引用本文： 張偉, 張芹, 陳瑤, 萬智. 胸痛中心持續改進機制對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診效率影響的探討. 華西醫學, 2016, 31(6): 1038-1041. doi: 10.7507/1002-0179.201600279 復制
進入21世紀，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病成為人類病死率最高的心腦血管病，全球每年死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者達1 710萬[1]，其中又以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最為兇險，危險性大，治療時間依賴性強[2-5]。當前國內外指南均將直接經皮冠狀動脈介入（PCI）作為STEMI患者再灌注治療的首選策略[6-7]，使患者到達急診科大門至球囊擴張（D2B）時間控制在90 min以內作為質量控制標準[8-9]。為了使包括STEMI在內的高危胸痛患者第一時間得到識別和救治[10]，我院于2015年5月成立了胸痛中心，建立了胸痛中心工作人員長效培訓考核機制，在工作中持續優化規范救治流程，加強多學科合作，實現院前院內各環節無縫鏈接。現對胸痛中心成立后確診為STEMI患者的急診救治效率進行分析，探討胸痛中心成立后工作人員的培訓及考核、流程持續優化改進以及多學科合作對STEMI患者急診救治效率影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 工作人員一般資料
胸痛中心參加培訓的工作人員包括主治醫生8名，主管護師2名，護師18名。
1.1.2 患者一般資料
回顧性分析流程改進前（2015年5月－8月）收治的STEMI患者作為A組（n=70），流程改進后（2015年9月－12月）收治的STEMI患者作為B組（n=55）。患者納入標準：① 胸痛發作時間＜12 h；② 心電圖顯示解剖上相鄰導聯的ST段抬高，確診為STEMI。排除標準：拒絕PCI患者。兩組患者性別、年齡、胸痛發生至就診時間、來診方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料
1.2 工作人員培訓和流程改進的干預措施
胸痛中心建立初期在運作中不斷分析存在的問題，制定系統培訓計劃，改進流程，并在2015年9月完成人員培訓及考核和流程改進，具體改進情況見表 2。
表2
胸痛中心成立前后人員培訓和流程改進情況
1.3 觀察指標
① 比較胸痛中心成立后工作人員培訓前1個月和培訓后1個月心電圖的基礎知識、心電圖的判讀及胸痛流程進行的考核成績。② 比較流程改進前后收治的STEMI患者的救治效率，包括進急診科大門到掛號時間：患者到達急診大門至注冊建卡的時間；首次醫囑時間：患者到達急診科大門到醫生下醫囑的時間；急診停留時間：患者到達急診科大門到離開急診入院的時間；D2B時間：患者到達急診科大門至導管室行球囊擴張的時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料用中位數和四分位數表示。工作人員培訓前后筆試成績的比較采用配對t檢驗；患者進急診科大門到掛號時間、首次醫囑時間、急診停留時間、D2B時間采用Mann-Whitney秩和檢驗進行統計學分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 工作人員筆試成績
工作人員接受培訓前考核成績為（69.89±6.34）分，培訓后考核成績為（87.09±4.39）分，成績明顯高于培訓前，差異有統計學意義（t=-17.770，P＜0.001）。
2.2 患者救治效率
流程改進后B組較流程改進前A組患者進急診科大門到掛號時間、首次醫囑時間、急診停留時間、D2B時間有明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
流程改進前后 STEMI 患者急診救治效率指標分析[M（P25，P75），min]
3 討論
我院胸痛中心成立初期由于經驗不足，借鑒了其他醫院胸痛中心工作流程[11-12]，這些流程與我院實際臨床實踐存在一定差距，實施起來遇到一定困難。在胸痛中心工作開展的過程中經過不斷磨合總結，對存在的問題進行分析整改，對人員進行系統化培訓，實現診治流程的優化和規范化，可能是我院STEMI患者救治效率提高的原因。
3.1 胸痛中心醫護人員系統化培訓
