引用本文： 梁燕, 楊捷, 楊蓉. 腦梗死患者腸內營養腹瀉護理一例. 華西醫學, 2016, 31(6): 1051-1052. doi: 10.7507/1002-0179.201600282 復制
1 病例介紹
患者?男，79歲。因行走不便4年，肢體抽搐3個月，吞咽困難，咳嗽、咳痰2+個月，于2013年9月26日收以“腦梗死”入院。入院體格檢查：患者消瘦，四肢肌肉萎縮、雙下肢皮膚狀態差，無水腫、腹瀉；血清白蛋白30.6 g/L，血紅蛋白95.8 g/L。診斷：腦梗死、重度認知障礙、繼發癲癇、肺部感染。考慮患者存在營養不良，給予腸內營養方案：腸內營養乳劑（商品名：瑞素，華瑞制藥公司生產，250 mL/瓶），500 mL/d，分4次持續滴入；腸內營養粉劑（商品名：安素，美國雅培制藥公司生產）6勺、蛋白粉2勺溶于300 mL溫開水中，管喂1次/d；果汁200 mL，管喂1次/d。9月30日復查白蛋白32.2 g/L，血紅蛋白105 g/L，繼續維持營養計劃。10月8日，患者出現腹瀉，行大便常規、培養均為陰性。在行腸內營養支持第12天出現腹瀉的原因：① 是否與腸內營養輸注方式相關；② 是否與腸內營養液溫度有關；③ 是否與腸內營養制劑有關。對此，我們就該問題進行文獻檢索，并依據文獻結果對該患者的腸內營養輸注方式進行改進。
改進措施：① 將營養液由靜脈推注改為靜脈滴注；② 由常溫靜脈推注改為加溫靜脈滴注；③ 由持續靜脈滴注改為間歇靜脈滴注，單位時間內攝入量減少。采用連續性恒溫動力泵入方法對該患者進行腸內營養輸注，在距離鼻乳15 cm處安置恒溫調節器，將鼻飼液溫度控制在40℃，從20 mL/h小劑量、低濃度、低速度開始，逐日遞增20 mL/h，第4天增加劑量至80 mL/h。使患者逐漸過渡到耐受期，以減輕胃腸道反應。
同時繼續選擇含膳食纖維且不含乳糖的腸肉營養乳劑作為主要的營養支持，500 mL/次、3次/d；并每日額外補充蛋白質30 g，總能量為632.9 kJ/d；并加用雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片，4片/次，3次/d。
調整治療方案后第4天，患者大便成形。10月26日復查結果顯示：血清白蛋白35.5 g/L，血紅蛋白123 g/L，營養支持護理方式獲得良好效果，患者營養狀況得以改善。
患者繼續按照上述方案進行營養支持，于11月8日轉回當地醫院繼續治療。出院后10 d電話隨訪得知患者于11月18日在當地醫院因腦疝形成，呼吸循環衰竭死亡。
2 檢索方法及結果
2.1 檢索方法
選擇英文檢索詞為“Diarrhea after Enteral nutritiona”“Enteral nutritiona and Diarrhea”“Enteral nutritiona and Diarrhea and meta analysis”；中文檢索詞“腸道營養，腸內營養，腹瀉，隨機對照”，檢索資源為Cochrane Database of Systematic Reviews，檢索的文獻及數據庫為Cochrane Central Register of Controlled Trials、Database of Abstract s of Reviews of Effectiveness、National Guideline Clearing-house、Medline、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），以期獲得相關證據。根據與題目的相關性進行篩選：納入標準：臨床指南和系統評價、高質量的Meta分析及隨機對照（Ⅰ級證據），次選較低質量的Meta分析及小樣本的RCT。排除標準：排除非隨機對照研究、重復發表的文獻、文獻質量差、原始數據不完整、無法利用的文獻，閱讀全文按證據分級判斷標準最終得到14個隨機對照試驗（RCT）結果[1-14]。
2.2 證據結果
2.2.1 腹瀉的發生是否與腸內營養輸注方式相關
6項RCT包括共241例腸內營養患者[9-14]，試驗對比了連續性泵入與間斷給予腸內營養液的腹瀉發生幾率，結果顯示連續性泵入可明顯減少腹瀉發生率。
2.2.2 腹瀉的發生是否與腸內營養液溫度相關
3項RCT包括共104例腸內營養的患者[9-11]，試驗對比了加熱恒溫輸注與不加溫給予腸內營養液的腹瀉發生幾率，結果顯示加熱恒溫輸注可明顯降低腹瀉發生率。
2.2.3 腹瀉的發生是否與腸內營養制劑種類相關
7項RCT包括共421例腸內營養的患者[3-9]，試驗結果表明：含纖維素的腸內營養制劑可降低腹瀉發生率；給予微生態調節劑可以降低腹瀉的發生率；含益生菌的腸內營養制劑可以減少腹瀉的發生；乳糖不耐受的患者給予無乳糖配方可減少腹瀉的發生。
3 小結
腦梗死患者因疾病原因不能經口進食需要留置胃管進行營養支持的情況較多，當患者出現腹瀉時，在排除胃腸道疾病、細菌感染的基礎上，逐一從輸注方式、腸內營養溫度、腸內營養制劑方面來排除引起腹瀉的原因，最后制定適合患者的營養方案，這樣才能使患者最大獲益。
