引用本文： 陳剛, 付維力, 唐新, 李棋, 李箭. 關節鏡輔助治療陳舊性膝關節后外側旋轉脫位. 華西醫學, 2016, 31(6): 1057-1061. doi: 10.7507/1002-0179.201600284 復制
后外側旋轉脫位是膝關節脫位的一種特殊類型，以“鈕孔卡鎖”及膝關節內側皮膚“酒窩征”為特征[1-2]。其通過手法往往難以復位，需要行切開復位同時重建韌帶以恢復膝關節穩定性。由于其發病率低，臨床罕見，所以常常被誤診、漏診，從而遺留嚴重關節功能障礙。我院自2006年1月－2010年12月間收治陳舊性膝關節后外側旋轉脫位患者16例，采取關節鏡下松解，切開復位，韌帶重建的方法治療，部分患者輔以外支架固定，臨床效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入患者為2006年1月－2010年12月間我院收治的全部陳舊性膝關節后外側旋轉脫位患者，納入標準：① 成年患者；② 傷后3個月以上；③ 無合并重要臟器損傷；④ 影像學檢查證實膝關節旋轉脫位，且內側脛股間隙明顯增大。排除標準：① 未成年人；② 新鮮損傷；③ 就診時膝關節已復位；④ 其他類型膝關節脫位。
本組共納入16例，男12例，女4例；年齡24～62歲，平均42歲。均為單膝損傷，其中左膝10例，右膝6例。患者于傷后4～26個月入院，平均11.5個月，其中6個月內8例，7～12個月5例，13～24個月2例，＞24個月1例。致傷原因：車禍傷9例，壓砸傷2例，摔傷5例。主訴臨床表現有：膝關節畸形5例，關節不穩12例，關節腫脹3例，髕骨外側脫位4例，疼痛及功能障礙14例。合并腓總神經損傷1例，合并內側半月板損傷2例，外側半月板損傷4例。2例患者合并脛骨平臺邊緣骨折。3例患者入院前曾于外院接受手術治療。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
所有患者行膝關節X線片和MRI檢查（圖 1、2），必要時行CT檢查。術前對所有患者進行膝關節Lysholm評分和國際膝關節評分委員會（IKDC）評分，并進行穩定性評價。
圖1
患者左膝后外側旋轉脫位X線影像 1a.前后位 1b.側位? ?圖 2患者左膝后外側旋轉脫位冠狀位MRI影像? ?圖 3關節鏡下卡壓組織影像 卡壓組織（白箭）、內側半月板（黑箭）? ?圖 4重建的膝關節內側結構 Inlay重建的內側副韌帶（白箭），重建的內側髕股韌帶（黑箭）
1.2.2 手術方法
患者均首先于關節鏡下探查并行關節清理（圖 3）。作膝前髕韌帶內、外側入路，切除增生滑膜，分辨內側間隙卡壓組織，保護內側半月板，修整損傷半月板及軟骨。對于關節屈伸活動障礙者行關節鏡下松解，并在監視下手法屈伸膝關節以增加其活動度。
在關節充分松解的情況下，作膝前內側縱行切口，逐層切開組織，顯露關節面。清理并松解卡壓于內側脛股關節和髁間窩的軟組織，注意保護其完整性，同時注意保護內側半月板。辨別卡壓組織的來源后，將其復位。若卡壓組織為內側副韌帶和內側關節囊，則清理其股骨止點處骨質后將其復位。在膝關節內翻位將內側副韌帶向近端提拉以恢復其張力，然后用5號胸骨圓體角針線行“8”字縫合，將其原位修復于止點處。對于內側副韌帶結構缺失或張力較差者，取一端帶骨塊的股四頭肌腱行Inlay重建，移植骨塊固定于脛骨上端內側骨槽內，用金屬螺釘或門形釘固定，股骨端鉆取隧道后將韌帶引入并行擠壓螺釘固定（圖 4）。卡壓組織若為股內側肌，則切除失活或無張力肌肉組織，修復內側副韌帶和髕骨內側支持帶，將股內側肌斷端與髕骨內上緣稍重疊縫合。
