引用本文： 車睿, 車璐, 鐘潔平, 蔣燕萍, 李銘, 杜丹. 抗N-甲基-M-天冬氨酸受體腦炎伴直腸陰道瘺保守治療期護理一例. 華西醫學, 2016, 31(6): 1087-1088. doi: 10.7507/1002-0179.201600292 復制
1 病例介紹
患者?女，38歲，因“頭暈、精神行為異常3+月”于2014年8月5日入院，體格檢查：神志清楚，失語，生活不能自理。眼球活動上視、下視、外展、內收均不到位，四肢肌張力正常，四肢肌力3級，四肢腱反射減弱，其他體格檢查不能合作。帶入氣管導管、胃管、尿管，伴有直腸陰道瘺。診斷：① 抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎；② 難治性癲癇狀態；③ 肺部感染；④ 直腸陰道瘺。入院常規檢查：大便常規紅細胞為0-1/HP；血常規紅細胞計數3.83×1012/L；白細胞計數6.08×109/L；白蛋白37.7 g/L；C反應蛋白13.9 mg/L；胸部CT示：雙肺散在少許感染灶，以雙肺下葉為主。入院時患者大便一直經肛門及陰道不自主流出，經普外一會診后指出患者有橫結腸造瘺術指針，但手術風險大，家屬目前拒絕手術，入院后給予祛痰、抗癲癇等對癥治療；每日溫水清潔灌腸防止直腸陰道瘺感染，營養液瑞代更換為瑞先，改善患者大便情況，后大便恢復成軟便，住院24 d后病情穩定，轉康復科繼續治療。
2 護理
2.1 心理護理
由于抗NMDA受體腦炎病情重、病程長，恢復起來相對困難，患者自患病3+月以來，一直臥床，加之大便不停從陰道流出，并涉及其隱私部位，因此患者心理負擔沉重，所以對患者的心理護理尤為重要。有文獻報道直腸陰道瘺患者都會有不同程度的心理障礙，表現為焦慮、煩躁、憂郁[1]。首先護士在做操作時一定要及時把家屬暫時離開病房，保護患者隱私，動作輕柔；加強護患溝通，了解患者在社會與家庭的關系，從疾病的健康知識宣教做起，給予患者疾病康復的信心；每日下午給予患者聽取音樂，緩解其緊張的情緒；加強護士與患者家屬的溝通，囑其患者家屬給予患者鼓勵，一方面要患者家屬做好探視工作，另一方面要控制探視家屬的時間及人數，使患者具有良好的心理及精神狀態戰勝疾病。
2.2 專科護理
抗NMDA受體腦炎患者在本科少見，表現為病情重、病程長、為了有效地減少并發癥的發生，專科護理如下：① 病情的觀察：嚴密觀察患者生命體征、瞳孔、意識狀態，皮膚及各種管道，要做好記錄，并班班交接。② 管道的護理：氣管切開護理：給予每天更換敷料、清潔消毒，進行有效的濕化，保持氣道的通暢，有痰液時及時清理氣道痰液；胃管護理：保持胃管固定、通暢，每日用益口進行口腔護理，抑制口腔細菌聚集出現口腔潰瘍等發生；尿管護理：要做好健康知識宣教，護士觀察尿液性質、量及顏色，給予管喂溫開水1 500 mL/d，每日會陰部予清洗后艾力克消毒1次。③ 預防肺部感染的護理：保持病室環境的整潔，定期進行空氣消毒，加強患者的翻身拍背，掌握翻身、拍背的方法，有痰液及時洗出。
2.3 截石位灌腸
