引用本文： 楊霖, 姜俊良, 張黎明, 梁邱, 楊浩倫, 何成奇. 選擇性運動訓練技術配合超聲波治療髕股關節疼痛綜合征的臨床療效觀察. 華西醫學, 2016, 31(6): 1062-1064. doi: 10.7507/1002-0179.201600285 復制
膝關節疼痛是臨床常見的就診原因。髕股關節疼痛綜合征（PFPS）是膝關節疼痛的一種常見類型。既往研究顯示33%的成年人存在髕股關節疼痛[1]。PFPS的機制目前尚不清楚，現有研究認為膝關節運動的生物力學異常可能是髕股關節疼痛的原因之一[2]。PFPS患者髕骨向外側移位較常見，同時還可見股四頭肌內側頭啟動延遲[3-4]。這些運動功能異常及相應的力學異常可能是PFPS患者疼痛的重要原因。Rodriguez-Merchan[5]的研究表明運動療法可以有效緩解PFPS患者的疼痛并改善其功能。但是普通的運動訓練方法并不能很好地刺激、誘導相應肌肉的收縮。選擇性運動訓練法是最近興起的一種訓練技術，主要通過特殊的訓練角度、利用動態的抗阻方式進行選擇性的肌肉訓練。目前有關選擇性運動訓練治療PFPS的研究較少，尚不確定該技術對PFPS的臨床效果。2011年7月－2012年8月我們采用選擇性運動訓練配合超聲波治療PFPS患者的疼痛，幫助其功能恢復，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年7月－2012年8月在四川大學華西醫院就診的56例PFPS患者，其中男40例，女16例；年齡40～64歲，平均（48.1±6.6）歲。納入標準：① 膝關節疼痛；② 髕股關節存在力學異常，如髕骨位置異常和（或）髕骨運動軌跡異常，存在以下加重因素中的2項：長時間坐，爬樓梯，下蹲，跑，跪，跳；③ 年齡40～65歲；④ 自愿并簽署知情同意。排除標準：① 局部外傷、脫位；② 膝關節有明顯炎癥水腫；③ 下肢并發感染；④ 既往膝關節手術史、骨折史或發育異常。按照納入順序，根據隨機數字表分為運動訓練治療組（治療組）和對照組，每組28例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較（n=28）
1.2 治療方法
治療組接受選擇性運動訓練和超聲波治療；對照組接受普通肌力訓練和超聲波治療。
1.2.1 選擇性運動訓練
由治療師評估后，根據患者情況進行選擇性運動訓練。常用的訓練為：股四頭肌內側頭訓練，腘繩肌訓練和膝關節穩定性訓練。股四頭肌內側頭的訓練方法為：在屈膝30°以內，做膝關節伸膝的肌力訓練，同時通過手法強化刺激，實現選擇性訓練。腘繩肌的訓練為針對腘繩肌相對股四頭肌較弱的肌肉進行選擇性訓練，方法為：俯臥位做屈膝訓練。利用彈力繃帶進行抗阻，利用手法刺激強化需要訓練的肌肉（如股二頭肌或半腱肌半膜肌）。穩定性訓練主要在下肢站立時出現穩定性降低時選用，方法為：雙下肢或單側站立在氣墊上，保持平衡。根據患者情況選擇訓練難度和強度，以不誘發疼痛為基本原則。肌力訓練以中等量（15～20 RM）的強度開始對患者進行訓練，10個/組，3組/次，3次/d。以后根據患者的情況逐漸增加訓練強度，但不超過10 RM。每次訓練時間不操過40 min。
1.2.2 普通肌力訓練
包括股四頭肌肌力訓練和腘繩肌肌力訓練，但不對肌肉進行選擇性的刺激和角度的選擇。訓練強度與選擇性訓練組強度一致。
1.2.3 超聲波治療
兩組患者均使用超聲波作為基礎治療，采用強度為1.2 W/cm2，連續波、移動法進行治療，治療時間10 min/次，1次/d，共治療5次。
1.3 評估方法
治療前和治療5 d后（即第6天）分別采用數字疼痛評分法（NPRS）和膝關節骨關節炎癥狀及功能評估量化評分表對患者進行膝關節疼痛和功能評定。
