引用本文： 雷文蘭, 鄢秀英. 腔內心電圖引導下經外周靜脈置入中心靜脈導管尖端定位的應用效果觀察. 華西醫學, 2016, 31(5): 949-951. doi: 10.7507/1002-0179.201600256 復制
近年來，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術在腫瘤化學療法（化療）、營養不良需靜脈營養患者，以及需長期靜脈用藥治療等人群中應用發展較快。PICC導管尖端的最佳位置為上腔靜脈與右心房交界處[1]，凡PICC 導管尖端位于胸椎（T）-4下緣至T8上緣，并且向下大致與身體長軸平行走向，均判定為位于上腔靜脈位置。如果導管尖端位于T4下緣至T8上緣水平以外的其他部位，或者其走向與身體長軸成角，則均判定為位于非上腔靜脈[2]。既往研究也證實導管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處，可以明顯減少感染、血栓形成、導管堵塞、靜脈炎及房性心律失常等并發癥的發生[3]。目前，觀察導管尖端位置有X線定位技術和腔內心電圖（EKG）定位技術[4]。美國研究者認為，EKG能清晰、可靠地反映導管尖端的位置，此方法既有效又安全[5-6]。我科在行PICC時采用EKG技術與體表定位相比較，EKG定位下導管尖端到位率高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入我科2014年1月－9月對260例肺癌患者行PICC置管，其中男190例，女70例；年齡17～82歲，平均46.0歲，均為肺癌患者。其中小細胞肺癌125例，腺癌75例，鱗癌60例；選擇肘上貴要靜脈穿刺234例，肘上肱靜脈穿刺26例；將患者按入院的先后順序編號，再通過隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各130例。觀察組男92例，女38例；年齡17～72歲，平均（45±2）歲；穿刺部位選擇肘上貴要靜脈穿刺118例，肘上肱靜脈穿刺12例。對照組男98例，女32例；年齡27～82歲，平均（47±2）歲；穿刺部位選擇肘上貴要靜脈穿刺116例，肘上肱靜脈穿刺14例。兩組性別、年齡、穿刺部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組均由穿刺技術熟練的取得PICC資格證書的專科護士置管，材料均選用美國BD 公司生產的4Fr 安全型PICC，導管全長65 cm。置管的操作方法按照PICC 標準操作規程進行[7]。
1.2.1 使用物品準備
對照組：PICC 穿刺包1個，PICC 治療包（無菌手套2副，大治療巾2張，大洞巾1張，棉球或紗布 若干）1個，10 cm×12 cm無菌透明敷貼 1張，肝素帽或可來福接頭1個，肝素封管液，利多卡因1支，10 mL 注射器2個，1 mL注射器1個，2%葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液（洗必泰，3M中國有限公司生產），棉簽，隔離衣。觀察組：除常規PICC置管外，還需準備心電圖機1臺，無菌保護套1個、無菌金屬夾1個。
1.2.2 穿刺過程
對照組采用傳統置管法。① 操作前的準備：主管醫生下PICC 置管醫囑，評估血管，患者或患者家屬簽署知情同意書，準備物品，再次確認。② 穿刺：測量臂圍及導管預測長度，在嚴格無菌操作下進行局部消毒、鋪巾、潤滑導管、剪切導管，行靜脈穿刺，見回血后將穿刺套管針繼續送0.5 ～ 1.0 cm，松開止血帶，囑患者松拳，撤出針芯。③ 送管：輕柔、勻速地送入導管，當送至33 ～ 35 cm（到達位置大約在鎖骨下靜脈中段）時[8]，囑患者頭轉向穿刺側，下頜盡量靠近肩部以阻斷頸內靜脈（以預防導管異位頸內靜脈），操作者繼續輕柔、勻速送入導管至預測長度。④ 撤鋼絲及固定導管：撤出支撐導絲及插管鞘，抽回血，用生理鹽水脈式沖管，肝素鹽水正壓封管，連接正壓接頭或肝素帽接頭，清理穿刺點及周圍血跡，并在其上方蓋小紗布吸收滲血，透明敷貼固定導管。
觀察組采用EKG引導PICC尖端定位方法。與傳統置管法不同之處：① 連接心電圖機，行心電圖檢查并打印第1張心電圖（圖 1a），然后將右手導聯取下備用（將與PICC導絲相連）。② 當PICC導管插入33 ～ 35 cm（鎖骨下靜脈中段）時，將導聯無菌夾子夾在導絲上，邊送管邊觀察心電圖的P波形狀。A. 當導管進入右心房時出現雙向P波或P波振幅增高，助手打印第2張心電圖（圖 1b）；B. 導管退出少許后雙向P波消失或P波振幅為QRS波振幅的50%～80%時為最佳位置，助手打印第3張心電圖（圖 1c）。③ 撤出插管鞘、撤支撐導絲及EKG金屬夾插管鞘，連接正壓接頭或肝素帽接頭，肝素鹽水正壓封管，透明敷料固定和整理用物。
圖1
體表心電圖與EKG 比較
a. 體表心電圖 b．右心房內心電圖 c. 上腔靜脈與右心房交界處的心電圖
