引用本文： 李葉萍, 汪利輝, 何慧琳. 濕性療法對乳腺癌根治術后皮瓣壞死的治療效果. 華西醫學, 2016, 31(1): 109-111. doi: 10.7507/1002-0179.20160029 復制
乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，在我國乳腺癌發病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，在惡性腫瘤中排第1或第2位，并有逐漸升高的趨勢，已成為危及女性生命的首要疾病[1]。乳腺癌根治術是乳腺癌最主要的治療方法，由于手術創面大、皮膚與其下的動靜脈血管被直接切斷、術中皮瓣游離較薄、術后皮瓣張力過大等原因，導致術后皮瓣壞死。國外文獻報道其發生率為10%～16%，國內報道為16.6%～60.0%[2]。在臨床傷口護理過程中發現，傳統的干性愈合傷口愈合速度較慢。濕性療法是20世紀80年代興起的一種用濕性愈合敷料進行傷口處理新療法[3]。綿陽市中心醫院于2010年3月開始對乳癌根治術后皮瓣壞死的患者傷口應用濕性療法，運用新型濕性敷料進行傷口換藥，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年3月－2013年12月乳癌根治術后皮瓣壞死30例患者的臨床資料。患者均為女性；年齡37～65歲，平均（52.3±4.5）歲；傷口大小為2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm～12.0 cm×7.0 cm×0.5 cm，平均6.0 cm×4.0 cm×0.3 cm。臨床上按距切口邊緣皮瓣壞死寬度分為輕、中、重3度[4]，分別指壞死寬度＜2 cm、2～5 cm、＞5 cm；本組患者中輕度6例，中度14例，重度10例。1例血糖高的患者，治療期間給予降糖藥，控制血糖。
1.2 方法
1.2.1 清創期
所有患者的壞死皮瓣均采用傳統的外科清創方法為主，輔助自溶清創[5-6]。外科清創針對痂下積膿的患者，自溶清創針對壞死皮瓣與創面粘貼很緊的創面，用刀片在黑色干燥硬痂表面劃出網狀線劃痕，涂抹清創膠[7]，外層二級敷料使用薄膜敷料和紗布覆蓋，每天換藥，根據壞死組織的松軟程度，再進行外科清創。由于乳癌根治手術的原因，患者傷口創面疼痛感覺喪失，或疼痛感很輕微，而當患者傷口愈合、肉芽生長時，疼痛感加強。因此采用外科清創與自溶清創的方法，應視傷口具體情況以及患者的耐受程度而定。外科清創后，在創面使用藻酸鹽敷料，具有止血的功能[8]，外層用紗布覆蓋。本組在該期的治療時間為1～5 d，平均3 d。
1.2.2 增生期
當壞死組織和腐肉逐步清除后，傷口基底呈紅色，表明已進入增生期[9]。此時針對傷口的問題及治療目的選用恰當的敷料，并正確使用不同的濕性敷料[10]。當傷口有感染、周圍皮膚出現紅、腫、熱、痛等炎性反應時，采用含銀敷料抗菌敷料[11]；當傷口滲液多時，采用藻酸鹽敷料；當肉芽水腫時，采用美鹽敷料；當創面肉芽過長時，采用泡沫敷料[12]。30例患者創面均使用含銀敷料、藻酸鹽和泡沫敷料，6例患者在該期間使用了美鹽敷料。
1.2.3 上皮化期
當肉芽組織填平傷口創面，創緣周圍皮膚向傷口中央移生爬行，表明已進入上皮化期[9]。根據滲出液的多少，選用期間給予泡沫敷料或水膠體敷料。本組患者在該期均使用該兩款敷料。
1.2.4 效果判斷
無效：處理前后創面無改變；有效：創面處理后轉紅潤，范圍縮小；愈合：表皮完全覆蓋，用3%過氧化氫檢測，局部無氧化反應[13]。此外，記錄每處創面的愈合時間及患者每次換藥時的疼痛評分，疼痛分級采用數字評分法[14]，0度為無痛，2～3度輕度疼痛，4～7度中度疼痛，8～10度重度疼痛。
2 結果
30例患者傷口均愈合，愈合時間27～42 d，平均（33.4±4.8） d，疼痛程度為（3.5±1.1）度。隨訪5個月～1年傷口未見感染。典型患者傷口治療前后對比見圖 1。
圖1
左乳腺癌根治術后傷口治療前后彩色像
a. 換藥前 b. 換藥31 d 后痊愈
3 討論
皮瓣壞死是乳腺癌根治術后常見的并發癥，其原因是在手術中為了追求腫瘤根治效果，真皮組織以及局部血運遭到較大的破壞以致切口皮瓣壞死，感染遷延不愈，給患者帶來極大痛苦[13]。過去傳統的換藥方法采用的是干燥愈合理論處理傷口，使傷口脫水、結痂，傷口痂下愈合，但是結痂造成傷口疼痛，更換時造成創面損傷，愈合速度慢[14]，當皮瓣壞死范圍＞5 cm2時，則需進行植皮手術[15] ，而增加了患者的痛苦；濕性療法的觀念是近幾年，因國內外新型敷料不斷地應用于臨床，為傷口治療提出的一個傷口愈合的新療法[16] 。
