引用本文： 殷喆, 羅艷麗. 甘露聚糖肽注射液致速發型過敏性休克的搶救體會一例. 華西醫學, 2016, 31(5): 996-997. doi: 10.7507/1002-0179.201600268 復制
1 病例介紹
患者?女，64歲。因“間歇性中上腹疼痛3+個月”于2014年6月16日入院。入院時神志清楚，皮膚鞏膜黃染，腹部外形正常，全腹軟，中上腹壓痛，未觸及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2014年5月21日外院CT檢查示：肝左內葉下段及肝右前葉下段類圓形低密度影；胃竇區可疑結節影；膽囊后壁與肝臟分界不清，膽囊后壁增厚；膽囊結石；血清CA199＞1 000.00 U/mL，癌胚抗原18.40 ng/mL；谷丙轉氨酶101 U/L，谷草轉氨酶189 U/L。入院診斷：肝門膽管癌？
患者一般情況及肝功能較差，入院當天給予支鏈氨基酸250 mL、甘露聚糖肽注射液10 mg加入生理鹽水250 mL、常規極化液500 mL靜脈滴注。在輸注甘露聚糖肽注射液幾分鐘后出現了速發型過敏性休克，突發胸悶、氣緊、煩躁，端坐位。追問病史，家屬告知患者既往有哮喘發作史，但近1年余未曾發作過，故未予重視。患者患哮喘10余年，常于感冒、受涼后發作，表現為喘息、呼吸困難，影響日常活動，經輸液治療后緩解。20年前青霉素皮試陽性，未再使用青霉素制劑。10年前患者食用魚、蝦后出現喘息癥狀，能自行緩解。
因此立即對其更換輸液通道，采取面罩吸氧、心電監護。監護儀顯示心動過速（157次/min），血壓測不出，血氧飽和度47%。立即吸痰1次，但未吸出痰液。2 min后患者出現意識喪失，心搏、呼吸驟停，血壓及氧飽和度測不出，立即予胸外心臟按壓，球囊輔助呼吸，腎上腺素1 mg靜脈注射。患者雙肺呼吸音極低，可聞及濕鳴音，給予尼可剎米0.375 g及洛貝林3 mg靜脈注射，甲潑尼龍80 mg靜脈注射、氨茶堿0.25 g加入250 mL 5%葡萄糖液靜脈滴注。5 min后麻醉科醫生到現場，立即氣管插管、有創呼吸機輔助通氣治療，輔助/控制模式+容量控制、潮氣量600 mL、呼氣末氣道正壓（PEEP） 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氧濃度60%，呼吸頻率12次/min。患者心搏恢復，心電監護顯示心率133次/ min，血壓75/46 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧飽和度由38%逐漸升至97%。但患者意識仍未恢復，左側瞳孔約4.5 mm、圓形、光反射靈敏，右側瞳孔約4.0 mm、圓形、光反射遲鈍。予頭部置冰袋物理降溫處理，去甲腎上腺素4 mg加生理鹽水至50 mL靜脈泵入，據血壓調節用量。30 min后檢驗科電話通知危急值，血氣分析pH值7.065，立即予5%碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注。2 h后，呼喚患者有睜眼運動，雙側瞳孔約3 mm、等大等圓，光反射靈敏，自主呼吸恢復。調節呼吸機參數，持續氣道正壓通氣模式，PEEP 8 cm H2O，吸氧濃度40%，呼吸頻率14次/ min。之后患者出現煩躁，予芬太尼0.1 mg加生理鹽水至50 mL靜脈推注3 mL后以8 mL/h 靜脈泵入，咪達唑侖注射液（商品名：力月西）25 mg加生理鹽水至50 mL靜脈泵入4 mL/h，據情況調整用量。繼之，經家屬同意，患者轉入重癥監護病房治療。
重癥監護病房治療期間給予冬眠合劑鎮靜，冰毯、冰帽亞低溫（目標溫度35℃，實際鼻腔溫度36.0℃，肛溫35.6℃）及腦保護治療。同時使用甲潑尼龍、營養神經藥（胞二磷膽堿）、促醒藥（醒腦靜）、甘露醇脫水降顱內壓，使用抗生素及祛痰藥等藥物治療。治療1周后，患者意識清楚，生命體征平穩，一般情況良好，自理能力評分為輕度依賴，患者及家屬要求保守治療肝門膽管癌，于2014年6月23日出院。
