引用本文： 魏萍, 鄧靜敏, 胡艷華. 循證護理干預對腹膜透析效果及患者生存質量的影響分析. 華西醫學, 2016, 31(6): 1100-1103. doi: 10.7507/1002-0179.201600297 復制
腹膜透析是目前終末期腎病（ESRD）臨床治療的主要手段，具有透析效率高、保留殘存腎功能、操作簡便等優點[1]。然而，在長期的臨床實踐中，盡管腹膜透析治療可有效提高ESRD患者的近遠期生存率，但因疾病的不可逆性及透析治療周期長、并發癥多、費用高等因素的影響，腹膜透析治療仍對患者的生理及心理均造成較大的應激刺激，成為影響透析效果及患者生存質量的重要因素[2]。而護理作為臨床治療體系的重要組成部分，近年來，隨著臨床護理學發展進程的不斷推進以及醫學模式的轉變，其在疾病康復及提高患者生存質量中的作用日益凸顯[3]。循證護理是基于循證醫學背景而倡導的新型護理模式，同時也是現代醫療服務理念下患者的客觀需求[4-5]。本研究以64例腹膜透析患者為研究對象，其中32例行循證護理干預取得了較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年12月共有69例尿毒癥患者在我院行腹膜透析置管術，收集并整理其臨床資料，除外不符合納入標準的5例患者，本研究共納入64例患者作為研究對象。其中，男38例，女26例；年齡28～72歲，平均（59.2±6.5）歲；原發病：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病20例，慢性間質性腎炎8例，高血壓腎小動脈硬化4例；透析療程3個月～6年，平均（3.5±1.2）年。
納入標準：①所有患者均健康出院，根據醫院要求及時到醫院隨訪，并完善相關化驗及檢查；②積極配合醫院的電話隨訪；③病程中未合并心力衰竭、腦血管疾病、呼吸衰竭、消化道出血及意識障礙；④單純行腹膜透析治療。
采用隨機對照方法將64例患者分為試驗組和對照組，每組各32例。對照組患者行常規護理，主要護理措施包括基礎護理、健康宣教、生活行為指導及注意事項交代等；試驗組患者行循證護理。兩組患者在性別、年齡、病情、病程、透析年限及文化程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 循證護理方法
1.2.1 提出循證問題
除予以患者常規護理措施外，在綜合分析患者病情、透析治療情況、臨床透析護理普遍存在的問題及尚未解決的問題基礎上，關注腹膜透析護理要點及重點，并提出循證問題：①患者負性情緒及心理的護理。長期的病痛折磨及透析治療易造成患者產生煩躁、悲觀等負性情緒及焦慮、抑郁等負性心理，不僅對患者透析治療的依從性造成影響，同時也威脅患者的生存質量。如何予以患者針對性的心理支持對策，促進患者獲得良好的心理調適是腹膜透析患者臨床護理的重點問題。②透析治療相關并發癥的預防及護理。出血、腹痛、腹脹、感染及腹膜炎等均是腹膜透析患者常見的并發癥類型，如何尋找循證支持，予以患者及時、有效的預防及護理措施以降低并發癥發生率是提高透析治療效果及患者生存質量的又一重要環節。③患者疾病自我管理能力的提高護理。即如何通過護理干預措施的實施來提高患者的疾病自我管理能力，進而提高自我效能感，以促進腹膜透析效果及生存質量的提高。
1.2.2 尋找循證支持，科學審慎循證
針對所提出的循證問題，通過組織護理課題研討活動及進行文獻檢索的途徑來獲得與循證問題密切相關的證據。通過搜索主題詞“腹膜透析”“腹膜透析并發癥”“腹膜透析心理”“腹膜透析自我管理”“護理”“循證護理”，應用計算機網絡檢索有關文獻，查閱相關資料。從中國科技期刊數據庫、全國醫藥衛生綜合類學術期刊、中國知網數字圖書館、萬方數據庫、Google學術檢索出相關文獻42篇，并通過對證據準確性、有效性及實用性的綜合分析，整合、歸納出最佳的證據，最后從10篇文獻中，獲得最佳依據，同時，結合臨床經驗、護理專業技術、患者護理需求及循證醫學文獻評價原則，對收集的證據予以科學審慎的分析，最終制定出科學的護理干預措施。