1.3.1 膝關節疼痛評定
采用NPRS評分方法對患者治療前、治療5 d后進行膝關節疼痛評分。0分為無疼痛，10分為最大極限的疼痛[6-7]。
1.3.2 膝關節功能障礙評定
使用膝關節骨關節炎癥狀及功能評估量化評分表進行評估[8]。量表分5個部分：疼痛（9分）、腫脹（2分）、股四頭肌萎縮（2分）、功能活動（9分）和X線檢測（2分），共25分。0分為無癥狀和功能限制，評分越高，功能越差。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同治療時點間的比較采用配對t檢驗；分類資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組治療前后膝關節NPRS評分比較
治療前，治療組與對照組的膝關節NPRS評分分別為（4.7±0.8）、（4.8±0.9）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療5 d后，治療組與對照組膝關節NPRS評分分別為（2.1±0.5）、（4.2±1.0）分，均較治療前有顯著降低，且治療組膝關節NPRS評分降低更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 兩組治療前后膝關節功能障礙評分比較
治療前，治療組與對照組的膝關節功能障礙評分分別為（11.2±2.2）、（12.2±2.7）分，差異無統計學差異（P＞0.05）。治療5 d后，治療組與對照組膝關節功能障礙評分分別為（6.4±1.9）、（11.1±2.6）分，均較治療前有顯著降低，且治療組膝關節功能障礙評分降低更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
膝關節疼痛的發生可能伴隨膝關節控制的肌肉的功能普遍降低[9]。但是，各個肌肉在發病中功能退變的程度是不同的。關于膝關節疼痛肌肉訓練臨床療效的研究存在不一致。李放等[10]研究顯示屈肌訓練對膝關節炎的療效優于伸肌訓練；而Eapen等[11]的研究則認為，伸肌（股四頭肌）訓練對PFPS具有較好的治療效果。這提示了不同肌肉的運動訓練會產生不同的治療效果。對于PFPS，目前已有較多研究表明與股四頭肌內側頭與外側頭生物力學不平衡以及股四頭肌內側頭的興奮延遲有關。這種股四頭肌內側頭功能問題可以導致在行走等膝關節屈伸的活動中，髕骨出現向外側移位和運動損傷[2-4]。肌肉控制能力及關節穩定性的降低也是構成PFPS損傷和疼痛的重要機制[12-13]。Clijsen等[14]于的Meta分析結果表明，運動療法可有效改善PFPS患者的疼痛，提高運動功能，但何種治療方式最為有效卻尚未可知。Keays等[15]的研究表明個體化的訓練方案將更有益于PFPS的治療。對于PFPS患者的運動療法目前研究較多，但大多基于常規的肌力訓練、耐力訓練等，缺乏關于選擇性運動技術的臨床研究報道。本研究結果表明，選擇性運動訓練配合超聲波治療在短期內可有效改善PFPS患者膝關節疼痛和功能，其療效優于普通的運動訓練。我們強調對運動難度和強度的控制，這對于有臨床癥狀的患者來說非常重要。疼痛在PFPS患者的訓練中會經常發生，尤其是力量強度控制不當時會出現。而疼痛是抑制肌肉功能的因素[16]。在PFPS患者的運動訓練中，如果不斷產生疼痛將會進一步抑制肌肉的功能和活性，導致治療無效甚至加重疼痛。在本研究中，運動強度和難度被嚴格控制，要求訓練在無痛的狀況下進行，避免了可能出現的二次損傷和疼痛抑制，這對于提高運動治療的效果具有重要意義。
本研究中以超聲波治療作為基礎治療，近年來有Meta分析研究認為超聲波治療PFPS證據有限，目前的研究認為其療效并不顯著[17]。但是，在不配合超聲波治療的情況下，選擇性運動訓練能否發揮同樣的效果，即運動訓練與超聲波治療有無交互作用尚不知，還需要進一步的研究來對此進行解答。
