引用本文： 李正勇, 岑瑛, 陳俊杰, 蒲怡, 伍俊良. 皮下蒂皮瓣在面部腫瘤切除術后創面修復中的應用. 華西醫學, 2016, 31(6): 1089-1091. doi: 10.7507/1002-0179.201600293 復制
面部為皮膚腫瘤的好發區域，良性腫物以色素痣、脂溢性角化癥為主，惡性腫瘤以基底細胞癌及鱗狀細胞癌多發[1-5]。其治療主要以手術切除為主，手術不僅要求完整、徹底地切除腫瘤組織，避免復發，還應該考慮切除腫瘤組織后創面的修復，盡可能采用鄰近皮瓣修復，以盡量恢復面部的外觀及功能[6-9]。
本研究回顧性分析2008年1月－2013年1月我科收治的60例面部皮膚腫瘤患者采用皮下蒂皮瓣修復面部腫瘤切除術后創面的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年1月－2013年1月四川大學華西醫院燒傷整形科采用皮下蒂皮瓣修復面部腫瘤切除術后創面的60例患者，其中男28例，女32例；年齡19～72歲，中位年齡43歲；基底細胞癌30例，脂溢性角化癥12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鱗狀細胞癌2例。。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除范圍
本組遵照良性腫瘤超過邊界2 mm切除；首次接受手術的基底細胞癌超出邊界3 mm，術后復發者超出邊界5 mm切除；首次接受手術的鱗狀細胞癌超過邊界10 mm切除，術后復發者或懷疑首次手術未徹底切除者超過邊界20 mm切除。但最終切除范圍以術中冰凍病理切片提示手術切緣無腫瘤殘留為準。
1.2.2 腫瘤切除深度
本組患者均直接切除至面部淺層筋膜系統淺面，最終切除的深度以術中冰凍病理切片提示創面基底部無腫瘤殘留為準。
1.2.3 皮瓣設計
選擇創面鄰近的皮膚較為松弛區域為供瓣區，如上唇、下瞼、鼻背下半部等宜盡量選取鼻唇溝皮瓣，上瞼、鼻背上半部分盡量選擇額部皮瓣，其余部分盡量選取鄰近皮膚較為松弛的區域供瓣。皮下蒂的設計應盡量按皮瓣周圍主干血管走行方向設計。
2 結果
本組60例患者中，切除術后創面面積最小者為0.5 cm×0.5 cm，位于右鼻翼，為色素痣切除術后創面；最大者為6 cm×5 cm，位于鼻背部，為基底細胞癌切除術后創面。60例患者均采用皮下蒂皮瓣修復面部腫瘤切除術后創面，其中59例患者術后傷口均7 d愈合；1例患者術后皮瓣遠端輕度缺血，形成薄痂，術后10 d痂殼脫落后傷口愈合。均無皮瓣缺血壞死及術后感染等并發癥發生。術后隨訪3個月～5年，無腫瘤復發，皮瓣形態良好，無明顯瘢痕，面部外形恢復良好。
3 典型病例
患者 男，34歲。因“左鼻背新生物2年，逐漸長大伴表面反復破潰3個月”就診。體格檢查：左鼻背有一直徑約0.5 cm的圓形新生物，突出皮面，表面破潰，凹凸不平，邊界不規則。手術在局部麻醉下進行，1%利多卡因腎上腺素（1/10萬）鹽水行腫物周圍腫脹麻醉，超過腫物邊緣0.3 cm設計切口，直達鼻背筋膜層，完整切除腫瘤組織，將其送病理學檢查。冰凍病理切片檢查提示為基底細胞癌，切緣及基底未見腫瘤累及，遺留直徑約1.2 cm的創面 （圖 1a）。以患側鼻唇溝上方為蒂設計左側鼻唇溝皮下蒂皮瓣，大小約2.0 cm×1.3 cm，切口線均位于較易隱藏的部位（圖 1b、1c），鼻部形狀良好（圖 1d）。術后7 d拆線，傷口一期愈合。
圖1
典型患者手術前后顏面部彩色像a. 左鼻背基底細胞癌切除后創面b. 同側鼻唇溝皮下蒂皮瓣供瓣區直接縫合c. 術畢，皮瓣血運良好d. 術后1 周，傷口一期愈合
4 討論