1.2.3 循證應用
①患者負性情緒及心理的護理。加強與患者的溝通交流，在了解患者心理特征及需求的基礎上，為患者制定針對性的心理支持對策，調節患者的情緒，疏導患者的負性心理。同時，向患者詳細講解腹膜透析的目的、意義及重要性，安排恢復良好的患者現身說法，幫助患者建立疾病治療的信心，以提高腹膜透析治療的依從性。
②并發癥的預防及護理。A. 出血。在預防上，密切監測引流液的量、顏色和質，加強傷口及導管的保護護理，盡量避免下腹部劇烈活動。一旦發生出血，予以切口加壓包扎，并采用腹膜透析液予以腹腔沖洗，以收縮腹腔內血管，達到止血目的。B. 腹痛、腹脹。根據患者的舒適度合理調整導管設置參數，減慢腹膜透析液灌入或放出的速度，降低壓力，以預防滲透壓過高、腹膜透析液進出速度過快而引起腹痛、腹脹并發癥的發生。當患者出現腹痛、腹脹癥狀時，立即調整腹膜透析液溫度，保證其在37℃左右；改用低濃度的葡萄糖腹膜透析液，并適當降低腹膜透析液量，以緩解腹痛、腹脹癥狀。C. 感染。保證透析導管的妥善固定，加強導管的清潔、干燥護理，每日用生理鹽水對導管出口處進行清洗；叮囑患者注意個人衛生，對隧道口周圍皮膚用安爾碘消毒。D. 腹膜炎。叮囑患者勤剪指甲、勤換衣被，加強導管外口皮膚的清潔護理，以預防感染。同時，密切監測患者隧道外口有無紅腫、壓痛癥狀及分泌物，一旦發現感染征象，遵醫囑于腹膜透析液內加入抗菌藥物予以抗感染護理。
③患者疾病自我管理能力的提高護理。開展有組織、有計劃、有目的的系統性健康教育活動，向患者講解提高疾病自我管理能力的重要性。同時，在了解患者對腹膜透析相關知識掌握程度及疾病自我管理能力的基礎上，為患者制定針對性的健康培訓活動，確保患者在透析治療期間能夠按要求監測血壓、體質量、營養狀況、尿量、超濾等的變化，準確向責任護士反饋腹膜透析治療的動態情況；能夠堅持鍛煉活動，促進患者軀體功能的提高；能夠維持治療，提高腹膜透析效果。從而在整體上提高患者的疾病自我管理能力，促進角色轉變，提高生存質量。
1.3 觀察指標
1.3.1 腹膜透析效果
于護理干預前后，留取兩組患者腹膜透析液、24 h尿液及空腹靜脈血，測定尿素清除指數（KT/V）、血清白蛋白和血紅蛋白。
1.3.2 生存質量
于護理干預前后，采用生活質量綜合評定量表（GQOLI-74）分別對兩組患者的生存質量進行評估[6]。該變量共包括74個條目，應用過程中將其合并換算成物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度4個維度和總體評價，各維度評分范圍為0～100分，總體得分范圍4～20分，評分越高，提示患者生存質量越高。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料用均數±標準差表示，組間兩均數比較用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹膜透析效果
護理干預前，兩組患者的平均KT/V、血清白蛋白及血紅蛋白指標水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，試驗組患者的平均KT/V、血清白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
護理干預前后兩組患者腹膜透析效果比較（n=32，2.2 生存質量
護理干預前，兩組患者GQOLI-74量表中物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度及總體評價評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，試驗組患者各維度及總體評價的平均評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