1.2.3 觀察指標
兩組置管操作完畢，均以胸部X線檢查結果來判斷導管尖端是否到達上腔靜脈，計算出各組的到位率。到位率=（到位人數/置管人數）×100%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行分析。導管到位率采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組130例患者中發生導管異位14例，其中異位于頸內靜脈10例，腋靜脈2例，右胸鎖處打結1例，上臂靜脈打折1例。對照組導管尖端到位率為89.23%（116/130）。觀察組130例患者中，發生導管異位2例，均異位于頸靜脈。觀察組導管尖端到位率為98.46%（128/130）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.59，P=0.002）。見表1。
3 討論
3.1 EKG定位在PICC應用中的原理
3.1.1 PICC支撐導絲的導電性
支撐導絲前端位于距導管頭端約5 mm管腔內，由于導絲和血液的導電性，以導絲作為探測電極可引導出EKG。
3.1.2 導絲尖端所處的血管部位與P波形態密切相關
兩者之間的關系可用來指導置管操作和導管頭端定位，當導管頭端位于外周靜脈（如腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頭臂靜脈）時，EKG P波振幅與體表心電圖無顯著性差異，則提示導管異位于其他非中心靜脈部位或局部打折。而當導管頭端進入上腔靜脈時，其P波振幅突然出現顯著升高或出現雙向P波。
3.2 EKG定位在PICC應用中的價值
目前，臨床上導管尖端定位常用X線定位技術。導管送到預測長度，固定好導管后再去拍片。一旦導管異位，重新送管，需拆除固定重新鋪巾送管，這樣既增加置管的感染機會又增加了工作量；或者因患者情緒緊張導致血管收縮，難以送達理想位置，最終導致置管失敗。① 使用EKG定位，專職護士可以獨立完成，在無菌狀態下實時監測，隨時調整，利用P波在上腔靜脈和右心房等不同部位會發生特異性變化這一特點來精確定位PICC頭端位置；② 性價比高，減少X線拍攝費用，更重要的是減少相應并發癥而導致的費用；③ 置管過程中能發現異位并及時調整，無需術后反復調整減少靜脈炎、感染等并發癥；④ 置管完畢后進行X線定位相比，EGK能實時引導定位，即置管定位一體化，穿刺后不必再進行X線定位。相關文獻報道國外臨床醫生掌握了這項技術后，就再也不需要進行胸部X線透視監測導管位置，因為心電圖監測方法既有效又安全[9-10]。所以說這種定位方法是準確、簡單、安全、實用的，還避免了因調位X線對患者的多次輻射，降低患者治療費用。
綜上所述，在EKG定位技術引導下置入PICC導管，可準確定位導管尖端，降低PICC置管相關并發癥；有助于提高一次性置管成功率；且操作步驟簡單，有較好的安全性，既節約了時間又避免了不必要的費用支出；提高了PICC穿刺質量，使患者滿意，具有較高的臨床意義。
近年來，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術在腫瘤化學療法（化療）、營養不良需靜脈營養患者，以及需長期靜脈用藥治療等人群中應用發展較快。PICC導管尖端的最佳位置為上腔靜脈與右心房交界處[1]，凡PICC 導管尖端位于胸椎（T）-4下緣至T8上緣，并且向下大致與身體長軸平行走向，均判定為位于上腔靜脈位置。如果導管尖端位于T4下緣至T8上緣水平以外的其他部位，或者其走向與身體長軸成角，則均判定為位于非上腔靜脈[2]。既往研究也證實導管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處，可以明顯減少感染、血栓形成、導管堵塞、靜脈炎及房性心律失常等并發癥的發生[3]。目前，觀察導管尖端位置有X線定位技術和腔內心電圖（EKG）定位技術[4]。美國研究者認為，EKG能清晰、可靠地反映導管尖端的位置，此方法既有效又安全[5-6]。我科在行PICC時采用EKG技術與體表定位相比較，EKG定位下導管尖端到位率高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入我科2014年1月－9月對260例肺癌患者行PICC置管，其中男190例，女70例；年齡17～82歲，平均46.0歲，均為肺癌患者。其中小細胞肺癌125例，腺癌75例，鱗癌60例；選擇肘上貴要靜脈穿刺234例，肘上肱靜脈穿刺26例；將患者按入院的先后順序編號，再通過隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各130例。觀察組男92例，女38例；年齡17～72歲，平均（45±2）歲；穿刺部位選擇肘上貴要靜脈穿刺118例，肘上肱靜脈穿刺12例。對照組男98例，女32例；年齡27～82歲，平均（47±2）歲；穿刺部位選擇肘上貴要靜脈穿刺116例，肘上肱靜脈穿刺14例。兩組性別、年齡、穿刺部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組均由穿刺技術熟練的取得PICC資格證書的專科護士置管，材料均選用美國BD 公司生產的4Fr 安全型PICC，導管全長65 cm。置管的操作方法按照PICC 標準操作規程進行[7]。
