通知醫生，安置心電監護儀，請血液科醫生及時會診，遵醫囑靜脈輸入凝血酶原復合物和止血藥物，靜脈泵入生長抑素，復查血常規、凝血常規，配血，輸入新鮮冰凍血漿。
2.2.4 飲食護理
一般內鏡腸息肉切除術后6 h內禁食并在之后的3 d內進流質飲食，流質飲食溫度要適中，防止燙傷，根據患者排便情況逐步改變食物形式。由于該患者在術后第1天出現了消化道出血，囑患者禁飲、禁食，絕對臥床休息，7月25日內鏡止血成功后，遵醫囑囑患者進溫涼流質的富含高蛋白、高維生素、高熱量飲食，忌粗纖維、生硬、辛辣等刺激食物，禁食及少量進食期間遵醫囑予以靜脈補充營養，維持水電解質平衡。予口服福松保持大便通暢，以防干硬糞便摩擦創面或致焦痂脫落而出血。
2.2.5 心理護理
本例患者在術后第1天出現了消化道出血，積極給予患者心理上的安慰和精神上的支持，滿足患者的要求，傾聽患者的擔憂，及時解除心理恐懼的壓力。
2.2.6 輸入凝血酶原復合物的護理
根據患者病情、體質量正確計算輸入的凝血酶原復合物量，此患者體質量58 kg應輸入580～1 060 mL新鮮冰凍血漿，使凝血因子水平增加20%。使用凝血酶原復合物前應置30～37℃水浴中慢慢搖勻，以加快解凍過程，防止纖維蛋白析出，融化后的纖維凝血酶原復合物立即經輸血濾網輸注，開始前15 min以2～5 mL/min的速度輸注，隨后以200～300 mL/h的速度輸入，并根據患者耐受程度調節輸注速度和半衰期及時維持治療，輸注過程中密切觀察生命體征及患者自覺癥狀。
2.2.7 出院宣教
囑患者禁服抑制血小板功能的藥物和對胃腸道功能有刺激或可能引起血管擴張及脆性增強的藥物如阿司匹林、吲哚美辛[4]。謹防外傷和碰撞，若有黑便及時到醫院治療。進食流質低渣飲食，禁食辛辣刺激性食物，便秘時口服聚乙二醇4000散1包，2次/d，保持大便通暢，注意休息，指導患者及家屬了解預防疾病，做好疾病監控及出血的應急處理指導。出院后定期到消化科門診及血液科門診隨訪。
3 討論
血友病是因先天性凝血因子缺乏導致凝血活酶生成障礙的一種遺傳性出血性疾病，分為血友病A（Ⅷ因子缺乏）、血友病B（Ⅸ因子缺乏）、血友病C（Ⅺ因子缺乏）、血管性血友病（vWF缺乏）、獲得性血友病（FⅧ抗體陽性）[5]。其特點是自發性、外傷性出血不止及血腫壓迫癥狀和體征。腸息肉在臨床較為多見，經內鏡下電凝電切除術治療是目前首選的治療方法，出血是其常見的并發癥，急癥出血可發生在息肉摘除過程中及術后1 h內或于息肉摘除術后24 h～2周內[6]。盡管內鏡微創治療創傷小，恢復快，但對于血友病B合并腸息肉擬行腸道息肉切除術的患者仍有可能產生致命性的傷害，最關鍵的是如何預防出血。該例血友病B合并腸息肉患者，術前做了充分的評估和準備，但是該患者仍在腸息肉切除術1 d后出現消化道出血，通過積極治療和全方位的護理，最后患者痊愈出院。
腸息肉切除術后消化道出血對于血友病患者來說是最嚴重的并發癥，應該高度重視，及時正確的治療方法及精心全面的護理措施有利于提高療效，減少并發癥的發生率和降低病死率[7]。對于有血友病史的各種出血患者在及時做好止血工作的基礎上積極治療原發病是整個病程的關鍵，同時多科合作也有助于科室間的學術交流和疾病的高效率治療。