引用本文： 黃應德, 李念, 陳相軍, 陳敏, 劉芳, 馮超. 某院實施甲狀腺癌臨床路徑基本情況及效果評價. 華西醫學, 2016, 31(6): 1127-1129. doi: 10.7507/1002-0179.201600305 復制
臨床路徑起源于20世紀80年代美國，它是醫生、護士等醫務人員共同針對某一疾病建立的能夠被大部分患者所接受的一套標準化治療模式與治療程序[1]。患者納入臨床路徑管理后即可按照已制定的治療模式進行標準化診療[2]。這種方法在1985年被新英格蘭醫療中心率先運用，并被證實該法在縮短住院時間、減少醫療費用等方面具有積極作用[3-4]。隨后臨床路徑逐漸被全世界所認可并推廣，國家原衛生部于2009年在全國開展第一批臨床路徑試點工作，甲狀腺癌手術治療則是原衛生部在我院最初試點的路徑之一[5]。
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌發生、發展比較隱蔽，手術是其主要治療手段。甲狀腺癌手術治療臨床路徑經過幾年的使用及不斷的改進已經比較成熟。本研究通過對我院甲狀腺癌路徑實施的部分衛生經濟指標進行分析，探討該路徑對醫師的診療行為及降低費用方面的作用[6-7]。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－12月在我院符合甲狀腺癌治療臨床路徑納入標準的患者。排除標準：①彌漫性甲狀腺腫；②手術后復發的病例；③有對疾病治療影響較大的合并癥如甲狀腺功能亢進或糖尿病等相關疾病；④甲狀腺未分化癌，有淋巴結轉移者；⑤甲狀腺癌與氣管、頸部大血管粘連者。共納入254例，將患者隨機分為入徑組和對照組。入徑組患者123例，男26例，女97例；年齡23～64歲，平均（41.0±5.2）歲。對照組131例，男24例，女107例；年齡19～63歲，平均（39.0±8.6）歲。兩組患者均為確診單純性甲狀腺惡性腫瘤且手術治療方式均為行甲狀腺部分切除或甲狀腺全切除術，同期頸部淋巴結切除術（不包含頸側區淋巴結清掃）。兩組患者在年齡、性別、手術方式等方面均具有可比性（P＞0.05）。
1.2 方法
根據甲狀腺癌的疾病特點，結合我院的實際情況，確定適宜的甲狀腺癌臨床路徑實施方案，并制作成臨床路徑使用表單，患者納入路徑管理前做好臨床路徑入徑管理的醫患溝通，并簽署相關知情同意書。所有患者均接受甲狀腺部分切除或甲狀腺全切除術，同期頸部淋巴結切除術[8]。
臨床路徑表單內容包括：主要診療工作、重點醫囑、主要護理工作。甲狀腺癌路徑參考住院時間為10～15 d。入徑組按照表單內容的要求安排每日的診療和護理工作，出現與路徑方案偏差的情況就進行變異評估，并作好相應記錄，若出現術后并發癥等變異情況，進行退出臨床路徑處理[9-10]。對照組按以往工作模式開展診療護理工作。兩組患者出院標準均為手術后無并發癥，病情穩定[11]。
評價內容：對入徑組與對照組的住院費用、住院時間、術前住院時間等衛生經濟指標進行分組對比。
1.3 統計學方法
運用SPSS 18.0統計軟件處理數據。入徑組與對照組患者最終的住院費用、住院時間、術前住院時間等指標采用均數±標準差表示，比較采用成組設計t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 入徑組與對照組住院時間比較
入徑組和對照組患者平均住院時間分別為（11.02±0.52）、（14.61±0.73）d，入徑組較對照組患者住院時間有縮短，差異有統計學意義（t=?44.885，P＜0.001）；入徑組和對照組患者術前平均住院時間分別為（4.16±0.32）、（6.67±0.46）d，入徑組較對照組患者術前住院時間亦有縮短，差異有統計學意義（t=?50.178，P＜0.001）。
2.2 入徑組與對照組經濟學指標比較
入徑組平均醫療費用為（18 660.59±99.02）元，對照組醫療費用為（20 095.77±147.67）元，入徑組明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的住院平均醫療費用均未因是否為醫療保險（醫保）患者而有較大改變，同時患者醫療費用的個人和醫保支付比例也未因是否納入路徑產生較大影響（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者費用比較（元）
