引用本文： 賴軍, 葉麗娟, 楊雪, 羅鈺, 鄢秀英. 上腔靜脈綜合征行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流腫瘤切除術后護理一例. 華西醫學, 2016, 31(5): 998-1000. doi: 10.7507/1002-0179.201600269 復制
1 病例介紹
患者?男，30歲。因“顏面腫脹2周”于2014年7月23日入院，神志清楚，情緒穩定，精神差，活動后感氣緊。體格檢查：顏面部腫脹，頸靜脈怒張，雙上肢輕度腫脹。胸、腹部增強CT示：前縱隔團塊狀軟組織腫塊影，大小約 4.8 cm×5.8 cm，輪廓欠光整，密度欠均勻，增強后不均勻性強化，腫塊和升主動脈、主肺動脈干分界不清，頭臂干動脈周圍見軟組織影環繞，左頭臂靜脈被包埋或推移，該血管顯示不清，左胸壁多數側支血管開放，上腔靜脈及右頭臂靜脈見明顯受累征象（圖 1）。輔助檢查：血液常規、生物化學、凝血、輸血全套未見異常。心、肝、脾、胰、腎及腎上腺形態、結構未見異常。診斷結果：①縱隔腫瘤侵犯左右無名靜脈、左右鎖骨下靜脈及右頸內靜脈血栓形成；②上腔靜脈綜合征（SVCS）。
圖1
患者胸部增強掃描像
經積極完善術前準備后，患者一般情況可，診斷明確，有手術指征，無絕對手術禁忌證；全科醫師討論后，于2014年7月31日在全身麻醉下采用正中開胸加頸部橫切口并右頸內靜脈-股靜脈體外轉流下，對患者行前縱隔腫瘤切除術、左右無名靜脈和上腔靜脈切除術并人造血管置換術（右頸內靜脈-上腔靜脈人造血管移植重建術，左鎖骨下靜脈-右心房人工血管重建術）。因術中失血過多，術后患者血壓一直不穩定，且患者自訴感心累，反復出現心律不齊，心率最高180次/min左右，且傷口疼痛難忍，期間先后經靜脈輸入紅細胞懸液、血漿補血，靜脈泵入鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸間羥胺注射液升壓，靜脈推入去乙酰毛花苷注射液（商品名：西地蘭）、鹽酸胺碘酮注射液（商品名：可達龍）、呋塞米注射液（商品名：速尿），肌肉注射鹽酸哌替啶注射液（商品名：杜冷丁）。針對患者行人造血管置換術行相關處理，同時經靜脈輸入亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能）500 mg+生理鹽水50 mL，8 h/次；注射用泮托拉唑鈉（商品名：韋迪）40 mg+生理鹽水50 mL，2次/d；注射用鹽酸氨溴索（商品名：沐舒坦）90 mg+生理鹽水50 mL，3次/d；霧化吸入布地奈德混懸液（商品名：普米克會舒）2 mL+硫酸特布他林（商品名：博利康尼）2 mL，3次/d等。出院前復查血常規、生物化學未見異常，凝血常規示凝血酶原時間（PT）16.5 s；胸部增強掃描示：胸骨及胸壁術后改變，前縱隔未見確切軟組織腫塊影，縱隔脂肪間隙模糊，右靜脈動脈至上腔靜脈、左鎖骨下靜脈至上腔靜脈見人工血管影，人工血管內未見明顯造影劑充盈。右肺散在斑片影，右肺下葉部分不張，左肺上舌段條索影。氣管及葉、段支氣管未見狹窄、閉塞及擴大，肺門大小、位置未見異常。肺門及縱隔淋巴結稍大，縱隔未見移位。雙側胸腔少量積液較前減少。心影未見明顯增大，心包少量積液。患者住院1個月后，病情好轉出院。
2 護理
2.1 術前呼吸訓練
本例患者術前1周開始呼吸訓練：①指導患者深呼吸：分別練習坐位胸式深呼吸和平臥腹式深呼吸，2～3次/d，15 min/次。②指導有效的咳嗽方法：深吸氣后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的聲音應以胸部震動而發出，練習3次/d，10～15 min/次。③指導患者使用肺功能擴充器訓練：坐位或半臥位深呼氣后用嘴含住肺功能擴充器的口含管，作最大吸氣，每日早晚各1次，15 min/次。
2.2 術后護理
2.2.1 臥位