3.1 濕性療法有利于減輕疼痛
疼痛已經作為人的第五生命體征被我們所關注[17]，濕性療法的作用原理即運用濕性敷料使傷口保持適度的濕潤，保護末梢神經，以及敷料不粘連傷口和新生肉芽組織[6-8]，更換患者傷口敷料時，患者不會感到疼痛；而傳統的紗布敷料，因其經常粘在傷口上，患者的疼痛感強烈，尤其在更換敷料時，必須用生理鹽水浸透紗布后才能將其揭離傷口，而這一過程患者的疼痛感更劇烈。本組的30例患者應用濕性愈合理論和新型敷料，患者的疼痛評分為輕至中度疼痛，在能耐受范圍，且均表示比以前使用紗布敷料疼痛感明顯減輕。
3.2 濕性療法更利于傷口愈合
傳統的干燥愈合方法使傷口脫水、結痂，不利于上皮細胞的爬行，而且使生物質丟失，造成愈合速度緩慢。并且更換敷料時容易撕扯傷口，損傷新鮮肉芽組織，不利于傷口愈合[18]。此外，頻繁更換敷料和消毒滅菌也增加了護理工作量和患者的痛苦[19]。本組患者皮瓣壞死后通過傳統的干性愈合的換藥方法，傷口完全無愈合的跡象，部分患者需要后續的化療及放療等治療手段，由于傷口經久不愈，影響了患者的下一步治療，為盡快使傷口愈合，主管醫生將本組患者傷口交由傷口治療師治療。Winter[20]實驗證實，濕性環境的傷口愈合速度比干性愈合快l倍，濕性愈合環境可加速傷口愈合，該濕性愈合理念提出以來，濕性敷料已廣泛應用于臨床傷口的治療，且品種多達9類[21]，濕性敷料種類繁多，臨床傷口治療師可以針對傷口的不同階段以及不同情況選用針對性敷料，以解決傷口的不同問題。本組病例共使用敷料6種，傷口愈合平均時間（33.4±4.8）d，均未進行植皮，完全愈合。
綜上所述，使用濕性療法治療乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死，患者疼痛感減輕，療效確切，由于其微創無痛的治療理念、循證依據的方法和顯著的效果得到越來越多的醫務人員的認可和推崇，由于本研究僅僅是針對濕性療法與傳統的干性愈合療法進行比較，在未與其他治療方法進行比較，另由于倫理學的要求，未進行對照試驗，因此濕性療法的運用還需我們進一步的研究及論證。
乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，在我國乳腺癌發病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，在惡性腫瘤中排第1或第2位，并有逐漸升高的趨勢，已成為危及女性生命的首要疾病[1]。乳腺癌根治術是乳腺癌最主要的治療方法，由于手術創面大、皮膚與其下的動靜脈血管被直接切斷、術中皮瓣游離較薄、術后皮瓣張力過大等原因，導致術后皮瓣壞死。國外文獻報道其發生率為10%～16%，國內報道為16.6%～60.0%[2]。在臨床傷口護理過程中發現，傳統的干性愈合傷口愈合速度較慢。濕性療法是20世紀80年代興起的一種用濕性愈合敷料進行傷口處理新療法[3]。綿陽市中心醫院于2010年3月開始對乳癌根治術后皮瓣壞死的患者傷口應用濕性療法，運用新型濕性敷料進行傷口換藥，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年3月－2013年12月乳癌根治術后皮瓣壞死30例患者的臨床資料。患者均為女性；年齡37～65歲，平均（52.3±4.5）歲；傷口大小為2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm～12.0 cm×7.0 cm×0.5 cm，平均6.0 cm×4.0 cm×0.3 cm。臨床上按距切口邊緣皮瓣壞死寬度分為輕、中、重3度[4]，分別指壞死寬度＜2 cm、2～5 cm、＞5 cm；本組患者中輕度6例，中度14例，重度10例。1例血糖高的患者，治療期間給予降糖藥，控制血糖。
1.2 方法
1.2.1 清創期
所有患者的壞死皮瓣均采用傳統的外科清創方法為主，輔助自溶清創[5-6]。外科清創針對痂下積膿的患者，自溶清創針對壞死皮瓣與創面粘貼很緊的創面，用刀片在黑色干燥硬痂表面劃出網狀線劃痕，涂抹清創膠[7]，外層二級敷料使用薄膜敷料和紗布覆蓋，每天換藥，根據壞死組織的松軟程度，再進行外科清創。由于乳癌根治手術的原因，患者傷口創面疼痛感覺喪失，或疼痛感很輕微，而當患者傷口愈合、肉芽生長時，疼痛感加強。因此采用外科清創與自溶清創的方法，應視傷口具體情況以及患者的耐受程度而定。外科清創后，在創面使用藻酸鹽敷料，具有止血的功能[8]，外層用紗布覆蓋。本組在該期的治療時間為1～5 d，平均3 d。
