引用本文： 王鳳. 以精神癥狀為首發的病毒性腦炎合并甲狀腺功能亢進患者的護理體會. 華西醫學, 2016, 31(5): 952-954. doi: 10.7507/1002-0179.201600258 復制
病毒性腦炎是病毒感染所致的腦實質炎癥，是由病毒引起的中樞神經系統感染性疾病，是神經系統常見疾病，有文獻報道病毒性腦炎81%伴有精神癥狀[1]，該病一般急性起病，主要表現為發熱、頭痛、意識改變和腦實質受累癥狀，可能伴隨精神癥狀、癲癇發作等，如不及時治療，可危及患者的生命或留嚴重的后遺癥，影響患者的生存質量[2]。甲狀腺功能亢進（甲亢）指由多種病因導致甲狀腺激素分泌過多而引起的臨床綜合征，患者可出現多系統癥狀，發生精神癥狀的概率占甲亢患者的50%～90%，嚴重者可出現甲亢性精神病且精神癥狀多種多樣，既有焦慮、緊張、過敏、情緒不穩、失眠等類神經癥癥狀，又有激惹、興奮、憂郁、遲滯等躁郁癥表現，也有幻覺、妄想、思維混亂、行為障礙等類分裂癥癥狀，甲亢伴發精神障礙的精神癥狀會隨甲亢疾病本身加重而加重[3]。在病毒性腦炎和甲亢同時存在的情況下，更易出現上述癥狀，因其屬于是神經內科和精神科以及內分泌科的交叉性疾病，臨床表現比較復雜，具有內科臨床體征和精神異常的臨床表現[4]。因此甚至可出現甲狀腺危象等危及生命的情況，故在護理臨床工作中需加強觀察、提高認識、注意軀體及精神癥狀的變化、監測生命體征，從而有利于對癥施護。現總結1例我科收治的以精神癥狀為首發的病毒性腦炎合并甲亢患者的臨床護理經驗如下。
1 病例介紹
患者?女，31歲。因“言行異常3 d，加重11 h”于2012年8月24日入院。患者入院前3 d開始出現行為異常，覺得其他人說話很吵，影響自己，進食時說“不吃了，不吃了”。問其原因時，患者自覺聽見人說話的回音，聽見他人說話不連貫，伴有“蟲鳴”的聲音，入院前1 d覺得有股“氣”在身上運動，看見人行走時像放慢動作，偶有自笑的情況。入院前11 h，患者癥狀加重，自覺把“氣”打亂了，后覺得無法自控，這股氣運行所致的部位需要運動，自己想把“氣”憋出來，感覺自己要死了，不能行走。患者自患病以來神志清楚，夜間睡眠差，大小便無特殊，進食一般，體重無明顯改變。既往史：10年前有偏頭痛、腰椎間盤突出病史。4 d前有感冒病史。入院查體：體溫37.8℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血壓121/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。被動入院，內科體格檢查未見明確陽性體征。精神檢查：意識清楚，表情緊張，問答切題，定向力好，接觸差，顯違拗，聲音高亢，存在自笑、幻聽、思維障礙等精神病性癥狀，自知力不存在，社會功能明顯受損。神經系統查體示四肢腱反射減弱，其他未見異常；頭部CT未見異常；腰椎穿刺檢查，抽出透明腦脊液，測得初壓105 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa）、末壓為 60 mm H2O。腦脊液常規生物化學檢查顯示葡萄糖4.51 mmol/L、有核細胞20×106/L、腦脊液白蛋白為0.123 0 g/L，腦脊液生成指數0.898；甲狀腺激素檢查結果顯示甲狀腺功能異常：促甲狀腺刺激激素 0.005 mU/L，三碘甲狀腺原氨酸3.14 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸11.95 pmol/L，甲狀腺素 234.20 nmol/L，游離甲狀腺素51.135 pmol/L。給予更昔洛韋250 mg，2次/d，靜脈輸入。8月25－28日體溫波動在38.0～38.5℃，給予冰袋物理降溫，急查血常規顯示白細胞計數14.01×109/L，予柴胡、復方氨林巴比妥注射液（商品名：安痛定）各2 mL肌肉注射后好轉，咽部紅腫，雙肺未聞及干、濕啰音，行胸部X線檢查未見異常。復查血常規示中性粒細胞80.2%，血生物化學檢查結果未見明顯異常。繼續抗病毒治療。8月30日體溫正常。查甲狀腺抗體顯示，抗甲狀腺球蛋白抗體512.10 U/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體98.82 U/mL，促甲狀腺激素受體抗體8.09 U/L，小便復查無異常。其他治療：口服藥物奧氮平、阿普唑侖，普萘洛爾（商品名：心得安）等，靜脈輸入丙戊酸鈉（商品名：德巴金）及其他補液支持治療。病情好轉，頭痛消失，看見人行走時像放慢動作的情況消失，未再出現自笑的情況，于2012年9月7日出院。