本組患者均取自體腘繩肌腱（同側或對側）重建后交叉韌帶，股骨端采用帶袢鋼板懸吊固定，脛骨端采用螺釘栓樁復合界面螺釘固定。對在院外已行手術重建的患者，若關節復位后前后向松弛，或由于移植韌帶過緊影響脛股關節復位，則行后交叉韌帶翻修術治療。所有患者均未一期重建前交叉韌帶。對于膝關節僵硬（活動度＜45°，內外翻穩定）的陳舊性后外側旋轉脫位患者，術前準備單臂外固定支架，在韌帶重建后評估其復位是否能維持，若維持困難，則行伸直0°位跨膝關節單臂外支架固定。對于合并腓總神經損傷者同時行神經探查松解。手術操作過程中及操作完成后行C臂X線機透視以評估脛股關節和髕股關節復位情況。
1.2.3 術后處理
術后所有患者均于伸直位支具外固定，早期行踝泵功能訓練和直腿抬高訓練。4～6周后行膝關節屈曲功能訓練，并于訓練2周后達到90°，4周后達到最大屈曲角度。外支架固定患者于術后6周門診拆除外支架，行被動活動鍛煉。術后 8周患肢完全負重，6個月內避免對抗性運動及高負重體力勞動。
1.3 觀察指標
患者術后觀察傷口愈合情況，記錄有無感染，延長愈合和不愈合。行拉赫曼（Lachman）試驗及前、后抽屜試驗檢查膝關節前后方向穩定性，1°以上的陽性結果被認為不穩定；內、外翻應力試驗檢查側方穩定性，1°以上的陽性結果被認為不穩定。手術 6周后每次復查記錄患者膝關節屈伸角度。于術后第1天、術后8周及隨訪期末分別行膝關節X線片檢查以判斷關節對位對線情況。對于關節穩定性不良患者復查MRI以確定原因，幫助進一步治療。所有患者隨訪期末行Lysholm評分（根據患者感受和功能狀態行主觀評分，滿分100分）和IKDC評分（根據患者主觀感受和客觀體征評價，分越高感受越好，效果越佳），以了解癥狀及功能恢復情況。
2 結果
2.1 手術情況
本組13例行后交叉韌帶重建，3例行后交叉韌帶翻修。4例術前伴有固定性髕骨外側脫位，均行鏡下外側支持帶松解。2例患者在松解后髕骨軌跡恢復，另2例無法復位而需行脛骨結節內移，同時取自體對側半腱肌腱重建內側髕股韌帶。6例膝關節僵硬患者術后予伸直位單臂外固定支架跨膝固定。所有患者術后即刻檢查膝關節前后及側方穩定性良好，C臂X線機透視脛股關節和髕股關節復位良好。
2.2 隨訪情況
所有患者獲得隨訪，隨訪時間16～60個月，平均33.4個月。行單邊外支架固定8例，行內側髕股韌帶重建6例，行脛骨結節內移4例。2例患者術后切口外側緣皮膚發生部分壞死，經清創縫合后愈合，其余患者切口均順利愈合，無感染。行脛骨結節內移和內側副韌帶Inlay重建的5例患者其移植骨均順利愈合。有1例患者術后功能鍛煉困難而于麻醉下行手法松解至伸直0°，屈曲120°。所有患者術后X線片均提示脛股關節及髕股關節對位良好。隨訪期末所有患者患膝伸直0°，屈曲100～130°，平均117°。體格檢查內、外側結構穩定，側方應力試驗陰性。5例患者遺留有不同程度的前向不穩，但不影響日常生活，其中2例青年患者因為運動要求較高，分別于術后16個月和24個月行前交叉韌帶重建（圖 5）； 1例患者遺留后向不穩定，于手術后18個月取對側腘繩肌腱行后交叉韌帶翻修術。行腓總神經探查患者支配區感覺有所恢復，但運動功能恢復不明顯。4例患者訴髕前疼痛，2例患者訴膝關節內側疼痛。均于負重屈伸時明顯，休息后可緩解，對日常生活影響不明顯。
