引用本文： 馬晶晶, 雷素華, 趙秀芳, 張靜, 章小燕. 不同年齡階段兒童經外周靜脈置入中心靜脈導管體表測量方法及相關因素探討. 華西醫學, 2016, 31(6): 1116-1118. doi: 10.7507/1002-0179.201600302 復制
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是經外周靜脈穿刺，導管尖端能夠在X 線下顯影、尖端位于中心靜脈的靜脈穿刺技術，因其操作簡便、安全，穿刺成功率高，且可避免高滲性、刺激性藥物對血管損傷，留置時間長，已在臨床廣泛應用[1]。傳統的PICC置管體表測量方法為：術肢手臂外展90°，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節后，反折至第3 肋間，以此方法測量[2]。PICC 實際置管長度有時過深，甚至進入心臟，引起心律失常等嚴重并發癥[3]，同時此方法為成人測量標準。因此，我科于2012 年1 月－ 2014年3 月進行了不同年齡階段兒童PICC 置管體表測量方法及相關因素的研究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012 年1 月－ 2014 年3 月在我科接受PICC 置管術的患兒255 例作為研究對象。納入標準：符合肘部靜脈穿刺PICC 標準的嬰幼兒、學齡前、學齡期及青春期患兒。排除標準：上肢不能完全展開、胸部X 線片定位PICC 尖端位置影像學標志（心影右上緣）顯示不清的患兒。置管前均獲得患兒及其家屬的知情同意。其中男137 例（53.7%），女118例（46.3%）；年齡6 個月～16 歲，平均（6.33±3.76）歲，嬰幼兒（出生后到3 周歲）48 例（18.8%），學齡前（滿3 周歲到6 歲）患兒104 例（40.8%），學齡期及青春期（滿7 歲到18 歲）患兒103 例（40.4%）；診斷急性淋巴細胞白血病213 例（占83.5%），淋巴瘤27 例（占10.6%），實體瘤9 例（占3.5%），地中海貧血4 例（占1.6%），再生障礙性貧血1 例（占0.4%），組織細胞增生癥1 例（占0.4%）；左側上肢穿刺者165 例（占64.7%），右側上肢穿刺者90 例（35.3%）；穿刺靜脈為貴要靜脈172 例（占67.5%），肘正中靜脈49 例（占19.2%），頭靜脈34 例（占13.3%）。
1.2 方法
本研究在總結文獻資料[4-6] 及臨床經驗的基礎上設定了3 種PICC 置管長度體表測量方法。方法1：術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節。方法2：術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節再加1 cm。方法3：術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節再加2 cm。嬰幼兒組采用方法1，學齡前期組采用方法2，學齡期及青春期采用方法3，分別測得各組患兒PICC 的預置長度，置管成功后攝X 線片確認PICC 導管尖端位置，測量并計算最適長度，比較3 組患兒預置長度與最適長度之間的差異。同時收集數據：患兒身高、體質量、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、置管時是否有肝脾腫大；PICC 實際置入長度、右側第1 胸肋結合處至上腔靜脈注入右心房處的垂直距離（距離1）、PICC 尖端至上腔靜脈下1/3 段中點的垂直距離（距離2）。其中最適長度= 實際置入長度+ 距離2。
1.3 研究材料及測量工具
選用愛瑯公司生產的硅膠導管（有顯影線），導管型號為3F 或4F 的PICC 單腔導管，全長65 cm，導管頭端可裁剪，長度使用統一軟尺（由愛瑯公司生產）測量，最小刻度1 mm。距離1、距離2 在置管當日攝胸部X 線片后，電腦系統上專業軟件測量，精確到mm。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0 軟件建立數據庫并進行數據分析。統計描述采用均數±標準差，采用t 檢驗推斷各組最適長度與預置長度之間的差異。以最適長度為因變量，以可能的影響因素為自變量（身高、體質量、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、是否有肝脾腫大、距離1），進行多重線性回歸分析，建立回歸模型，分析最適長度與可能影響因素之間的關系。檢驗水準α=0.05。