患者術后清醒前，取去枕平臥位，頭偏向一側；清醒后半臥位，床頭抬高30～45°。
2.2.2 密切觀察病情
①呼吸及神經系統：本例患者術后使用有創呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢，每30分鐘聽診雙肺呼吸音，及時吸痰；根據動脈血氣分析調整呼吸機各項參數，保持血氧飽和度（SpO2）在95%以上；在術后7 h清醒，17 h呼吸平穩、病情穩定，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，拔除氣管插管，停用有創呼吸機，改為鼻導管給氧 5 L/min，SpO2波動在98%左右。且無顱腦定位體征，患者未訴頭痛、嘔吐等不適。術后返回病房無神經系統并發癥。
②心電及血壓監測：本例患者行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流腫瘤切除和上腔靜脈人造血管置換術，術后反復出現心動過速，偶發心房顫動，給予毛花苷丙0.4 mg+生理鹽水20 mL靜脈推入及鹽酸胺碘酮0.1 mg/kg微泵泵入，據患者心率調整微泵速度，患者心率逐漸由150次/min 下降至110次/min。發生心房顫動時，予生理鹽水20 mL+毛花苷丙0.2 mg靜脈緩推后無效后予5%葡萄糖注射液 46 mL+鹽酸胺碘酮300 mg以1.0～2.0 mL/h微泵泵入，患者心律恢復為竇性，心率逐漸降至100～110次/min，改為鹽酸胺碘酮片口服，200 mg/次，3次/d，患者心率控制正常范圍后，再改為口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克）1/4片/次，1次/d和單硝酸異山梨酯緩釋片（商品名：索尼特）1片/次，1次/d。
③出血的觀察及引流管護理：本例患者術后抗凝治療，密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮下出血及血尿甚至顱內出血等。在進行各種護理操作時動作輕柔，進行有創操作時（靜脈穿刺、肌肉注射等）應延長按壓局部時間，以防止皮下出血。本例患者僅在術后進行監測血壓時，發現患者雙上肢前臂出現散在瘀斑，及時改用腕式血壓計測量血壓后，瘀斑逐漸消散。患者術后安置有胸腔閉式引流管，引流瓶低于床面60 cm，水柱沒入水中2 cm；觀察水柱波動；準確記錄胸腔引流量和顏色變化。該患者術后胸腔引流出少量淡血性液體，無胸腔內活動性出血，術后第3天拔除胸腔引流管。
2.2.3 疼痛的護理
本例患者為SVCS行血管置換術，手術大，術后患者存在明顯疼痛。采用視覺模擬評分法（VAS）[1]對患者進行疼痛評分，患者疼痛評分一般都在5～8分，遵醫囑予地佐辛5 mg靜脈注射3次/d，必要時予鹽酸布桂嗪（商品名：強痛定）100 mg肌肉注射；并給予心理治療，如深呼吸、松弛鍛煉、轉移和分散患者注意力。告知患者有節奏地在疼痛部位作環形按摩以緩解疼痛。通過采用以上方法，再次對患者進行VAS評分，疼痛評分為1～3分，患者的疼痛得到明顯緩解。
2.2.4 預防和控制感染
本例患者行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流腫瘤切除和上腔靜脈人造血管置換術，術后需密切觀察體溫變化，本例患者術后體溫波動在37.2～39.2℃之間，偶有咳嗽、咳痰，為少量黃色黏液樣痰；體格檢查雙肺可聞及痰鳴音；血常規示：白細胞計數14.00×109/L，中性分葉核粒細胞百分率88.1%；胸部CT示：雙側胸腔少量積液，右肺散在炎癥。給予口服退熱藥，并先后靜脈輸入抗感染（注射用亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星氯化鈉）治療；靜脈滴注鹽酸氨溴索90 mg，3次/d及霧化吸入布地奈德混懸液2 mL和硫酸特布他林2 mL，3次/d祛痰治療；且指導患者進行有效排痰，配合術前肺功能擴充器的訓練；術后患者盡早下床活動；且加強病房空氣消毒，保持適宜的溫濕度。保持傷口敷料清潔、干燥，嚴格執行無菌技術；術后5 d后，患者體溫恢復正常范圍內。