3 討論
近年來，我國醫療衛生事業飛速發展，有限的醫療資源與日益增長的人民群眾對衛生服務需求之間的矛盾進一步擴大，醫院如何在保證醫療質量的前提下降低患者費用、提高科室病床周轉率，從而促使醫療資源合理分配與使用，是我國醫療衛生事業和醫療機構面臨的巨大挑戰。臨床路徑就是解決上述問題的科學管理方法之一。
在疾病治療過程中，傳統醫療管理模式中，患者治療方案是根據各個醫師的治療習慣及其他原因選擇不同的診療方案，雖能體現醫師根據患者情況的個體化診療，但是過程中也可能因醫師的個人治療水平的高低不齊而導致患者的治療過程延長的情況發生，對各個醫療組之間診療過程的醫療服務質量的綜合評價也較為困難。
相比之下，臨床路徑管理采用標準化、規范化的治療管理模式，路徑的納入標準和規范的診治診療措施都是根據循證醫學的原則所制定，能夠被大部分患者所適應。通過將患者在住院過程中的診療分為不同階段，進行該病種的術前、術中及術后的精細化管理，醫師按照預先制定的最佳診療流程為患者進行治療。如有變異可對路徑進行微調。在實際工作中可以規范診療中的檢查項目及治療，同時減少因主觀原因導致對患者治療的延誤，如路徑規定所有患者入院第1天均要完成術前相關檢查，嚴格執行路徑后，有效地提高了效率，減少患者因術前檢查延遲而導致的住院時間增加。另一方面醫務人員根據合理的路徑流程對患者進行診療，加快了病房的周轉，提高了工作效率，促進了醫院資源的有效利用，降低了醫療成本。
通過上述對照試驗研究發現，合理、規范的臨床路徑在規范醫師診療行為，提高病床周轉率、提升醫療質量方面有較大促進作用，該模式的推廣有利于減輕患者就醫負擔，有效地將醫療資源充分利用，并最終降低醫療成本。但是，臨床路徑的實施必須根據各家醫院的實際情況進行具體設計、開展，這就要求科室必須對路徑病種治療有成熟的技術與豐富的經驗，同時醫技科室等相關部分的支持也是路徑開展的必要條件。隨著臨床路徑管理模式在各家醫院的積極推廣，臨床路徑的管理也會越來越多地被醫務人員及廣大患者所接受與推崇。
臨床路徑起源于20世紀80年代美國，它是醫生、護士等醫務人員共同針對某一疾病建立的能夠被大部分患者所接受的一套標準化治療模式與治療程序[1]。患者納入臨床路徑管理后即可按照已制定的治療模式進行標準化診療[2]。這種方法在1985年被新英格蘭醫療中心率先運用，并被證實該法在縮短住院時間、減少醫療費用等方面具有積極作用[3-4]。隨后臨床路徑逐漸被全世界所認可并推廣，國家原衛生部于2009年在全國開展第一批臨床路徑試點工作，甲狀腺癌手術治療則是原衛生部在我院最初試點的路徑之一[5]。
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌發生、發展比較隱蔽，手術是其主要治療手段。甲狀腺癌手術治療臨床路徑經過幾年的使用及不斷的改進已經比較成熟。本研究通過對我院甲狀腺癌路徑實施的部分衛生經濟指標進行分析，探討該路徑對醫師的診療行為及降低費用方面的作用[6-7]。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－12月在我院符合甲狀腺癌治療臨床路徑納入標準的患者。排除標準：①彌漫性甲狀腺腫；②手術后復發的病例；③有對疾病治療影響較大的合并癥如甲狀腺功能亢進或糖尿病等相關疾病；④甲狀腺未分化癌，有淋巴結轉移者；⑤甲狀腺癌與氣管、頸部大血管粘連者。共納入254例，將患者隨機分為入徑組和對照組。入徑組患者123例，男26例，女97例；年齡23～64歲，平均（41.0±5.2）歲。對照組131例，男24例，女107例；年齡19～63歲，平均（39.0±8.6）歲。兩組患者均為確診單純性甲狀腺惡性腫瘤且手術治療方式均為行甲狀腺部分切除或甲狀腺全切除術，同期頸部淋巴結切除術（不包含頸側區淋巴結清掃）。兩組患者在年齡、性別、手術方式等方面均具有可比性（P＞0.05）。
1.2 方法