2 護理
2.1 精神癥狀的護理
患者存在幻聽、自笑等精神癥狀，應加強觀察，了解其思維內容及情感體驗，從患者異常的言語、表情、行為中預測可能發生的問題，識別精神癥狀與軀體疾患，詢問患者幻聽的內容、自笑的原因，同時注意交談技巧，幫助患者分析，耐心解釋、勸說，明確告知患者這是一種病理性癥狀，并隨時觀察患者的情緒變化，避免過度激動。根據醫囑正確使用抗精神病藥物，并觀察其作用及不良反應，及時做好護理記錄，同時應向患者及家屬做好健康宣教。睡眠差是該患者比較突出的精神癥狀，睡眠不足對患者情緒影響較大，首先確保患者睡眠環境安全舒適，同時應嚴格按照醫囑給藥，可適當給予一些針劑型的鎮靜藥，最好能保持每天7～9 h的睡眠時間[5]。安全護理方面，特別是夜間要防墜床，予床擋保護，嚴防在幻覺支配下自傷、傷人、毀物等意外發生。向其家屬做好住院期間的安全陪護宣教工作。
2.2 基礎護理
患者入院時低熱、心率較快，應密切監測生命體征的變化，嚴格監測體溫、心率，以便與甲亢危象相鑒別。根據病情可安置心電監護，正確記錄，并嚴格交接班； 在急性意識障礙期，要做好安全護理，不可讓其單獨活動；持續高熱時應及時給予藥物或物理降溫：溫水擦浴或直接置冰袋于大動脈處；定時監測血氣、血氧飽和度、電解質變化[6]。患者基礎代謝高，飲食方面應囑其進食高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質豐富的飲食，患者進食的熱量應達到 12.54 MJ/d。因患者持續發熱，有體液不足的危險，要保證約3 500 mL/ d液體攝入[7]。鼓勵患者進自己愛吃的食物，保證足夠維生素的攝入，促進機體的康復。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數。少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物。禁忌攝入刺激性食物及飲料加濃茶、咖啡等，以免引起患者精神興奮[8]。患者體溫高，代謝高，易出汗，致皮膚潮濕，應協助其勤洗澡，洗澡時有專人陪伴，勤換衣服、床上用品，以防感冒。合理安排休息，保證患者身心得到充分休息。指導和協助完成生活護理，確保患者皮膚的清潔、舒適，生活需要能得到及時滿足[9]。
2.3 用藥護理
嚴密觀察患者用藥情況，該患者入院初期以精神癥狀為主，但腦炎后可能出現癲癇發作，予德巴金改善情緒并同時預防癲癇發作，在癲癇的預防護理方面，建立適當的安全措施，病室內外、床邊避免有危險物品及障礙物，備好牙墊、舌鉗、床欄等，及時發現發作先兆，及早采取防范措施。在服藥期間，認真觀察患者病情變化及用藥反應，包括抗精神病藥物的不良反應觀察，如患者有無意識障礙、過度鎮靜等，是否出現軀體不適、進食異常、大小便異常等情況，發現異常及時處理，同時防止患者藏藥，漏服藥以及藥物集中一次吞服。另外，還要掌握各種藥物的作用機制、劑量、療效，對疾病相關知識及所用藥物應告知患者及家屬，使之了解抗病毒、抗精神病藥、鎮靜劑及甲亢藥物的作用、用藥的必要性及可能出現的不良反應，給予積極配合。在用藥過程中注意觀察藥物療效及有無出現相應的藥物不良反應。
2.4 健康教育