2 討論
甘露聚糖肽作為免疫增強藥越來越多地應用于臨床。它是由A型鏈球菌深層培養而產生的一種有免疫性的α甘露聚糖，能增強單核-吞噬細胞系統的吞噬功能，活化巨噬細胞和淋巴細胞，誘導胸腺淋巴細胞產生活性物質，增加外周血細胞計數，改善和增加機體免疫功能和應激能力[1-2]。適用于惡性腫瘤患者免疫功能低下的輔助治療等。
隨著甘露聚糖肽注射液作為免疫增強藥越來越多地應用于臨床，其不良反應的報道亦逐漸增多。申樂[3]、李運景等[4]通過檢索文獻報道的甘露聚糖肽致不良反應的患者進行分析，甘露聚糖肽所致不良反應以過敏性休克，胸悶、氣促及支氣管哮喘等呼吸系統癥狀較為多見，且多發生在首次用藥數分鐘至30 min內，大多數以靜脈滴注的方式用藥。
本例患者在首次靜脈滴注甘露聚糖肽幾分鐘后出現速發型過敏性休克，考慮為過敏反應誘發哮喘發作、血管源性休克，及時發現、正確判斷與處理是搶救成功的關鍵。過敏反應為一種變態反應，可累及皮膚、呼吸系統、心血管系統、胃腸道等多個系統，初始癥狀通常為非特異性的，如心動過速、意識模糊，嚴重過敏反應可導致氣道水腫、血管源性休克。對過敏性休克的患者，尤其出現低血壓、呼吸困難時應盡早使用腎上腺素，并積極抗過敏治療，包括使用糖皮質激素等。早期氣道管理也至關重要，建議有經驗的專業醫務人員建立高級氣道，如氣管內插管甚至氣管切開，進行機械通氣呼吸支持，以防止氣道水腫迅速進展。氣管插管、機械通氣會導致患者不適、疼痛、焦慮等，患者會出現不自主的運動，甚至有自身損傷的危險，適當地運用鎮靜藥能減少人機對抗。
心搏驟停后患者存在不同程度的腦損傷，且即使患者自主循環恢復，血流動力學仍不穩定，因此，當患者自主循環恢復后應轉入重癥監護病房進行系統的管理，即高級生命支持，包括亞低溫治療、應用營養神經藥物等腦保護治療，以提高患者存活率，改善存活患者生存質量。
在甘露聚糖肽使用說明書中已明確說明對甘露聚糖肽過敏者、風濕性心臟病患者、支氣管哮喘及支氣管炎者、高敏體質者應禁用。使用該藥前應反復詢問病史、過敏史甚至海鮮過敏史，向患者和家屬說明其重要性，引起患者和家屬重視，避免遺漏重要信息。
雖然甘露聚糖肽說明書未特殊說明，但2009年第1版中國醫師藥師臨床用藥指南推薦初次使用甘露聚糖肽者需做皮膚試驗，取甘露聚糖肽注射液0.1 mL（約0.25 mg）作皮內注射，30 min內觀察紅腫面積，如紅腫面積在3 cm×3 cm以上者不宜使用[2]。有研究參照青霉素皮試液配制方法配制甘露聚糖肽皮試液[5]，即用1 mL注射器抽吸0.1 mL甘露聚糖肽注射液，然后抽吸0.9 mL生理鹽水，配制成初配液1 mL；取初配液0.1 mL，加生理鹽水至1 mL（稀釋100倍），即為皮試液；取皮試液0.1 mL進行皮內注射，20 min進行結果判定，判定標準參照青霉素皮試。該項研究中420例皮試陰性者輸注甘露聚糖肽過程中無一例發生嚴重不良反應，因此該方法也具有一定的參考價值。另外，用藥前也可應用抗過敏藥如異丙嗪、地塞米松預防變態反應發生。
2009年第1版中國醫師藥師臨床用藥指南推薦甘露聚糖肽注射液應用5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 mL溶解稀釋，10 mg/次，可視患者情況適量增減[2]。輸液速度宜控制在40～60 滴/min，或根據患者年齡、病情調節輸液滴速。
綜上所述，靜脈滴注甘露聚糖肽可導致嚴重不良反應，應在具有搶救措施的條件下使用，首次給藥30 min內應密切觀察，一旦出現過敏反應癥狀，應立即停藥，并給予對癥及抗過敏治療。當發生過敏性休克，甚至心搏、呼吸驟停，應盡快行心肺復蘇，保證心、腦等重要器官的血液供應。
