引用本文： 趙川, 李毅, 舒麗, 王文平, 譚敏, 楊鳳, 周紅. 阿德福韋酯對乙型肝炎病毒e抗原陰性慢性乙型肝炎患者T細胞亞群的影響. 華西醫學, 2016, 31(1): 106-108. doi: 10.7507/1002-0179.20160028 復制
慢性乙型肝炎（CHB）在我國發病率較高，CHB患者病情常常反復發作，遷延不愈。目前認為乙型肝炎慢性化的主要機制與宿主抗病毒免疫功能低下，尤其與乙型肝炎病毒（HBV）特異性T細胞功能不全有關[1]。宿主的細胞免疫功能特別是CD4+和CD8+ T細胞反應對HBV的清除和疾病的轉歸有重要的影響[2]。常規的護肝降酶治療在減輕肝臟炎癥活動方面雖有一定作用，但由于HBV的持續復制與免疫功能紊亂，常不能避免肝炎病情的復發甚至加重進展。因此，持續的病毒抑制及持久的免疫控制可考慮作為治療CHB的新手段。本研究通過比較CHB患者在阿德福韋酯治療前后HBV DNA載量及T淋巴細胞水平的變化，從而了解阿德福韋酯治療對CHB患者免疫功能的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年5月－2013年5月在我院住院和門診診治的CHB患者56例，其中男45例，女11例；年齡18 ～ 58歲，平均（34.2±10.8）歲。患者均為依據《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[3]進行臨床診斷，乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性并符合抗病毒治療指征[HbeAg陰性，HBV DNA＞1.0×104 copies/mL；年齡≥18歲，血清谷丙轉氨酶（ALT）水平＞2倍正常值]的CHB患者。排除合并其他嗜肝病毒重疊感染、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、酒精性肝病、肝癌患者。
1.2 治療方法
給予阿德福韋酯（天津藥物研究院藥業有限責任公司）10 mg，1次/d，疾病早期同時給予其他保肝、對癥治療，肝功能穩定后僅給予阿德福韋酯治療，觀察48周。
1.3 血清學檢測
用藥前后定期檢測肝功能常規項目[包括ALT、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）等]，以及血清HBV DNA。肝功能常規項目在日立717OA全自動生物化學分析儀檢測，其中ALT采用國際臨床化學聯合會推薦的方法檢測，ALT采用比色法檢測，二者試劑均購自德國羅氏診斷有限公司；TBIL測定采用氧化法，采用四川邁克生物科技股份公司的檢測試劑盒；HBV-DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈式反應法，由中山大學達安基因股份有限公司提供試劑。
1.4 外周血T細胞亞群檢測
治療前后分別檢測外周血T細胞亞群，使用美國BD公司生產的FACS Calibur型流式細胞儀及CD3/CD8/CD45/CD4檢測試劑盒（美國BD公司原裝試劑）。
1.5 統計學方法
應用SPSS 12.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，HBV DNA值取其載量的對數值，轉換后以均數±標準差表示；治療前后的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療前后患者肝功能及HBV DNA變化
治療后患者ALT、AST、TBIL和HBV DNA較治療前均有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
治療前后患者肝功能和HBV DNA變化比較（n=56，2.2 治療前后患者T細胞亞群變化
治療后患者CD4+ T細胞百分比較治療前上升，而CD8+ T細胞百分比較治療降低，CD4+/CD8+較治療前升高，治療前后患者T細胞亞群變化差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
治療前后患者T細胞亞群變化比較（n=56，3 討論