加強對患者及其家屬的衛生宣教工作及疾病相關知識的講解，使患者及其家屬對本疾病有更進一步的認識，囑其堅持長期用藥，不可隨意減量或停藥。教會甲亢患者自測脈搏，定期行相關檢查，測體質量，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志，若出現高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、凸眼加重等及時就診。建議患者及家屬了解常用治療甲亢及腦炎的相關藥物的一般知識，能識別基本的精神癥狀，讓患者及家屬注意觀察藥物的治療效果及作用，尤其是抗精神病藥物。鼓勵患者出院后加強日常鍛煉，規律作息時間，同時攝入充足的營養，保證患者身體基本需要。同時家屬要密切注意病情復發的征兆，患者出現較重的藥物不良反應或患者出現異常情況，也應盡快到醫院復診。
3 討論
對以精神癥狀為首發表現的病毒性腦炎合并甲亢患者，重要的是能及時鑒別診斷，早期發現、早期治療、精心護理，才能提高患者治愈率[10]。在臨床觀察中，護士應熟悉病毒性腦炎及甲亢這兩類疾病的特點，不能只注重精神癥狀的觀察，而忽視了相關軀體癥狀的觀察及護理，導致不良后果。與功能性精神病相比，腦炎患者多有上呼吸道感染或消化道等前軀癥狀。其意識障礙出現的頻率高，在早期呈波動性，病情加重時，意識障礙加深并呈持續性，導致患者躁動不安、違拗、大小便失禁，不能料理自身衛生，不能配合檢查及治療。而功能性精神病患者的意識障礙的出現率低，僅表現為意識朦朧，其出現的違拗多為主動性，在護理人員的督促下能自理自身衛生。腦炎患者的幻覺妄想較少見，幻覺以幻視多見，妄想的內容相對匱乏。出汗增多是腦炎的特征性表現，即使是冬天也會出現大汗淋漓、顏面潮紅、油脂增多的現象，此臨床表現需與甲亢鑒別。腦炎患者通常會出現運動機能障礙：肌張力增高、四肢抽搐、癲癇發作。肌張力增高有易變的特點，時而上肢，時而下肢，這點應與抗精神病藥物引起肌張力增高相鑒別。此外，腦炎患者還會有不同程度的智力障礙及言語障礙[11]。該患者還合并甲亢，臨床上需與甲亢所引起的精神及軀體癥狀相鑒別，通過觀察患者的病情變化，護理人員及時與醫生溝通，行進一步的檢查，制定治療方案，包括抗病毒治療、抗精神病治療、維持水電解質平衡、支持治療、其他對癥治療。此外，護理人員還應當提高對疾病的認識，動態觀察患者有無意識障礙、智力下降、癲癇發作、神經系統體征變化等，從而對癥施護，嚴防并發癥的產生、提高治愈率。
病毒性腦炎是病毒感染所致的腦實質炎癥，是由病毒引起的中樞神經系統感染性疾病，是神經系統常見疾病，有文獻報道病毒性腦炎81%伴有精神癥狀[1]，該病一般急性起病，主要表現為發熱、頭痛、意識改變和腦實質受累癥狀，可能伴隨精神癥狀、癲癇發作等，如不及時治療，可危及患者的生命或留嚴重的后遺癥，影響患者的生存質量[2]。甲狀腺功能亢進（甲亢）指由多種病因導致甲狀腺激素分泌過多而引起的臨床綜合征，患者可出現多系統癥狀，發生精神癥狀的概率占甲亢患者的50%～90%，嚴重者可出現甲亢性精神病且精神癥狀多種多樣，既有焦慮、緊張、過敏、情緒不穩、失眠等類神經癥癥狀，又有激惹、興奮、憂郁、遲滯等躁郁癥表現，也有幻覺、妄想、思維混亂、行為障礙等類分裂癥癥狀，甲亢伴發精神障礙的精神癥狀會隨甲亢疾病本身加重而加重[3]。在病毒性腦炎和甲亢同時存在的情況下，更易出現上述癥狀，因其屬于是神經內科和精神科以及內分泌科的交叉性疾病，臨床表現比較復雜，具有內科臨床體征和精神異常的臨床表現[4]。因此甚至可出現甲狀腺危象等危及生命的情況，故在護理臨床工作中需加強觀察、提高認識、注意軀體及精神癥狀的變化、監測生命體征，從而有利于對癥施護。現總結1例我科收治的以精神癥狀為首發的病毒性腦炎合并甲亢患者的臨床護理經驗如下。
1 病例介紹