給予患者用清潔灌腸2次，主要目的是清潔患者直腸與陰道大便糞渣，給直腸及陰道提供一個清潔、干燥的生理環境，減少感染的發生；使大便隨時保持通暢，避免便秘的發生。具體方法如下：用物準備：灌腸器裝置1套，灌腸器內裝溫開水500 mL，水溫39～41℃。② 灌腸體位擺放：搖高床頭30°，患者取截石位，予腰部墊一高約15 cm的軟墊，大便器墊予患者臀部，使灌腸時大便直接流于便器中，保持床單元清潔、干燥。首先用清水清洗會陰部，后予灌腸器尾端插入肛門約10 cm，達到直腸陰道瘺病理上端，打開灌腸器開關，使溫開水緩慢從直腸及陰道流出，達到沖洗效果。
2.4 管喂營養液的改變
患者入院后，考慮患者白蛋白相對較低，需高營養喂養，給予患者選用瑞先500 mL，2次/d管喂，每天加300 mL左右的蔬菜汁、果汁等。一個星期后效果不佳，患者一直腹瀉，大便成褐色水樣便，24 h患者陰道及肛周一直有大便流出，肛周及會陰部出現皮膚潮紅，使患者皮膚嚴重受創；后醫護共同討論給予改用瑞代500 mL，2次/d管喂，加餐不變。同時少食豆制品、牛奶等產氣食物。一星期后患者大便型態逐漸改變，流水樣大便逐漸成形，大便不再隨時流出，有便意時給予患者順時針腹部按摩，訓練患者床上排便方法，這樣避免患者會陰部皮膚的破潰，降低了患者陰道及尿道的感染率。
2.5 皮膚護理
患者肛周、陰道口不定時的有大便流出，皮膚長期被糞渣水刺激，使會陰部及肛周皮膚潮紅伴疼痛發生。護理患者時選擇柔和的紙巾，動作輕柔，避免太過用力引起患者疼痛；有大便溢出時應及時用溫水清洗會陰部及肛周，保持其皮膚清潔干燥；每次清理完大便后，于3M液體敷料噴于潮紅皮膚處，予以保護，避免皮膚破潰。
3 討論
抗NMDA受體腦炎是一種自身免疫性NMDA受體可逆性減少導致的一種邊緣葉腦炎[2]，由于2007年發現NMDA抗體并提出該診斷[3]。直腸陰道瘺是指直腸與陰道之間的病理性通道，通道形成后陰道有排氣或糞便流出現象，多為產傷誘發，其次為會陰部手術或放射性創傷導致，少數患者為先天性或腫瘤侵蝕引起，一旦發生，則嚴重影響患者生活質量[4]。本例抗NMDA受體腦炎患者伴直腸陰道瘺患者，長期臥床以來，患者腹瀉、大便失禁。通過對患者進行有效的飲食調理及灌腸護理，使患者排便形態得到良好的改變，控制了會陰部感染的發生，提高了患者戰勝疾病的信心。
經普外科會診后，醫生建議予患者行直腸陰道瘺的修補手術，但由于患者手術指針差，還需進行進一步的身體調養才能考慮手術。在這保守治療期間，為減少患者并發癥的發生，我科給予積極治療本科疾病的同時，給予患者以上有效措施，使患者未發生感染，為患者進一步康復提供了保障，能盡早進行手術治療，促進患者早日康復。
在飲食方面，瑞代本身適用于糖尿病患者，但由于它含有豐富的膳食纖維，而有助于維持胃腸道功能，改用瑞代營養液來調節大便的型態，使大便變軟成形，其患者在大便成形后僅有少許糞渣從陰道溢出，可見改善大便型態的重要性。
給予患者采取截石位清潔灌腸，主要是使患者在沖洗過程中溫水能直接經直腸及陰道溢出；溫開水性質柔和，能減少腸道及陰道的刺激，起到一個沖洗的作用。使直腸及陰道有一個好的生理環境，減少陰道皮膚及肛周皮膚長期受糞渣的刺激。經護理后患者皮膚潮紅好轉，無皮膚破損情況出現，疼痛明顯減輕。
患者轉康復科前，通過我科的精心護理，住院3周后，在醫生及患者家屬的鼓勵下，給予患者膀胱訓練后拔出尿管，后小便能自行排出。大小便、皮膚得到了明顯改善，待疾病相對恢復后，進行直腸陰道的修補手術治療。
抗NMDA受體腦炎患者本身自身免疫力差，同時直腸陰道瘺患者的大便會進入陰道而引起感染，在臨床護理工作中為避免感染，防止患者并發癥的發生。在患者治療疾病的同時，在直腸陰道瘺患者未采取手術前，使用溫水清潔灌腸以及改善患者營養液來控制患者大便成形是防止感染的有效護理方法，適用于臨床護理工作中。
