引用本文： 岑瑞祥, 萬浪, 丁海峰. 兒童復發性鼻竇炎伴鼻息肉再次內鏡手術的療效分析. 華西醫學, 2016, 31(6): 1092-1094. doi: 10.7507/1002-0179.201600294 復制
慢性鼻竇炎是兒童的常見疾病之一，其主要臨床癥狀為鼻塞、頭痛等。有研究發現慢性鼻竇炎會導致兒童機體長期處于缺氧狀態，所以勢必會對患兒的生長發育造成不利的影響[1]。目前鼻內鏡下鼻竇開放術已經廣泛應用于臨床，取得了較為滿意的臨床療效[2]。但由于兒童的鼻竇解剖和發育、病因等與成人不同，所以兒童再次鼻內鏡手術在適應證和術中處理等方面均明顯異于成人[3]。我科1998年1月－2009年10月對88例兒童慢性鼻竇炎伴鼻息肉的患者施行了內鏡鼻竇手術，其中14例因鼻息肉復發再次行內鏡鼻竇手術。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1998年1月－2009年10月我科對88例兒童慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者施行了內鏡鼻竇手術，其中男68例，女20例；年齡10～16歲，平均14.5歲；雙側鼻息肉56例，單側鼻息肉32例。88例患兒中有14例因鼻息肉復發再次行內鏡鼻竇手術，年齡10～16歲，平均13.9歲；雙側鼻息肉復發6例，其中男5例，女1例；單側鼻息肉復發8例，其中男6例，女2例。
1.2 方法
14例鼻息肉復發患兒在局部麻醉或全身麻醉下行功能性鼻內鏡手術。具體手術方法如下：患兒取仰臥位頭高10°位，常規消毒鋪巾，將含有1‰腎上腺素和1%丁卡因的棉片置于雙鼻腔內鼻總道、中鼻道及嗅縫處表面麻醉，1 min后取出棉片，再將1%利多卡因10 mL+2滴1‰腎上腺素注射于雙側或患側鼻丘、后鼻孔上緣局部麻醉，采用德國Storz鼻內鏡和美國Medtronic-xomed電動切吸器。根據患兒的不同情況，采取不同的手術方法，對于復發于篩房的息肉，切除息肉的同時咬破篩房，咬除部分增厚的骨質，必要時開放后組篩房，另外切除增生的部分中鼻甲；對于位于上頜竇口或竇內息肉，切除息肉的同時，適當地擴大上頜竇自然開口，另外切除息肉級病變黏膜，操作結束后用70°或30°鼻內鏡檢查上頜竇內，確認無殘留的息肉組織或病變黏膜組織。術后處理：術后常規應用抗生素、激素3～5 d。出院后1個月內每周復查1次，3個月內每2周復查1次，另外同時按治療指南應用激素和抗生素等藥物治療[4]。
1.3 療效判斷
術后1年對所有患兒進行療效評價。具體按2012年昆明會議慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[4]進行綜合評價。治愈：病情得到完全控制，術前癥狀經過治療后已經完全消退，術后內鏡檢查發現竇口開放可，竇腔內無膿性分泌物，黏膜上皮化且無水腫；好轉：病情只有部分控制，癥狀雖然較術前明顯改善，但仍有部分癥狀，術后內鏡檢查表現為竇腔內黏膜水腫或形成部分肉芽組織，竇腔內有少量的黏性或黏膿性分泌物；無效：病情未得到任何控制，癥狀較術前改善不明顯或者沒有任何改善，術后內鏡檢查表現術腔粘連，竇口開放較差甚至已經閉鎖，檢查發現竇腔內有膿性分泌物。另外加用視覺模擬評分（VAS）[5]和Lund-Kennedy鼻內鏡檢查評分[6]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，術前和術后1年的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAS評分與Lund-Kennedy評分
14例患兒術前VAS評分為（7.4±1.3）分，術后1年為（0.8±1.2）分，差異統計學意義（t=10.462，P＜0.001）；術前Lund-Kennedy內鏡評分為（10.0±2.1）分，術后1年為（1.6±1.4）分，差異有統計學意義（t=8.451，P＜0.001）。
2.2 復發部位
5例復發于篩竇（4例雙側，1例單側）；4例復發于上頜竇口（2例雙側，2例單側）；5例復發于上頜竇內（均為單側）。
2.3 療效評價
14例患兒經內鏡鼻竇手術治療后，治愈12例（85.7%），有效2例（14.3%），總有效率為100%。
2.4 術后并發癥
14例患兒術后均無面頰部麻木、眼眶內出血、視物障礙或腦脊液鼻漏等并發癥發生。
3 討論
鼻竇由于其特殊的解剖結構，肉眼直視下手術治療往往不能夠有效切除病變組織，導致治療效果欠佳以及復發率較高。鼻內鏡具有視野清楚，能夠從不同角度下觀察鼻內病變等優點，故目前鼻內鏡下手術治療慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的患者，均取得了較傳統治療更好的效果。
