引用本文： 劉敏, 冉興無, 陳大偉, 王椿, 袁麗. 超聲水刀在糖尿病慢性難愈性潰瘍中的清創效果觀察. 華西醫學, 2016, 31(1): 100-102. doi: 10.7507/1002-0179.20160026 復制
糖尿病性潰瘍由于糖尿病神經病變、周圍血管病變、易感染等多種因素常常導致遷延難愈，其中又以足部潰瘍最為常見，其患病率高、愈合慢、治療難、醫療負擔較重，給患者和社會帶來了較重的負擔。因此，臨床上迫切需要探索和建立一套行之有效的治療方法。通常將治療2周后無好轉或惡化的潰瘍定義為慢性難愈性皮膚潰瘍[1]，而潰瘍的清創是潰瘍愈合的先決條件之一。我們采用超聲水刀清創輔助治療糖尿病慢性難愈性潰瘍，取得了滿意療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年5月－2014年4月在我科住院的糖尿病慢性難愈性潰瘍患者59例，排除標準：① 有深部彌散性感染未經系統抗感染治療者；② 有嚴重心、肺功能不全而不能耐受清創者；③ 踝肱指數（ABI）＜0.5而未改善血供者；④ 骨髓功能障礙；⑤ 創面有贅生物；⑥ 癌性潰瘍等。納入患者中男41例，女18例；年齡38～92歲，平均（62.4±10.8）歲；糖尿病病程最長者達30年；糖化血紅蛋白（HbA1c）5.1%～19.3%，平均（8.83±2.54）%。潰瘍形成時間 1個月～2年，潰瘍面積4.2～18.7 cm2，體積0.7～ 4.2 cm3，有不同程度的紅腫、壞死，創面以黑期、黃期為主，少至大量的膿血性滲液，同時伴有感染，細菌培養均陽性。潰瘍深至骨組織41例（69.5%），肌腱暴露38例（64.4%），潛行44例（74.6%），竇道35例（59.3%）。其中糖尿病手部重度潰瘍1例，小腿潰瘍1例，足部潰瘍（Wagner分級Ⅲ～Ⅳ級）57例，ABI 0.50～1.75。
1.2 方法
1.2.1 全身治療
入院后給予積極控制血糖改善代謝、根據藥物敏感性試驗抗感染、抗凝、擴血管、改善微循環及營養神經，糾正貧血和低蛋白血癥以及健康教育等對癥治療和護理措施。
1.2.2 局部創面處理
清創前，對于局部腫脹明顯、有臭味的潰瘍，采用高滲溫鹽水浸泡1 h左右；有膿腔形成者，在其最低點或張力最高處及時切開引流；對于有死骨存在或骨質破壞嚴重、足趾局限性壞疽者，均適時予以去除。對于感覺輕、中度疼痛的患者，創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠局部麻醉；對于感覺重度疼痛患者，創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠聯合肌肉注射布桂嗪或哌替啶。創面經止痛處理后，應用超聲水刀（德國速靈-西塞爾公司SONOCA-180）進行潰瘍局部清創。連接超聲水刀和主機，以無菌生理鹽水作為超聲能量載體，待超聲水刀刀頭前端液體呈噴霧狀后即可開始沖洗。根據患者耐受疼痛的程度、創面壞死組織多少、局部感染控制情況、肉芽生長情況，選擇清創的超聲能量強度和頻率，通常超聲能量強度為60%～100%，清創頻率為初期3次/周，4～10 min/次，隨著創面壞死組織的減少、感染減輕、膿性滲液減少，逐漸延長清創頻率至1～2次/周。沖洗時均勻、平穩移動刀頭，刀頭前端與沖洗面組織保持約1 mm的距離，單次清創時間為30～60 s/cm2。每次超聲水刀治療后再以無菌刀、剪清除已明顯疏松的壞死組織，繼續交換敷料，為創面提供一個濕性愈合環境。
1.3 療效觀察
療效觀察包括清創時的創面疼痛程度、清創后的創面評估（創面分期、滲液性質和量、創周炎癥反應）和創面愈合率。其中創周炎癥反應分為：無紅腫、輕度（紅腫范圍距創緣＜0.5 cm）、中度（紅腫范圍距創緣0.5～1.0 cm）、重度（紅腫范圍距創緣＞1.0 cm）。創面愈合率：采用Image J-ij133-jdk15軟件結合無菌薄膜勾邊法進行潰瘍面積計算。痊愈：100%創面皮膚愈合；顯效：愈合面積占原潰瘍面積＞80%且＜100%；有效：愈合面積占原潰瘍面積＞40%且≤80%；無效：愈合面積占原潰瘍面積＜40%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件分析，計數資料使用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 超聲水刀清創時患者的疼痛情況
