引用本文： 韓慧, 趙小燕. 超高齡腦出血患者預后影響因素分析. 華西醫學, 2016, 31(1): 10-12. doi: 10.7507/1002-0179.20160003 復制
腦出血發病急、病情重，病死率高達30%～50%[1]。隨著人口老齡化社會的發展，Kensella等[2]認為，超高齡（≥80歲）的人群增長速度最快，超高齡腦出血發生率也隨之增長。治療腦出血患者成功的關鍵是糾正相關危險因素[3]，錢佳棟等[4]也認為，腦出血的預后影響因素眾多，且各個因素互相影響；了解影響預后的相關因素，正確對待處理各因素是提高治療水平的關鍵。目前，文獻報道年齡是腦出血患者預后影響因素之一[5]，而對于超高齡腦出血患者，其預后影響因素的報道相對較少。本研究旨在探討超高齡腦出血患者預后相關因素，為臨床治療提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣法，選取2010年6月－2013年6月我科收治的超高齡腦出血患者104例，對其病歷資料進行回顧性分析。其中，男69例，女35例；年齡80～94歲，平均（84.34±3.05）歲。納入標準：① 年齡≥80歲；② 符合第四次腦血管病學術會議關于腦出血的診斷標準[6]；③ 入院時經CT或MRI確診為腦出血。排除標準：① 年齡＜80歲；② 外傷性腦出血、蛛網膜下隙出血、缺血性卒中；③ 資料不全的患者。
1.2 治療方案
根據出血部位、出血量以及全身情況選擇治療方式。其中2例行開顱手術，其余采取保守治療。
1.3 方法
在患者出院時進行格拉斯哥預后評分（GOS），分別為良好（5分）、輕殘（4分）、重殘（3分）、植物生存（2分）和死亡（1分）。根據GOS評分將良好和輕殘分為預后良好組，重殘、植物生存和死亡分為預后不良組。在患者入院時進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）。平均動脈壓（MAP）計算方式為先測得患者入院時的血壓值：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），根據公式計算。公式為：MAP=DBP+1/3（SBP-DBP）。
對兩組患者臨床資料（包括人口學特征、臨床表現、入院后的各項檢查結果、入院后的影像學資料、出院的結局）進行記錄分析。其中，計數資料包括：年齡、性別、并發癥發生率。計量資料包括入院時意識評分、出院時預后評分、入院時收縮壓及平均動脈壓。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
104例患者中，預后良好組62例，男40例；女20例，年齡80～89歲，平均（84.74±2.92）歲。預后不良組42例，男27例，女15例；年齡80～94歲，平均（83.76±3.20）歲。兩組患者年齡構成、性別構成相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者入院時意識、收縮壓相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者年齡、性別、意識、血壓、并發癥比較
治療期間，預后不良組42例患者中，出現上消化出血、血糖升高、腎功能損害等并發癥者37例，并發癥發生率88.1%；高于預后良好組并發癥發生率（45.2%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
3 討論
年齡是判斷腦出血患者預后的重要因素之一[5]。孫艷杰等[7]報道年齡＞70歲的患者病死率明顯高于＜70歲的。 Rasmussen等[8]報道隨著年齡的增加，腦出血患者死亡的危險性亦增加，每增加1歲，死亡的危險性增加1.06倍。本研究中，預后良好組與預后不良組年齡差異無統計學意義，這與馮江[9]報道的年齡越大病死率越高不一致。這可能是因為本次研究與文獻報道的比較方式不同。馮江等[9]是以70歲為分界，將＜70歲和≥70歲這兩個年齡段作對比。我們的研究是將≥80歲的患者進行比較。此外，這也可能是因為在高齡階段，年齡到了一定的閾值，腦出血發生的情況越少，研究中無更高年齡的病例。本次研究年齡分布在80～89歲，年齡差別不大，且≥90歲患者僅有2例，這都使得兩組患者平均年齡差別不大。因此，在超高齡患者中，年齡與預后的關系還需要更多的臨床證據。
