引用本文： 李鑫, 涂雙燕, 楊蓉, 耿丹. 腦卒中患者并發下肢動脈栓塞及經股動脈切開取栓的護理一例. 華西醫學, 2016, 31(6): 1152-1153. doi: 10.7507/1002-0179.201600311 復制
1 病例介紹
患者?男，80歲，因“右側肢體無力15 d，伴左下肢疼痛乏力1 d ”于2015年2月1日入院。入院前15 d坐位休息時突發右側肢體無力，完全不能活動，右上肢不能抬舉，右下肢不能行走，同時伴頭痛、嘔吐、言語不清，行頭顱CT診斷示左側腦梗死，予降壓降糖降脂等對癥支持后有所緩解， 1 d前在當地醫院臥床休息時自覺心慌胸悶，左下肢疼痛伴皮溫降低，伴全身大汗，言語不清加重，當地醫院行急診CT示腦梗塞伴出血轉化，考慮診斷：出血性腦梗死，右下肢動脈栓塞，為進一步治療就診我科。下肢動脈彩色多普勒超聲示：左側下肢動脈血栓性閉塞；頭顱CT示：左側額頂顳島葉大片低密度影及不規則出血影、左側大腦半球腦回腫脹、腦溝腦池模糊，出血性腦梗死，中線結構右偏，血氣分析未查，肝、腎功能檢查無異常。入院時患者神志清楚，急性病容，右側鼻唇溝變淺，伸舌不能，構音障礙，右側上臂肌力 4級，右側前臂肌力3級，右手肌力1級，左側肢體肌力5級；右側肢體及軀干部痛、溫覺減退，左下肢痛覺減退，左下肢膝反射、跟腱反射減弱。入院診斷：① 左側額頂顳島葉出血性梗死；② 心房纖顫；③ 左下肢動脈血栓性栓塞；④ 高血壓Ⅰ級，極高危；⑤ 2型糖尿病。入院后予抗血小板、營養神經、改善微循環、降壓降糖等治療后病情穩定。患者左下肢動脈血栓性栓塞，請血管外科會診后，轉血管外科手術治療，遂在局部麻醉下行“左側股動脈切開取栓術”，術中見：左側股動脈直徑約7 mm，搏動可，腘動脈未能捫及搏動。控制股動脈近遠端后，橫行切開股動脈，近端噴血好，遠端回血差，用4F取栓導管向遠端伸入約70 cm，反復3次，取出大量血栓。用6-Oprolene線縫合股動脈，吻合口無滲血，腘動脈搏動好，脛后動脈可捫及搏動，患者左足皮溫好轉，手術順利，術后予低分子肝素鈣（商品名：速碧林）0.6 mL，12 h/次皮下注射，阿司匹林腸溶片100 mg口服，1 d/次，等對癥支持治療。病情穩定后于2015年2月24日出院，出院后將抗凝藥物改為華法林長期口服。
2 護理
2.1 術前護理
該患者突發起病，因疼痛及肢體活動障礙，使患者產生恐懼心理，護理人員應著重做好患者的心理準備，為患者解釋疾病相關知識及配合治療的重要性，使之不盲目焦慮和恐懼而使心率加快或血壓升高而影響治療效果。急查血常規，凝血常規，肝、腎功能，下肢動脈彩色多普勒超聲。準備患側肢體皮膚時應特別注意腹股溝及會陰部皮膚的清潔，防止感染。備好肝素、抗生素等藥物。還應囑患者嚴格臥床休息，患肢制動，以防止栓子再次脫落加重病情。
2.2 術中護理
嚴密觀察患者生命體征，患者在局部麻醉清醒的狀態下手術，可能出現焦慮、緊張、恐懼等心理，術中多與患者交談，轉移其注意力，并認真判斷患者的神志，向患者講解為了保證手術，給予約束四肢的必要性，以及術中如遇不適感可口頭告知醫護人員，定不能挪動肢體，以免影響手術效果，該患者依從性較好，手術順利，未發生不良反應，順利返回病房。
2.3 術后護理
2.3.1 密切觀察
術后嚴密觀察患者的生命體征，血氧飽和度及常規低流量吸氧，觀察心電監護儀上心電圖的變化，以防止心源性栓子脫落，發生再次栓塞。如發現問題及時通知醫生，及時處理，以免進一步加重病情。術后患者會出現不同程度的缺血再灌注損傷，容易誘發酸堿平衡失調，電解質紊亂；應準確記錄尿量，定期復查血氣分析、血電解質等項目[1]，加強巡視，告知患者保持情緒穩定，患肢制動的重要性，該患者情緒穩定，血壓控制良好，肢體嚴格制動，傷口處未見滲血滲液，患側肢體無腫脹，生命體征平穩，血氣分析及血電解質未見明顯異常。
