引用本文： 聶小成. 腹腔鏡下子宮加壓縫合術在子宮切口妊娠中的應用價值. 華西醫學, 2016, 31(6): 1065-1068. doi: 10.7507/1002-0179.201600286 復制
子宮切口妊娠（CSP）又稱為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，是指妊娠物種植在剖宮產子宮切口瘢痕處，其周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍，妊娠囊完全位于子宮腔外的一種特殊類型的異位妊娠[1]。CSP具有高度危險性，若處理不當，可發生子宮破裂、大出血、子宮切除甚至危及生命[2]。為探討腹腔鏡下子宮加壓縫合術在減少CSP出血方面的應用價值，為采用腹腔鏡治療CSP的臨床醫師提供參考，我們對其可行性、有效性和安全性進行了研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇2013年9月－2014年12月我院經超聲診斷為CSP并住院擬行腹腔鏡術治療的患者。超聲學診斷標準[3-4]：① 妊娠囊或包塊位于子宮前壁剖宮產切口瘢痕處；② 宮腔和宮頸管均未見妊娠囊；③ 彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（阻力指數＜0.5）血流圖；④ 子宮瘢痕部位肌層回聲不均，子宮下段內膜形態失常，妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層有缺陷、變薄或連續性中斷；⑤ 兩側附件區均未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液性暗區（CSP破裂除外）。
納入標準：① 由于各種高危因素而不宜采用傳統吸宮術的CSP患者；② 無腹腔鏡手術和全身麻醉禁忌證；③ 愿意接受腹腔鏡手術并簽署知情同意書者。排除標準：① 術前體溫≥37.4℃者；② 凝血功能異常者；③ 合并有易導致出血的各種內、外科疾病者；④ 術前已經接受過藥物或手術治療者；⑤ 有縮宮素過敏史者；⑥ 血流動力學不穩定者；⑦ 術前有腹痛或陰道流血者；⑧ 腹腔有明顯積血者。退出標準：① 中轉開腹者；② 有臨近臟器損傷者；③ 術中術后使用了縮宮素以外的其他縮宮藥物者；④ 術中發現妊娠包塊破裂者；⑤ 由于其他各種原因不能按照設計手術過程進行和完成各項觀察、隨訪指標者。
1.2 方法
1.2.1 分組
研究開始前通過計算機產生隨機數字，分別寫在紙條上并放入牛皮紙信封。手術開始前抽取紙條并讀取隨機數字，隨機數字為奇數者分配到對照組，隨機數字為偶數者分配到研究組。
1.2.2 麻醉和手術
對照組采用常規腹腔鏡輔助下吸宮術：在全身麻醉下取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，在臍窩、麥氏點、麥氏點對稱點分別作長約1.0、0.5、0.5 cm的穿刺孔并置入手術器械，打開闊韌帶前葉，暴露雙側子宮動脈部位；消毒陰道宮頸，擴張宮頸并將負壓吸引管置入宮腔，用無齒鉗分別夾住雙側子宮動脈以暫時阻斷其血流后開始行吸宮術，宮腔有粗糙感時停止吸宮，吸宮完畢后用2-0可吸收線間斷縫合子宮切口上下緣肌層以修補或加固宮壁，繼之予以縮宮素40 U加入生理鹽水1 000 mL中靜脈滴注維持24 h。
研究組采用常規腹腔鏡輔助下吸宮術聯合子宮加壓縫合術：在完成與對照組相同的手術操作后對子宮進行加壓縫合，縮宮素的使用方法、劑量及維持時間同對照組。子宮加壓縫合的具體方法及步驟：使用帶針的0號可吸收線，將呈弧形的針扳直，分離下推膀胱，充分暴露子宮切口部位，在子宮切口下緣1 cm距左側宮旁0.5～1.0 cm處進針，穿透子宮前后壁后從子宮后壁拔針，剪去縫針，同法于子宮右側（與左側對稱）再縫合1針，然后分別于宮底中1/3與左1/3交界處、宮底中1/3與右1/3交界處將縫線用力拉緊打結。
1.3 觀察或隨訪指標