2.2.5 出院指導
本例患者行人造血管重建術后需終身抗凝治療，出院時告知患者及其家屬抗凝藥物的重要性及服用注意事項，出院后每日睡前口服華法林鈉片1.875 mg，并3～4 d到當地醫院復查PT，PT維持在正常參考值的1.2～1.5倍[2]。告知藥物配伍對抗凝影響[3]，如增強華法林抗凝作用的常用藥有：乙醇、廣譜抗生素、阿司匹林、各種退熱藥；而維生素K、維生素C、雌激素、口服避孕藥及催眠藥會減弱抗凝作用。囑患者服華法林時必須與其他藥物分開服用，如出現腹瀉、嘔吐、感染、發熱、牙齦出血、鼻腔出血、皮下出血等癥狀，及時告知復診，必要時暫停服用或調整藥物劑量。飲食指導：進食高蛋白、高纖維素、含鐵易消化的食物，少食高脂和富含維生素K的飲食，如卷心菜、菜花、菠菜、肝等，以免影響抗凝效果。
3 討論
SVCS是由各種病因引起的完全性或不完全性上腔靜脈阻塞，導致上腔靜脈系統血液回流受阻，出現上肢、頸和顏面部發紺、水腫以及上半身表淺靜脈曲張的一組臨床綜合征，是臨床危及生命的急癥[4-5]。引起SVCS最主要的原因是肺癌癌腫壓迫所致，其次是縱隔占位、淋巴瘤等[6]。患者癥狀重，病情變化快，可出現呼吸困難、胸痛、吞咽困難、浮腫、低熱等癥狀。常規放射、化學治療效果差，外科旁路手術或經皮穿刺放置血管內支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者多在短期內因上腔靜脈梗阻加重或腫瘤轉移死亡。目前外科手術及血管再造是治療此病的有效方法[2, 7]。
本例患者為SVCS行血管置換術，手術難度大，且是臨床危急癥，對護理要求高。本例患者在術前進行有效的呼吸訓練，讓患者以最佳狀態配合手術，且為術后順利排痰及控制肺部感染打下很好的基礎；在術后密切觀察病情變化，并及時處理，使患者病情恢復良好，也體現了優質護理。本例患者進行相關健康宣教，患者的依從性好，并能堅持遵醫囑服藥，且建立良好的生活習慣。本案例的成功護理，值得在臨床上推廣。
1 病例介紹
患者?男，30歲。因“顏面腫脹2周”于2014年7月23日入院，神志清楚，情緒穩定，精神差，活動后感氣緊。體格檢查：顏面部腫脹，頸靜脈怒張，雙上肢輕度腫脹。胸、腹部增強CT示：前縱隔團塊狀軟組織腫塊影，大小約 4.8 cm×5.8 cm，輪廓欠光整，密度欠均勻，增強后不均勻性強化，腫塊和升主動脈、主肺動脈干分界不清，頭臂干動脈周圍見軟組織影環繞，左頭臂靜脈被包埋或推移，該血管顯示不清，左胸壁多數側支血管開放，上腔靜脈及右頭臂靜脈見明顯受累征象（圖 1）。輔助檢查：血液常規、生物化學、凝血、輸血全套未見異常。心、肝、脾、胰、腎及腎上腺形態、結構未見異常。診斷結果：①縱隔腫瘤侵犯左右無名靜脈、左右鎖骨下靜脈及右頸內靜脈血栓形成；②上腔靜脈綜合征（SVCS）。
圖1
患者胸部增強掃描像
經積極完善術前準備后，患者一般情況可，診斷明確，有手術指征，無絕對手術禁忌證；全科醫師討論后，于2014年7月31日在全身麻醉下采用正中開胸加頸部橫切口并右頸內靜脈-股靜脈體外轉流下，對患者行前縱隔腫瘤切除術、左右無名靜脈和上腔靜脈切除術并人造血管置換術（右頸內靜脈-上腔靜脈人造血管移植重建術，左鎖骨下靜脈-右心房人工血管重建術）。因術中失血過多，術后患者血壓一直不穩定，且患者自訴感心累，反復出現心律不齊，心率最高180次/min左右，且傷口疼痛難忍，期間先后經靜脈輸入紅細胞懸液、血漿補血，靜脈泵入鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸間羥胺注射液升壓，靜脈推入去乙酰毛花苷注射液（商品名：西地蘭）、鹽酸胺碘酮注射液（商品名：可達龍）、呋塞米注射液（商品名：速尿），肌肉注射鹽酸哌替啶注射液（商品名：杜冷丁）。