2 結果
嬰幼兒組使用方法1 所測得的PICC 預置長度與最適長度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；學齡前期組使用方法2 所測得的預置長度與最適長度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；學齡期及青春期組使用方法3 所測得的預置長度與最適長度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。最適長度影響因素分析如表 2 所示，身高、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、距離1 等5個因素進入回歸方程。
表1
嬰幼兒及學齡前期兒童體表測量預置長度與最適長度之間差異比較（
表2
影響最適長度的相關因素
3 討論
3.1 兒童應有適合不同年齡階段的PICC置管體表測量方法
兒童身體比成人小，但絕非成人的縮小版，兒童處于生長和發育階段，其變化不是躍式的，而是連續性、階段性、有一定順序性的。兒童處于生長發育的過程中，心臟位置的改變具有年齡特征。新生兒期，心臟的軸位更接近水平位，隨著年齡的增長，胸型逐漸由圓桶型變為扁平長直的胸型，到7～12 歲時，心臟的位置已接近成人水平[7]。兒童的心臟及血管發育、血管圓周、長度、行程等方面都呈明顯的年齡特征，由于心臟及血管的發育受年齡的影響，其體表投影的位置也會呈現相應的改變[8]。我科自2007 年開展PICC 置管以來，多次發現按傳統方法進行體表測量對不同年齡階段兒童并不完全適宜。PICC 尖端過深或過淺均可導致并發癥發生，如血栓形成、心律失常、血管穿孔等。因此準確測量PICC 導管置入的最適長度十分必要，更應探究適合不同年齡階段兒童的PICC 體表測量方法。
3.2 不同年齡階段患兒體表測量方法的選擇
PICC 操作細則中指出，導管尖端應位于上腔靜脈下1/3 處或上腔靜脈和右心房連接處[9-10]，即PICC尖端位于上腔靜脈下1/3 段中點時，位置適宜。本研究設定了3 種PICC 置管長度體表測量方法，方法1、方法2、方法3 分別運用于嬰幼兒組、學齡前期組、學齡期及青春期患兒組，用3 種方法分別測得各組患兒PICC 置管的預置長度，最后比較預置長度與最適長度之間的差異有無統計學意義，以此印證本研究所選用的方法是否適用。研究結果表明可運用方法1 對嬰幼兒進行PICC 置管前體表測量，可運用方法2 對學齡前期患兒進行PICC 置管前體表測量，而方法3 對學齡期及青春期患兒進行PICC 置管前體表測量并不完全適合。在實際置管操作中，置管完成后患兒均需再攝胸部X 線片確定PICC 尖端位置，對過深、過淺或異位進行調整。方法3 為術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節再加2 cm，此法尚不適合此階段的患兒，可能與學齡期及青春期兒童生長發育快，個體差異大，且7～12 歲以后其心臟的位置已接近成人水平[7] 等因素有關。因此，此年齡階段患兒的體表測量方法還有待探討。
3.3 PICC預置長度測量還應考慮多種因素影響
傳統的測量方法，未考慮患者體型、體質量等影響因素，本研究結果顯示身高、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、距離1 均為影響PICC 置管最適長度的相關因素。研究結果與雷素華等[8]2013 年的報道因樣本例數不同而有所差異，但均表明PICC 置管的最適長度受多種因素的影響。如有研究提出PICC 體表測量長度受到身高、體質量、第2 肋寬、第3 肋寬、上臂部外側肘關節與肩峰之連線中點處的皮褶厚度和臂圍、胸部X 線片上胸鎖關節至心影右上緣的垂直距離等因素的影響[11]，受左側或右側上肢穿刺的影響[9]，受是否貴要靜脈穿刺的影響[9]。另外PICC 導管最佳置入長度還與身高、是否肥胖、有無胸腹水或其他原因導致的心臟位置改變者等因素相關[12-14]。