1 病例介紹
患者?女，64歲。因“間歇性中上腹疼痛3+個月”于2014年6月16日入院。入院時神志清楚，皮膚鞏膜黃染，腹部外形正常，全腹軟，中上腹壓痛，未觸及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未觸及包塊。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2014年5月21日外院CT檢查示：肝左內葉下段及肝右前葉下段類圓形低密度影；胃竇區可疑結節影；膽囊后壁與肝臟分界不清，膽囊后壁增厚；膽囊結石；血清CA199＞1 000.00 U/mL，癌胚抗原18.40 ng/mL；谷丙轉氨酶101 U/L，谷草轉氨酶189 U/L。入院診斷：肝門膽管癌？
患者一般情況及肝功能較差，入院當天給予支鏈氨基酸250 mL、甘露聚糖肽注射液10 mg加入生理鹽水250 mL、常規極化液500 mL靜脈滴注。在輸注甘露聚糖肽注射液幾分鐘后出現了速發型過敏性休克，突發胸悶、氣緊、煩躁，端坐位。追問病史，家屬告知患者既往有哮喘發作史，但近1年余未曾發作過，故未予重視。患者患哮喘10余年，常于感冒、受涼后發作，表現為喘息、呼吸困難，影響日常活動，經輸液治療后緩解。20年前青霉素皮試陽性，未再使用青霉素制劑。10年前患者食用魚、蝦后出現喘息癥狀，能自行緩解。
因此立即對其更換輸液通道，采取面罩吸氧、心電監護。監護儀顯示心動過速（157次/min），血壓測不出，血氧飽和度47%。立即吸痰1次，但未吸出痰液。2 min后患者出現意識喪失，心搏、呼吸驟停，血壓及氧飽和度測不出，立即予胸外心臟按壓，球囊輔助呼吸，腎上腺素1 mg靜脈注射。患者雙肺呼吸音極低，可聞及濕鳴音，給予尼可剎米0.375 g及洛貝林3 mg靜脈注射，甲潑尼龍80 mg靜脈注射、氨茶堿0.25 g加入250 mL 5%葡萄糖液靜脈滴注。5 min后麻醉科醫生到現場，立即氣管插管、有創呼吸機輔助通氣治療，輔助/控制模式+容量控制、潮氣量600 mL、呼氣末氣道正壓（PEEP） 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氧濃度60%，呼吸頻率12次/min。患者心搏恢復，心電監護顯示心率133次/ min，血壓75/46 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧飽和度由38%逐漸升至97%。但患者意識仍未恢復，左側瞳孔約4.5 mm、圓形、光反射靈敏，右側瞳孔約4.0 mm、圓形、光反射遲鈍。予頭部置冰袋物理降溫處理，去甲腎上腺素4 mg加生理鹽水至50 mL靜脈泵入，據血壓調節用量。30 min后檢驗科電話通知危急值，血氣分析pH值7.065，立即予5%碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注。2 h后，呼喚患者有睜眼運動，雙側瞳孔約3 mm、等大等圓，光反射靈敏，自主呼吸恢復。調節呼吸機參數，持續氣道正壓通氣模式，PEEP 8 cm H2O，吸氧濃度40%，呼吸頻率14次/ min。之后患者出現煩躁，予芬太尼0.1 mg加生理鹽水至50 mL靜脈推注3 mL后以8 mL/h 靜脈泵入，咪達唑侖注射液（商品名：力月西）25 mg加生理鹽水至50 mL靜脈泵入4 mL/h，據情況調整用量。繼之，經家屬同意，患者轉入重癥監護病房治療。
重癥監護病房治療期間給予冬眠合劑鎮靜，冰毯、冰帽亞低溫（目標溫度35℃，實際鼻腔溫度36.0℃，肛溫35.6℃）及腦保護治療。同時使用甲潑尼龍、營養神經藥（胞二磷膽堿）、促醒藥（醒腦靜）、甘露醇脫水降顱內壓，使用抗生素及祛痰藥等藥物治療。治療1周后，患者意識清楚，生命體征平穩，一般情況良好，自理能力評分為輕度依賴，患者及家屬要求保守治療肝門膽管癌，于2014年6月23日出院。