① 手術時間：從開始行腹壁穿刺至縫合完腹壁切口所經歷時間；② 出血量：術中出血量加上術后24 h內出血量；③ 肛門排氣時間：手術結束至術后肛門第1次排氣所經歷時間；④ 術后第3天體溫：術后第3個24 h內平均體溫；⑤ 住院時間；⑥ 術后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）轉陰時間：手術當日至血β-HCG轉陰所經歷時間；⑦ 月經恢復時間：手術當日至術后月經復潮所經歷時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，檢驗正態性并采用t檢驗進行組間比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況
2013年9月－2014年12月腹腔鏡診治CSP 共91例，其中4例因入院時已有陰道流血行急診手術而未納入研究，1例因中轉開腹退出研究，1例因術后失訪退出研究，其余85例均納入研究，其中對照組43例，研究組42例；兩組患者在剖宮產次數、年齡、末次剖宮產距本次妊娠時間、停經時間、妊娠包塊大小、術前血β-HCG、子宮切口最薄處厚度等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較（2.2 兩組患者治療結果
研究組術中及術后出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術時間方面，研究組較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組在肛門排氣時間、住院時間、血β-HCG轉陰時間、月經恢復時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后體溫差異有統計學意義（P＜0.05），但無臨床意義。見表 2。
表2
兩組患者治療效果比較（3 討論
CSP是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產的遠期并發癥。近年來，隨著全球剖宮產率的上升，CSP的發病率有逐年增高的趨勢[5]。CSP的確切發病機制尚不清楚，多數學者認為其發生與前次剖宮產術與再次妊娠之間間隔時間過短、剖宮產切口愈合不良有關[6]。目前認為術后2～3年為瘢痕成熟期，如果子宮前壁下段厚度≥3 mm且子宮下段各層回聲連續均勻為瘢痕愈合良好，否則視為愈合不良[7]。一旦確診為CSP，應當積極治療，延緩或者期待治療均有可能導致子宮破裂、大出血，甚至危及生命。目前尚無統一的治療指南，公認的處理原則是：在確保安全的前提下，清除病灶、控制出血，并盡可能保留患者生育功能[8]。CSP的治療方法主要包括藥物治療、手術治療、介入治療及聯合治療等，近年也有采用聚焦超聲治療CSP的報道[9]。治療方法的選擇主要取決于停經時間、血β-HCG、妊娠囊大小及其與子宮漿膜、內膜之間的距離、出血量及患者一般情況[8]。就手術治療而言，其方法多種多樣，例如，傳統的負壓吸宮術、經腹或經陰道病灶清除術、宮腔鏡術、腹腔鏡術等。就腹腔鏡而言，其用于治療CSP已經有10多年的歷史，由于缺乏統一治療指南，不同學者、不同醫院采用腹腔鏡治療CSP的手術方法也不盡相同。1999年，國外學者首次報道腹腔鏡成功治療CSP的病例[10]。2001年，國內學者首次在宮腹腔鏡聯合下成功治療1例CSP[11]。本研究采用了腹腔鏡監視和輔助下吸宮術。
3.1 腹腔鏡監視和輔助下吸宮術
本研究中，兩組患者均采用了該方法，均無出血量超過500 mL患者，這主要與以下2個方面相關：① 兩組患者在吸宮時均用無齒鉗夾住了雙側子宮動脈，暫時中斷了子宮的主要血流，從而減少了吸宮時的出血量；② 兩組患者吸宮完畢后均對子宮切口處進行了修補加固，通過修補讓子宮切口處的肌層恢復了完整性從而有利于子宮的收縮。
3.2 腹腔鏡下子宮加壓縫合術和兩組出血量的 比較