PICC 導管一般經肘部血管置入上腔靜脈，臨床上只能根據患者體表投影體表測量來確定置管長度，準確的預置長度測量可以提高PICC 穿刺的到位率，減少異位發生。但精確到位率在無透視的情況下，難以與體內靜脈解剖完全一致，相關因素復雜，難以僅僅通過性別、年齡、身高、體重等部分因素來提高床旁PICC 體表測量的準確性[15]，有必要時還需進一步借助數字減影血管造影、心房內心電圖定位法、超聲心動圖定位等方法輔助判斷。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是經外周靜脈穿刺，導管尖端能夠在X 線下顯影、尖端位于中心靜脈的靜脈穿刺技術，因其操作簡便、安全，穿刺成功率高，且可避免高滲性、刺激性藥物對血管損傷，留置時間長，已在臨床廣泛應用[1]。傳統的PICC置管體表測量方法為：術肢手臂外展90°，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節后，反折至第3 肋間，以此方法測量[2]。PICC 實際置管長度有時過深，甚至進入心臟，引起心律失常等嚴重并發癥[3]，同時此方法為成人測量標準。因此，我科于2012 年1 月－ 2014年3 月進行了不同年齡階段兒童PICC 置管體表測量方法及相關因素的研究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012 年1 月－ 2014 年3 月在我科接受PICC 置管術的患兒255 例作為研究對象。納入標準：符合肘部靜脈穿刺PICC 標準的嬰幼兒、學齡前、學齡期及青春期患兒。排除標準：上肢不能完全展開、胸部X 線片定位PICC 尖端位置影像學標志（心影右上緣）顯示不清的患兒。置管前均獲得患兒及其家屬的知情同意。其中男137 例（53.7%），女118例（46.3%）；年齡6 個月～16 歲，平均（6.33±3.76）歲，嬰幼兒（出生后到3 周歲）48 例（18.8%），學齡前（滿3 周歲到6 歲）患兒104 例（40.8%），學齡期及青春期（滿7 歲到18 歲）患兒103 例（40.4%）；診斷急性淋巴細胞白血病213 例（占83.5%），淋巴瘤27 例（占10.6%），實體瘤9 例（占3.5%），地中海貧血4 例（占1.6%），再生障礙性貧血1 例（占0.4%），組織細胞增生癥1 例（占0.4%）；左側上肢穿刺者165 例（占64.7%），右側上肢穿刺者90 例（35.3%）；穿刺靜脈為貴要靜脈172 例（占67.5%），肘正中靜脈49 例（占19.2%），頭靜脈34 例（占13.3%）。
1.2 方法
本研究在總結文獻資料[4-6] 及臨床經驗的基礎上設定了3 種PICC 置管長度體表測量方法。方法1：術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節。方法2：術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節再加1 cm。方法3：術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節再加2 cm。嬰幼兒組采用方法1，學齡前期組采用方法2，學齡期及青春期采用方法3，分別測得各組患兒PICC 的預置長度，置管成功后攝X 線片確認PICC 導管尖端位置，測量并計算最適長度，比較3 組患兒預置長度與最適長度之間的差異。同時收集數據：患兒身高、體質量、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、置管時是否有肝脾腫大；PICC 實際置入長度、右側第1 胸肋結合處至上腔靜脈注入右心房處的垂直距離（距離1）、PICC 尖端至上腔靜脈下1/3 段中點的垂直距離（距離2）。其中最適長度= 實際置入長度+ 距離2。
1.3 研究材料及測量工具
選用愛瑯公司生產的硅膠導管（有顯影線），導管型號為3F 或4F 的PICC 單腔導管，全長65 cm，導管頭端可裁剪，長度使用統一軟尺（由愛瑯公司生產）測量，最小刻度1 mm。距離1、距離2 在置管當日攝胸部X 線片后，電腦系統上專業軟件測量，精確到mm。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0 軟件建立數據庫并進行數據分析。統計描述采用均數±標準差，采用t 檢驗推斷各組最適長度與預置長度之間的差異。以最適長度為因變量，以可能的影響因素為自變量（身高、體質量、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、是否有肝脾腫大、距離1），進行多重線性回歸分析，建立回歸模型，分析最適長度與可能影響因素之間的關系。檢驗水準α=0.05。