圖5
二期行前交叉韌帶重建患者隨訪期末X線片
患者男，34歲，傷后3個月行首次手術，重建后交叉韌帶，修復內側結構；術后16個月二期重建前交叉韌帶 a.前后位 b.側位
2.3 影像檢查與功能評分
所有患者隨訪期無再脫位發生，隨訪期末X線片提示膝關節對位良好。與術后首次X線片對比，5例患者出現明顯的關節退變表現，其中3例出現在髕股關節，2例主要位于脛股關節。術前所有患者Lysholm評分（47.5±5.4）分，IKDC評分（41.2±4.7）分；術后Lysholm評分（81.5±6.7）分，IKDC評分（75.4±7.3）分。
3 討論
膝關節脫位是一類少見的關節損傷，約占全部關節脫位的0.5%[3]，常發生于車禍傷等高能量損傷[4]。常用的分型方法有2種，一種是按照脛骨相對于股骨移位的方向分為前脫位、后脫位、內側脫位、外側脫位和旋轉脫位。旋轉脫位又可細分為內側旋轉脫位和外側旋轉脫位，其中后外側旋轉脫位最為常見。另一種更常用的分型方法是KD分型[4]，它的依據是膝關節主要韌帶的損傷情況。本研究中的是后外側旋轉脫位，屬于KD-Ⅲ M型。它是以膝關節后外側結構為旋轉軸心的一種脫位形式，其主要的受傷機制是膝關節在暴力作用下屈曲外翻旋轉。在這種脫位形式中，后外側結構一般是完好的，但內側結構及交叉韌帶會受到不同程度的破壞。斷裂的主要韌帶有前后交叉韌帶和內側副韌帶。受傷當時，股骨內髁在巨大的暴力下會突破內側結構，且由于軟組織嵌頓而無法自行復位，從而形成特征性的“鈕孔卡鎖”。卡鎖組織會牽拉膝關節內側皮膚下陷，從而形成“酒窩征”。此類脫位往往不能自行復位[5]，雖然也有研究嘗試在關節鏡下復位[6]，但絕大多數學者還是主張切開復位，修復或重建損傷組織[7]。
本組患者均為受傷3個月以上的陳舊性脫位，普遍有較為嚴重的膝關節粘連，所以在手術操作中先進行關節鏡下松解是必要的。同時輔以手法松解可以有效增加膝關節活動度，使后續操作更容易。另外，由于關節鏡對于細小結構顯示的優勢，術中可以仔細辨別卡壓軟組織屬性，修整損傷的半月板和軟骨，其視野較切開手術更好。對于有髕骨外側脫位的患者，可以直觀地觀察其運動軌跡，必要時行鏡下外側支持帶松解。
內側卡壓的軟組織以斷裂的內側副韌帶和關節囊為主[8]，但還可能包含有其他結構。本研究中就發現有多種卡鎖結構，包括內側副韌帶、內上髁撕脫骨折塊、股內側肌、髕骨內側支持帶等[9-10]。在清理復位卡壓組織的時候，應該注意區分組織來源，松解的同時盡量保持其完整性。復位脛股關節后可將卡壓組織原位修復，并恢復其張力。本組多數患者內側副韌帶結構存在，其損傷形式以股骨止點撕脫為主，故在清理止點骨質后將其原位縫合修復，后期腱骨愈合后內側穩定性較好。少數患者由于受傷暴力較大，卡鎖時間較久，內側副韌帶損傷嚴重，張力無法恢復，行了韌帶重建。不同于以往，在內側副韌帶重建的方式上，我們選擇了脛骨鑲嵌技術（Inlay）[11]。這是由于患者腘繩肌腱需要用于移植重建后交叉韌帶，而膝前切口便于切取帶骨塊的股四頭肌腱。在實踐中我們發現，一端帶骨塊股四頭肌腱結構強度較大，且可以避免切取兩端帶骨塊的中1/3髕韌帶（B-PT-B）所導致的膝前疼痛和髕骨骨折。另外，Inlay方式重建其脛骨端為骨-骨固定，穩定可靠且愈合良好，臨床效果穩定。