膝關節疼痛是臨床常見的就診原因。髕股關節疼痛綜合征（PFPS）是膝關節疼痛的一種常見類型。既往研究顯示33%的成年人存在髕股關節疼痛[1]。PFPS的機制目前尚不清楚，現有研究認為膝關節運動的生物力學異常可能是髕股關節疼痛的原因之一[2]。PFPS患者髕骨向外側移位較常見，同時還可見股四頭肌內側頭啟動延遲[3-4]。這些運動功能異常及相應的力學異常可能是PFPS患者疼痛的重要原因。Rodriguez-Merchan[5]的研究表明運動療法可以有效緩解PFPS患者的疼痛并改善其功能。但是普通的運動訓練方法并不能很好地刺激、誘導相應肌肉的收縮。選擇性運動訓練法是最近興起的一種訓練技術，主要通過特殊的訓練角度、利用動態的抗阻方式進行選擇性的肌肉訓練。目前有關選擇性運動訓練治療PFPS的研究較少，尚不確定該技術對PFPS的臨床效果。2011年7月－2012年8月我們采用選擇性運動訓練配合超聲波治療PFPS患者的疼痛，幫助其功能恢復，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年7月－2012年8月在四川大學華西醫院就診的56例PFPS患者，其中男40例，女16例；年齡40～64歲，平均（48.1±6.6）歲。納入標準：① 膝關節疼痛；② 髕股關節存在力學異常，如髕骨位置異常和（或）髕骨運動軌跡異常，存在以下加重因素中的2項：長時間坐，爬樓梯，下蹲，跑，跪，跳；③ 年齡40～65歲；④ 自愿并簽署知情同意。排除標準：① 局部外傷、脫位；② 膝關節有明顯炎癥水腫；③ 下肢并發感染；④ 既往膝關節手術史、骨折史或發育異常。按照納入順序，根據隨機數字表分為運動訓練治療組（治療組）和對照組，每組28例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較（n=28）
1.2 治療方法
治療組接受選擇性運動訓練和超聲波治療；對照組接受普通肌力訓練和超聲波治療。
1.2.1 選擇性運動訓練
由治療師評估后，根據患者情況進行選擇性運動訓練。常用的訓練為：股四頭肌內側頭訓練，腘繩肌訓練和膝關節穩定性訓練。股四頭肌內側頭的訓練方法為：在屈膝30°以內，做膝關節伸膝的肌力訓練，同時通過手法強化刺激，實現選擇性訓練。腘繩肌的訓練為針對腘繩肌相對股四頭肌較弱的肌肉進行選擇性訓練，方法為：俯臥位做屈膝訓練。利用彈力繃帶進行抗阻，利用手法刺激強化需要訓練的肌肉（如股二頭肌或半腱肌半膜肌）。穩定性訓練主要在下肢站立時出現穩定性降低時選用，方法為：雙下肢或單側站立在氣墊上，保持平衡。根據患者情況選擇訓練難度和強度，以不誘發疼痛為基本原則。肌力訓練以中等量（15～20 RM）的強度開始對患者進行訓練，10個/組，3組/次，3次/d。以后根據患者的情況逐漸增加訓練強度，但不超過10 RM。每次訓練時間不操過40 min。
1.2.2 普通肌力訓練
包括股四頭肌肌力訓練和腘繩肌肌力訓練，但不對肌肉進行選擇性的刺激和角度的選擇。訓練強度與選擇性訓練組強度一致。
1.2.3 超聲波治療
兩組患者均使用超聲波作為基礎治療，采用強度為1.2 W/cm2，連續波、移動法進行治療，治療時間10 min/次，1次/d，共治療5次。
1.3 評估方法
治療前和治療5 d后（即第6天）分別采用數字疼痛評分法（NPRS）和膝關節骨關節炎癥狀及功能評估量化評分表對患者進行膝關節疼痛和功能評定。
1.3.1 膝關節疼痛評定
采用NPRS評分方法對患者治療前、治療5 d后進行膝關節疼痛評分。0分為無疼痛，10分為最大極限的疼痛[6-7]。