在臨床實踐中腦梗死患者腸內營養支持出現腹瀉的原因是多方面的，護理人員可運用循證醫學的思維方式去發現問題、提出問題、檢索文獻、實踐證據來解決臨床問題，為患者提供個體化的護理。
1 病例介紹
患者?男，79歲。因行走不便4年，肢體抽搐3個月，吞咽困難，咳嗽、咳痰2+個月，于2013年9月26日收以“腦梗死”入院。入院體格檢查：患者消瘦，四肢肌肉萎縮、雙下肢皮膚狀態差，無水腫、腹瀉；血清白蛋白30.6 g/L，血紅蛋白95.8 g/L。診斷：腦梗死、重度認知障礙、繼發癲癇、肺部感染。考慮患者存在營養不良，給予腸內營養方案：腸內營養乳劑（商品名：瑞素，華瑞制藥公司生產，250 mL/瓶），500 mL/d，分4次持續滴入；腸內營養粉劑（商品名：安素，美國雅培制藥公司生產）6勺、蛋白粉2勺溶于300 mL溫開水中，管喂1次/d；果汁200 mL，管喂1次/d。9月30日復查白蛋白32.2 g/L，血紅蛋白105 g/L，繼續維持營養計劃。10月8日，患者出現腹瀉，行大便常規、培養均為陰性。在行腸內營養支持第12天出現腹瀉的原因：① 是否與腸內營養輸注方式相關；② 是否與腸內營養液溫度有關；③ 是否與腸內營養制劑有關。對此，我們就該問題進行文獻檢索，并依據文獻結果對該患者的腸內營養輸注方式進行改進。
改進措施：① 將營養液由靜脈推注改為靜脈滴注；② 由常溫靜脈推注改為加溫靜脈滴注；③ 由持續靜脈滴注改為間歇靜脈滴注，單位時間內攝入量減少。采用連續性恒溫動力泵入方法對該患者進行腸內營養輸注，在距離鼻乳15 cm處安置恒溫調節器，將鼻飼液溫度控制在40℃，從20 mL/h小劑量、低濃度、低速度開始，逐日遞增20 mL/h，第4天增加劑量至80 mL/h。使患者逐漸過渡到耐受期，以減輕胃腸道反應。
同時繼續選擇含膳食纖維且不含乳糖的腸肉營養乳劑作為主要的營養支持，500 mL/次、3次/d；并每日額外補充蛋白質30 g，總能量為632.9 kJ/d；并加用雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片，4片/次，3次/d。
調整治療方案后第4天，患者大便成形。10月26日復查結果顯示：血清白蛋白35.5 g/L，血紅蛋白123 g/L，營養支持護理方式獲得良好效果，患者營養狀況得以改善。
患者繼續按照上述方案進行營養支持，于11月8日轉回當地醫院繼續治療。出院后10 d電話隨訪得知患者于11月18日在當地醫院因腦疝形成，呼吸循環衰竭死亡。
2 檢索方法及結果
2.1 檢索方法
選擇英文檢索詞為“Diarrhea after Enteral nutritiona”“Enteral nutritiona and Diarrhea”“Enteral nutritiona and Diarrhea and meta analysis”；中文檢索詞“腸道營養，腸內營養，腹瀉，隨機對照”，檢索資源為Cochrane Database of Systematic Reviews，檢索的文獻及數據庫為Cochrane Central Register of Controlled Trials、Database of Abstract s of Reviews of Effectiveness、National Guideline Clearing-house、Medline、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），以期獲得相關證據。根據與題目的相關性進行篩選：納入標準：臨床指南和系統評價、高質量的Meta分析及隨機對照（Ⅰ級證據），次選較低質量的Meta分析及小樣本的RCT。排除標準：排除非隨機對照研究、重復發表的文獻、文獻質量差、原始數據不完整、無法利用的文獻，閱讀全文按證據分級判斷標準最終得到14個隨機對照試驗（RCT）結果[1-14]。
2.2 證據結果
2.2.1 腹瀉的發生是否與腸內營養輸注方式相關
6項RCT包括共241例腸內營養患者[9-14]，試驗對比了連續性泵入與間斷給予腸內營養液的腹瀉發生幾率，結果顯示連續性泵入可明顯減少腹瀉發生率。
2.2.2 腹瀉的發生是否與腸內營養液溫度相關
3項RCT包括共104例腸內營養的患者[9-11]，試驗對比了加熱恒溫輸注與不加溫給予腸內營養液的腹瀉發生幾率，結果顯示加熱恒溫輸注可明顯降低腹瀉發生率。
2.2.3 腹瀉的發生是否與腸內營養制劑種類相關
7項RCT包括共421例腸內營養的患者[3-9]，試驗結果表明：含纖維素的腸內營養制劑可降低腹瀉發生率；給予微生態調節劑可以降低腹瀉的發生率；含益生菌的腸內營養制劑可以減少腹瀉的發生；乳糖不耐受的患者給予無乳糖配方可減少腹瀉的發生。
3 小結
腦梗死患者因疾病原因不能經口進食需要留置胃管進行營養支持的情況較多，當患者出現腹瀉時，在排除胃腸道疾病、細菌感染的基礎上，逐一從輸注方式、腸內營養溫度、腸內營養制劑方面來排除引起腹瀉的原因，最后制定適合患者的營養方案，這樣才能使患者最大獲益。
在臨床實踐中腦梗死患者腸內營養支持出現腹瀉的原因是多方面的，護理人員可運用循證醫學的思維方式去發現問題、提出問題、檢索文獻、實踐證據來解決臨床問題，為患者提供個體化的護理。