引用本文： 植路君, 程華, 龔仁蓉. 避免顱內動脈瘤手術麻醉誘導期破裂護理. 華西醫學, 2016, 31(6): 1097-1099. doi: 10.7507/1002-0179.201600296 復制
顱內動脈瘤是神經外科高危疾病之一。顱內動脈瘤破裂患者在第1次出血打擊后存活下來，立即面臨再次出血的威脅[1]；第3次出血者病死率幾乎是100%[2]。所以凡屬顱內動脈瘤Hunt分級3級以前的破裂者應早期手術治療[3]。顱內動脈瘤手術中出血情況以及手術預后情況與麻醉誘導期有關。故本研究對我科2012年10月－2013年10月期間顱內動脈瘤夾閉手術的麻醉誘導期護理進行分析總結，以期為更有效地實施臨床護理提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2012年10月－2013年10月期間顱內動脈瘤患者428例，均行急診CT平掃證實為蛛網膜下腔出血，行數字減影血管造影術腦血管造影檢查明確診斷，均為前交通單發動脈瘤，Hunt分級 3級及其以下的患者，符合上述標準為本組患者納入標準。符合要求的患者中男212例，女216例；年齡22～81歲，平均47.3歲；入手術室患者意識嗜睡者142例，意識清醒286例。本組患者均行開顱手術，術中成功夾閉顱內動脈瘤。
1.2 方法
1.2.1 麻醉誘導前護理
護理人員核對患者信息后采取以下護理措施預防顱內動脈瘤破裂：①心理護理：對286例清醒患者首先向患者介紹自己，以解除患者的陌生感，解答患者的疑問，為患者介紹手術間的環境，手術的大概過程，告訴患者手術過程不會疼痛，以保持患者情緒穩定；對142例嗜睡患者，及時監測生命體征，保持安靜讓其休息。本組428例患者均頭部保暖，幫助其處于舒適的休息狀態。②靜脈通道護理：本組428例患者中有3例靜脈通道不能用，采取先穿刺24G的靜脈通道，麻醉醫生誘導后，再快速建立大的靜脈通道；其余用自帶的靜脈通道。③安全護理：本組428例患者均是麻醉醫生及巡回護士都做好術前準備后才接入手術間，巡回護士協助麻醉醫生先做麻醉誘導前的監測，便于及時監測生命體征，監測病情；連臺手術要手術結束后才接入手術間；對286例清醒的患者先接監護儀，確認患者生命體征平穩后再協助移動到手術床，對142例嗜睡的患者確認患者安全的情況不搬動患者。
1.2.2 麻醉誘導后的護理
靜脈通道采取麻醉誘導前用患者已有的靜脈通道或穿刺較小的靜脈通道，麻醉誘導后快速穿刺最大的14G留置針。在本組患者中有2例靜脈通道建立困難，采取穿刺2個以上的稍小靜脈通道，其中1例建立了2個留置針，分別為16G和18G；另1例建立了3個18G靜脈通道。手術平穩完成，滿足術中液體的補給。
1.3 觀察指標
患者進手術室到準備麻醉前通過觀察患者意識（煩躁或者意識淡漠）進一步加深并結合患者生命體征評估是否病情加重，同時根據術中術野判斷是否有新出血，評估患者是否再次發生顱內動脈瘤破裂。患者出院時身體康復情況參考格拉斯哥結局評分法（GOS）評估并將預后情況分為好（4～5分）、差（2～3分）及死亡（1分）3種[4]：5分，恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分，死亡。
2 結果
428例顱內動脈瘤患者麻醉誘導期間均未出現顱內動脈瘤破裂出血；2例患者麻醉誘導期間收縮壓下降絕對值低于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其余患者麻醉誘導后生命體征在正常范圍；術中顱內動脈瘤破裂出血3例。428例顱內動脈瘤患者出院時根據GOS評分，預后好者385例，預后差者39例，死亡4例。
3 討論