59例患者中，47例患者清創前和清創時均無明顯疼痛感；6例患者清創前感覺輕度疼痛，經局部麻醉止痛后，清創時無明顯疼痛感；3例患者清創前感覺中度疼痛，經局部麻醉止痛后，清創時僅感覺輕度疼痛；3例患者清創前感覺重度疼痛，經創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠聯合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后，清創時感覺輕度疼痛。
2.2 超聲水刀清創后的創面評估情況
經過3～7次/例清創后，肉芽組織逐漸增加，創面由黑期、黃期過渡至紅期為主，竇道、潛行變小變淺，肌腱及暴露骨組織的范圍縮小，少至中量的血性滲液。每次清創后均未觀察到因清創而出現創周紅腫或紅腫加重，且原有的中、重度創周炎癥反應隨著壞死組織的減少和感染的控制而最終消退。清創前后創面變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
59例患者超聲水刀清創前后的創面評估情況比較[例（%）]
2.3 超聲水刀清創后創面的愈合情況
繼續創面交換敷料促進肉芽組織生長和上皮爬行，經過治療，潰瘍痊愈8例（13.6%）；顯效50例（84.7%），創面明顯縮小并有上皮爬行，基本愈合后轉往當地醫院繼續換藥；有效1例（1.7%），潰瘍由于位置特殊，位于足踝后、外側，有關節囊、骨骼及肌腱暴露，在創面床準備充分后轉入骨科行皮瓣移植術。
3 討論
創面床準備對于潰瘍愈合至關重要，創面床準備包括清創、控制感染、保持創面濕潤、促進上皮生長等[2]，其中清創是治療潰瘍的首要且最重要的措施[3-6]。在處理糖尿病慢性難愈性潰瘍過程中，清創方法選擇不當，可能加重潰瘍、延遲愈合、增加患者痛苦及醫療費用[6]。超聲水刀清創是近年來較為先進的治療手段之一，被認為是一種理想的創面處理方法，可代替傳統的銳性清創用以處理復雜的創面[7]。
超聲水刀清創的工作原理主要是利用超聲頻率發生器將電能轉化為機械能，以25 kHz超聲頻率進行振蕩產生“超聲空化效應”，使富含水分、低張力的組織細胞崩潰破裂，而富含膠原纖維的組織細胞則隨超聲波一起振動，不會被破壞，所以，超聲水刀清創具有“組織選擇性”，能在較短時間內清除創面的皮下脂肪、筋膜和壞死組織，對周圍健康組織（神經、血管和肌腱）無損傷。同時，對于伴有竇道、潛行的復雜創面，由于傳統手工清創困難、不易操作、效果差、時間長，而根據不同的創面選擇不同的刀頭清創，能達到更快捷、干凈、徹底的效果，為肉芽組織生長創造條件，從而加速竇道、潛行閉合。此外，有研究表明，利用“超聲空化效應”和“微射流”的作用，超聲水刀清創還具有深層殺菌、減輕傷口細菌負荷及促進血管舒張的作用[8-9]，可改善創面微循環，增強局部營養和抗菌力，從而促使創面向紅期發展，提高糖尿病足潰瘍的治愈率或好轉率，縮短愈合時間[10-12]。本組患者均為感染傷口，且有ABI低至0.5，在超聲水刀清創療程結束后，未觀察到感染加重現象，創面逐漸紅潤，局部紅腫減輕、消退，痊愈率13.6%，顯效率84.7%。
使用超聲水刀需要特別注意，一是由于超聲波作用于人體產生的溫熱作用可引起疼痛。本組6例感覺輕度疼痛的患者需創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠局部麻醉后，清創時方無疼痛感覺；3例感覺中度疼痛的患者創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠后、3例感覺重度疼痛的患者創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠聯合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后感覺輕度疼痛。故對于痛覺存在或者由于神經病變導致痛覺過敏的糖尿病患者，使用超聲水刀前應評估患者的疼痛程度，選擇合適的鎮痛方法，防止清創時疼痛難忍，導致清創失敗或誘發心血管事件的發生。二是糖尿病慢性難愈性潰瘍往往創面存在時間長。本組創面存在時間最長者在2年以上，應警惕癌性病變如黑色素瘤等[13]，只要有任何不確定的因素存在，都應盡早對潰瘍組織進行病理學檢查，以排除癌性病變后方可使用，防止因清創導致癌細胞擴散、潰瘍惡化。
綜上所述，臨床上糖尿病性潰瘍存在愈合難的情況，特別是由于足部的皮下組織較少，骨骼和肌腱組織豐富，間隙多，感染容易沿著骨骼、肌腱、韌帶間隙擴散。在重視改善糖尿病患者全身情況的基礎上，采用超聲水刀清創能達到清創徹底、殺菌和減輕細菌負荷、改善創面微循環的作用，有助于創面床準備，是一種能促進糖尿病慢性難愈性潰瘍愈合的清創方法。