我國是CHB高流行國家，大約7.18%的人口攜帶HBV[3]。通常情況下，大多數免疫功能健全的成年人感染HBV后可通過主動或被動免疫應答清除病毒，僅僅引起隱性感染或急性乙型肝炎過程，其后可獲得對HBV再次感染的抵抗力。但少數免疫功能缺陷的成年人或經母嬰傳播的嬰幼兒感染HBV后常不能有效清除感染的HBV，形成對HBV的免疫耐受，從而導致病毒的持續感染，其中部分感染者會發展成慢性活動性肝炎，甚至進展為肝功能失代償、肝硬化或肝癌。因此導致乙型肝炎慢性化及病情進展轉歸主要與免疫功能紊亂有關，而T細胞免疫在HBV感染的結果中起了關鍵作用[4]。宿主的細胞免疫功能尤其是HBV特異性CD4+ T細胞反應和CD8+ T細胞反應對HBV的清除和疾病的轉歸有重要的影響，其中CD8+ T細胞功能失調與慢性HBV感染的免疫耐受狀態有關[5]。而在CD4+ T細胞表達CD127和（或）CD25的亞群的比例改變與乙型肝炎的病情進展相關[6]。國外研究者還發現，CHB病毒感染者體內CD8和CD4 T細胞免疫反應低下與血清中的HBV載量密切相關[7]，表明高HBV負載可能影響T細胞免疫功能，而抗病毒治療可以通過降低HBV載量而提高機體的免疫功能[4]。
目前抗病毒是治療CHB的關鍵，干擾素是第一個用于臨床的抗HBV藥物，現已證實干擾素具有抗病毒和免疫調節雙重作用。干擾素抗病毒的機制除產生抗病毒蛋白外，還促進感染的肝細胞HL-I類分子的表達，增強細胞毒性T細胞的殺傷效果。但干擾素抑制病毒作用較弱，不良反應較多，尤其聚乙二醇干擾素價格昂貴，影響了干擾素或聚乙二醇干擾素的應用。近十年來，核苷（酸）類似物開始用于抗HBV治療，CHB的治療水平得到了顯著的提升。其中，拉米夫定是第一個批準用于CHB的核苷類抗病毒藥物，在臨床應用證明能夠快速抑制HBV復制，同時國內外研究者還發現其對T細胞亞群有明顯的影響，經治療后，CD4+ T細胞相對率及CD4+/CD8+明顯提高，而CD8+ T細胞相對率明顯下降，表明拉米夫定可改善乙型肝炎患者的T細胞免疫功能[8]。然而，拉米夫定抗病毒治療也存在一定的局限性，長期使用過程中易導致致HBV變異而出現耐藥性，尤其是隨著使用時間的增加，病毒變異耐藥的幾率也逐漸增加同，當使用時間超過5年時，67%的患者可出現耐藥[9]。
阿德福韋酯是繼拉米夫定之后第一個用于臨床的核苷酸類似物口服抗病毒藥物，拉米夫定耐藥患者的首選藥物之一，對拉米夫定耐藥的患者和初治患者同樣有效。阿德福韋酯耐藥性低，抗HBV治療3年的耐藥變異率僅為3.9%[10]。阿德福韋酯能同時抑制野生型和拉米夫定耐藥的HBV DNA聚合酶。國外也有用阿德福韋酯治療HBeAg陽性CHB，發現患者的特異性CD4+ T細胞活性增強，并能促進HBeAg的陰轉[11]。在CHB的自然史中，處于非活動期的患者可能出現1次或數次的肝炎發作，部分由于前C區和（或）C基因基本核心區啟動子變異導致HBeAg表達水平低下或不表達，表現為HBeAg陰性，抗-HBe陽性的，HBV DNA活動性復制、ALT持續或反復異常，成為HBeAg陰性CHB。國內指南認為，這些患者患者抗病毒治療停藥后的復發率更高，最好選用耐藥發生率低的核苷（酸）類似物治療，且療程宜長[3]。故我們選擇阿德福韋酯進行研究。阿德福韋酯口服后在體內迅速地轉化為阿德福韋，阿德福韋是一種單磷酸腺無環磷酸化核苷類似物。在細胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產物即阿德福韋二磷酸鹽。阿德福韋二磷酸鹽通過下列2種機制抑制HBV DNA多聚酶：一是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，二是整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止。本研究中雖然阿德福韋酯起效較慢，但仍對HBV DNA有明顯的抑制作用。本研究進一步發現阿德福韋酯抑制病毒療效確切，病毒載量顯著下降，48周后多數患者病毒DNA低于檢測下限。同時機體內患者CD4+ T細胞上升，CD8+ T細胞下降，而CD4+/CD8+明顯上升。阿德福韋酯對CD4+ T細胞亞群的影響與國外的報道一致[11]。因此表明阿德福韋酯在抑制病毒的同時，不僅減輕了肝臟的炎癥反應，同時通過糾正T細胞亞群的失衡，從而促進了T細胞介導的細胞免疫功能恢復。