2 討論
甘露聚糖肽作為免疫增強藥越來越多地應用于臨床。它是由A型鏈球菌深層培養而產生的一種有免疫性的α甘露聚糖，能增強單核-吞噬細胞系統的吞噬功能，活化巨噬細胞和淋巴細胞，誘導胸腺淋巴細胞產生活性物質，增加外周血細胞計數，改善和增加機體免疫功能和應激能力[1-2]。適用于惡性腫瘤患者免疫功能低下的輔助治療等。
隨著甘露聚糖肽注射液作為免疫增強藥越來越多地應用于臨床，其不良反應的報道亦逐漸增多。申樂[3]、李運景等[4]通過檢索文獻報道的甘露聚糖肽致不良反應的患者進行分析，甘露聚糖肽所致不良反應以過敏性休克，胸悶、氣促及支氣管哮喘等呼吸系統癥狀較為多見，且多發生在首次用藥數分鐘至30 min內，大多數以靜脈滴注的方式用藥。
本例患者在首次靜脈滴注甘露聚糖肽幾分鐘后出現速發型過敏性休克，考慮為過敏反應誘發哮喘發作、血管源性休克，及時發現、正確判斷與處理是搶救成功的關鍵。過敏反應為一種變態反應，可累及皮膚、呼吸系統、心血管系統、胃腸道等多個系統，初始癥狀通常為非特異性的，如心動過速、意識模糊，嚴重過敏反應可導致氣道水腫、血管源性休克。對過敏性休克的患者，尤其出現低血壓、呼吸困難時應盡早使用腎上腺素，并積極抗過敏治療，包括使用糖皮質激素等。早期氣道管理也至關重要，建議有經驗的專業醫務人員建立高級氣道，如氣管內插管甚至氣管切開，進行機械通氣呼吸支持，以防止氣道水腫迅速進展。氣管插管、機械通氣會導致患者不適、疼痛、焦慮等，患者會出現不自主的運動，甚至有自身損傷的危險，適當地運用鎮靜藥能減少人機對抗。
心搏驟停后患者存在不同程度的腦損傷，且即使患者自主循環恢復，血流動力學仍不穩定，因此，當患者自主循環恢復后應轉入重癥監護病房進行系統的管理，即高級生命支持，包括亞低溫治療、應用營養神經藥物等腦保護治療，以提高患者存活率，改善存活患者生存質量。
在甘露聚糖肽使用說明書中已明確說明對甘露聚糖肽過敏者、風濕性心臟病患者、支氣管哮喘及支氣管炎者、高敏體質者應禁用。使用該藥前應反復詢問病史、過敏史甚至海鮮過敏史，向患者和家屬說明其重要性，引起患者和家屬重視，避免遺漏重要信息。
雖然甘露聚糖肽說明書未特殊說明，但2009年第1版中國醫師藥師臨床用藥指南推薦初次使用甘露聚糖肽者需做皮膚試驗，取甘露聚糖肽注射液0.1 mL（約0.25 mg）作皮內注射，30 min內觀察紅腫面積，如紅腫面積在3 cm×3 cm以上者不宜使用[2]。有研究參照青霉素皮試液配制方法配制甘露聚糖肽皮試液[5]，即用1 mL注射器抽吸0.1 mL甘露聚糖肽注射液，然后抽吸0.9 mL生理鹽水，配制成初配液1 mL；取初配液0.1 mL，加生理鹽水至1 mL（稀釋100倍），即為皮試液；取皮試液0.1 mL進行皮內注射，20 min進行結果判定，判定標準參照青霉素皮試。該項研究中420例皮試陰性者輸注甘露聚糖肽過程中無一例發生嚴重不良反應，因此該方法也具有一定的參考價值。另外，用藥前也可應用抗過敏藥如異丙嗪、地塞米松預防變態反應發生。
2009年第1版中國醫師藥師臨床用藥指南推薦甘露聚糖肽注射液應用5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 mL溶解稀釋，10 mg/次，可視患者情況適量增減[2]。輸液速度宜控制在40～60 滴/min，或根據患者年齡、病情調節輸液滴速。
綜上所述，靜脈滴注甘露聚糖肽可導致嚴重不良反應，應在具有搶救措施的條件下使用，首次給藥30 min內應密切觀察，一旦出現過敏反應癥狀，應立即停藥，并給予對癥及抗過敏治療。當發生過敏性休克，甚至心搏、呼吸驟停，應盡快行心肺復蘇，保證心、腦等重要器官的血液供應。