糖尿病性潰瘍由于糖尿病神經病變、周圍血管病變、易感染等多種因素常常導致遷延難愈，其中又以足部潰瘍最為常見，其患病率高、愈合慢、治療難、醫療負擔較重，給患者和社會帶來了較重的負擔。因此，臨床上迫切需要探索和建立一套行之有效的治療方法。通常將治療2周后無好轉或惡化的潰瘍定義為慢性難愈性皮膚潰瘍[1]，而潰瘍的清創是潰瘍愈合的先決條件之一。我們采用超聲水刀清創輔助治療糖尿病慢性難愈性潰瘍，取得了滿意療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年5月－2014年4月在我科住院的糖尿病慢性難愈性潰瘍患者59例，排除標準：① 有深部彌散性感染未經系統抗感染治療者；② 有嚴重心、肺功能不全而不能耐受清創者；③ 踝肱指數（ABI）＜0.5而未改善血供者；④ 骨髓功能障礙；⑤ 創面有贅生物；⑥ 癌性潰瘍等。納入患者中男41例，女18例；年齡38～92歲，平均（62.4±10.8）歲；糖尿病病程最長者達30年；糖化血紅蛋白（HbA1c）5.1%～19.3%，平均（8.83±2.54）%。潰瘍形成時間 1個月～2年，潰瘍面積4.2～18.7 cm2，體積0.7～ 4.2 cm3，有不同程度的紅腫、壞死，創面以黑期、黃期為主，少至大量的膿血性滲液，同時伴有感染，細菌培養均陽性。潰瘍深至骨組織41例（69.5%），肌腱暴露38例（64.4%），潛行44例（74.6%），竇道35例（59.3%）。其中糖尿病手部重度潰瘍1例，小腿潰瘍1例，足部潰瘍（Wagner分級Ⅲ～Ⅳ級）57例，ABI 0.50～1.75。
1.2 方法
1.2.1 全身治療
入院后給予積極控制血糖改善代謝、根據藥物敏感性試驗抗感染、抗凝、擴血管、改善微循環及營養神經，糾正貧血和低蛋白血癥以及健康教育等對癥治療和護理措施。
1.2.2 局部創面處理
清創前，對于局部腫脹明顯、有臭味的潰瘍，采用高滲溫鹽水浸泡1 h左右；有膿腔形成者，在其最低點或張力最高處及時切開引流；對于有死骨存在或骨質破壞嚴重、足趾局限性壞疽者，均適時予以去除。對于感覺輕、中度疼痛的患者，創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠局部麻醉；對于感覺重度疼痛患者，創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠聯合肌肉注射布桂嗪或哌替啶。創面經止痛處理后，應用超聲水刀（德國速靈-西塞爾公司SONOCA-180）進行潰瘍局部清創。連接超聲水刀和主機，以無菌生理鹽水作為超聲能量載體，待超聲水刀刀頭前端液體呈噴霧狀后即可開始沖洗。根據患者耐受疼痛的程度、創面壞死組織多少、局部感染控制情況、肉芽生長情況，選擇清創的超聲能量強度和頻率，通常超聲能量強度為60%～100%，清創頻率為初期3次/周，4～10 min/次，隨著創面壞死組織的減少、感染減輕、膿性滲液減少，逐漸延長清創頻率至1～2次/周。沖洗時均勻、平穩移動刀頭，刀頭前端與沖洗面組織保持約1 mm的距離，單次清創時間為30～60 s/cm2。每次超聲水刀治療后再以無菌刀、剪清除已明顯疏松的壞死組織，繼續交換敷料，為創面提供一個濕性愈合環境。
1.3 療效觀察
療效觀察包括清創時的創面疼痛程度、清創后的創面評估（創面分期、滲液性質和量、創周炎癥反應）和創面愈合率。其中創周炎癥反應分為：無紅腫、輕度（紅腫范圍距創緣＜0.5 cm）、中度（紅腫范圍距創緣0.5～1.0 cm）、重度（紅腫范圍距創緣＞1.0 cm）。創面愈合率：采用Image J-ij133-jdk15軟件結合無菌薄膜勾邊法進行潰瘍面積計算。痊愈：100%創面皮膚愈合；顯效：愈合面積占原潰瘍面積＞80%且＜100%；有效：愈合面積占原潰瘍面積＞40%且≤80%；無效：愈合面積占原潰瘍面積＜40%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件分析，計數資料使用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 超聲水刀清創時患者的疼痛情況