關于損傷韌帶的處理，目前尚未形成統一意見。很多學者主張一期同時處理前、后交叉韌帶[12-13]，也有研究認為分期處理效果更好[14]。有研究通過比較后發現一期重建后交叉韌帶比同時重建前后交叉韌帶其術后關節僵硬的發生率更低[15]。本研究團隊在實踐中發現同時重建2條交叉韌帶往往很難平衡其張力，后期松弛的可能性較大，而且容易發生關節僵硬。而后交叉韌帶作為膝關節的旋轉軸心，其對正常活動的影響更大。所以在本研究中，所有患者均一期處理后交叉韌帶，由于均為陳舊性損傷，故均取同側腘繩肌腱重建。在隨訪過程中，仍發現有1例后向松弛的患者，研究其手術過程和術后影像學資料發現其松弛可能和脛骨隧道內口定位過高有關，遂于術后2年行后叉韌帶翻修，繼續隨訪16個月，功能及穩定性良好。本組患者有5例在隨訪時發現不同程度的膝關節前向松弛，3例不影響日常生活，未予處理；2例年輕患者因為從事體力勞動，遂二期取對側腘繩肌腱重建前交叉韌帶，術后情況良好，隨訪末關節穩定性恢復。
在陳舊性膝關節旋轉脫位患者中，固定性髕骨外側脫位是個比較棘手的問題[16]。本組中有4例術前有明顯的髕骨外側脫位，有2例在行外側支持帶松解及內側結構修復后髕骨能夠回到正常軌道。另有2例在行上述處理后髕骨軌跡仍不能改善，表現為屈曲超過30°髕骨外脫，遂行了脛骨結節內移并重建內側髕股韌帶，髕骨軌跡得到恢復。髕骨脫位糾正后一個新的問題是膝關節屈曲角度會發生丟失，這主要是因為髕骨軌跡糾正后伸膝裝置長度相對不足。對于這種情況，行股四頭肌腱松解合并手法松解后問題得到解決。在本組患者中未發現復位后屈曲困難而需要行股四頭肌腱成形者。
本組患者中有3例曾在外院接受手術治療，其中1例行前交叉韌帶重建，2例行前后交叉韌帶聯合重建，但均未行膝關節切開復位。導致的后果是這些患者直到就診時脛股關節仍處于旋轉對合不良狀態，其中2例女性患者更是因為術后髕骨固定性脫位而就診。造成這種情況的原因是醫務人員對膝關節脫位的形式認識不夠，體格檢查及閱讀影像學檢查能力不足，未能及時發現一些脫位的表現，如膝關節內側皮膚皺褶瘀斑，影像學檢查膝關節內、外側間隙不平衡等。一些醫務人員將注意力集中到了交叉韌帶的損傷上而忽視了脫位的存在，其治療結果自然也就不可能理想。另一方面，患者對脫位的認識不足，很多患者在初次就診時得到沒有骨折的意見后便中斷了治療，直到出現嚴重的關節功能障礙才再次就診，導致損傷陳舊化，治療的難度增加。
在經過手術治療后，部分患者仍遺留有膝關節疼痛，主要位于膝前和內側間隙，這可能有幾個方面的原因。首先，由于后外側旋轉脫位所導致的損傷主要位于內側，在進行內側結構重建后，不可避免的，軟組織緊張度會發生改變，從而影響關節接觸壓力，導致內側關節間隙退變；而在這種脫位形式中，髕骨有外側脫位的趨勢，這就導致髕股關節退變加快；這也解釋了為何本組患者膝關節退變集中在此二間隙。