顱內動脈瘤患者可因憂慮、緊張、激動、血壓忽然升高、用力大小便、妊娠晚期、用力分娩、體力勞動等誘發因素導致顱內動脈瘤破裂[5]。患者入院時多表現為蛛網膜下腔出血，顱壓增高，較重的患者呈嗜睡狀，稍微刺激就表現很煩躁，又進一步加重顱內壓增高，增加顱內動脈瘤破裂的機會。因此在護理過程中要設法減輕患者心理負擔[6]，避免顱內動脈瘤破裂。我們對清醒和嗜睡的患者分別采取不同的針對性心理護理措施，避免患者血壓波動。
護理操作方面對本組患者均是在麻醉誘導前只做必需的護理操作，做必須護理操作要輕、快、穩、準，因此麻醉誘導時均先用患者自帶的靜脈通道或穿刺較小的靜脈通道，麻醉誘導后根據病情快速建立1個或2個最大的14G的靜脈通道，快速補充血容量。早在1987年就有報告動脈瘤再次出血的病死率高達70%～90%[7]，要根據病情聯合應用甘露醇與呋塞米脫水治療，即使發病24 h以后患者，也應根據患者癥狀合理應用甘露醇等脫水藥物[8]，所以動脈瘤破裂患者術前血容量相對不足，麻醉誘導后，麻醉藥的擴血管作用，都可能導致低血壓，血壓過低可導致腦缺血、腦梗死，需積極補充血容量[9]，有報道進一步提出全身麻醉誘導期即時快速輸液對維持循環穩定更具有效性[10]。因此要快速建立大的靜脈通道。本組患者中有2例靜脈通道建立困難，系2例患者年齡較大，分別為57歲和62歲，且較肥胖，有多年無規律治療的高血壓病史，靜脈通道建立非常困難，其中1例建立了2個留置針，另1例建立了3個靜脈通道。對巨大的顱內動脈瘤可穿刺2個14 G的留置針。本組患者中有1例巨大動脈瘤，約8 cm×8 cm×10 cm，穿刺2個14 G的留置針，術中1個通道快速輸回收血，另1個通道快速補液，才滿足補液的需要。補充液體種類主要以膠體為主，膠體溶液在麻醉誘導中有著較好的擴容效應，效應維持時間長，使用量少，并且能夠維持較好的血流動力學穩定性[11]，使機體較快地進入麻醉外科手術期，平穩耐受手術，是一種可取的液體輸注方法。
巡回護士要時刻關注患者的病情及安全，安全護理方面：協助麻醉醫生做麻醉誘導前的監測，及時監測生命體征。特別是密切觀察顱內動脈瘤破裂出血先兆：①突發劇烈頭痛或頭痛程度較前突然加劇；②收縮壓突然大幅度增高；③患者出現大小便失禁；④瞳孔改變；⑤意識障礙程度加深。及時通知麻醉醫生盡快麻醉，通知手術醫生開始手術，迅速做好手術前的準備，遵醫囑停止輸注晶體液，改為輸注脫水劑，輸注膠體。顱內動脈瘤患者尤其頭部怕冷，受冷會加重頭疼，要為其頭部保暖。對意識淡漠的患者要預防皮膚壓瘡的發生，特別是雙上下肢，患者常躁動，易壓傷。本組有1例患者入院時雙下肢水腫，入手術室患者取下肢交叉放置，發現下面的小腿凹陷約3 cm×2 cm×1 cm，采取及時按摩、保暖，術中抬高雙下肢，手術結束后皮膚凹陷恢復完好。快速大量補液時對意識淡漠的患者，要注意留置尿管的護理，患者因病情本身及麻醉原因不能及時表達需要，麻醉誘導后又大量補液及術前脫水治療，患者膀胱易過度膨脹。臥位時，輸液速度越快首次排尿時間越早[12]，所以對沒有留置尿管的患者要及時留置尿管，有尿管的患者要及時松開閥門。以上是避免患者血壓起伏的護理措施，但顱內動脈瘤患者多伴高血壓，患者麻醉誘導前血壓的管理也很重要。在麻醉誘導前一般不用藥物降壓，準備麻醉時根據患者體質量計算有效藥物濃度持續靜脈泵入鎮靜，并予鎮痛，骨骼肌松弛藥插管，患者不會因插管刺激血壓升高。顱內動脈瘤患者術前使用脫水劑，血容量不足，麻醉時因擴血管藥物的作用，患者血壓在麻醉后會降低，甚至需要補液，所以不主張用降壓藥。
麻醉或手術過程中顱內動脈瘤破裂將是災難性的，發病率及病死率均增高[13]。麻醉誘導期發生顱內動脈瘤破裂，對手術的進行及患者的預后都有影響，術中因腦血管出血痙攣，加大醫生手術難度，不利于患者預后，所以麻醉誘導期對顱內動脈瘤患者根據顱內動脈瘤破裂誘因采取心理護理、靜脈通道護理、安全護理，避免導致顱內動脈瘤在麻醉誘導期破裂的誘因，是有利于患者預后的。顱內動脈瘤病情易變化，護理人員應具備觀察病情變化的能力，了解顱內動脈瘤并發癥的癥狀，對病情變化準確分析判斷，及時發現影響動脈瘤破裂潛在因素，有助于進行搶救手術、治療[14-15]。