針對患者行人造血管置換術行相關處理，同時經靜脈輸入亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能）500 mg+生理鹽水50 mL，8 h/次；注射用泮托拉唑鈉（商品名：韋迪）40 mg+生理鹽水50 mL，2次/d；注射用鹽酸氨溴索（商品名：沐舒坦）90 mg+生理鹽水50 mL，3次/d；霧化吸入布地奈德混懸液（商品名：普米克會舒）2 mL+硫酸特布他林（商品名：博利康尼）2 mL，3次/d等。出院前復查血常規、生物化學未見異常，凝血常規示凝血酶原時間（PT）16.5 s；胸部增強掃描示：胸骨及胸壁術后改變，前縱隔未見確切軟組織腫塊影，縱隔脂肪間隙模糊，右靜脈動脈至上腔靜脈、左鎖骨下靜脈至上腔靜脈見人工血管影，人工血管內未見明顯造影劑充盈。右肺散在斑片影，右肺下葉部分不張，左肺上舌段條索影。氣管及葉、段支氣管未見狹窄、閉塞及擴大，肺門大小、位置未見異常。肺門及縱隔淋巴結稍大，縱隔未見移位。雙側胸腔少量積液較前減少。心影未見明顯增大，心包少量積液。患者住院1個月后，病情好轉出院。
2 護理
2.1 術前呼吸訓練
本例患者術前1周開始呼吸訓練：①指導患者深呼吸：分別練習坐位胸式深呼吸和平臥腹式深呼吸，2～3次/d，15 min/次。②指導有效的咳嗽方法：深吸氣后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的聲音應以胸部震動而發出，練習3次/d，10～15 min/次。③指導患者使用肺功能擴充器訓練：坐位或半臥位深呼氣后用嘴含住肺功能擴充器的口含管，作最大吸氣，每日早晚各1次，15 min/次。
2.2 術后護理
2.2.1 臥位
患者術后清醒前，取去枕平臥位，頭偏向一側；清醒后半臥位，床頭抬高30～45°。
2.2.2 密切觀察病情
①呼吸及神經系統：本例患者術后使用有創呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢，每30分鐘聽診雙肺呼吸音，及時吸痰；根據動脈血氣分析調整呼吸機各項參數，保持血氧飽和度（SpO2）在95%以上；在術后7 h清醒，17 h呼吸平穩、病情穩定，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，拔除氣管插管，停用有創呼吸機，改為鼻導管給氧 5 L/min，SpO2波動在98%左右。且無顱腦定位體征，患者未訴頭痛、嘔吐等不適。術后返回病房無神經系統并發癥。
②心電及血壓監測：本例患者行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流腫瘤切除和上腔靜脈人造血管置換術，術后反復出現心動過速，偶發心房顫動，給予毛花苷丙0.4 mg+生理鹽水20 mL靜脈推入及鹽酸胺碘酮0.1 mg/kg微泵泵入，據患者心率調整微泵速度，患者心率逐漸由150次/min 下降至110次/min。發生心房顫動時，予生理鹽水20 mL+毛花苷丙0.2 mg靜脈緩推后無效后予5%葡萄糖注射液 46 mL+鹽酸胺碘酮300 mg以1.0～2.0 mL/h微泵泵入，患者心律恢復為竇性，心率逐漸降至100～110次/min，改為鹽酸胺碘酮片口服，200 mg/次，3次/d，患者心率控制正常范圍后，再改為口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克）1/4片/次，1次/d和單硝酸異山梨酯緩釋片（商品名：索尼特）1片/次，1次/d。
③出血的觀察及引流管護理：本例患者術后抗凝治療，密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮下出血及血尿甚至顱內出血等。在進行各種護理操作時動作輕柔，進行有創操作時（靜脈穿刺、肌肉注射等）應延長按壓局部時間，以防止皮下出血。本例患者僅在術后進行監測血壓時，發現患者雙上肢前臂出現散在瘀斑，及時改用腕式血壓計測量血壓后，瘀斑逐漸消散。患者術后安置有胸腔閉式引流管，引流瓶低于床面60 cm，水柱沒入水中2 cm；觀察水柱波動；準確記錄胸腔引流量和顏色變化。該患者術后胸腔引流出少量淡血性液體，無胸腔內活動性出血，術后第3天拔除胸腔引流管。