患者?女，31歲。因“言行異常3 d，加重11 h”于2012年8月24日入院。患者入院前3 d開始出現行為異常，覺得其他人說話很吵，影響自己，進食時說“不吃了，不吃了”。問其原因時，患者自覺聽見人說話的回音，聽見他人說話不連貫，伴有“蟲鳴”的聲音，入院前1 d覺得有股“氣”在身上運動，看見人行走時像放慢動作，偶有自笑的情況。入院前11 h，患者癥狀加重，自覺把“氣”打亂了，后覺得無法自控，這股氣運行所致的部位需要運動，自己想把“氣”憋出來，感覺自己要死了，不能行走。患者自患病以來神志清楚，夜間睡眠差，大小便無特殊，進食一般，體重無明顯改變。既往史：10年前有偏頭痛、腰椎間盤突出病史。4 d前有感冒病史。入院查體：體溫37.8℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血壓121/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。被動入院，內科體格檢查未見明確陽性體征。精神檢查：意識清楚，表情緊張，問答切題，定向力好，接觸差，顯違拗，聲音高亢，存在自笑、幻聽、思維障礙等精神病性癥狀，自知力不存在，社會功能明顯受損。神經系統查體示四肢腱反射減弱，其他未見異常；頭部CT未見異常；腰椎穿刺檢查，抽出透明腦脊液，測得初壓105 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa）、末壓為 60 mm H2O。腦脊液常規生物化學檢查顯示葡萄糖4.51 mmol/L、有核細胞20×106/L、腦脊液白蛋白為0.123 0 g/L，腦脊液生成指數0.898；甲狀腺激素檢查結果顯示甲狀腺功能異常：促甲狀腺刺激激素 0.005 mU/L，三碘甲狀腺原氨酸3.14 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸11.95 pmol/L，甲狀腺素 234.20 nmol/L，游離甲狀腺素51.135 pmol/L。給予更昔洛韋250 mg，2次/d，靜脈輸入。8月25－28日體溫波動在38.0～38.5℃，給予冰袋物理降溫，急查血常規顯示白細胞計數14.01×109/L，予柴胡、復方氨林巴比妥注射液（商品名：安痛定）各2 mL肌肉注射后好轉，咽部紅腫，雙肺未聞及干、濕啰音，行胸部X線檢查未見異常。復查血常規示中性粒細胞80.2%，血生物化學檢查結果未見明顯異常。繼續抗病毒治療。8月30日體溫正常。查甲狀腺抗體顯示，抗甲狀腺球蛋白抗體512.10 U/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體98.82 U/mL，促甲狀腺激素受體抗體8.09 U/L，小便復查無異常。其他治療：口服藥物奧氮平、阿普唑侖，普萘洛爾（商品名：心得安）等，靜脈輸入丙戊酸鈉（商品名：德巴金）及其他補液支持治療。病情好轉，頭痛消失，看見人行走時像放慢動作的情況消失，未再出現自笑的情況，于2012年9月7日出院。
2 護理
2.1 精神癥狀的護理
患者存在幻聽、自笑等精神癥狀，應加強觀察，了解其思維內容及情感體驗，從患者異常的言語、表情、行為中預測可能發生的問題，識別精神癥狀與軀體疾患，詢問患者幻聽的內容、自笑的原因，同時注意交談技巧，幫助患者分析，耐心解釋、勸說，明確告知患者這是一種病理性癥狀，并隨時觀察患者的情緒變化，避免過度激動。根據醫囑正確使用抗精神病藥物，并觀察其作用及不良反應，及時做好護理記錄，同時應向患者及家屬做好健康宣教。睡眠差是該患者比較突出的精神癥狀，睡眠不足對患者情緒影響較大，首先確保患者睡眠環境安全舒適，同時應嚴格按照醫囑給藥，可適當給予一些針劑型的鎮靜藥，最好能保持每天7～9 h的睡眠時間[5]。安全護理方面，特別是夜間要防墜床，予床擋保護，嚴防在幻覺支配下自傷、傷人、毀物等意外發生。向其家屬做好住院期間的安全陪護宣教工作。
2.2 基礎護理
患者入院時低熱、心率較快，應密切監測生命體征的變化，嚴格監測體溫、心率，以便與甲亢危象相鑒別。根據病情可安置心電監護，正確記錄，并嚴格交接班； 在急性意識障礙期，要做好安全護理，不可讓其單獨活動；持續高熱時應及時給予藥物或物理降溫：溫水擦浴或直接置冰袋于大動脈處；定時監測血氣、血氧飽和度、電解質變化[6]。患者基礎代謝高，飲食方面應囑其進食高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質豐富的飲食，患者進食的熱量應達到 12.54 MJ/d。因患者持續發熱，有體液不足的危險，要保證約3 500 mL/ d液體攝入[7]。