綜上所述，膝關節后外側旋轉脫位是一種嚴重影響關節功能的損傷，應該盡量早期切開復位并恢復關節穩定性，其治療的首要目標是恢復脛股關節的對位關系，在此基礎上行選擇性韌帶重建。
后外側旋轉脫位是膝關節脫位的一種特殊類型，以“鈕孔卡鎖”及膝關節內側皮膚“酒窩征”為特征[1-2]。其通過手法往往難以復位，需要行切開復位同時重建韌帶以恢復膝關節穩定性。由于其發病率低，臨床罕見，所以常常被誤診、漏診，從而遺留嚴重關節功能障礙。我院自2006年1月－2010年12月間收治陳舊性膝關節后外側旋轉脫位患者16例，采取關節鏡下松解，切開復位，韌帶重建的方法治療，部分患者輔以外支架固定，臨床效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入患者為2006年1月－2010年12月間我院收治的全部陳舊性膝關節后外側旋轉脫位患者，納入標準：① 成年患者；② 傷后3個月以上；③ 無合并重要臟器損傷；④ 影像學檢查證實膝關節旋轉脫位，且內側脛股間隙明顯增大。排除標準：① 未成年人；② 新鮮損傷；③ 就診時膝關節已復位；④ 其他類型膝關節脫位。
本組共納入16例，男12例，女4例；年齡24～62歲，平均42歲。均為單膝損傷，其中左膝10例，右膝6例。患者于傷后4～26個月入院，平均11.5個月，其中6個月內8例，7～12個月5例，13～24個月2例，＞24個月1例。致傷原因：車禍傷9例，壓砸傷2例，摔傷5例。主訴臨床表現有：膝關節畸形5例，關節不穩12例，關節腫脹3例，髕骨外側脫位4例，疼痛及功能障礙14例。合并腓總神經損傷1例，合并內側半月板損傷2例，外側半月板損傷4例。2例患者合并脛骨平臺邊緣骨折。3例患者入院前曾于外院接受手術治療。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
所有患者行膝關節X線片和MRI檢查（圖 1、2），必要時行CT檢查。術前對所有患者進行膝關節Lysholm評分和國際膝關節評分委員會（IKDC）評分，并進行穩定性評價。
圖1
患者左膝后外側旋轉脫位X線影像 1a.前后位 1b.側位? ?圖 2患者左膝后外側旋轉脫位冠狀位MRI影像? ?圖 3關節鏡下卡壓組織影像 卡壓組織（白箭）、內側半月板（黑箭）? ?圖 4重建的膝關節內側結構 Inlay重建的內側副韌帶（白箭），重建的內側髕股韌帶（黑箭）
1.2.2 手術方法
患者均首先于關節鏡下探查并行關節清理（圖 3）。作膝前髕韌帶內、外側入路，切除增生滑膜，分辨內側間隙卡壓組織，保護內側半月板，修整損傷半月板及軟骨。對于關節屈伸活動障礙者行關節鏡下松解，并在監視下手法屈伸膝關節以增加其活動度。
在關節充分松解的情況下，作膝前內側縱行切口，逐層切開組織，顯露關節面。清理并松解卡壓于內側脛股關節和髁間窩的軟組織，注意保護其完整性，同時注意保護內側半月板。辨別卡壓組織的來源后，將其復位。若卡壓組織為內側副韌帶和內側關節囊，則清理其股骨止點處骨質后將其復位。在膝關節內翻位將內側副韌帶向近端提拉以恢復其張力，然后用5號胸骨圓體角針線行“8”字縫合，將其原位修復于止點處。對于內側副韌帶結構缺失或張力較差者，取一端帶骨塊的股四頭肌腱行Inlay重建，移植骨塊固定于脛骨上端內側骨槽內，用金屬螺釘或門形釘固定，股骨端鉆取隧道后將韌帶引入并行擠壓螺釘固定（圖 4）。卡壓組織若為股內側肌，則切除失活或無張力肌肉組織，修復內側副韌帶和髕骨內側支持帶，將股內側肌斷端與髕骨內上緣稍重疊縫合。