1 病例介紹
患者?女，38歲，因“頭暈、精神行為異常3+月”于2014年8月5日入院，體格檢查：神志清楚，失語，生活不能自理。眼球活動上視、下視、外展、內收均不到位，四肢肌張力正常，四肢肌力3級，四肢腱反射減弱，其他體格檢查不能合作。帶入氣管導管、胃管、尿管，伴有直腸陰道瘺。診斷：① 抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎；② 難治性癲癇狀態；③ 肺部感染；④ 直腸陰道瘺。入院常規檢查：大便常規紅細胞為0-1/HP；血常規紅細胞計數3.83×1012/L；白細胞計數6.08×109/L；白蛋白37.7 g/L；C反應蛋白13.9 mg/L；胸部CT示：雙肺散在少許感染灶，以雙肺下葉為主。入院時患者大便一直經肛門及陰道不自主流出，經普外一會診后指出患者有橫結腸造瘺術指針，但手術風險大，家屬目前拒絕手術，入院后給予祛痰、抗癲癇等對癥治療；每日溫水清潔灌腸防止直腸陰道瘺感染，營養液瑞代更換為瑞先，改善患者大便情況，后大便恢復成軟便，住院24 d后病情穩定，轉康復科繼續治療。
2 護理
2.1 心理護理
由于抗NMDA受體腦炎病情重、病程長，恢復起來相對困難，患者自患病3+月以來，一直臥床，加之大便不停從陰道流出，并涉及其隱私部位，因此患者心理負擔沉重，所以對患者的心理護理尤為重要。有文獻報道直腸陰道瘺患者都會有不同程度的心理障礙，表現為焦慮、煩躁、憂郁[1]。首先護士在做操作時一定要及時把家屬暫時離開病房，保護患者隱私，動作輕柔；加強護患溝通，了解患者在社會與家庭的關系，從疾病的健康知識宣教做起，給予患者疾病康復的信心；每日下午給予患者聽取音樂，緩解其緊張的情緒；加強護士與患者家屬的溝通，囑其患者家屬給予患者鼓勵，一方面要患者家屬做好探視工作，另一方面要控制探視家屬的時間及人數，使患者具有良好的心理及精神狀態戰勝疾病。
2.2 專科護理
抗NMDA受體腦炎患者在本科少見，表現為病情重、病程長、為了有效地減少并發癥的發生，專科護理如下：① 病情的觀察：嚴密觀察患者生命體征、瞳孔、意識狀態，皮膚及各種管道，要做好記錄，并班班交接。② 管道的護理：氣管切開護理：給予每天更換敷料、清潔消毒，進行有效的濕化，保持氣道的通暢，有痰液時及時清理氣道痰液；胃管護理：保持胃管固定、通暢，每日用益口進行口腔護理，抑制口腔細菌聚集出現口腔潰瘍等發生；尿管護理：要做好健康知識宣教，護士觀察尿液性質、量及顏色，給予管喂溫開水1 500 mL/d，每日會陰部予清洗后艾力克消毒1次。③ 預防肺部感染的護理：保持病室環境的整潔，定期進行空氣消毒，加強患者的翻身拍背，掌握翻身、拍背的方法，有痰液及時洗出。
2.3 截石位灌腸
給予患者用清潔灌腸2次，主要目的是清潔患者直腸與陰道大便糞渣，給直腸及陰道提供一個清潔、干燥的生理環境，減少感染的發生；使大便隨時保持通暢，避免便秘的發生。具體方法如下：用物準備：灌腸器裝置1套，灌腸器內裝溫開水500 mL，水溫39～41℃。② 灌腸體位擺放：搖高床頭30°，患者取截石位，予腰部墊一高約15 cm的軟墊，大便器墊予患者臀部，使灌腸時大便直接流于便器中，保持床單元清潔、干燥。首先用清水清洗會陰部，后予灌腸器尾端插入肛門約10 cm，達到直腸陰道瘺病理上端，打開灌腸器開關，使溫開水緩慢從直腸及陰道流出，達到沖洗效果。