護理干預前后兩組患者GQOLI-74量表評分比較（n=32，3 討論
循證護理是以循證醫學理論為依據，以臨床護理所關注的熱點、所未解決的難點及患者護理需求所訴求的重點為基礎來提出循證問題，通過現存的研究資源、臨床專家的研究的整合和歸納來尋找實證，并經過科學審慎的分析后，在結合護理專業技能和臨床經驗的基礎上，為患者制定科學、合理的護理干預措施，對提高臨床護理工作的針對性、有效性具有重要的作用[7-10]。
本研究結果顯示，干預后試驗組患者的平均KT/V、血清白蛋白、血紅蛋白指標均高于對照組，即通過循證護理干預措施的實施能有效提高患者的腹膜透析效果。試驗組患者GQOLI-74量表中物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度及總體評價的平均評分均高于對照組，即試驗組患者的生存質量高于對照組。考慮與以下因素相關：①在循證護理下，能夠準確定位臨床護理實踐中的關鍵問題，并予以針對性的干預措施，避免護理工作的盲目性。②通過對患者負性情緒及心理的關注，予以患者針對性的心理支持對策，能有效提高患者腹膜透析治療的依從性。③通過對患者疾病自我管理能力的提高護理，能提高患者的疾病自我管理能力，對提高腹膜透析治療效果具有重要的作用。④腹膜透析相關的并發癥常常是影響腹膜透析效果及患者生存質量的重要因素，臨床實踐證實循證護理能有效減少腹膜透析相關并發癥的發生[11-15]。
循證護理以循證實踐原則為指導，從患者生理、心理及社會因素出發，提出循證問題，并獲取有價值的護理依據和證據，予以科學性護理干預措施，包括心理調適、并發癥的預防及護理、患者疾病自我效能感的提升護理等等，能有效改善患者的心理、生理及社會狀態，提高生存質量。
綜上，對于腹膜透析患者而言，予以循證護理干預能有效提高腹膜透析效果及患者的生存質量，值得臨床推廣。
腹膜透析是目前終末期腎病（ESRD）臨床治療的主要手段，具有透析效率高、保留殘存腎功能、操作簡便等優點[1]。然而，在長期的臨床實踐中，盡管腹膜透析治療可有效提高ESRD患者的近遠期生存率，但因疾病的不可逆性及透析治療周期長、并發癥多、費用高等因素的影響，腹膜透析治療仍對患者的生理及心理均造成較大的應激刺激，成為影響透析效果及患者生存質量的重要因素[2]。而護理作為臨床治療體系的重要組成部分，近年來，隨著臨床護理學發展進程的不斷推進以及醫學模式的轉變，其在疾病康復及提高患者生存質量中的作用日益凸顯[3]。循證護理是基于循證醫學背景而倡導的新型護理模式，同時也是現代醫療服務理念下患者的客觀需求[4-5]。本研究以64例腹膜透析患者為研究對象，其中32例行循證護理干預取得了較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年12月共有69例尿毒癥患者在我院行腹膜透析置管術，收集并整理其臨床資料，除外不符合納入標準的5例患者，本研究共納入64例患者作為研究對象。其中，男38例，女26例；年齡28～72歲，平均（59.2±6.5）歲；原發病：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病20例，慢性間質性腎炎8例，高血壓腎小動脈硬化4例；透析療程3個月～6年，平均（3.5±1.2）年。
納入標準：①所有患者均健康出院，根據醫院要求及時到醫院隨訪，并完善相關化驗及檢查；②積極配合醫院的電話隨訪；③病程中未合并心力衰竭、腦血管疾病、呼吸衰竭、消化道出血及意識障礙；④單純行腹膜透析治療。