本研究中，研究組的出血量[（96.1±29.0）mL]明顯少于對照組[（207.9±165.8）mL]，差異有統計學意義（P＜0.05），這主要由于研究組在對照組手術操作的基礎上增加了子宮加壓縫合術。加壓縫合術[12]是20世紀90年代后期興起的一種新型手術方法，于1997年首次報道，其作用的原理是縱向機械性壓迫子宮，使子宮壁的部分血管被有效擠壓，從而使子宮血流減少，最終達到減少子宮出血的目的。該方法在剖宮產術中已廣泛應用，有研究在產后子宮收縮乏力的患者中取得了良好的止血效果，但該方法在腹腔鏡術中并未廣泛使用[13]。本研究總結認為腹腔鏡下子宮加壓縫合的要點是：對于子宮與膀胱或腸管有粘連者，應當先分離粘連，避免膀胱或腸管的損傷；盡可能把針扳直，以免因針過短而不能穿透子宮前后壁；進針點應當在子宮切口下緣以利于壓迫切口處病灶出血點；打結時一定要拉緊縫線，否則起不到加壓的作用；打結點不宜離宮角太近，否則縫線容易滑脫。
3.3 其他觀察指標的比較
本研究中，研究組的手術時間較對照組長（P＜0.05），這主要與研究組進行了子宮加壓縫合而延長了手術時間有關，而兩組在肛門排氣時間、術后體溫、住院時間、血β-HCG轉陰時間、月經恢復等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
大出血和子宮破裂是CSP的治療中最棘手的并發癥，也是喪失子宮的主要原因[2]。由于CSP的妊娠囊不在宮腔內，刮匙無法刮到妊娠囊組織，加之瘢痕妊娠處血流豐富，肌壁菲薄，吸宮時極易導致子宮大出血，故目前公認盲目的吸宮術不應作為CSP的首選治療手段[14]。有研究認為只有當血β-HCG＜1 000 mU/mL時在超聲引導下吸宮是安全有效的[15]。為了減少CSP出血，有研究采用腹腔鏡下雙側子宮動脈結扎術治療CSP取得了較好的效果[16]，但也有研究顯示子宮動脈結扎術可能改變卵巢的血流，損害卵巢的儲備[17]。歐陽棟等[18]研究顯示雙側子宮動脈栓塞術（UAE）后行吸刮宮術取得較好效果，但陳玉清等[19]認為UAE容易出現栓塞并發癥，且受條件限制。本研究顯示，腹腔鏡下的子宮加壓縫合術不僅顯著減少了術中術后子宮出血，且未改變子宮動脈對子宮的血液供給，和介入治療相比，其對條件和技術的要求相對較低，故在基層醫院更容易得到推廣；和對照組相比，盡管研究組的手術時間相對較長，但并未增加任何術中術后不良反應。可見腹腔鏡下的子宮加壓縫合術是減少CSP出血的安全可靠方法，且其操作簡單易行，成本低廉，值得臨床推廣。
子宮切口妊娠（CSP）又稱為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，是指妊娠物種植在剖宮產子宮切口瘢痕處，其周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍，妊娠囊完全位于子宮腔外的一種特殊類型的異位妊娠[1]。CSP具有高度危險性，若處理不當，可發生子宮破裂、大出血、子宮切除甚至危及生命[2]。為探討腹腔鏡下子宮加壓縫合術在減少CSP出血方面的應用價值，為采用腹腔鏡治療CSP的臨床醫師提供參考，我們對其可行性、有效性和安全性進行了研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇2013年9月－2014年12月我院經超聲診斷為CSP并住院擬行腹腔鏡術治療的患者。超聲學診斷標準[3-4]：① 妊娠囊或包塊位于子宮前壁剖宮產切口瘢痕處；② 宮腔和宮頸管均未見妊娠囊；③ 彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（阻力指數＜0.5）血流圖；④ 子宮瘢痕部位肌層回聲不均，子宮下段內膜形態失常，妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層有缺陷、變薄或連續性中斷；⑤ 兩側附件區均未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液性暗區（CSP破裂除外）。
納入標準：① 由于各種高危因素而不宜采用傳統吸宮術的CSP患者；② 無腹腔鏡手術和全身麻醉禁忌證；③ 愿意接受腹腔鏡手術并簽署知情同意書者。排除標準：① 術前體溫≥37.4℃者；② 凝血功能異常者；③ 合并有易導致出血的各種內、外科疾病者；④ 術前已經接受過藥物或手術治療者；⑤ 有縮宮素過敏史者；⑥ 血流動力學不穩定者；⑦ 術前有腹痛或陰道流血者；⑧ 腹腔有明顯積血者。退出標準：① 中轉開腹者；② 有臨近臟器損傷者；③ 術中術后使用了縮宮素以外的其他縮宮藥物者；④ 術中發現妊娠包塊破裂者；⑤ 由于其他各種原因不能按照設計手術過程進行和完成各項觀察、隨訪指標者。