2.3.2 栓塞肢體情況
術后為了預防出血，予壓迫器壓迫穿刺處，并嚴密監測患肢血運情況，取栓后患肢血流得以改善，皮溫較術前上升，此為血流是否通暢的標志之一。注意患肢保暖，術后3 d內避免患肢過度屈曲[2]，如術后肢體皮溫由暖變涼，則考慮再栓塞的可能[3]。該患者取栓后栓塞肢體足背動脈搏動良好，肢端溫暖，患側肢體與健側肢體皮溫無明顯差異，皮膚顏色恢復正常，穿刺處未見滲血滲液。
2.3.3 用藥護理
藥物上給予祛聚、擴血管等對癥支持治療，定期復查血常規，凝血常規，及肝、腎功能。該患者予低分子肝素鈣（0.6 mL，皮下注射，每12小時1次）、阿司匹林腸溶片（100 mg，口服，1次/d）、前列地爾注射液（商品名：凱時）（10 μg，靜脈注射，1次/d）等對癥支持治療，未出現出血及再次出現血栓形成。
2.3.4 血管再通綜合征的護理
肢體動脈栓塞后遠端肢體缺血可發生組織變性甚至壞死，如取栓子時間距栓塞時間較長，即使在栓子摘除后血液循環迅速恢復代謝產物進入血液循環，可發生氮質血癥、高鉀血癥、肌蛋白尿和代謝性酸中毒、腎功能衰竭等一系列問題，即血管再通綜合征。術后應密切注意患者的全身狀況、精神狀態、呼吸情況及尿量改變，保持尿量＞30 mL/h，注意監測血生化和尿常規情況，一旦發現患者躁動、呼吸深大、尿量減少時，應及時報告醫生給予相應處理。該患者手術及時并順利，且依從性好，未發生其他不適。
2.3.5 加強健康教育
告知患者高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是本病的易患因素，因此患者應戒煙、戒酒、禁暴飲暴食，保持情緒穩定，改變不良生活習慣。飲食方面，因患者臥床時間較長，應保持大便通暢，進食軟、易消化和高蛋白食物，以減輕心臟負擔并減少心力衰竭的發生，亦可減少栓子再次脫落引起栓塞的可能。
3 討論
卒中患者發生下肢血栓發生率為11%～50%[4]。該病起病急、危害大，若不及時開通栓塞血管，將會導致肢體的缺血壞死[5]。臨床表現：① 疼痛，為最早出現的癥狀；② 感覺異常和運動障礙；③ 皮膚呈蠟樣蒼白；④ 皮溫降低，觸之冰涼動脈搏動減弱或消失；⑤ 栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏減弱或消失。目前治療下肢動脈栓塞最有效的方法之一是取栓術，早期有效的治療是提高治愈率，保全肢體，降低截肢率和病死率的關鍵[6]。只要患者全身情況許可都應早期采用Fogarty導管取栓術，Fogarty導管取栓術是治療急性動脈栓塞的首選方式[7]，最佳手術時機是下肢動脈栓塞后6～8 h內[8]，但是栓塞時間不是取栓術的唯一標準[9]。由于動脈栓塞危害大、預后差，早期診斷、及時正確治療和護理極為重要。
下肢動脈栓塞治療可采用保守溶栓和手術治療，但因下肢動脈栓塞往往發病急、病程短、病情重，且栓子多為陳舊性，保守溶栓治療常常難以溶解，因此臨床治療常常采取手術治療的方法對下肢動脈血栓進行治療[3]。對于急性栓塞患者，早期診斷，及時手術，且手術治療血栓取出比較干凈，復發率低[10]。考慮到本例患者高齡，自身基礎條件差，在整個護理過程中，給予加強術前心理護理，術后嚴密監測生命體征、密切觀察患肢及局部切口情況，予祛聚、擴血管藥物，嚴密控制并發癥，整個取栓過程得到了患者的理解與配合，使得取栓術順利完成，并取得了良好的效果，所以積極有效的治療和精心護理干預是患者順利康復的重要保證。
綜上所述，腦卒中患者并發下肢靜脈血栓，通常急性起病，病程長，臥床時間長，一旦發生下肢靜脈血栓應盡快手術取栓，因疼痛及肢體的活動障礙而導致患者會有極大的心理負擔，所以術前醫護人員應加強患者的心理護理，保持情緒穩定，血壓穩定，術后嚴密監測生命體征以及患肢皮膚溫度，血運情況，足背動脈搏動是否良好，予患肢平置，絕對制動，以免栓子脫落而再次栓塞，取得患者的配合是手術成功的關鍵。