皮膚腫瘤是面部較為常見的疾病，最常見的為基底細胞癌，又以鼻部好發，鱗狀細胞癌也為常見面部皮膚腫瘤之一，并且男性發病多于女性，且以耳朵及唇部多發[10-12]。本組60例患者中，基底細胞癌為30例，脂溢性角化癥12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鱗狀細胞癌2例。基底細胞癌惡性程度較低，生長緩慢，浸潤范圍較小，區域性淋巴結和血行轉移較少發生，預后較好。雖然基底細胞癌淋巴結和血行轉移較少發生，但對人體的危害不容忽視，腫瘤組織也可向周圍或深部不斷侵襲，造成毀損并危及生命[13]。鱗狀細胞癌生長較快，多數呈外生性生長，浸潤范圍較大，常向深層及鄰近組織浸潤，可有區域性淋巴結轉移，但轉移發生較晚，手術切除效果較好；鱗狀細胞癌由于切除范圍大，術后相對容易復發。面部良性腫瘤雖無致命的危險，但生長于面部影響美觀，且有繼發感染甚至發生惡變的可能，尤其是高危的黑色素痣，一旦發生惡變，預后不良，因此手術切除非常必要。
手術切除仍是頭面部皮膚腫瘤的主要治療手段[14-15]。但由于腫瘤位于頭面部，血液循環豐富，因此對于惡性腫瘤首次完整徹底切除非常重要，否則容易復發，甚至發生遠處轉移。本組基底細胞癌患者的切除范圍為首發者采用超出邊界3 mm，復發者超出邊界5 mm；鱗狀細胞癌患者的切除范圍為首次接受手術者采用超出邊界10 mm，復發者或懷疑首次手術未徹底切除者超出邊界20 mm。術中均行冰凍病理切片檢查，直到送檢標本的切緣及基底部無腫瘤殘留為止，以確保徹底切除腫瘤組織，減少術后復發。然而，頭面部皮膚惡性腫瘤目前最理想的手術切緣仍無統一標準，有待深入探討。
面部為暴露部位，為個人形象最直接的體現，因此在面部腫瘤治療中不僅要徹底切除腫瘤，還要兼顧術后外形和功能。頭面部由不同形狀和質地的器官組合在一起，形成具有特殊形狀的面部輪廓，因此面部創面修復的組織來源以鄰近組織為最佳，因此為達到頭面部創面修復的美學和功能的效果，鄰位皮瓣的使用為首選。
面部單純的鄰位皮瓣轉移雖然血液循環豐富，發生皮瓣缺血壞死的風險較低，但由于皮膚的順應性限制，常會形成供受瓣區皮膚的不平整，出現“貓耳朵”等畸形較為常見，影響一期修復的效果。皮下蒂皮瓣由于其僅保留帶血供的皮下組織蒂，皮瓣順應性較好，甚至能做360°的大范圍旋轉，我們的臨床經驗是：①鼻背下半部分、鼻旁、上唇的創面可選擇鼻唇溝皮下蒂皮瓣進行修復；②鼻背上半部分創面可采用額部皮下蒂皮瓣進行修復；③面部其他部位的創面則采用就近原則進行皮瓣選擇。
面部為皮膚腫瘤的好發區域，良性腫物以色素痣、脂溢性角化癥為主，惡性腫瘤以基底細胞癌及鱗狀細胞癌多發[1-5]。其治療主要以手術切除為主，手術不僅要求完整、徹底地切除腫瘤組織，避免復發，還應該考慮切除腫瘤組織后創面的修復，盡可能采用鄰近皮瓣修復，以盡量恢復面部的外觀及功能[6-9]。
本研究回顧性分析2008年1月－2013年1月我科收治的60例面部皮膚腫瘤患者采用皮下蒂皮瓣修復面部腫瘤切除術后創面的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年1月－2013年1月四川大學華西醫院燒傷整形科采用皮下蒂皮瓣修復面部腫瘤切除術后創面的60例患者，其中男28例，女32例；年齡19～72歲，中位年齡43歲；基底細胞癌30例，脂溢性角化癥12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鱗狀細胞癌2例。。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除范圍
本組遵照良性腫瘤超過邊界2 mm切除；首次接受手術的基底細胞癌超出邊界3 mm，術后復發者超出邊界5 mm切除；首次接受手術的鱗狀細胞癌超過邊界10 mm切除，術后復發者或懷疑首次手術未徹底切除者超過邊界20 mm切除。但最終切除范圍以術中冰凍病理切片提示手術切緣無腫瘤殘留為準。
1.2.2 腫瘤切除深度
本組患者均直接切除至面部淺層筋膜系統淺面，最終切除的深度以術中冰凍病理切片提示創面基底部無腫瘤殘留為準。
1.2.3 皮瓣設計
選擇創面鄰近的皮膚較為松弛區域為供瓣區，如上唇、下瞼、鼻背下半部等宜盡量選取鼻唇溝皮瓣，上瞼、鼻背上半部分盡量選擇額部皮瓣，其余部分盡量選取鄰近皮膚較為松弛的區域供瓣。皮下蒂的設計應盡量按皮瓣周圍主干血管走行方向設計。