1.2 方法
1.2.1 分組
研究開始前通過計算機產生隨機數字，分別寫在紙條上并放入牛皮紙信封。手術開始前抽取紙條并讀取隨機數字，隨機數字為奇數者分配到對照組，隨機數字為偶數者分配到研究組。
1.2.2 麻醉和手術
對照組采用常規腹腔鏡輔助下吸宮術：在全身麻醉下取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，在臍窩、麥氏點、麥氏點對稱點分別作長約1.0、0.5、0.5 cm的穿刺孔并置入手術器械，打開闊韌帶前葉，暴露雙側子宮動脈部位；消毒陰道宮頸，擴張宮頸并將負壓吸引管置入宮腔，用無齒鉗分別夾住雙側子宮動脈以暫時阻斷其血流后開始行吸宮術，宮腔有粗糙感時停止吸宮，吸宮完畢后用2-0可吸收線間斷縫合子宮切口上下緣肌層以修補或加固宮壁，繼之予以縮宮素40 U加入生理鹽水1 000 mL中靜脈滴注維持24 h。
研究組采用常規腹腔鏡輔助下吸宮術聯合子宮加壓縫合術：在完成與對照組相同的手術操作后對子宮進行加壓縫合，縮宮素的使用方法、劑量及維持時間同對照組。子宮加壓縫合的具體方法及步驟：使用帶針的0號可吸收線，將呈弧形的針扳直，分離下推膀胱，充分暴露子宮切口部位，在子宮切口下緣1 cm距左側宮旁0.5～1.0 cm處進針，穿透子宮前后壁后從子宮后壁拔針，剪去縫針，同法于子宮右側（與左側對稱）再縫合1針，然后分別于宮底中1/3與左1/3交界處、宮底中1/3與右1/3交界處將縫線用力拉緊打結。
1.3 觀察或隨訪指標
① 手術時間：從開始行腹壁穿刺至縫合完腹壁切口所經歷時間；② 出血量：術中出血量加上術后24 h內出血量；③ 肛門排氣時間：手術結束至術后肛門第1次排氣所經歷時間；④ 術后第3天體溫：術后第3個24 h內平均體溫；⑤ 住院時間；⑥ 術后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）轉陰時間：手術當日至血β-HCG轉陰所經歷時間；⑦ 月經恢復時間：手術當日至術后月經復潮所經歷時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，檢驗正態性并采用t檢驗進行組間比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況
2013年9月－2014年12月腹腔鏡診治CSP 共91例，其中4例因入院時已有陰道流血行急診手術而未納入研究，1例因中轉開腹退出研究，1例因術后失訪退出研究，其余85例均納入研究，其中對照組43例，研究組42例；兩組患者在剖宮產次數、年齡、末次剖宮產距本次妊娠時間、停經時間、妊娠包塊大小、術前血β-HCG、子宮切口最薄處厚度等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較（2.2 兩組患者治療結果
研究組術中及術后出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術時間方面，研究組較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組在肛門排氣時間、住院時間、血β-HCG轉陰時間、月經恢復時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后體溫差異有統計學意義（P＜0.05），但無臨床意義。見表 2。
表2
兩組患者治療效果比較（3 討論