1.2.2 增生期
當壞死組織和腐肉逐步清除后，傷口基底呈紅色，表明已進入增生期[9]。此時針對傷口的問題及治療目的選用恰當的敷料，并正確使用不同的濕性敷料[10]。當傷口有感染、周圍皮膚出現紅、腫、熱、痛等炎性反應時，采用含銀敷料抗菌敷料[11]；當傷口滲液多時，采用藻酸鹽敷料；當肉芽水腫時，采用美鹽敷料；當創面肉芽過長時，采用泡沫敷料[12]。30例患者創面均使用含銀敷料、藻酸鹽和泡沫敷料，6例患者在該期間使用了美鹽敷料。
1.2.3 上皮化期
當肉芽組織填平傷口創面，創緣周圍皮膚向傷口中央移生爬行，表明已進入上皮化期[9]。根據滲出液的多少，選用期間給予泡沫敷料或水膠體敷料。本組患者在該期均使用該兩款敷料。
1.2.4 效果判斷
無效：處理前后創面無改變；有效：創面處理后轉紅潤，范圍縮小；愈合：表皮完全覆蓋，用3%過氧化氫檢測，局部無氧化反應[13]。此外，記錄每處創面的愈合時間及患者每次換藥時的疼痛評分，疼痛分級采用數字評分法[14]，0度為無痛，2～3度輕度疼痛，4～7度中度疼痛，8～10度重度疼痛。
2 結果
30例患者傷口均愈合，愈合時間27～42 d，平均（33.4±4.8） d，疼痛程度為（3.5±1.1）度。隨訪5個月～1年傷口未見感染。典型患者傷口治療前后對比見圖 1。
圖1
左乳腺癌根治術后傷口治療前后彩色像
a. 換藥前 b. 換藥31 d 后痊愈
3 討論
皮瓣壞死是乳腺癌根治術后常見的并發癥，其原因是在手術中為了追求腫瘤根治效果，真皮組織以及局部血運遭到較大的破壞以致切口皮瓣壞死，感染遷延不愈，給患者帶來極大痛苦[13]。過去傳統的換藥方法采用的是干燥愈合理論處理傷口，使傷口脫水、結痂，傷口痂下愈合，但是結痂造成傷口疼痛，更換時造成創面損傷，愈合速度慢[14]，當皮瓣壞死范圍＞5 cm2時，則需進行植皮手術[15] ，而增加了患者的痛苦；濕性療法的觀念是近幾年，因國內外新型敷料不斷地應用于臨床，為傷口治療提出的一個傷口愈合的新療法[16] 。
3.1 濕性療法有利于減輕疼痛
疼痛已經作為人的第五生命體征被我們所關注[17]，濕性療法的作用原理即運用濕性敷料使傷口保持適度的濕潤，保護末梢神經，以及敷料不粘連傷口和新生肉芽組織[6-8]，更換患者傷口敷料時，患者不會感到疼痛；而傳統的紗布敷料，因其經常粘在傷口上，患者的疼痛感強烈，尤其在更換敷料時，必須用生理鹽水浸透紗布后才能將其揭離傷口，而這一過程患者的疼痛感更劇烈。本組的30例患者應用濕性愈合理論和新型敷料，患者的疼痛評分為輕至中度疼痛，在能耐受范圍，且均表示比以前使用紗布敷料疼痛感明顯減輕。
3.2 濕性療法更利于傷口愈合
傳統的干燥愈合方法使傷口脫水、結痂，不利于上皮細胞的爬行，而且使生物質丟失，造成愈合速度緩慢。并且更換敷料時容易撕扯傷口，損傷新鮮肉芽組織，不利于傷口愈合[18]。此外，頻繁更換敷料和消毒滅菌也增加了護理工作量和患者的痛苦[19]。本組患者皮瓣壞死后通過傳統的干性愈合的換藥方法，傷口完全無愈合的跡象，部分患者需要后續的化療及放療等治療手段，由于傷口經久不愈，影響了患者的下一步治療，為盡快使傷口愈合，主管醫生將本組患者傷口交由傷口治療師治療。Winter[20]實驗證實，濕性環境的傷口愈合速度比干性愈合快l倍，濕性愈合環境可加速傷口愈合，該濕性愈合理念提出以來，濕性敷料已廣泛應用于臨床傷口的治療，且品種多達9類[21]，濕性敷料種類繁多，臨床傷口治療師可以針對傷口的不同階段以及不同情況選用針對性敷料，以解決傷口的不同問題。本組病例共使用敷料6種，傷口愈合平均時間（33.4±4.8）d，均未進行植皮，完全愈合。
綜上所述，使用濕性療法治療乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死，患者疼痛感減輕，療效確切，由于其微創無痛的治療理念、循證依據的方法和顯著的效果得到越來越多的醫務人員的認可和推崇，由于本研究僅僅是針對濕性療法與傳統的干性愈合療法進行比較，在未與其他治療方法進行比較，另由于倫理學的要求，未進行對照試驗，因此濕性療法的運用還需我們進一步的研究及論證。