1.3.2 膝關節功能障礙評定
使用膝關節骨關節炎癥狀及功能評估量化評分表進行評估[8]。量表分5個部分：疼痛（9分）、腫脹（2分）、股四頭肌萎縮（2分）、功能活動（9分）和X線檢測（2分），共25分。0分為無癥狀和功能限制，評分越高，功能越差。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同治療時點間的比較采用配對t檢驗；分類資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組治療前后膝關節NPRS評分比較
治療前，治療組與對照組的膝關節NPRS評分分別為（4.7±0.8）、（4.8±0.9）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療5 d后，治療組與對照組膝關節NPRS評分分別為（2.1±0.5）、（4.2±1.0）分，均較治療前有顯著降低，且治療組膝關節NPRS評分降低更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 兩組治療前后膝關節功能障礙評分比較
治療前，治療組與對照組的膝關節功能障礙評分分別為（11.2±2.2）、（12.2±2.7）分，差異無統計學差異（P＞0.05）。治療5 d后，治療組與對照組膝關節功能障礙評分分別為（6.4±1.9）、（11.1±2.6）分，均較治療前有顯著降低，且治療組膝關節功能障礙評分降低更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
膝關節疼痛的發生可能伴隨膝關節控制的肌肉的功能普遍降低[9]。但是，各個肌肉在發病中功能退變的程度是不同的。關于膝關節疼痛肌肉訓練臨床療效的研究存在不一致。李放等[10]研究顯示屈肌訓練對膝關節炎的療效優于伸肌訓練；而Eapen等[11]的研究則認為，伸肌（股四頭肌）訓練對PFPS具有較好的治療效果。這提示了不同肌肉的運動訓練會產生不同的治療效果。對于PFPS，目前已有較多研究表明與股四頭肌內側頭與外側頭生物力學不平衡以及股四頭肌內側頭的興奮延遲有關。這種股四頭肌內側頭功能問題可以導致在行走等膝關節屈伸的活動中，髕骨出現向外側移位和運動損傷[2-4]。肌肉控制能力及關節穩定性的降低也是構成PFPS損傷和疼痛的重要機制[12-13]。Clijsen等[14]于的Meta分析結果表明，運動療法可有效改善PFPS患者的疼痛，提高運動功能，但何種治療方式最為有效卻尚未可知。Keays等[15]的研究表明個體化的訓練方案將更有益于PFPS的治療。對于PFPS患者的運動療法目前研究較多，但大多基于常規的肌力訓練、耐力訓練等，缺乏關于選擇性運動技術的臨床研究報道。本研究結果表明，選擇性運動訓練配合超聲波治療在短期內可有效改善PFPS患者膝關節疼痛和功能，其療效優于普通的運動訓練。我們強調對運動難度和強度的控制，這對于有臨床癥狀的患者來說非常重要。疼痛在PFPS患者的訓練中會經常發生，尤其是力量強度控制不當時會出現。而疼痛是抑制肌肉功能的因素[16]。在PFPS患者的運動訓練中，如果不斷產生疼痛將會進一步抑制肌肉的功能和活性，導致治療無效甚至加重疼痛。在本研究中，運動強度和難度被嚴格控制，要求訓練在無痛的狀況下進行，避免了可能出現的二次損傷和疼痛抑制，這對于提高運動治療的效果具有重要意義。
本研究中以超聲波治療作為基礎治療，近年來有Meta分析研究認為超聲波治療PFPS證據有限，目前的研究認為其療效并不顯著[17]。但是，在不配合超聲波治療的情況下，選擇性運動訓練能否發揮同樣的效果，即運動訓練與超聲波治療有無交互作用尚不知，還需要進一步的研究來對此進行解答。