在本次研究中，預后良好組入院意識評分[（13.79±2.38）分]高于預后不良組[（8.24±3.80）分]，差異有統計學意義。GCS評分越高，意識越清醒，預后效果也越好，這與Henon等[10]的報道一致。意識是腦出血患者死亡及致殘的共同獨立危險因素[11]，意識水平是判斷近期預后的重要因素。高齡和意識狀況差的患者，無論采用何種治療方式，病死率都高達48%～80%[12-13]。而在本次對高齡患者的研究中，預后不良組相對預后良好組意識狀況較差。GCS評分是通過評估睜眼反應、語言反應和運動反應，反映出患者功能受損害的程度及病情嚴重程度，能對預后起到預測作用。而預測預后的意識水平的具體分值，還無統一的說法。在一項對2 464例高血壓性腦出血患者的研究中顯示，入院后GCS≤8分組與GCS＞8分組死亡風險相差3～5倍[14]，因此認為GCS≤8分是預測腦出血預后的重要指標。而本次研究中，預后不良組GCS＞8分，這可能是由于本次研究對象年齡限定在80歲及以上。可以認為判斷預后的預測。預后的意識水平的具體分值與年齡有關，這還需要更進一步的研究。總之，意識是評判高齡患者預后的相關因素，意識越好，預后就越好，并應重視其他臨床癥狀。
高血壓是腦出血的高危因素，血壓的變化通常反應了病情的變化，也可影響預后。一項對1 185 例高血壓性腦出血患者進行的回顧性分析調查顯示，入院時收縮壓越高，病死率越高[15]。徐將榮[16]認為，入院時收縮壓與1年后生活自理能力評分呈負相關關系，是影響預后的重要因素。在本次研究中，預后良好組入院時收縮壓[（168.87±25.03） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]低于預后不良組[（181.83±29.82 mm Hg]，差異有統計學意義，入院時收縮壓越高，預后越差，與文獻報道一致。通常，血壓顯著增高時，由于血壓變化，腦出血患者腦灌注量、顱內壓、腦血流量更容易受影響，從而加重腦水腫，加之隨著病情發展，如突然或持續再出血、血腫擴大、庫欣反應都可造成血壓升高，形成惡性循環，進而使得高血壓成為了預后不良的危險因素。此外，Ahmed等[17]認為，入院時收縮壓＞180 mm Hg是腦出血患者死亡的獨立危險因素。本研究結果顯示，預后不良組收縮壓為（181.83±29.82）mm Hg，顯示入院時收縮壓高于180 mm Hg是80歲及以上腦出血患者預后不良的指標。總之，入院時收縮壓過高是影響超高齡腦出血患者預后的重要因素，臨床工作中應重視血壓的控制。
本組中預后良好組并發癥發生率（45.2%）遠遠低于預后不良組（88.1%），提示超高齡腦出血患者并發癥發生率越高，預后越差。并發癥在超高齡患者中具有高發生率可能跟高齡有關。并發癥包括肺部感染、上消化道出血、血糖升高和腎功能損害。本次研究對象均為80歲及以上人群，患者多伴隨肺心病、糖尿病等基礎疾病，肺部順應性降低，咳嗽反射弱，呼吸道分泌物多，抵抗力弱，發生呼吸系統并發癥的幾率增加。其次，各器官功能和儲備能力減退，循環系統并發癥發生率也隨之增加，出血后腦損傷的恢復差，促使并發癥增多。而在使用藥物時，由于對藥物的耐受力減退，更易出現藥物中毒或不良反應。因此，超高齡腦出血患者并發癥的發生率影響著其預后的程度。
綜上所述，對于超高齡腦出血患者，意識、入院時收縮壓、并發癥發生率是其預后的影響因素。值得一提的是，入院時收縮壓＞180 mm Hg可能是超高齡患者預后不良的因素。在臨床實踐中，對于以上預后相關因素的了解和觀察，可以使醫護人員更好地評估患者病情，為提高預后的臨床治療效果提供依據。當然，本次研究可能還存在局限，還需要更大樣本的研究。