有研究發現，在鼻內鏡下手術治療慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的患者，之所以能夠取得良好療效，關鍵在于以下幾點：①能夠較為徹底開放病變的鼻竇并徹底清除鼻竇內的病變組織；②能夠根據病變不同的位置，擴大鼻竇的自然開口；③可以祛除病變的同時矯正鼻腔內的異常解剖，從而徹底恢復鼻腔及鼻竇的通暢引流[5]。但由于兒童患者的機體處于發育期，往往不能夠像成人一樣進行“大刀闊斧”的手術治療，只能針對性地祛除病變；而過于強調微創治療又容易引起病變組織殘留，術腔不夠寬敞等問題的發生，繼而影響治療療效。所以針對少年兒童慢性鼻竇炎患者，適當的手術范圍對于治療療效有著重要的作用。張煒等[7]研究發現325例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者經過鼻內鏡手術治療后，有168例患者進行了2次或2次以上的手術治療，具體原因就是由于手術范圍過于局限，比如竇口開放不夠大，異常解剖結構如鼻中隔偏曲等未予矯正等。這與我們研究發現部分患兒鼻息肉復發的原因基本一致。
對于再次鼻內鏡手術治療的范圍，目前臨床上有一定的爭議。但大部分研究都認為再次內鏡手術治療的手術范圍應該取決于病變范圍和部位[5, 8]。
本研究遵循這一治療原則，治療有效率達到了100%，且沒有患者發生嚴重并發癥，說明合適的手術范圍不僅安全，且能夠取得較好的治療效果。但本研究樣本量較小，所以仍需擴大樣本量研究。本研究發現14例復發鼻息肉患兒中，5例復發于篩竇（其中4例雙側），4例復發于上頜竇口（2例雙側），5例復發于上頜竇內。說明雙側鼻息肉好發于篩竇，單側則容易復發于上頜竇口及上頜竇腔內，可能原因是第一次手術開放篩竇、上頜竇不夠，且沒有用30°或70°鼻內鏡觀察上頜竇腔，導致復發。這一結果與蔡卓等[9]的研究相符合。另外，本研究發現經過治療后，患兒的VAS評分及Lund-Kennedy內鏡評分均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。與楊驅云等[5]研究符合，說明經過再次手術治療后，患兒的主客觀感受均能夠得到有效改善。
慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的治療是一個系統治療的過程，其不單包括手術治療，后期的鼻腔換藥和藥物治療也至關重要[10]。本研究對患兒進行長期隨訪和鼻內鏡檢查，同時按治療指南給予患兒藥物治療，這可能是本研究有效率較高的原因之一。
總之，對于復發鼻竇炎伴鼻息肉的兒童患者，應在鼻內鏡下檢查其鼻息肉具體復發部位，從而術中針對性處理病變部位，以期取得良好的治療效果。
慢性鼻竇炎是兒童的常見疾病之一，其主要臨床癥狀為鼻塞、頭痛等。有研究發現慢性鼻竇炎會導致兒童機體長期處于缺氧狀態，所以勢必會對患兒的生長發育造成不利的影響[1]。目前鼻內鏡下鼻竇開放術已經廣泛應用于臨床，取得了較為滿意的臨床療效[2]。但由于兒童的鼻竇解剖和發育、病因等與成人不同，所以兒童再次鼻內鏡手術在適應證和術中處理等方面均明顯異于成人[3]。我科1998年1月－2009年10月對88例兒童慢性鼻竇炎伴鼻息肉的患者施行了內鏡鼻竇手術，其中14例因鼻息肉復發再次行內鏡鼻竇手術。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1998年1月－2009年10月我科對88例兒童慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者施行了內鏡鼻竇手術，其中男68例，女20例；年齡10～16歲，平均14.5歲；雙側鼻息肉56例，單側鼻息肉32例。88例患兒中有14例因鼻息肉復發再次行內鏡鼻竇手術，年齡10～16歲，平均13.9歲；雙側鼻息肉復發6例，其中男5例，女1例；單側鼻息肉復發8例，其中男6例，女2例。
1.2 方法
14例鼻息肉復發患兒在局部麻醉或全身麻醉下行功能性鼻內鏡手術。具體手術方法如下：患兒取仰臥位頭高10°位，常規消毒鋪巾，將含有1‰腎上腺素和1%丁卡因的棉片置于雙鼻腔內鼻總道、中鼻道及嗅縫處表面麻醉，1 min后取出棉片，再將1%利多卡因10 mL+2滴1‰腎上腺素注射于雙側或患側鼻丘、后鼻孔上緣局部麻醉，采用德國Storz鼻內鏡和美國Medtronic-xomed電動切吸器。根據患兒的不同情況，采取不同的手術方法，對于復發于篩房的息肉，切除息肉的同時咬破篩房，咬除部分增厚的骨質，必要時開放后組篩房，另外切除增生的部分中鼻甲；對于位于上頜竇口或竇內息肉，切除息肉的同時，適當地擴大上頜竇自然開口，另外切除息肉級病變黏膜，操作結束后用70°或30°鼻內鏡檢查上頜竇內，確認無殘留的息肉組織或病變黏膜組織。術后處理：術后常規應用抗生素、激素3～5 d。出院后1個月內每周復查1次，3個月內每2周復查1次，另外同時按治療指南應用激素和抗生素等藥物治療[4]。
1.3 療效判斷