鼓勵患者進自己愛吃的食物，保證足夠維生素的攝入，促進機體的康復。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數。少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物。禁忌攝入刺激性食物及飲料加濃茶、咖啡等，以免引起患者精神興奮[8]。患者體溫高，代謝高，易出汗，致皮膚潮濕，應協助其勤洗澡，洗澡時有專人陪伴，勤換衣服、床上用品，以防感冒。合理安排休息，保證患者身心得到充分休息。指導和協助完成生活護理，確保患者皮膚的清潔、舒適，生活需要能得到及時滿足[9]。
2.3 用藥護理
嚴密觀察患者用藥情況，該患者入院初期以精神癥狀為主，但腦炎后可能出現癲癇發作，予德巴金改善情緒并同時預防癲癇發作，在癲癇的預防護理方面，建立適當的安全措施，病室內外、床邊避免有危險物品及障礙物，備好牙墊、舌鉗、床欄等，及時發現發作先兆，及早采取防范措施。在服藥期間，認真觀察患者病情變化及用藥反應，包括抗精神病藥物的不良反應觀察，如患者有無意識障礙、過度鎮靜等，是否出現軀體不適、進食異常、大小便異常等情況，發現異常及時處理，同時防止患者藏藥，漏服藥以及藥物集中一次吞服。另外，還要掌握各種藥物的作用機制、劑量、療效，對疾病相關知識及所用藥物應告知患者及家屬，使之了解抗病毒、抗精神病藥、鎮靜劑及甲亢藥物的作用、用藥的必要性及可能出現的不良反應，給予積極配合。在用藥過程中注意觀察藥物療效及有無出現相應的藥物不良反應。
2.4 健康教育
加強對患者及其家屬的衛生宣教工作及疾病相關知識的講解，使患者及其家屬對本疾病有更進一步的認識，囑其堅持長期用藥，不可隨意減量或停藥。教會甲亢患者自測脈搏，定期行相關檢查，測體質量，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志，若出現高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、凸眼加重等及時就診。建議患者及家屬了解常用治療甲亢及腦炎的相關藥物的一般知識，能識別基本的精神癥狀，讓患者及家屬注意觀察藥物的治療效果及作用，尤其是抗精神病藥物。鼓勵患者出院后加強日常鍛煉，規律作息時間，同時攝入充足的營養，保證患者身體基本需要。同時家屬要密切注意病情復發的征兆，患者出現較重的藥物不良反應或患者出現異常情況，也應盡快到醫院復診。
3 討論
對以精神癥狀為首發表現的病毒性腦炎合并甲亢患者，重要的是能及時鑒別診斷，早期發現、早期治療、精心護理，才能提高患者治愈率[10]。在臨床觀察中，護士應熟悉病毒性腦炎及甲亢這兩類疾病的特點，不能只注重精神癥狀的觀察，而忽視了相關軀體癥狀的觀察及護理，導致不良后果。與功能性精神病相比，腦炎患者多有上呼吸道感染或消化道等前軀癥狀。其意識障礙出現的頻率高，在早期呈波動性，病情加重時，意識障礙加深并呈持續性，導致患者躁動不安、違拗、大小便失禁，不能料理自身衛生，不能配合檢查及治療。而功能性精神病患者的意識障礙的出現率低，僅表現為意識朦朧，其出現的違拗多為主動性，在護理人員的督促下能自理自身衛生。腦炎患者的幻覺妄想較少見，幻覺以幻視多見，妄想的內容相對匱乏。出汗增多是腦炎的特征性表現，即使是冬天也會出現大汗淋漓、顏面潮紅、油脂增多的現象，此臨床表現需與甲亢鑒別。腦炎患者通常會出現運動機能障礙：肌張力增高、四肢抽搐、癲癇發作。肌張力增高有易變的特點，時而上肢，時而下肢，這點應與抗精神病藥物引起肌張力增高相鑒別。此外，腦炎患者還會有不同程度的智力障礙及言語障礙[11]。該患者還合并甲亢，臨床上需與甲亢所引起的精神及軀體癥狀相鑒別，通過觀察患者的病情變化，護理人員及時與醫生溝通，行進一步的檢查，制定治療方案，包括抗病毒治療、抗精神病治療、維持水電解質平衡、支持治療、其他對癥治療。此外，護理人員還應當提高對疾病的認識，動態觀察患者有無意識障礙、智力下降、癲癇發作、神經系統體征變化等，從而對癥施護，嚴防并發癥的產生、提高治愈率。