CSP是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產的遠期并發癥。近年來，隨著全球剖宮產率的上升，CSP的發病率有逐年增高的趨勢[5]。CSP的確切發病機制尚不清楚，多數學者認為其發生與前次剖宮產術與再次妊娠之間間隔時間過短、剖宮產切口愈合不良有關[6]。目前認為術后2～3年為瘢痕成熟期，如果子宮前壁下段厚度≥3 mm且子宮下段各層回聲連續均勻為瘢痕愈合良好，否則視為愈合不良[7]。一旦確診為CSP，應當積極治療，延緩或者期待治療均有可能導致子宮破裂、大出血，甚至危及生命。目前尚無統一的治療指南，公認的處理原則是：在確保安全的前提下，清除病灶、控制出血，并盡可能保留患者生育功能[8]。CSP的治療方法主要包括藥物治療、手術治療、介入治療及聯合治療等，近年也有采用聚焦超聲治療CSP的報道[9]。治療方法的選擇主要取決于停經時間、血β-HCG、妊娠囊大小及其與子宮漿膜、內膜之間的距離、出血量及患者一般情況[8]。就手術治療而言，其方法多種多樣，例如，傳統的負壓吸宮術、經腹或經陰道病灶清除術、宮腔鏡術、腹腔鏡術等。就腹腔鏡而言，其用于治療CSP已經有10多年的歷史，由于缺乏統一治療指南，不同學者、不同醫院采用腹腔鏡治療CSP的手術方法也不盡相同。1999年，國外學者首次報道腹腔鏡成功治療CSP的病例[10]。2001年，國內學者首次在宮腹腔鏡聯合下成功治療1例CSP[11]。本研究采用了腹腔鏡監視和輔助下吸宮術。
3.1 腹腔鏡監視和輔助下吸宮術
本研究中，兩組患者均采用了該方法，均無出血量超過500 mL患者，這主要與以下2個方面相關：① 兩組患者在吸宮時均用無齒鉗夾住了雙側子宮動脈，暫時中斷了子宮的主要血流，從而減少了吸宮時的出血量；② 兩組患者吸宮完畢后均對子宮切口處進行了修補加固，通過修補讓子宮切口處的肌層恢復了完整性從而有利于子宮的收縮。
3.2 腹腔鏡下子宮加壓縫合術和兩組出血量的 比較
本研究中，研究組的出血量[（96.1±29.0）mL]明顯少于對照組[（207.9±165.8）mL]，差異有統計學意義（P＜0.05），這主要由于研究組在對照組手術操作的基礎上增加了子宮加壓縫合術。加壓縫合術[12]是20世紀90年代后期興起的一種新型手術方法，于1997年首次報道，其作用的原理是縱向機械性壓迫子宮，使子宮壁的部分血管被有效擠壓，從而使子宮血流減少，最終達到減少子宮出血的目的。該方法在剖宮產術中已廣泛應用，有研究在產后子宮收縮乏力的患者中取得了良好的止血效果，但該方法在腹腔鏡術中并未廣泛使用[13]。本研究總結認為腹腔鏡下子宮加壓縫合的要點是：對于子宮與膀胱或腸管有粘連者，應當先分離粘連，避免膀胱或腸管的損傷；盡可能把針扳直，以免因針過短而不能穿透子宮前后壁；進針點應當在子宮切口下緣以利于壓迫切口處病灶出血點；打結時一定要拉緊縫線，否則起不到加壓的作用；打結點不宜離宮角太近，否則縫線容易滑脫。
3.3 其他觀察指標的比較
本研究中，研究組的手術時間較對照組長（P＜0.05），這主要與研究組進行了子宮加壓縫合而延長了手術時間有關，而兩組在肛門排氣時間、術后體溫、住院時間、血β-HCG轉陰時間、月經恢復等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
大出血和子宮破裂是CSP的治療中最棘手的并發癥，也是喪失子宮的主要原因[2]。由于CSP的妊娠囊不在宮腔內，刮匙無法刮到妊娠囊組織，加之瘢痕妊娠處血流豐富，肌壁菲薄，吸宮時極易導致子宮大出血，故目前公認盲目的吸宮術不應作為CSP的首選治療手段[14]。有研究認為只有當血β-HCG＜1 000 mU/mL時在超聲引導下吸宮是安全有效的[15]。為了減少CSP出血，有研究采用腹腔鏡下雙側子宮動脈結扎術治療CSP取得了較好的效果[16]，但也有研究顯示子宮動脈結扎術可能改變卵巢的血流，損害卵巢的儲備[17]。歐陽棟等[18]研究顯示雙側子宮動脈栓塞術（UAE）后行吸刮宮術取得較好效果，但陳玉清等[19]認為UAE容易出現栓塞并發癥，且受條件限制。本研究顯示，腹腔鏡下的子宮加壓縫合術不僅顯著減少了術中術后子宮出血，且未改變子宮動脈對子宮的血液供給，和介入治療相比，其對條件和技術的要求相對較低，故在基層醫院更容易得到推廣；和對照組相比，盡管研究組的手術時間相對較長，但并未增加任何術中術后不良反應。可見腹腔鏡下的子宮加壓縫合術是減少CSP出血的安全可靠方法，且其操作簡單易行，成本低廉，值得臨床推廣。