2 結果
本組60例患者中，切除術后創面面積最小者為0.5 cm×0.5 cm，位于右鼻翼，為色素痣切除術后創面；最大者為6 cm×5 cm，位于鼻背部，為基底細胞癌切除術后創面。60例患者均采用皮下蒂皮瓣修復面部腫瘤切除術后創面，其中59例患者術后傷口均7 d愈合；1例患者術后皮瓣遠端輕度缺血，形成薄痂，術后10 d痂殼脫落后傷口愈合。均無皮瓣缺血壞死及術后感染等并發癥發生。術后隨訪3個月～5年，無腫瘤復發，皮瓣形態良好，無明顯瘢痕，面部外形恢復良好。
3 典型病例
患者 男，34歲。因“左鼻背新生物2年，逐漸長大伴表面反復破潰3個月”就診。體格檢查：左鼻背有一直徑約0.5 cm的圓形新生物，突出皮面，表面破潰，凹凸不平，邊界不規則。手術在局部麻醉下進行，1%利多卡因腎上腺素（1/10萬）鹽水行腫物周圍腫脹麻醉，超過腫物邊緣0.3 cm設計切口，直達鼻背筋膜層，完整切除腫瘤組織，將其送病理學檢查。冰凍病理切片檢查提示為基底細胞癌，切緣及基底未見腫瘤累及，遺留直徑約1.2 cm的創面 （圖 1a）。以患側鼻唇溝上方為蒂設計左側鼻唇溝皮下蒂皮瓣，大小約2.0 cm×1.3 cm，切口線均位于較易隱藏的部位（圖 1b、1c），鼻部形狀良好（圖 1d）。術后7 d拆線，傷口一期愈合。
圖1
典型患者手術前后顏面部彩色像a. 左鼻背基底細胞癌切除后創面b. 同側鼻唇溝皮下蒂皮瓣供瓣區直接縫合c. 術畢，皮瓣血運良好d. 術后1 周，傷口一期愈合
4 討論
皮膚腫瘤是面部較為常見的疾病，最常見的為基底細胞癌，又以鼻部好發，鱗狀細胞癌也為常見面部皮膚腫瘤之一，并且男性發病多于女性，且以耳朵及唇部多發[10-12]。本組60例患者中，基底細胞癌為30例，脂溢性角化癥12例，色素痣10例，角化棘皮瘤6例，鱗狀細胞癌2例。基底細胞癌惡性程度較低，生長緩慢，浸潤范圍較小，區域性淋巴結和血行轉移較少發生，預后較好。雖然基底細胞癌淋巴結和血行轉移較少發生，但對人體的危害不容忽視，腫瘤組織也可向周圍或深部不斷侵襲，造成毀損并危及生命[13]。鱗狀細胞癌生長較快，多數呈外生性生長，浸潤范圍較大，常向深層及鄰近組織浸潤，可有區域性淋巴結轉移，但轉移發生較晚，手術切除效果較好；鱗狀細胞癌由于切除范圍大，術后相對容易復發。面部良性腫瘤雖無致命的危險，但生長于面部影響美觀，且有繼發感染甚至發生惡變的可能，尤其是高危的黑色素痣，一旦發生惡變，預后不良，因此手術切除非常必要。
手術切除仍是頭面部皮膚腫瘤的主要治療手段[14-15]。但由于腫瘤位于頭面部，血液循環豐富，因此對于惡性腫瘤首次完整徹底切除非常重要，否則容易復發，甚至發生遠處轉移。本組基底細胞癌患者的切除范圍為首發者采用超出邊界3 mm，復發者超出邊界5 mm；鱗狀細胞癌患者的切除范圍為首次接受手術者采用超出邊界10 mm，復發者或懷疑首次手術未徹底切除者超出邊界20 mm。術中均行冰凍病理切片檢查，直到送檢標本的切緣及基底部無腫瘤殘留為止，以確保徹底切除腫瘤組織，減少術后復發。然而，頭面部皮膚惡性腫瘤目前最理想的手術切緣仍無統一標準，有待深入探討。
面部為暴露部位，為個人形象最直接的體現，因此在面部腫瘤治療中不僅要徹底切除腫瘤，還要兼顧術后外形和功能。頭面部由不同形狀和質地的器官組合在一起，形成具有特殊形狀的面部輪廓，因此面部創面修復的組織來源以鄰近組織為最佳，因此為達到頭面部創面修復的美學和功能的效果，鄰位皮瓣的使用為首選。
面部單純的鄰位皮瓣轉移雖然血液循環豐富，發生皮瓣缺血壞死的風險較低，但由于皮膚的順應性限制，常會形成供受瓣區皮膚的不平整，出現“貓耳朵”等畸形較為常見，影響一期修復的效果。皮下蒂皮瓣由于其僅保留帶血供的皮下組織蒂，皮瓣順應性較好，甚至能做360°的大范圍旋轉，我們的臨床經驗是：①鼻背下半部分、鼻旁、上唇的創面可選擇鼻唇溝皮下蒂皮瓣進行修復；②鼻背上半部分創面可采用額部皮下蒂皮瓣進行修復；③面部其他部位的創面則采用就近原則進行皮瓣選擇。