采用隨機對照方法將64例患者分為試驗組和對照組，每組各32例。對照組患者行常規護理，主要護理措施包括基礎護理、健康宣教、生活行為指導及注意事項交代等；試驗組患者行循證護理。兩組患者在性別、年齡、病情、病程、透析年限及文化程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 循證護理方法
1.2.1 提出循證問題
除予以患者常規護理措施外，在綜合分析患者病情、透析治療情況、臨床透析護理普遍存在的問題及尚未解決的問題基礎上，關注腹膜透析護理要點及重點，并提出循證問題：①患者負性情緒及心理的護理。長期的病痛折磨及透析治療易造成患者產生煩躁、悲觀等負性情緒及焦慮、抑郁等負性心理，不僅對患者透析治療的依從性造成影響，同時也威脅患者的生存質量。如何予以患者針對性的心理支持對策，促進患者獲得良好的心理調適是腹膜透析患者臨床護理的重點問題。②透析治療相關并發癥的預防及護理。出血、腹痛、腹脹、感染及腹膜炎等均是腹膜透析患者常見的并發癥類型，如何尋找循證支持，予以患者及時、有效的預防及護理措施以降低并發癥發生率是提高透析治療效果及患者生存質量的又一重要環節。③患者疾病自我管理能力的提高護理。即如何通過護理干預措施的實施來提高患者的疾病自我管理能力，進而提高自我效能感，以促進腹膜透析效果及生存質量的提高。
1.2.2 尋找循證支持，科學審慎循證
針對所提出的循證問題，通過組織護理課題研討活動及進行文獻檢索的途徑來獲得與循證問題密切相關的證據。通過搜索主題詞“腹膜透析”“腹膜透析并發癥”“腹膜透析心理”“腹膜透析自我管理”“護理”“循證護理”，應用計算機網絡檢索有關文獻，查閱相關資料。從中國科技期刊數據庫、全國醫藥衛生綜合類學術期刊、中國知網數字圖書館、萬方數據庫、Google學術檢索出相關文獻42篇，并通過對證據準確性、有效性及實用性的綜合分析，整合、歸納出最佳的證據，最后從10篇文獻中，獲得最佳依據，同時，結合臨床經驗、護理專業技術、患者護理需求及循證醫學文獻評價原則，對收集的證據予以科學審慎的分析，最終制定出科學的護理干預措施。
1.2.3 循證應用
①患者負性情緒及心理的護理。加強與患者的溝通交流，在了解患者心理特征及需求的基礎上，為患者制定針對性的心理支持對策，調節患者的情緒，疏導患者的負性心理。同時，向患者詳細講解腹膜透析的目的、意義及重要性，安排恢復良好的患者現身說法，幫助患者建立疾病治療的信心，以提高腹膜透析治療的依從性。
②并發癥的預防及護理。A. 出血。在預防上，密切監測引流液的量、顏色和質，加強傷口及導管的保護護理，盡量避免下腹部劇烈活動。一旦發生出血，予以切口加壓包扎，并采用腹膜透析液予以腹腔沖洗，以收縮腹腔內血管，達到止血目的。B. 腹痛、腹脹。根據患者的舒適度合理調整導管設置參數，減慢腹膜透析液灌入或放出的速度，降低壓力，以預防滲透壓過高、腹膜透析液進出速度過快而引起腹痛、腹脹并發癥的發生。當患者出現腹痛、腹脹癥狀時，立即調整腹膜透析液溫度，保證其在37℃左右；改用低濃度的葡萄糖腹膜透析液，并適當降低腹膜透析液量，以緩解腹痛、腹脹癥狀。C. 感染。保證透析導管的妥善固定，加強導管的清潔、干燥護理，每日用生理鹽水對導管出口處進行清洗；叮囑患者注意個人衛生，對隧道口周圍皮膚用安爾碘消毒。D. 腹膜炎。叮囑患者勤剪指甲、勤換衣被，加強導管外口皮膚的清潔護理，以預防感染。同時，密切監測患者隧道外口有無紅腫、壓痛癥狀及分泌物，一旦發現感染征象，遵醫囑于腹膜透析液內加入抗菌藥物予以抗感染護理。
③患者疾病自我管理能力的提高護理。開展有組織、有計劃、有目的的系統性健康教育活動，向患者講解提高疾病自我管理能力的重要性。同時，在了解患者對腹膜透析相關知識掌握程度及疾病自我管理能力的基礎上，為患者制定針對性的健康培訓活動，確保患者在透析治療期間能夠按要求監測血壓、體質量、營養狀況、尿量、超濾等的變化，準確向責任護士反饋腹膜透析治療的動態情況；能夠堅持鍛煉活動，促進患者軀體功能的提高；能夠維持治療，提高腹膜透析效果。從而在整體上提高患者的疾病自我管理能力，促進角色轉變，提高生存質量。