59例患者中，47例患者清創前和清創時均無明顯疼痛感；6例患者清創前感覺輕度疼痛，經局部麻醉止痛后，清創時無明顯疼痛感；3例患者清創前感覺中度疼痛，經局部麻醉止痛后，清創時僅感覺輕度疼痛；3例患者清創前感覺重度疼痛，經創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠聯合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后，清創時感覺輕度疼痛。
2.2 超聲水刀清創后的創面評估情況
經過3～7次/例清創后，肉芽組織逐漸增加，創面由黑期、黃期過渡至紅期為主，竇道、潛行變小變淺，肌腱及暴露骨組織的范圍縮小，少至中量的血性滲液。每次清創后均未觀察到因清創而出現創周紅腫或紅腫加重，且原有的中、重度創周炎癥反應隨著壞死組織的減少和感染的控制而最終消退。清創前后創面變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
59例患者超聲水刀清創前后的創面評估情況比較[例（%）]
2.3 超聲水刀清創后創面的愈合情況
繼續創面交換敷料促進肉芽組織生長和上皮爬行，經過治療，潰瘍痊愈8例（13.6%）；顯效50例（84.7%），創面明顯縮小并有上皮爬行，基本愈合后轉往當地醫院繼續換藥；有效1例（1.7%），潰瘍由于位置特殊，位于足踝后、外側，有關節囊、骨骼及肌腱暴露，在創面床準備充分后轉入骨科行皮瓣移植術。
3 討論
創面床準備對于潰瘍愈合至關重要，創面床準備包括清創、控制感染、保持創面濕潤、促進上皮生長等[2]，其中清創是治療潰瘍的首要且最重要的措施[3-6]。在處理糖尿病慢性難愈性潰瘍過程中，清創方法選擇不當，可能加重潰瘍、延遲愈合、增加患者痛苦及醫療費用[6]。超聲水刀清創是近年來較為先進的治療手段之一，被認為是一種理想的創面處理方法，可代替傳統的銳性清創用以處理復雜的創面[7]。
超聲水刀清創的工作原理主要是利用超聲頻率發生器將電能轉化為機械能，以25 kHz超聲頻率進行振蕩產生“超聲空化效應”，使富含水分、低張力的組織細胞崩潰破裂，而富含膠原纖維的組織細胞則隨超聲波一起振動，不會被破壞，所以，超聲水刀清創具有“組織選擇性”，能在較短時間內清除創面的皮下脂肪、筋膜和壞死組織，對周圍健康組織（神經、血管和肌腱）無損傷。同時，對于伴有竇道、潛行的復雜創面，由于傳統手工清創困難、不易操作、效果差、時間長，而根據不同的創面選擇不同的刀頭清創，能達到更快捷、干凈、徹底的效果，為肉芽組織生長創造條件，從而加速竇道、潛行閉合。此外，有研究表明，利用“超聲空化效應”和“微射流”的作用，超聲水刀清創還具有深層殺菌、減輕傷口細菌負荷及促進血管舒張的作用[8-9]，可改善創面微循環，增強局部營養和抗菌力，從而促使創面向紅期發展，提高糖尿病足潰瘍的治愈率或好轉率，縮短愈合時間[10-12]。本組患者均為感染傷口，且有ABI低至0.5，在超聲水刀清創療程結束后，未觀察到感染加重現象，創面逐漸紅潤，局部紅腫減輕、消退，痊愈率13.6%，顯效率84.7%。
使用超聲水刀需要特別注意，一是由于超聲波作用于人體產生的溫熱作用可引起疼痛。本組6例感覺輕度疼痛的患者需創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠局部麻醉后，清創時方無疼痛感覺；3例感覺中度疼痛的患者創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠后、3例感覺重度疼痛的患者創面涂抹1%鹽酸丁卡因凝膠聯合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后感覺輕度疼痛。故對于痛覺存在或者由于神經病變導致痛覺過敏的糖尿病患者，使用超聲水刀前應評估患者的疼痛程度，選擇合適的鎮痛方法，防止清創時疼痛難忍，導致清創失敗或誘發心血管事件的發生。二是糖尿病慢性難愈性潰瘍往往創面存在時間長。本組創面存在時間最長者在2年以上，應警惕癌性病變如黑色素瘤等[13]，只要有任何不確定的因素存在，都應盡早對潰瘍組織進行病理學檢查，以排除癌性病變后方可使用，防止因清創導致癌細胞擴散、潰瘍惡化。
綜上所述，臨床上糖尿病性潰瘍存在愈合難的情況，特別是由于足部的皮下組織較少，骨骼和肌腱組織豐富，間隙多，感染容易沿著骨骼、肌腱、韌帶間隙擴散。在重視改善糖尿病患者全身情況的基礎上，采用超聲水刀清創能達到清創徹底、殺菌和減輕細菌負荷、改善創面微循環的作用，有助于創面床準備，是一種能促進糖尿病慢性難愈性潰瘍愈合的清創方法。