本組患者均取自體腘繩肌腱（同側或對側）重建后交叉韌帶，股骨端采用帶袢鋼板懸吊固定，脛骨端采用螺釘栓樁復合界面螺釘固定。對在院外已行手術重建的患者，若關節復位后前后向松弛，或由于移植韌帶過緊影響脛股關節復位，則行后交叉韌帶翻修術治療。所有患者均未一期重建前交叉韌帶。對于膝關節僵硬（活動度＜45°，內外翻穩定）的陳舊性后外側旋轉脫位患者，術前準備單臂外固定支架，在韌帶重建后評估其復位是否能維持，若維持困難，則行伸直0°位跨膝關節單臂外支架固定。對于合并腓總神經損傷者同時行神經探查松解。手術操作過程中及操作完成后行C臂X線機透視以評估脛股關節和髕股關節復位情況。
1.2.3 術后處理
術后所有患者均于伸直位支具外固定，早期行踝泵功能訓練和直腿抬高訓練。4～6周后行膝關節屈曲功能訓練，并于訓練2周后達到90°，4周后達到最大屈曲角度。外支架固定患者于術后6周門診拆除外支架，行被動活動鍛煉。術后 8周患肢完全負重，6個月內避免對抗性運動及高負重體力勞動。
1.3 觀察指標
患者術后觀察傷口愈合情況，記錄有無感染，延長愈合和不愈合。行拉赫曼（Lachman）試驗及前、后抽屜試驗檢查膝關節前后方向穩定性，1°以上的陽性結果被認為不穩定；內、外翻應力試驗檢查側方穩定性，1°以上的陽性結果被認為不穩定。手術 6周后每次復查記錄患者膝關節屈伸角度。于術后第1天、術后8周及隨訪期末分別行膝關節X線片檢查以判斷關節對位對線情況。對于關節穩定性不良患者復查MRI以確定原因，幫助進一步治療。所有患者隨訪期末行Lysholm評分（根據患者感受和功能狀態行主觀評分，滿分100分）和IKDC評分（根據患者主觀感受和客觀體征評價，分越高感受越好，效果越佳），以了解癥狀及功能恢復情況。
2 結果
2.1 手術情況
本組13例行后交叉韌帶重建，3例行后交叉韌帶翻修。4例術前伴有固定性髕骨外側脫位，均行鏡下外側支持帶松解。2例患者在松解后髕骨軌跡恢復，另2例無法復位而需行脛骨結節內移，同時取自體對側半腱肌腱重建內側髕股韌帶。6例膝關節僵硬患者術后予伸直位單臂外固定支架跨膝固定。所有患者術后即刻檢查膝關節前后及側方穩定性良好，C臂X線機透視脛股關節和髕股關節復位良好。
2.2 隨訪情況
所有患者獲得隨訪，隨訪時間16～60個月，平均33.4個月。行單邊外支架固定8例，行內側髕股韌帶重建6例，行脛骨結節內移4例。2例患者術后切口外側緣皮膚發生部分壞死，經清創縫合后愈合，其余患者切口均順利愈合，無感染。行脛骨結節內移和內側副韌帶Inlay重建的5例患者其移植骨均順利愈合。有1例患者術后功能鍛煉困難而于麻醉下行手法松解至伸直0°，屈曲120°。所有患者術后X線片均提示脛股關節及髕股關節對位良好。隨訪期末所有患者患膝伸直0°，屈曲100～130°，平均117°。體格檢查內、外側結構穩定，側方應力試驗陰性。5例患者遺留有不同程度的前向不穩，但不影響日常生活，其中2例青年患者因為運動要求較高，分別于術后16個月和24個月行前交叉韌帶重建（圖 5）； 1例患者遺留后向不穩定，于手術后18個月取對側腘繩肌腱行后交叉韌帶翻修術。行腓總神經探查患者支配區感覺有所恢復，但運動功能恢復不明顯。4例患者訴髕前疼痛，2例患者訴膝關節內側疼痛。均于負重屈伸時明顯，休息后可緩解，對日常生活影響不明顯。