術后1年對所有患兒進行療效評價。具體按2012年昆明會議慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[4]進行綜合評價。治愈：病情得到完全控制，術前癥狀經過治療后已經完全消退，術后內鏡檢查發現竇口開放可，竇腔內無膿性分泌物，黏膜上皮化且無水腫；好轉：病情只有部分控制，癥狀雖然較術前明顯改善，但仍有部分癥狀，術后內鏡檢查表現為竇腔內黏膜水腫或形成部分肉芽組織，竇腔內有少量的黏性或黏膿性分泌物；無效：病情未得到任何控制，癥狀較術前改善不明顯或者沒有任何改善，術后內鏡檢查表現術腔粘連，竇口開放較差甚至已經閉鎖，檢查發現竇腔內有膿性分泌物。另外加用視覺模擬評分（VAS）[5]和Lund-Kennedy鼻內鏡檢查評分[6]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，術前和術后1年的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAS評分與Lund-Kennedy評分
14例患兒術前VAS評分為（7.4±1.3）分，術后1年為（0.8±1.2）分，差異統計學意義（t=10.462，P＜0.001）；術前Lund-Kennedy內鏡評分為（10.0±2.1）分，術后1年為（1.6±1.4）分，差異有統計學意義（t=8.451，P＜0.001）。
2.2 復發部位
5例復發于篩竇（4例雙側，1例單側）；4例復發于上頜竇口（2例雙側，2例單側）；5例復發于上頜竇內（均為單側）。
2.3 療效評價
14例患兒經內鏡鼻竇手術治療后，治愈12例（85.7%），有效2例（14.3%），總有效率為100%。
2.4 術后并發癥
14例患兒術后均無面頰部麻木、眼眶內出血、視物障礙或腦脊液鼻漏等并發癥發生。
3 討論
鼻竇由于其特殊的解剖結構，肉眼直視下手術治療往往不能夠有效切除病變組織，導致治療效果欠佳以及復發率較高。鼻內鏡具有視野清楚，能夠從不同角度下觀察鼻內病變等優點，故目前鼻內鏡下手術治療慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的患者，均取得了較傳統治療更好的效果。
有研究發現，在鼻內鏡下手術治療慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的患者，之所以能夠取得良好療效，關鍵在于以下幾點：①能夠較為徹底開放病變的鼻竇并徹底清除鼻竇內的病變組織；②能夠根據病變不同的位置，擴大鼻竇的自然開口；③可以祛除病變的同時矯正鼻腔內的異常解剖，從而徹底恢復鼻腔及鼻竇的通暢引流[5]。但由于兒童患者的機體處于發育期，往往不能夠像成人一樣進行“大刀闊斧”的手術治療，只能針對性地祛除病變；而過于強調微創治療又容易引起病變組織殘留，術腔不夠寬敞等問題的發生，繼而影響治療療效。所以針對少年兒童慢性鼻竇炎患者，適當的手術范圍對于治療療效有著重要的作用。張煒等[7]研究發現325例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者經過鼻內鏡手術治療后，有168例患者進行了2次或2次以上的手術治療，具體原因就是由于手術范圍過于局限，比如竇口開放不夠大，異常解剖結構如鼻中隔偏曲等未予矯正等。這與我們研究發現部分患兒鼻息肉復發的原因基本一致。
對于再次鼻內鏡手術治療的范圍，目前臨床上有一定的爭議。但大部分研究都認為再次內鏡手術治療的手術范圍應該取決于病變范圍和部位[5, 8]。
本研究遵循這一治療原則，治療有效率達到了100%，且沒有患者發生嚴重并發癥，說明合適的手術范圍不僅安全，且能夠取得較好的治療效果。但本研究樣本量較小，所以仍需擴大樣本量研究。本研究發現14例復發鼻息肉患兒中，5例復發于篩竇（其中4例雙側），4例復發于上頜竇口（2例雙側），5例復發于上頜竇內。說明雙側鼻息肉好發于篩竇，單側則容易復發于上頜竇口及上頜竇腔內，可能原因是第一次手術開放篩竇、上頜竇不夠，且沒有用30°或70°鼻內鏡觀察上頜竇腔，導致復發。這一結果與蔡卓等[9]的研究相符合。另外，本研究發現經過治療后，患兒的VAS評分及Lund-Kennedy內鏡評分均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。與楊驅云等[5]研究符合，說明經過再次手術治療后，患兒的主客觀感受均能夠得到有效改善。
慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的治療是一個系統治療的過程，其不單包括手術治療，后期的鼻腔換藥和藥物治療也至關重要[10]。本研究對患兒進行長期隨訪和鼻內鏡檢查，同時按治療指南給予患兒藥物治療，這可能是本研究有效率較高的原因之一。
總之，對于復發鼻竇炎伴鼻息肉的兒童患者，應在鼻內鏡下檢查其鼻息肉具體復發部位，從而術中針對性處理病變部位，以期取得良好的治療效果。