腦出血發病急、病情重，病死率高達30%～50%[1]。隨著人口老齡化社會的發展，Kensella等[2]認為，超高齡（≥80歲）的人群增長速度最快，超高齡腦出血發生率也隨之增長。治療腦出血患者成功的關鍵是糾正相關危險因素[3]，錢佳棟等[4]也認為，腦出血的預后影響因素眾多，且各個因素互相影響；了解影響預后的相關因素，正確對待處理各因素是提高治療水平的關鍵。目前，文獻報道年齡是腦出血患者預后影響因素之一[5]，而對于超高齡腦出血患者，其預后影響因素的報道相對較少。本研究旨在探討超高齡腦出血患者預后相關因素，為臨床治療提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣法，選取2010年6月－2013年6月我科收治的超高齡腦出血患者104例，對其病歷資料進行回顧性分析。其中，男69例，女35例；年齡80～94歲，平均（84.34±3.05）歲。納入標準：① 年齡≥80歲；② 符合第四次腦血管病學術會議關于腦出血的診斷標準[6]；③ 入院時經CT或MRI確診為腦出血。排除標準：① 年齡＜80歲；② 外傷性腦出血、蛛網膜下隙出血、缺血性卒中；③ 資料不全的患者。
1.2 治療方案
根據出血部位、出血量以及全身情況選擇治療方式。其中2例行開顱手術，其余采取保守治療。
1.3 方法
在患者出院時進行格拉斯哥預后評分（GOS），分別為良好（5分）、輕殘（4分）、重殘（3分）、植物生存（2分）和死亡（1分）。根據GOS評分將良好和輕殘分為預后良好組，重殘、植物生存和死亡分為預后不良組。在患者入院時進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）。平均動脈壓（MAP）計算方式為先測得患者入院時的血壓值：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），根據公式計算。公式為：MAP=DBP+1/3（SBP-DBP）。
對兩組患者臨床資料（包括人口學特征、臨床表現、入院后的各項檢查結果、入院后的影像學資料、出院的結局）進行記錄分析。其中，計數資料包括：年齡、性別、并發癥發生率。計量資料包括入院時意識評分、出院時預后評分、入院時收縮壓及平均動脈壓。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
104例患者中，預后良好組62例，男40例；女20例，年齡80～89歲，平均（84.74±2.92）歲。預后不良組42例，男27例，女15例；年齡80～94歲，平均（83.76±3.20）歲。兩組患者年齡構成、性別構成相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者入院時意識、收縮壓相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者年齡、性別、意識、血壓、并發癥比較
治療期間，預后不良組42例患者中，出現上消化出血、血糖升高、腎功能損害等并發癥者37例，并發癥發生率88.1%；高于預后良好組并發癥發生率（45.2%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
3 討論
年齡是判斷腦出血患者預后的重要因素之一[5]。孫艷杰等[7]報道年齡＞70歲的患者病死率明顯高于＜70歲的。 Rasmussen等[8]報道隨著年齡的增加，腦出血患者死亡的危險性亦增加，每增加1歲，死亡的危險性增加1.06倍。本研究中，預后良好組與預后不良組年齡差異無統計學意義，這與馮江[9]報道的年齡越大病死率越高不一致。這可能是因為本次研究與文獻報道的比較方式不同。馮江等[9]是以70歲為分界，將＜70歲和≥70歲這兩個年齡段作對比。我們的研究是將≥80歲的患者進行比較。此外，這也可能是因為在高齡階段，年齡到了一定的閾值，腦出血發生的情況越少，研究中無更高年齡的病例。本次研究年齡分布在80～89歲，年齡差別不大，且≥90歲患者僅有2例，這都使得兩組患者平均年齡差別不大。因此，在超高齡患者中，年齡與預后的關系還需要更多的臨床證據。