2.2.3 疼痛的護理
本例患者為SVCS行血管置換術，手術大，術后患者存在明顯疼痛。采用視覺模擬評分法（VAS）[1]對患者進行疼痛評分，患者疼痛評分一般都在5～8分，遵醫囑予地佐辛5 mg靜脈注射3次/d，必要時予鹽酸布桂嗪（商品名：強痛定）100 mg肌肉注射；并給予心理治療，如深呼吸、松弛鍛煉、轉移和分散患者注意力。告知患者有節奏地在疼痛部位作環形按摩以緩解疼痛。通過采用以上方法，再次對患者進行VAS評分，疼痛評分為1～3分，患者的疼痛得到明顯緩解。
2.2.4 預防和控制感染
本例患者行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流腫瘤切除和上腔靜脈人造血管置換術，術后需密切觀察體溫變化，本例患者術后體溫波動在37.2～39.2℃之間，偶有咳嗽、咳痰，為少量黃色黏液樣痰；體格檢查雙肺可聞及痰鳴音；血常規示：白細胞計數14.00×109/L，中性分葉核粒細胞百分率88.1%；胸部CT示：雙側胸腔少量積液，右肺散在炎癥。給予口服退熱藥，并先后靜脈輸入抗感染（注射用亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星氯化鈉）治療；靜脈滴注鹽酸氨溴索90 mg，3次/d及霧化吸入布地奈德混懸液2 mL和硫酸特布他林2 mL，3次/d祛痰治療；且指導患者進行有效排痰，配合術前肺功能擴充器的訓練；術后患者盡早下床活動；且加強病房空氣消毒，保持適宜的溫濕度。保持傷口敷料清潔、干燥，嚴格執行無菌技術；術后5 d后，患者體溫恢復正常范圍內。
2.2.5 出院指導
本例患者行人造血管重建術后需終身抗凝治療，出院時告知患者及其家屬抗凝藥物的重要性及服用注意事項，出院后每日睡前口服華法林鈉片1.875 mg，并3～4 d到當地醫院復查PT，PT維持在正常參考值的1.2～1.5倍[2]。告知藥物配伍對抗凝影響[3]，如增強華法林抗凝作用的常用藥有：乙醇、廣譜抗生素、阿司匹林、各種退熱藥；而維生素K、維生素C、雌激素、口服避孕藥及催眠藥會減弱抗凝作用。囑患者服華法林時必須與其他藥物分開服用，如出現腹瀉、嘔吐、感染、發熱、牙齦出血、鼻腔出血、皮下出血等癥狀，及時告知復診，必要時暫停服用或調整藥物劑量。飲食指導：進食高蛋白、高纖維素、含鐵易消化的食物，少食高脂和富含維生素K的飲食，如卷心菜、菜花、菠菜、肝等，以免影響抗凝效果。
3 討論
SVCS是由各種病因引起的完全性或不完全性上腔靜脈阻塞，導致上腔靜脈系統血液回流受阻，出現上肢、頸和顏面部發紺、水腫以及上半身表淺靜脈曲張的一組臨床綜合征，是臨床危及生命的急癥[4-5]。引起SVCS最主要的原因是肺癌癌腫壓迫所致，其次是縱隔占位、淋巴瘤等[6]。患者癥狀重，病情變化快，可出現呼吸困難、胸痛、吞咽困難、浮腫、低熱等癥狀。常規放射、化學治療效果差，外科旁路手術或經皮穿刺放置血管內支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者多在短期內因上腔靜脈梗阻加重或腫瘤轉移死亡。目前外科手術及血管再造是治療此病的有效方法[2, 7]。
本例患者為SVCS行血管置換術，手術難度大，且是臨床危急癥，對護理要求高。本例患者在術前進行有效的呼吸訓練，讓患者以最佳狀態配合手術，且為術后順利排痰及控制肺部感染打下很好的基礎；在術后密切觀察病情變化，并及時處理，使患者病情恢復良好，也體現了優質護理。本例患者進行相關健康宣教，患者的依從性好，并能堅持遵醫囑服藥，且建立良好的生活習慣。本案例的成功護理，值得在臨床上推廣。