1 病例介紹
患者?男，80歲，因“右側肢體無力15 d，伴左下肢疼痛乏力1 d ”于2015年2月1日入院。入院前15 d坐位休息時突發右側肢體無力，完全不能活動，右上肢不能抬舉，右下肢不能行走，同時伴頭痛、嘔吐、言語不清，行頭顱CT診斷示左側腦梗死，予降壓降糖降脂等對癥支持后有所緩解， 1 d前在當地醫院臥床休息時自覺心慌胸悶，左下肢疼痛伴皮溫降低，伴全身大汗，言語不清加重，當地醫院行急診CT示腦梗塞伴出血轉化，考慮診斷：出血性腦梗死，右下肢動脈栓塞，為進一步治療就診我科。下肢動脈彩色多普勒超聲示：左側下肢動脈血栓性閉塞；頭顱CT示：左側額頂顳島葉大片低密度影及不規則出血影、左側大腦半球腦回腫脹、腦溝腦池模糊，出血性腦梗死，中線結構右偏，血氣分析未查，肝、腎功能檢查無異常。入院時患者神志清楚，急性病容，右側鼻唇溝變淺，伸舌不能，構音障礙，右側上臂肌力 4級，右側前臂肌力3級，右手肌力1級，左側肢體肌力5級；右側肢體及軀干部痛、溫覺減退，左下肢痛覺減退，左下肢膝反射、跟腱反射減弱。入院診斷：① 左側額頂顳島葉出血性梗死；② 心房纖顫；③ 左下肢動脈血栓性栓塞；④ 高血壓Ⅰ級，極高危；⑤ 2型糖尿病。入院后予抗血小板、營養神經、改善微循環、降壓降糖等治療后病情穩定。患者左下肢動脈血栓性栓塞，請血管外科會診后，轉血管外科手術治療，遂在局部麻醉下行“左側股動脈切開取栓術”，術中見：左側股動脈直徑約7 mm，搏動可，腘動脈未能捫及搏動。控制股動脈近遠端后，橫行切開股動脈，近端噴血好，遠端回血差，用4F取栓導管向遠端伸入約70 cm，反復3次，取出大量血栓。用6-Oprolene線縫合股動脈，吻合口無滲血，腘動脈搏動好，脛后動脈可捫及搏動，患者左足皮溫好轉，手術順利，術后予低分子肝素鈣（商品名：速碧林）0.6 mL，12 h/次皮下注射，阿司匹林腸溶片100 mg口服，1 d/次，等對癥支持治療。病情穩定后于2015年2月24日出院，出院后將抗凝藥物改為華法林長期口服。
2 護理
2.1 術前護理
該患者突發起病，因疼痛及肢體活動障礙，使患者產生恐懼心理，護理人員應著重做好患者的心理準備，為患者解釋疾病相關知識及配合治療的重要性，使之不盲目焦慮和恐懼而使心率加快或血壓升高而影響治療效果。急查血常規，凝血常規，肝、腎功能，下肢動脈彩色多普勒超聲。準備患側肢體皮膚時應特別注意腹股溝及會陰部皮膚的清潔，防止感染。備好肝素、抗生素等藥物。還應囑患者嚴格臥床休息，患肢制動，以防止栓子再次脫落加重病情。
2.2 術中護理
嚴密觀察患者生命體征，患者在局部麻醉清醒的狀態下手術，可能出現焦慮、緊張、恐懼等心理，術中多與患者交談，轉移其注意力，并認真判斷患者的神志，向患者講解為了保證手術，給予約束四肢的必要性，以及術中如遇不適感可口頭告知醫護人員，定不能挪動肢體，以免影響手術效果，該患者依從性較好，手術順利，未發生不良反應，順利返回病房。
2.3 術后護理
2.3.1 密切觀察
術后嚴密觀察患者的生命體征，血氧飽和度及常規低流量吸氧，觀察心電監護儀上心電圖的變化，以防止心源性栓子脫落，發生再次栓塞。如發現問題及時通知醫生，及時處理，以免進一步加重病情。術后患者會出現不同程度的缺血再灌注損傷，容易誘發酸堿平衡失調，電解質紊亂；應準確記錄尿量，定期復查血氣分析、血電解質等項目[1]，加強巡視，告知患者保持情緒穩定，患肢制動的重要性，該患者情緒穩定，血壓控制良好，肢體嚴格制動，傷口處未見滲血滲液，患側肢體無腫脹，生命體征平穩，血氣分析及血電解質未見明顯異常。
2.3.2 栓塞肢體情況