在本次研究中，預后良好組入院意識評分[（13.79±2.38）分]高于預后不良組[（8.24±3.80）分]，差異有統計學意義。GCS評分越高，意識越清醒，預后效果也越好，這與Henon等[10]的報道一致。意識是腦出血患者死亡及致殘的共同獨立危險因素[11]，意識水平是判斷近期預后的重要因素。高齡和意識狀況差的患者，無論采用何種治療方式，病死率都高達48%～80%[12-13]。而在本次對高齡患者的研究中，預后不良組相對預后良好組意識狀況較差。GCS評分是通過評估睜眼反應、語言反應和運動反應，反映出患者功能受損害的程度及病情嚴重程度，能對預后起到預測作用。而預測預后的意識水平的具體分值，還無統一的說法。在一項對2 464例高血壓性腦出血患者的研究中顯示，入院后GCS≤8分組與GCS＞8分組死亡風險相差3～5倍[14]，因此認為GCS≤8分是預測腦出血預后的重要指標。而本次研究中，預后不良組GCS＞8分，這可能是由于本次研究對象年齡限定在80歲及以上。可以認為判斷預后的預測。預后的意識水平的具體分值與年齡有關，這還需要更進一步的研究。總之，意識是評判高齡患者預后的相關因素，意識越好，預后就越好，并應重視其他臨床癥狀。
高血壓是腦出血的高危因素，血壓的變化通常反應了病情的變化，也可影響預后。一項對1 185 例高血壓性腦出血患者進行的回顧性分析調查顯示，入院時收縮壓越高，病死率越高[15]。徐將榮[16]認為，入院時收縮壓與1年后生活自理能力評分呈負相關關系，是影響預后的重要因素。在本次研究中，預后良好組入院時收縮壓[（168.87±25.03） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]低于預后不良組[（181.83±29.82 mm Hg]，差異有統計學意義，入院時收縮壓越高，預后越差，與文獻報道一致。通常，血壓顯著增高時，由于血壓變化，腦出血患者腦灌注量、顱內壓、腦血流量更容易受影響，從而加重腦水腫，加之隨著病情發展，如突然或持續再出血、血腫擴大、庫欣反應都可造成血壓升高，形成惡性循環，進而使得高血壓成為了預后不良的危險因素。此外，Ahmed等[17]認為，入院時收縮壓＞180 mm Hg是腦出血患者死亡的獨立危險因素。本研究結果顯示，預后不良組收縮壓為（181.83±29.82）mm Hg，顯示入院時收縮壓高于180 mm Hg是80歲及以上腦出血患者預后不良的指標。總之，入院時收縮壓過高是影響超高齡腦出血患者預后的重要因素，臨床工作中應重視血壓的控制。
本組中預后良好組并發癥發生率（45.2%）遠遠低于預后不良組（88.1%），提示超高齡腦出血患者并發癥發生率越高，預后越差。并發癥在超高齡患者中具有高發生率可能跟高齡有關。并發癥包括肺部感染、上消化道出血、血糖升高和腎功能損害。本次研究對象均為80歲及以上人群，患者多伴隨肺心病、糖尿病等基礎疾病，肺部順應性降低，咳嗽反射弱，呼吸道分泌物多，抵抗力弱，發生呼吸系統并發癥的幾率增加。其次，各器官功能和儲備能力減退，循環系統并發癥發生率也隨之增加，出血后腦損傷的恢復差，促使并發癥增多。而在使用藥物時，由于對藥物的耐受力減退，更易出現藥物中毒或不良反應。因此，超高齡腦出血患者并發癥的發生率影響著其預后的程度。
綜上所述，對于超高齡腦出血患者，意識、入院時收縮壓、并發癥發生率是其預后的影響因素。值得一提的是，入院時收縮壓＞180 mm Hg可能是超高齡患者預后不良的因素。在臨床實踐中，對于以上預后相關因素的了解和觀察，可以使醫護人員更好地評估患者病情，為提高預后的臨床治療效果提供依據。當然，本次研究可能還存在局限，還需要更大樣本的研究。