胸痛中心成立后，通過對工作人員的摸底考核進行分析，發現醫護人員在心電圖判讀、胸痛患者鑒別診斷、流程掌握和執行等方面存在問題，因此制定了相應培訓方案，包括安排胸痛中心護理人員前往心電圖室輪轉學習，進行胸痛患者的識別和處理、急性冠狀動脈綜合征心電圖判讀、目標時間節點管理要求、床旁肌鈣蛋白定量檢測方法、患者分診、診斷、處置、手續辦理流程等相關知識專項培訓。這些培訓使醫護人員在理論知識上的薄弱環節得到強化，流程運用熟練程度得到提升，對高危胸痛患者的重視程度和救治目標認識得到加強。因此，強化時效意識，讓大家有共同的時效目標，可能是STEMI患者急診停留時間、D2B時間縮短的重要因素[13-15]。
3.2 簡化環節提高STEMI患者急診診療效率
胸痛中心成立之初患者家屬填寫信息后，前往收費室辦理建卡注冊手續，延長了患者救治時間。針對此問題，我們將建卡注冊等手續前移至分診臺，簡化了手續辦理流程，使患者信息能第一時間進入醫院信息系統，使掛號時間明顯縮短，讓接診醫生能及時下醫囑，啟動患者診療過程。另一方面設置專用胸痛醫囑包簡化醫生下醫囑環節，減少醫生逐條勾選醫囑而浪費的時間，讓醫生可以將節省的時間用于病情觀察和評估，及進行其他治療和操作，讓患者診療過程更流暢地進行，使患者總的急診診療時間縮短[16]。
3.3 多科協作提高STEMI患者急診診療效率
多科合作流程改進也是使STEMI患者獲得特異性治療的時間提前至關重要的一步。急診科與信息中心合作開發注冊信息前移系統，讓患者可以優先注冊；與收費室/入院中心、藥劑科達成共識，為胸痛患者設定了“綠色通道”窗口，讓患者可優先繳費/記賬和取藥；與實驗醫學科合作，實現床旁肌鈣蛋白定量的檢測，讓患者的評估更快速準確；心內科醫護團隊及中央運輸合作，實現了繞行急診院前院內的無縫銜接。以上舉措均為急診停留時間和D2B時間縮短提供了有力的支持[17-21]。
3.4 本研究的局限性
① 對于發病＞12 h但病情危重、血流動力學不穩定的STEMI患者，需要在急診采用較多搶救措施來穩定患者病情，可能因急診搶救時間較長而帶來急診停留時間上的偏倚性，所以未納入這類患者進行觀察；② 未隨訪納入患者的近期和遠期病死率。
綜上所述，胸痛中心制定系統化培訓機制，可以使工作人員鑒別能力、診療水平和時效意識明顯提高。救治流程必須結合臨床實際情況改進和優化，才能簡化環節，盡可能提高救治效率。多學科協作交叉融合才能挖掘潛力，加快診療進程。總而言之，胸痛中心建設必須在實踐中不斷探索，在探索中不斷改進，才能為急性心肌梗死患者提供快速、高效的診療服務。
進入21世紀，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病成為人類病死率最高的心腦血管病，全球每年死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者達1 710萬[1]，其中又以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最為兇險，危險性大，治療時間依賴性強[2-5]。當前國內外指南均將直接經皮冠狀動脈介入（PCI）作為STEMI患者再灌注治療的首選策略[6-7]，使患者到達急診科大門至球囊擴張（D2B）時間控制在90 min以內作為質量控制標準[8-9]。為了使包括STEMI在內的高危胸痛患者第一時間得到識別和救治[10]，我院于2015年5月成立了胸痛中心，建立了胸痛中心工作人員長效培訓考核機制，在工作中持續優化規范救治流程，加強多學科合作，實現院前院內各環節無縫鏈接。現對胸痛中心成立后確診為STEMI患者的急診救治效率進行分析，探討胸痛中心成立后工作人員的培訓及考核、流程持續優化改進以及多學科合作對STEMI患者急診救治效率影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 工作人員一般資料
胸痛中心參加培訓的工作人員包括主治醫生8名，主管護師2名，護師18名。
1.1.2 患者一般資料
回顧性分析流程改進前（2015年5月－8月）收治的STEMI患者作為A組（n=70），流程改進后（2015年9月－12月）收治的STEMI患者作為B組（n=55）。患者納入標準：① 胸痛發作時間＜12 h；② 心電圖顯示解剖上相鄰導聯的ST段抬高，確診為STEMI。排除標準：拒絕PCI患者。兩組患者性別、年齡、胸痛發生至就診時間、來診方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料
1.2 工作人員培訓和流程改進的干預措施
胸痛中心建立初期在運作中不斷分析存在的問題，制定系統培訓計劃，改進流程，并在2015年9月完成人員培訓及考核和流程改進，具體改進情況見表 2。