綜上所述，本研究主要觀察了HBeAg陰性CHB患者接受阿德福韋酯治療前后CD4+、CD8+ T細胞亞群及比例的變化，發現阿德福韋酯在抑制HBV的復制、減輕肝臟炎癥反應的同時，也可能改善了CHB患者的細胞免疫功能。
慢性乙型肝炎（CHB）在我國發病率較高，CHB患者病情常常反復發作，遷延不愈。目前認為乙型肝炎慢性化的主要機制與宿主抗病毒免疫功能低下，尤其與乙型肝炎病毒（HBV）特異性T細胞功能不全有關[1]。宿主的細胞免疫功能特別是CD4+和CD8+ T細胞反應對HBV的清除和疾病的轉歸有重要的影響[2]。常規的護肝降酶治療在減輕肝臟炎癥活動方面雖有一定作用，但由于HBV的持續復制與免疫功能紊亂，常不能避免肝炎病情的復發甚至加重進展。因此，持續的病毒抑制及持久的免疫控制可考慮作為治療CHB的新手段。本研究通過比較CHB患者在阿德福韋酯治療前后HBV DNA載量及T淋巴細胞水平的變化，從而了解阿德福韋酯治療對CHB患者免疫功能的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年5月－2013年5月在我院住院和門診診治的CHB患者56例，其中男45例，女11例；年齡18 ～ 58歲，平均（34.2±10.8）歲。患者均為依據《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[3]進行臨床診斷，乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性并符合抗病毒治療指征[HbeAg陰性，HBV DNA＞1.0×104 copies/mL；年齡≥18歲，血清谷丙轉氨酶（ALT）水平＞2倍正常值]的CHB患者。排除合并其他嗜肝病毒重疊感染、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、酒精性肝病、肝癌患者。
1.2 治療方法
給予阿德福韋酯（天津藥物研究院藥業有限責任公司）10 mg，1次/d，疾病早期同時給予其他保肝、對癥治療，肝功能穩定后僅給予阿德福韋酯治療，觀察48周。
1.3 血清學檢測
用藥前后定期檢測肝功能常規項目[包括ALT、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）等]，以及血清HBV DNA。肝功能常規項目在日立717OA全自動生物化學分析儀檢測，其中ALT采用國際臨床化學聯合會推薦的方法檢測，ALT采用比色法檢測，二者試劑均購自德國羅氏診斷有限公司；TBIL測定采用氧化法，采用四川邁克生物科技股份公司的檢測試劑盒；HBV-DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈式反應法，由中山大學達安基因股份有限公司提供試劑。
1.4 外周血T細胞亞群檢測
治療前后分別檢測外周血T細胞亞群，使用美國BD公司生產的FACS Calibur型流式細胞儀及CD3/CD8/CD45/CD4檢測試劑盒（美國BD公司原裝試劑）。
1.5 統計學方法
應用SPSS 12.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，HBV DNA值取其載量的對數值，轉換后以均數±標準差表示；治療前后的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療前后患者肝功能及HBV DNA變化
治療后患者ALT、AST、TBIL和HBV DNA較治療前均有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
治療前后患者肝功能和HBV DNA變化比較（n=56，2.2 治療前后患者T細胞亞群變化
治療后患者CD4+ T細胞百分比較治療前上升，而CD8+ T細胞百分比較治療降低，CD4+/CD8+較治療前升高，治療前后患者T細胞亞群變化差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
治療前后患者T細胞亞群變化比較（n=56，3 討論