術后為了預防出血，予壓迫器壓迫穿刺處，并嚴密監測患肢血運情況，取栓后患肢血流得以改善，皮溫較術前上升，此為血流是否通暢的標志之一。注意患肢保暖，術后3 d內避免患肢過度屈曲[2]，如術后肢體皮溫由暖變涼，則考慮再栓塞的可能[3]。該患者取栓后栓塞肢體足背動脈搏動良好，肢端溫暖，患側肢體與健側肢體皮溫無明顯差異，皮膚顏色恢復正常，穿刺處未見滲血滲液。
2.3.3 用藥護理
藥物上給予祛聚、擴血管等對癥支持治療，定期復查血常規，凝血常規，及肝、腎功能。該患者予低分子肝素鈣（0.6 mL，皮下注射，每12小時1次）、阿司匹林腸溶片（100 mg，口服，1次/d）、前列地爾注射液（商品名：凱時）（10 μg，靜脈注射，1次/d）等對癥支持治療，未出現出血及再次出現血栓形成。
2.3.4 血管再通綜合征的護理
肢體動脈栓塞后遠端肢體缺血可發生組織變性甚至壞死，如取栓子時間距栓塞時間較長，即使在栓子摘除后血液循環迅速恢復代謝產物進入血液循環，可發生氮質血癥、高鉀血癥、肌蛋白尿和代謝性酸中毒、腎功能衰竭等一系列問題，即血管再通綜合征。術后應密切注意患者的全身狀況、精神狀態、呼吸情況及尿量改變，保持尿量＞30 mL/h，注意監測血生化和尿常規情況，一旦發現患者躁動、呼吸深大、尿量減少時，應及時報告醫生給予相應處理。該患者手術及時并順利，且依從性好，未發生其他不適。
2.3.5 加強健康教育
告知患者高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是本病的易患因素，因此患者應戒煙、戒酒、禁暴飲暴食，保持情緒穩定，改變不良生活習慣。飲食方面，因患者臥床時間較長，應保持大便通暢，進食軟、易消化和高蛋白食物，以減輕心臟負擔并減少心力衰竭的發生，亦可減少栓子再次脫落引起栓塞的可能。
3 討論
卒中患者發生下肢血栓發生率為11%～50%[4]。該病起病急、危害大，若不及時開通栓塞血管，將會導致肢體的缺血壞死[5]。臨床表現：① 疼痛，為最早出現的癥狀；② 感覺異常和運動障礙；③ 皮膚呈蠟樣蒼白；④ 皮溫降低，觸之冰涼動脈搏動減弱或消失；⑤ 栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏減弱或消失。目前治療下肢動脈栓塞最有效的方法之一是取栓術，早期有效的治療是提高治愈率，保全肢體，降低截肢率和病死率的關鍵[6]。只要患者全身情況許可都應早期采用Fogarty導管取栓術，Fogarty導管取栓術是治療急性動脈栓塞的首選方式[7]，最佳手術時機是下肢動脈栓塞后6～8 h內[8]，但是栓塞時間不是取栓術的唯一標準[9]。由于動脈栓塞危害大、預后差，早期診斷、及時正確治療和護理極為重要。
下肢動脈栓塞治療可采用保守溶栓和手術治療，但因下肢動脈栓塞往往發病急、病程短、病情重，且栓子多為陳舊性，保守溶栓治療常常難以溶解，因此臨床治療常常采取手術治療的方法對下肢動脈血栓進行治療[3]。對于急性栓塞患者，早期診斷，及時手術，且手術治療血栓取出比較干凈，復發率低[10]。考慮到本例患者高齡，自身基礎條件差，在整個護理過程中，給予加強術前心理護理，術后嚴密監測生命體征、密切觀察患肢及局部切口情況，予祛聚、擴血管藥物，嚴密控制并發癥，整個取栓過程得到了患者的理解與配合，使得取栓術順利完成，并取得了良好的效果，所以積極有效的治療和精心護理干預是患者順利康復的重要保證。
綜上所述，腦卒中患者并發下肢靜脈血栓，通常急性起病，病程長，臥床時間長，一旦發生下肢靜脈血栓應盡快手術取栓，因疼痛及肢體的活動障礙而導致患者會有極大的心理負擔，所以術前醫護人員應加強患者的心理護理，保持情緒穩定，血壓穩定，術后嚴密監測生命體征以及患肢皮膚溫度，血運情況，足背動脈搏動是否良好，予患肢平置，絕對制動，以免栓子脫落而再次栓塞，取得患者的配合是手術成功的關鍵。