1.3 觀察指標
1.3.1 腹膜透析效果
于護理干預前后，留取兩組患者腹膜透析液、24 h尿液及空腹靜脈血，測定尿素清除指數（KT/V）、血清白蛋白和血紅蛋白。
1.3.2 生存質量
于護理干預前后，采用生活質量綜合評定量表（GQOLI-74）分別對兩組患者的生存質量進行評估[6]。該變量共包括74個條目，應用過程中將其合并換算成物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度4個維度和總體評價，各維度評分范圍為0～100分，總體得分范圍4～20分，評分越高，提示患者生存質量越高。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料用均數±標準差表示，組間兩均數比較用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹膜透析效果
護理干預前，兩組患者的平均KT/V、血清白蛋白及血紅蛋白指標水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，試驗組患者的平均KT/V、血清白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
護理干預前后兩組患者腹膜透析效果比較（n=32，2.2 生存質量
護理干預前，兩組患者GQOLI-74量表中物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度及總體評價評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，試驗組患者各維度及總體評價的平均評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
護理干預前后兩組患者GQOLI-74量表評分比較（n=32，3 討論
循證護理是以循證醫學理論為依據，以臨床護理所關注的熱點、所未解決的難點及患者護理需求所訴求的重點為基礎來提出循證問題，通過現存的研究資源、臨床專家的研究的整合和歸納來尋找實證，并經過科學審慎的分析后，在結合護理專業技能和臨床經驗的基礎上，為患者制定科學、合理的護理干預措施，對提高臨床護理工作的針對性、有效性具有重要的作用[7-10]。
本研究結果顯示，干預后試驗組患者的平均KT/V、血清白蛋白、血紅蛋白指標均高于對照組，即通過循證護理干預措施的實施能有效提高患者的腹膜透析效果。試驗組患者GQOLI-74量表中物質生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度及總體評價的平均評分均高于對照組，即試驗組患者的生存質量高于對照組。考慮與以下因素相關：①在循證護理下，能夠準確定位臨床護理實踐中的關鍵問題，并予以針對性的干預措施，避免護理工作的盲目性。②通過對患者負性情緒及心理的關注，予以患者針對性的心理支持對策，能有效提高患者腹膜透析治療的依從性。③通過對患者疾病自我管理能力的提高護理，能提高患者的疾病自我管理能力，對提高腹膜透析治療效果具有重要的作用。④腹膜透析相關的并發癥常常是影響腹膜透析效果及患者生存質量的重要因素，臨床實踐證實循證護理能有效減少腹膜透析相關并發癥的發生[11-15]。
循證護理以循證實踐原則為指導，從患者生理、心理及社會因素出發，提出循證問題，并獲取有價值的護理依據和證據，予以科學性護理干預措施，包括心理調適、并發癥的預防及護理、患者疾病自我效能感的提升護理等等，能有效改善患者的心理、生理及社會狀態，提高生存質量。
綜上，對于腹膜透析患者而言，予以循證護理干預能有效提高腹膜透析效果及患者的生存質量，值得臨床推廣。