圖5
二期行前交叉韌帶重建患者隨訪期末X線片
患者男，34歲，傷后3個月行首次手術，重建后交叉韌帶，修復內側結構；術后16個月二期重建前交叉韌帶 a.前后位 b.側位
2.3 影像檢查與功能評分
所有患者隨訪期無再脫位發生，隨訪期末X線片提示膝關節對位良好。與術后首次X線片對比，5例患者出現明顯的關節退變表現，其中3例出現在髕股關節，2例主要位于脛股關節。術前所有患者Lysholm評分（47.5±5.4）分，IKDC評分（41.2±4.7）分；術后Lysholm評分（81.5±6.7）分，IKDC評分（75.4±7.3）分。
3 討論
膝關節脫位是一類少見的關節損傷，約占全部關節脫位的0.5%[3]，常發生于車禍傷等高能量損傷[4]。常用的分型方法有2種，一種是按照脛骨相對于股骨移位的方向分為前脫位、后脫位、內側脫位、外側脫位和旋轉脫位。旋轉脫位又可細分為內側旋轉脫位和外側旋轉脫位，其中后外側旋轉脫位最為常見。另一種更常用的分型方法是KD分型[4]，它的依據是膝關節主要韌帶的損傷情況。本研究中的是后外側旋轉脫位，屬于KD-Ⅲ M型。它是以膝關節后外側結構為旋轉軸心的一種脫位形式，其主要的受傷機制是膝關節在暴力作用下屈曲外翻旋轉。在這種脫位形式中，后外側結構一般是完好的，但內側結構及交叉韌帶會受到不同程度的破壞。斷裂的主要韌帶有前后交叉韌帶和內側副韌帶。受傷當時，股骨內髁在巨大的暴力下會突破內側結構，且由于軟組織嵌頓而無法自行復位，從而形成特征性的“鈕孔卡鎖”。卡鎖組織會牽拉膝關節內側皮膚下陷，從而形成“酒窩征”。此類脫位往往不能自行復位[5]，雖然也有研究嘗試在關節鏡下復位[6]，但絕大多數學者還是主張切開復位，修復或重建損傷組織[7]。
本組患者均為受傷3個月以上的陳舊性脫位，普遍有較為嚴重的膝關節粘連，所以在手術操作中先進行關節鏡下松解是必要的。同時輔以手法松解可以有效增加膝關節活動度，使后續操作更容易。另外，由于關節鏡對于細小結構顯示的優勢，術中可以仔細辨別卡壓軟組織屬性，修整損傷的半月板和軟骨，其視野較切開手術更好。對于有髕骨外側脫位的患者，可以直觀地觀察其運動軌跡，必要時行鏡下外側支持帶松解。
內側卡壓的軟組織以斷裂的內側副韌帶和關節囊為主[8]，但還可能包含有其他結構。本研究中就發現有多種卡鎖結構，包括內側副韌帶、內上髁撕脫骨折塊、股內側肌、髕骨內側支持帶等[9-10]。在清理復位卡壓組織的時候，應該注意區分組織來源，松解的同時盡量保持其完整性。復位脛股關節后可將卡壓組織原位修復，并恢復其張力。本組多數患者內側副韌帶結構存在，其損傷形式以股骨止點撕脫為主，故在清理止點骨質后將其原位縫合修復，后期腱骨愈合后內側穩定性較好。少數患者由于受傷暴力較大，卡鎖時間較久，內側副韌帶損傷嚴重，張力無法恢復，行了韌帶重建。不同于以往，在內側副韌帶重建的方式上，我們選擇了脛骨鑲嵌技術（Inlay）[11]。這是由于患者腘繩肌腱需要用于移植重建后交叉韌帶，而膝前切口便于切取帶骨塊的股四頭肌腱。在實踐中我們發現，一端帶骨塊股四頭肌腱結構強度較大，且可以避免切取兩端帶骨塊的中1/3髕韌帶（B-PT-B）所導致的膝前疼痛和髕骨骨折。另外，Inlay方式重建其脛骨端為骨-骨固定，穩定可靠且愈合良好，臨床效果穩定。