2 結果
嬰幼兒組使用方法1 所測得的PICC 預置長度與最適長度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；學齡前期組使用方法2 所測得的預置長度與最適長度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；學齡期及青春期組使用方法3 所測得的預置長度與最適長度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。最適長度影響因素分析如表 2 所示，身高、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、距離1 等5個因素進入回歸方程。
表1
嬰幼兒及學齡前期兒童體表測量預置長度與最適長度之間差異比較（
表2
影響最適長度的相關因素
3 討論
3.1 兒童應有適合不同年齡階段的PICC置管體表測量方法
兒童身體比成人小，但絕非成人的縮小版，兒童處于生長和發育階段，其變化不是躍式的，而是連續性、階段性、有一定順序性的。兒童處于生長發育的過程中，心臟位置的改變具有年齡特征。新生兒期，心臟的軸位更接近水平位，隨著年齡的增長，胸型逐漸由圓桶型變為扁平長直的胸型，到7～12 歲時，心臟的位置已接近成人水平[7]。兒童的心臟及血管發育、血管圓周、長度、行程等方面都呈明顯的年齡特征，由于心臟及血管的發育受年齡的影響，其體表投影的位置也會呈現相應的改變[8]。我科自2007 年開展PICC 置管以來，多次發現按傳統方法進行體表測量對不同年齡階段兒童并不完全適宜。PICC 尖端過深或過淺均可導致并發癥發生，如血栓形成、心律失常、血管穿孔等。因此準確測量PICC 導管置入的最適長度十分必要，更應探究適合不同年齡階段兒童的PICC 體表測量方法。
3.2 不同年齡階段患兒體表測量方法的選擇
PICC 操作細則中指出，導管尖端應位于上腔靜脈下1/3 處或上腔靜脈和右心房連接處[9-10]，即PICC尖端位于上腔靜脈下1/3 段中點時，位置適宜。本研究設定了3 種PICC 置管長度體表測量方法，方法1、方法2、方法3 分別運用于嬰幼兒組、學齡前期組、學齡期及青春期患兒組，用3 種方法分別測得各組患兒PICC 置管的預置長度，最后比較預置長度與最適長度之間的差異有無統計學意義，以此印證本研究所選用的方法是否適用。研究結果表明可運用方法1 對嬰幼兒進行PICC 置管前體表測量，可運用方法2 對學齡前期患兒進行PICC 置管前體表測量，而方法3 對學齡期及青春期患兒進行PICC 置管前體表測量并不完全適合。在實際置管操作中，置管完成后患兒均需再攝胸部X 線片確定PICC 尖端位置，對過深、過淺或異位進行調整。方法3 為術肢與軀干成90°，自預穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節再加2 cm，此法尚不適合此階段的患兒，可能與學齡期及青春期兒童生長發育快，個體差異大，且7～12 歲以后其心臟的位置已接近成人水平[7] 等因素有關。因此，此年齡階段患兒的體表測量方法還有待探討。
3.3 PICC預置長度測量還應考慮多種因素影響
傳統的測量方法，未考慮患者體型、體質量等影響因素，本研究結果顯示身高、術肢臂圍、穿刺側、穿刺靜脈、距離1 均為影響PICC 置管最適長度的相關因素。研究結果與雷素華等[8]2013 年的報道因樣本例數不同而有所差異，但均表明PICC 置管的最適長度受多種因素的影響。如有研究提出PICC 體表測量長度受到身高、體質量、第2 肋寬、第3 肋寬、上臂部外側肘關節與肩峰之連線中點處的皮褶厚度和臂圍、胸部X 線片上胸鎖關節至心影右上緣的垂直距離等因素的影響[11]，受左側或右側上肢穿刺的影響[9]，受是否貴要靜脈穿刺的影響[9]。另外PICC 導管最佳置入長度還與身高、是否肥胖、有無胸腹水或其他原因導致的心臟位置改變者等因素相關[12-14]。
PICC 導管一般經肘部血管置入上腔靜脈，臨床上只能根據患者體表投影體表測量來確定置管長度，準確的預置長度測量可以提高PICC 穿刺的到位率，減少異位發生。但精確到位率在無透視的情況下，難以與體內靜脈解剖完全一致，相關因素復雜，難以僅僅通過性別、年齡、身高、體重等部分因素來提高床旁PICC 體表測量的準確性[15]，有必要時還需進一步借助數字減影血管造影、心房內心電圖定位法、超聲心動圖定位等方法輔助判斷。