我國是CHB高流行國家，大約7.18%的人口攜帶HBV[3]。通常情況下，大多數免疫功能健全的成年人感染HBV后可通過主動或被動免疫應答清除病毒，僅僅引起隱性感染或急性乙型肝炎過程，其后可獲得對HBV再次感染的抵抗力。但少數免疫功能缺陷的成年人或經母嬰傳播的嬰幼兒感染HBV后常不能有效清除感染的HBV，形成對HBV的免疫耐受，從而導致病毒的持續感染，其中部分感染者會發展成慢性活動性肝炎，甚至進展為肝功能失代償、肝硬化或肝癌。因此導致乙型肝炎慢性化及病情進展轉歸主要與免疫功能紊亂有關，而T細胞免疫在HBV感染的結果中起了關鍵作用[4]。宿主的細胞免疫功能尤其是HBV特異性CD4+ T細胞反應和CD8+ T細胞反應對HBV的清除和疾病的轉歸有重要的影響，其中CD8+ T細胞功能失調與慢性HBV感染的免疫耐受狀態有關[5]。而在CD4+ T細胞表達CD127和（或）CD25的亞群的比例改變與乙型肝炎的病情進展相關[6]。國外研究者還發現，CHB病毒感染者體內CD8和CD4 T細胞免疫反應低下與血清中的HBV載量密切相關[7]，表明高HBV負載可能影響T細胞免疫功能，而抗病毒治療可以通過降低HBV載量而提高機體的免疫功能[4]。
目前抗病毒是治療CHB的關鍵，干擾素是第一個用于臨床的抗HBV藥物，現已證實干擾素具有抗病毒和免疫調節雙重作用。干擾素抗病毒的機制除產生抗病毒蛋白外，還促進感染的肝細胞HL-I類分子的表達，增強細胞毒性T細胞的殺傷效果。但干擾素抑制病毒作用較弱，不良反應較多，尤其聚乙二醇干擾素價格昂貴，影響了干擾素或聚乙二醇干擾素的應用。近十年來，核苷（酸）類似物開始用于抗HBV治療，CHB的治療水平得到了顯著的提升。其中，拉米夫定是第一個批準用于CHB的核苷類抗病毒藥物，在臨床應用證明能夠快速抑制HBV復制，同時國內外研究者還發現其對T細胞亞群有明顯的影響，經治療后，CD4+ T細胞相對率及CD4+/CD8+明顯提高，而CD8+ T細胞相對率明顯下降，表明拉米夫定可改善乙型肝炎患者的T細胞免疫功能[8]。然而，拉米夫定抗病毒治療也存在一定的局限性，長期使用過程中易導致致HBV變異而出現耐藥性，尤其是隨著使用時間的增加，病毒變異耐藥的幾率也逐漸增加同，當使用時間超過5年時，67%的患者可出現耐藥[9]。
阿德福韋酯是繼拉米夫定之后第一個用于臨床的核苷酸類似物口服抗病毒藥物，拉米夫定耐藥患者的首選藥物之一，對拉米夫定耐藥的患者和初治患者同樣有效。阿德福韋酯耐藥性低，抗HBV治療3年的耐藥變異率僅為3.9%[10]。阿德福韋酯能同時抑制野生型和拉米夫定耐藥的HBV DNA聚合酶。國外也有用阿德福韋酯治療HBeAg陽性CHB，發現患者的特異性CD4+ T細胞活性增強，并能促進HBeAg的陰轉[11]。在CHB的自然史中，處于非活動期的患者可能出現1次或數次的肝炎發作，部分由于前C區和（或）C基因基本核心區啟動子變異導致HBeAg表達水平低下或不表達，表現為HBeAg陰性，抗-HBe陽性的，HBV DNA活動性復制、ALT持續或反復異常，成為HBeAg陰性CHB。國內指南認為，這些患者患者抗病毒治療停藥后的復發率更高，最好選用耐藥發生率低的核苷（酸）類似物治療，且療程宜長[3]。故我們選擇阿德福韋酯進行研究。阿德福韋酯口服后在體內迅速地轉化為阿德福韋，阿德福韋是一種單磷酸腺無環磷酸化核苷類似物。在細胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產物即阿德福韋二磷酸鹽。阿德福韋二磷酸鹽通過下列2種機制抑制HBV DNA多聚酶：一是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，二是整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止。本研究中雖然阿德福韋酯起效較慢，但仍對HBV DNA有明顯的抑制作用。本研究進一步發現阿德福韋酯抑制病毒療效確切，病毒載量顯著下降，48周后多數患者病毒DNA低于檢測下限。同時機體內患者CD4+ T細胞上升，CD8+ T細胞下降，而CD4+/CD8+明顯上升。阿德福韋酯對CD4+ T細胞亞群的影響與國外的報道一致[11]。因此表明阿德福韋酯在抑制病毒的同時，不僅減輕了肝臟的炎癥反應，同時通過糾正T細胞亞群的失衡，從而促進了T細胞介導的細胞免疫功能恢復。
綜上所述，本研究主要觀察了HBeAg陰性CHB患者接受阿德福韋酯治療前后CD4+、CD8+ T細胞亞群及比例的變化，發現阿德福韋酯在抑制HBV的復制、減輕肝臟炎癥反應的同時，也可能改善了CHB患者的細胞免疫功能。