2.4 管喂營養液的改變
患者入院后，考慮患者白蛋白相對較低，需高營養喂養，給予患者選用瑞先500 mL，2次/d管喂，每天加300 mL左右的蔬菜汁、果汁等。一個星期后效果不佳，患者一直腹瀉，大便成褐色水樣便，24 h患者陰道及肛周一直有大便流出，肛周及會陰部出現皮膚潮紅，使患者皮膚嚴重受創；后醫護共同討論給予改用瑞代500 mL，2次/d管喂，加餐不變。同時少食豆制品、牛奶等產氣食物。一星期后患者大便型態逐漸改變，流水樣大便逐漸成形，大便不再隨時流出，有便意時給予患者順時針腹部按摩，訓練患者床上排便方法，這樣避免患者會陰部皮膚的破潰，降低了患者陰道及尿道的感染率。
2.5 皮膚護理
患者肛周、陰道口不定時的有大便流出，皮膚長期被糞渣水刺激，使會陰部及肛周皮膚潮紅伴疼痛發生。護理患者時選擇柔和的紙巾，動作輕柔，避免太過用力引起患者疼痛；有大便溢出時應及時用溫水清洗會陰部及肛周，保持其皮膚清潔干燥；每次清理完大便后，于3M液體敷料噴于潮紅皮膚處，予以保護，避免皮膚破潰。
3 討論
抗NMDA受體腦炎是一種自身免疫性NMDA受體可逆性減少導致的一種邊緣葉腦炎[2]，由于2007年發現NMDA抗體并提出該診斷[3]。直腸陰道瘺是指直腸與陰道之間的病理性通道，通道形成后陰道有排氣或糞便流出現象，多為產傷誘發，其次為會陰部手術或放射性創傷導致，少數患者為先天性或腫瘤侵蝕引起，一旦發生，則嚴重影響患者生活質量[4]。本例抗NMDA受體腦炎患者伴直腸陰道瘺患者，長期臥床以來，患者腹瀉、大便失禁。通過對患者進行有效的飲食調理及灌腸護理，使患者排便形態得到良好的改變，控制了會陰部感染的發生，提高了患者戰勝疾病的信心。
經普外科會診后，醫生建議予患者行直腸陰道瘺的修補手術，但由于患者手術指針差，還需進行進一步的身體調養才能考慮手術。在這保守治療期間，為減少患者并發癥的發生，我科給予積極治療本科疾病的同時，給予患者以上有效措施，使患者未發生感染，為患者進一步康復提供了保障，能盡早進行手術治療，促進患者早日康復。
在飲食方面，瑞代本身適用于糖尿病患者，但由于它含有豐富的膳食纖維，而有助于維持胃腸道功能，改用瑞代營養液來調節大便的型態，使大便變軟成形，其患者在大便成形后僅有少許糞渣從陰道溢出，可見改善大便型態的重要性。
給予患者采取截石位清潔灌腸，主要是使患者在沖洗過程中溫水能直接經直腸及陰道溢出；溫開水性質柔和，能減少腸道及陰道的刺激，起到一個沖洗的作用。使直腸及陰道有一個好的生理環境，減少陰道皮膚及肛周皮膚長期受糞渣的刺激。經護理后患者皮膚潮紅好轉，無皮膚破損情況出現，疼痛明顯減輕。
患者轉康復科前，通過我科的精心護理，住院3周后，在醫生及患者家屬的鼓勵下，給予患者膀胱訓練后拔出尿管，后小便能自行排出。大小便、皮膚得到了明顯改善，待疾病相對恢復后，進行直腸陰道的修補手術治療。
抗NMDA受體腦炎患者本身自身免疫力差，同時直腸陰道瘺患者的大便會進入陰道而引起感染，在臨床護理工作中為避免感染，防止患者并發癥的發生。在患者治療疾病的同時，在直腸陰道瘺患者未采取手術前，使用溫水清潔灌腸以及改善患者營養液來控制患者大便成形是防止感染的有效護理方法，適用于臨床護理工作中。