根據甲狀腺癌的疾病特點，結合我院的實際情況，確定適宜的甲狀腺癌臨床路徑實施方案，并制作成臨床路徑使用表單，患者納入路徑管理前做好臨床路徑入徑管理的醫患溝通，并簽署相關知情同意書。所有患者均接受甲狀腺部分切除或甲狀腺全切除術，同期頸部淋巴結切除術[8]。
臨床路徑表單內容包括：主要診療工作、重點醫囑、主要護理工作。甲狀腺癌路徑參考住院時間為10～15 d。入徑組按照表單內容的要求安排每日的診療和護理工作，出現與路徑方案偏差的情況就進行變異評估，并作好相應記錄，若出現術后并發癥等變異情況，進行退出臨床路徑處理[9-10]。對照組按以往工作模式開展診療護理工作。兩組患者出院標準均為手術后無并發癥，病情穩定[11]。
評價內容：對入徑組與對照組的住院費用、住院時間、術前住院時間等衛生經濟指標進行分組對比。
1.3 統計學方法
運用SPSS 18.0統計軟件處理數據。入徑組與對照組患者最終的住院費用、住院時間、術前住院時間等指標采用均數±標準差表示，比較采用成組設計t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 入徑組與對照組住院時間比較
入徑組和對照組患者平均住院時間分別為（11.02±0.52）、（14.61±0.73）d，入徑組較對照組患者住院時間有縮短，差異有統計學意義（t=?44.885，P＜0.001）；入徑組和對照組患者術前平均住院時間分別為（4.16±0.32）、（6.67±0.46）d，入徑組較對照組患者術前住院時間亦有縮短，差異有統計學意義（t=?50.178，P＜0.001）。
2.2 入徑組與對照組經濟學指標比較
入徑組平均醫療費用為（18 660.59±99.02）元，對照組醫療費用為（20 095.77±147.67）元，入徑組明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的住院平均醫療費用均未因是否為醫療保險（醫保）患者而有較大改變，同時患者醫療費用的個人和醫保支付比例也未因是否納入路徑產生較大影響（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者費用比較（元）
3 討論
近年來，我國醫療衛生事業飛速發展，有限的醫療資源與日益增長的人民群眾對衛生服務需求之間的矛盾進一步擴大，醫院如何在保證醫療質量的前提下降低患者費用、提高科室病床周轉率，從而促使醫療資源合理分配與使用，是我國醫療衛生事業和醫療機構面臨的巨大挑戰。臨床路徑就是解決上述問題的科學管理方法之一。
在疾病治療過程中，傳統醫療管理模式中，患者治療方案是根據各個醫師的治療習慣及其他原因選擇不同的診療方案，雖能體現醫師根據患者情況的個體化診療，但是過程中也可能因醫師的個人治療水平的高低不齊而導致患者的治療過程延長的情況發生，對各個醫療組之間診療過程的醫療服務質量的綜合評價也較為困難。
相比之下，臨床路徑管理采用標準化、規范化的治療管理模式，路徑的納入標準和規范的診治診療措施都是根據循證醫學的原則所制定，能夠被大部分患者所適應。通過將患者在住院過程中的診療分為不同階段，進行該病種的術前、術中及術后的精細化管理，醫師按照預先制定的最佳診療流程為患者進行治療。如有變異可對路徑進行微調。在實際工作中可以規范診療中的檢查項目及治療，同時減少因主觀原因導致對患者治療的延誤，如路徑規定所有患者入院第1天均要完成術前相關檢查，嚴格執行路徑后，有效地提高了效率，減少患者因術前檢查延遲而導致的住院時間增加。另一方面醫務人員根據合理的路徑流程對患者進行診療，加快了病房的周轉，提高了工作效率，促進了醫院資源的有效利用，降低了醫療成本。
通過上述對照試驗研究發現，合理、規范的臨床路徑在規范醫師診療行為，提高病床周轉率、提升醫療質量方面有較大促進作用，該模式的推廣有利于減輕患者就醫負擔，有效地將醫療資源充分利用，并最終降低醫療成本。但是，臨床路徑的實施必須根據各家醫院的實際情況進行具體設計、開展，這就要求科室必須對路徑病種治療有成熟的技術與豐富的經驗，同時醫技科室等相關部分的支持也是路徑開展的必要條件。隨著臨床路徑管理模式在各家醫院的積極推廣，臨床路徑的管理也會越來越多地被醫務人員及廣大患者所接受與推崇。