顱內動脈瘤是神經外科高危疾病之一。顱內動脈瘤破裂患者在第1次出血打擊后存活下來，立即面臨再次出血的威脅[1]；第3次出血者病死率幾乎是100%[2]。所以凡屬顱內動脈瘤Hunt分級3級以前的破裂者應早期手術治療[3]。顱內動脈瘤手術中出血情況以及手術預后情況與麻醉誘導期有關。故本研究對我科2012年10月－2013年10月期間顱內動脈瘤夾閉手術的麻醉誘導期護理進行分析總結，以期為更有效地實施臨床護理提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2012年10月－2013年10月期間顱內動脈瘤患者428例，均行急診CT平掃證實為蛛網膜下腔出血，行數字減影血管造影術腦血管造影檢查明確診斷，均為前交通單發動脈瘤，Hunt分級 3級及其以下的患者，符合上述標準為本組患者納入標準。符合要求的患者中男212例，女216例；年齡22～81歲，平均47.3歲；入手術室患者意識嗜睡者142例，意識清醒286例。本組患者均行開顱手術，術中成功夾閉顱內動脈瘤。
1.2 方法
1.2.1 麻醉誘導前護理
護理人員核對患者信息后采取以下護理措施預防顱內動脈瘤破裂：①心理護理：對286例清醒患者首先向患者介紹自己，以解除患者的陌生感，解答患者的疑問，為患者介紹手術間的環境，手術的大概過程，告訴患者手術過程不會疼痛，以保持患者情緒穩定；對142例嗜睡患者，及時監測生命體征，保持安靜讓其休息。本組428例患者均頭部保暖，幫助其處于舒適的休息狀態。②靜脈通道護理：本組428例患者中有3例靜脈通道不能用，采取先穿刺24G的靜脈通道，麻醉醫生誘導后，再快速建立大的靜脈通道；其余用自帶的靜脈通道。③安全護理：本組428例患者均是麻醉醫生及巡回護士都做好術前準備后才接入手術間，巡回護士協助麻醉醫生先做麻醉誘導前的監測，便于及時監測生命體征，監測病情；連臺手術要手術結束后才接入手術間；對286例清醒的患者先接監護儀，確認患者生命體征平穩后再協助移動到手術床，對142例嗜睡的患者確認患者安全的情況不搬動患者。
1.2.2 麻醉誘導后的護理
靜脈通道采取麻醉誘導前用患者已有的靜脈通道或穿刺較小的靜脈通道，麻醉誘導后快速穿刺最大的14G留置針。在本組患者中有2例靜脈通道建立困難，采取穿刺2個以上的稍小靜脈通道，其中1例建立了2個留置針，分別為16G和18G；另1例建立了3個18G靜脈通道。手術平穩完成，滿足術中液體的補給。
1.3 觀察指標
患者進手術室到準備麻醉前通過觀察患者意識（煩躁或者意識淡漠）進一步加深并結合患者生命體征評估是否病情加重，同時根據術中術野判斷是否有新出血，評估患者是否再次發生顱內動脈瘤破裂。患者出院時身體康復情況參考格拉斯哥結局評分法（GOS）評估并將預后情況分為好（4～5分）、差（2～3分）及死亡（1分）3種[4]：5分，恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分，死亡。
2 結果
428例顱內動脈瘤患者麻醉誘導期間均未出現顱內動脈瘤破裂出血；2例患者麻醉誘導期間收縮壓下降絕對值低于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其余患者麻醉誘導后生命體征在正常范圍；術中顱內動脈瘤破裂出血3例。428例顱內動脈瘤患者出院時根據GOS評分，預后好者385例，預后差者39例，死亡4例。
3 討論
顱內動脈瘤患者可因憂慮、緊張、激動、血壓忽然升高、用力大小便、妊娠晚期、用力分娩、體力勞動等誘發因素導致顱內動脈瘤破裂[5]。患者入院時多表現為蛛網膜下腔出血，顱壓增高，較重的患者呈嗜睡狀，稍微刺激就表現很煩躁，又進一步加重顱內壓增高，增加顱內動脈瘤破裂的機會。因此在護理過程中要設法減輕患者心理負擔[6]，避免顱內動脈瘤破裂。我們對清醒和嗜睡的患者分別采取不同的針對性心理護理措施，避免患者血壓波動。