關于損傷韌帶的處理，目前尚未形成統一意見。很多學者主張一期同時處理前、后交叉韌帶[12-13]，也有研究認為分期處理效果更好[14]。有研究通過比較后發現一期重建后交叉韌帶比同時重建前后交叉韌帶其術后關節僵硬的發生率更低[15]。本研究團隊在實踐中發現同時重建2條交叉韌帶往往很難平衡其張力，后期松弛的可能性較大，而且容易發生關節僵硬。而后交叉韌帶作為膝關節的旋轉軸心，其對正常活動的影響更大。所以在本研究中，所有患者均一期處理后交叉韌帶，由于均為陳舊性損傷，故均取同側腘繩肌腱重建。在隨訪過程中，仍發現有1例后向松弛的患者，研究其手術過程和術后影像學資料發現其松弛可能和脛骨隧道內口定位過高有關，遂于術后2年行后叉韌帶翻修，繼續隨訪16個月，功能及穩定性良好。本組患者有5例在隨訪時發現不同程度的膝關節前向松弛，3例不影響日常生活，未予處理；2例年輕患者因為從事體力勞動，遂二期取對側腘繩肌腱重建前交叉韌帶，術后情況良好，隨訪末關節穩定性恢復。
在陳舊性膝關節旋轉脫位患者中，固定性髕骨外側脫位是個比較棘手的問題[16]。本組中有4例術前有明顯的髕骨外側脫位，有2例在行外側支持帶松解及內側結構修復后髕骨能夠回到正常軌道。另有2例在行上述處理后髕骨軌跡仍不能改善，表現為屈曲超過30°髕骨外脫，遂行了脛骨結節內移并重建內側髕股韌帶，髕骨軌跡得到恢復。髕骨脫位糾正后一個新的問題是膝關節屈曲角度會發生丟失，這主要是因為髕骨軌跡糾正后伸膝裝置長度相對不足。對于這種情況，行股四頭肌腱松解合并手法松解后問題得到解決。在本組患者中未發現復位后屈曲困難而需要行股四頭肌腱成形者。
本組患者中有3例曾在外院接受手術治療，其中1例行前交叉韌帶重建，2例行前后交叉韌帶聯合重建，但均未行膝關節切開復位。導致的后果是這些患者直到就診時脛股關節仍處于旋轉對合不良狀態，其中2例女性患者更是因為術后髕骨固定性脫位而就診。造成這種情況的原因是醫務人員對膝關節脫位的形式認識不夠，體格檢查及閱讀影像學檢查能力不足，未能及時發現一些脫位的表現，如膝關節內側皮膚皺褶瘀斑，影像學檢查膝關節內、外側間隙不平衡等。一些醫務人員將注意力集中到了交叉韌帶的損傷上而忽視了脫位的存在，其治療結果自然也就不可能理想。另一方面，患者對脫位的認識不足，很多患者在初次就診時得到沒有骨折的意見后便中斷了治療，直到出現嚴重的關節功能障礙才再次就診，導致損傷陳舊化，治療的難度增加。
在經過手術治療后，部分患者仍遺留有膝關節疼痛，主要位于膝前和內側間隙，這可能有幾個方面的原因。首先，由于后外側旋轉脫位所導致的損傷主要位于內側，在進行內側結構重建后，不可避免的，軟組織緊張度會發生改變，從而影響關節接觸壓力，導致內側關節間隙退變；而在這種脫位形式中，髕骨有外側脫位的趨勢，這就導致髕股關節退變加快；這也解釋了為何本組患者膝關節退變集中在此二間隙。
綜上所述，膝關節后外側旋轉脫位是一種嚴重影響關節功能的損傷，應該盡量早期切開復位并恢復關節穩定性，其治療的首要目標是恢復脛股關節的對位關系，在此基礎上行選擇性韌帶重建。