表2
胸痛中心成立前后人員培訓和流程改進情況
1.3 觀察指標
① 比較胸痛中心成立后工作人員培訓前1個月和培訓后1個月心電圖的基礎知識、心電圖的判讀及胸痛流程進行的考核成績。② 比較流程改進前后收治的STEMI患者的救治效率，包括進急診科大門到掛號時間：患者到達急診大門至注冊建卡的時間；首次醫囑時間：患者到達急診科大門到醫生下醫囑的時間；急診停留時間：患者到達急診科大門到離開急診入院的時間；D2B時間：患者到達急診科大門至導管室行球囊擴張的時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料用中位數和四分位數表示。工作人員培訓前后筆試成績的比較采用配對t檢驗；患者進急診科大門到掛號時間、首次醫囑時間、急診停留時間、D2B時間采用Mann-Whitney秩和檢驗進行統計學分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 工作人員筆試成績
工作人員接受培訓前考核成績為（69.89±6.34）分，培訓后考核成績為（87.09±4.39）分，成績明顯高于培訓前，差異有統計學意義（t=-17.770，P＜0.001）。
2.2 患者救治效率
流程改進后B組較流程改進前A組患者進急診科大門到掛號時間、首次醫囑時間、急診停留時間、D2B時間有明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
流程改進前后 STEMI 患者急診救治效率指標分析[M（P25，P75），min]
3 討論
我院胸痛中心成立初期由于經驗不足，借鑒了其他醫院胸痛中心工作流程[11-12]，這些流程與我院實際臨床實踐存在一定差距，實施起來遇到一定困難。在胸痛中心工作開展的過程中經過不斷磨合總結，對存在的問題進行分析整改，對人員進行系統化培訓，實現診治流程的優化和規范化，可能是我院STEMI患者救治效率提高的原因。
3.1 胸痛中心醫護人員系統化培訓
胸痛中心成立后，通過對工作人員的摸底考核進行分析，發現醫護人員在心電圖判讀、胸痛患者鑒別診斷、流程掌握和執行等方面存在問題，因此制定了相應培訓方案，包括安排胸痛中心護理人員前往心電圖室輪轉學習，進行胸痛患者的識別和處理、急性冠狀動脈綜合征心電圖判讀、目標時間節點管理要求、床旁肌鈣蛋白定量檢測方法、患者分診、診斷、處置、手續辦理流程等相關知識專項培訓。這些培訓使醫護人員在理論知識上的薄弱環節得到強化，流程運用熟練程度得到提升，對高危胸痛患者的重視程度和救治目標認識得到加強。因此，強化時效意識，讓大家有共同的時效目標，可能是STEMI患者急診停留時間、D2B時間縮短的重要因素[13-15]。
3.2 簡化環節提高STEMI患者急診診療效率
胸痛中心成立之初患者家屬填寫信息后，前往收費室辦理建卡注冊手續，延長了患者救治時間。針對此問題，我們將建卡注冊等手續前移至分診臺，簡化了手續辦理流程，使患者信息能第一時間進入醫院信息系統，使掛號時間明顯縮短，讓接診醫生能及時下醫囑，啟動患者診療過程。另一方面設置專用胸痛醫囑包簡化醫生下醫囑環節，減少醫生逐條勾選醫囑而浪費的時間，讓醫生可以將節省的時間用于病情觀察和評估，及進行其他治療和操作，讓患者診療過程更流暢地進行，使患者總的急診診療時間縮短[16]。
3.3 多科協作提高STEMI患者急診診療效率
多科合作流程改進也是使STEMI患者獲得特異性治療的時間提前至關重要的一步。急診科與信息中心合作開發注冊信息前移系統，讓患者可以優先注冊；與收費室/入院中心、藥劑科達成共識，為胸痛患者設定了“綠色通道”窗口，讓患者可優先繳費/記賬和取藥；與實驗醫學科合作，實現床旁肌鈣蛋白定量的檢測，讓患者的評估更快速準確；心內科醫護團隊及中央運輸合作，實現了繞行急診院前院內的無縫銜接。以上舉措均為急診停留時間和D2B時間縮短提供了有力的支持[17-21]。
3.4 本研究的局限性
① 對于發病＞12 h但病情危重、血流動力學不穩定的STEMI患者，需要在急診采用較多搶救措施來穩定患者病情，可能因急診搶救時間較長而帶來急診停留時間上的偏倚性，所以未納入這類患者進行觀察；② 未隨訪納入患者的近期和遠期病死率。
綜上所述，胸痛中心制定系統化培訓機制，可以使工作人員鑒別能力、診療水平和時效意識明顯提高。救治流程必須結合臨床實際情況改進和優化，才能簡化環節，盡可能提高救治效率。多學科協作交叉融合才能挖掘潛力，加快診療進程。總而言之，胸痛中心建設必須在實踐中不斷探索，在探索中不斷改進，才能為急性心肌梗死患者提供快速、高效的診療服務。