護理操作方面對本組患者均是在麻醉誘導前只做必需的護理操作，做必須護理操作要輕、快、穩、準，因此麻醉誘導時均先用患者自帶的靜脈通道或穿刺較小的靜脈通道，麻醉誘導后根據病情快速建立1個或2個最大的14G的靜脈通道，快速補充血容量。早在1987年就有報告動脈瘤再次出血的病死率高達70%～90%[7]，要根據病情聯合應用甘露醇與呋塞米脫水治療，即使發病24 h以后患者，也應根據患者癥狀合理應用甘露醇等脫水藥物[8]，所以動脈瘤破裂患者術前血容量相對不足，麻醉誘導后，麻醉藥的擴血管作用，都可能導致低血壓，血壓過低可導致腦缺血、腦梗死，需積極補充血容量[9]，有報道進一步提出全身麻醉誘導期即時快速輸液對維持循環穩定更具有效性[10]。因此要快速建立大的靜脈通道。本組患者中有2例靜脈通道建立困難，系2例患者年齡較大，分別為57歲和62歲，且較肥胖，有多年無規律治療的高血壓病史，靜脈通道建立非常困難，其中1例建立了2個留置針，另1例建立了3個靜脈通道。對巨大的顱內動脈瘤可穿刺2個14 G的留置針。本組患者中有1例巨大動脈瘤，約8 cm×8 cm×10 cm，穿刺2個14 G的留置針，術中1個通道快速輸回收血，另1個通道快速補液，才滿足補液的需要。補充液體種類主要以膠體為主，膠體溶液在麻醉誘導中有著較好的擴容效應，效應維持時間長，使用量少，并且能夠維持較好的血流動力學穩定性[11]，使機體較快地進入麻醉外科手術期，平穩耐受手術，是一種可取的液體輸注方法。
巡回護士要時刻關注患者的病情及安全，安全護理方面：協助麻醉醫生做麻醉誘導前的監測，及時監測生命體征。特別是密切觀察顱內動脈瘤破裂出血先兆：①突發劇烈頭痛或頭痛程度較前突然加劇；②收縮壓突然大幅度增高；③患者出現大小便失禁；④瞳孔改變；⑤意識障礙程度加深。及時通知麻醉醫生盡快麻醉，通知手術醫生開始手術，迅速做好手術前的準備，遵醫囑停止輸注晶體液，改為輸注脫水劑，輸注膠體。顱內動脈瘤患者尤其頭部怕冷，受冷會加重頭疼，要為其頭部保暖。對意識淡漠的患者要預防皮膚壓瘡的發生，特別是雙上下肢，患者常躁動，易壓傷。本組有1例患者入院時雙下肢水腫，入手術室患者取下肢交叉放置，發現下面的小腿凹陷約3 cm×2 cm×1 cm，采取及時按摩、保暖，術中抬高雙下肢，手術結束后皮膚凹陷恢復完好。快速大量補液時對意識淡漠的患者，要注意留置尿管的護理，患者因病情本身及麻醉原因不能及時表達需要，麻醉誘導后又大量補液及術前脫水治療，患者膀胱易過度膨脹。臥位時，輸液速度越快首次排尿時間越早[12]，所以對沒有留置尿管的患者要及時留置尿管，有尿管的患者要及時松開閥門。以上是避免患者血壓起伏的護理措施，但顱內動脈瘤患者多伴高血壓，患者麻醉誘導前血壓的管理也很重要。在麻醉誘導前一般不用藥物降壓，準備麻醉時根據患者體質量計算有效藥物濃度持續靜脈泵入鎮靜，并予鎮痛，骨骼肌松弛藥插管，患者不會因插管刺激血壓升高。顱內動脈瘤患者術前使用脫水劑，血容量不足，麻醉時因擴血管藥物的作用，患者血壓在麻醉后會降低，甚至需要補液，所以不主張用降壓藥。
麻醉或手術過程中顱內動脈瘤破裂將是災難性的，發病率及病死率均增高[13]。麻醉誘導期發生顱內動脈瘤破裂，對手術的進行及患者的預后都有影響，術中因腦血管出血痙攣，加大醫生手術難度，不利于患者預后，所以麻醉誘導期對顱內動脈瘤患者根據顱內動脈瘤破裂誘因采取心理護理、靜脈通道護理、安全護理，避免導致顱內動脈瘤在麻醉誘導期破裂的誘因，是有利于患者預后的。顱內動脈瘤病情易變化，護理人員應具備觀察病情變化的能力，了解顱內動脈瘤并發癥的癥狀，對病情變化準確分析判斷，及時發現影響動脈瘤破裂潛在因素，有助于進行搶救手術、治療[14-15]。