1.2.1 使用物品準備
對照組：PICC 穿刺包1個，PICC 治療包（無菌手套2副，大治療巾2張，大洞巾1張，棉球或紗布 若干）1個，10 cm×12 cm無菌透明敷貼 1張，肝素帽或可來福接頭1個，肝素封管液，利多卡因1支，10 mL 注射器2個，1 mL注射器1個，2%葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液（洗必泰，3M中國有限公司生產），棉簽，隔離衣。觀察組：除常規PICC置管外，還需準備心電圖機1臺，無菌保護套1個、無菌金屬夾1個。
1.2.2 穿刺過程
對照組采用傳統置管法。① 操作前的準備：主管醫生下PICC 置管醫囑，評估血管，患者或患者家屬簽署知情同意書，準備物品，再次確認。② 穿刺：測量臂圍及導管預測長度，在嚴格無菌操作下進行局部消毒、鋪巾、潤滑導管、剪切導管，行靜脈穿刺，見回血后將穿刺套管針繼續送0.5 ～ 1.0 cm，松開止血帶，囑患者松拳，撤出針芯。③ 送管：輕柔、勻速地送入導管，當送至33 ～ 35 cm（到達位置大約在鎖骨下靜脈中段）時[8]，囑患者頭轉向穿刺側，下頜盡量靠近肩部以阻斷頸內靜脈（以預防導管異位頸內靜脈），操作者繼續輕柔、勻速送入導管至預測長度。④ 撤鋼絲及固定導管：撤出支撐導絲及插管鞘，抽回血，用生理鹽水脈式沖管，肝素鹽水正壓封管，連接正壓接頭或肝素帽接頭，清理穿刺點及周圍血跡，并在其上方蓋小紗布吸收滲血，透明敷貼固定導管。
觀察組采用EKG引導PICC尖端定位方法。與傳統置管法不同之處：① 連接心電圖機，行心電圖檢查并打印第1張心電圖（圖 1a），然后將右手導聯取下備用（將與PICC導絲相連）。② 當PICC導管插入33 ～ 35 cm（鎖骨下靜脈中段）時，將導聯無菌夾子夾在導絲上，邊送管邊觀察心電圖的P波形狀。A. 當導管進入右心房時出現雙向P波或P波振幅增高，助手打印第2張心電圖（圖 1b）；B. 導管退出少許后雙向P波消失或P波振幅為QRS波振幅的50%～80%時為最佳位置，助手打印第3張心電圖（圖 1c）。③ 撤出插管鞘、撤支撐導絲及EKG金屬夾插管鞘，連接正壓接頭或肝素帽接頭，肝素鹽水正壓封管，透明敷料固定和整理用物。
圖1
體表心電圖與EKG 比較
a. 體表心電圖 b．右心房內心電圖 c. 上腔靜脈與右心房交界處的心電圖
1.2.3 觀察指標
兩組置管操作完畢，均以胸部X線檢查結果來判斷導管尖端是否到達上腔靜脈，計算出各組的到位率。到位率=（到位人數/置管人數）×100%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行分析。導管到位率采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組130例患者中發生導管異位14例，其中異位于頸內靜脈10例，腋靜脈2例，右胸鎖處打結1例，上臂靜脈打折1例。對照組導管尖端到位率為89.23%（116/130）。觀察組130例患者中，發生導管異位2例，均異位于頸靜脈。觀察組導管尖端到位率為98.46%（128/130）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.59，P=0.002）。見表1。
3 討論
3.1 EKG定位在PICC應用中的原理
3.1.1 PICC支撐導絲的導電性
支撐導絲前端位于距導管頭端約5 mm管腔內，由于導絲和血液的導電性，以導絲作為探測電極可引導出EKG。
3.1.2 導絲尖端所處的血管部位與P波形態密切相關
兩者之間的關系可用來指導置管操作和導管頭端定位，當導管頭端位于外周靜脈（如腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頭臂靜脈）時，EKG P波振幅與體表心電圖無顯著性差異，則提示導管異位于其他非中心靜脈部位或局部打折。而當導管頭端進入上腔靜脈時，其P波振幅突然出現顯著升高或出現雙向P波。
3.2 EKG定位在PICC應用中的價值
目前，臨床上導管尖端定位常用X線定位技術。導管送到預測長度，固定好導管后再去拍片。一旦導管異位，重新送管，需拆除固定重新鋪巾送管，這樣既增加置管的感染機會又增加了工作量；或者因患者情緒緊張導致血管收縮，難以送達理想位置，最終導致置管失敗。① 使用EKG定位，專職護士可以獨立完成，在無菌狀態下實時監測，隨時調整，利用P波在上腔靜脈和右心房等不同部位會發生特異性變化這一特點來精確定位PICC頭端位置；② 性價比高，減少X線拍攝費用，更重要的是減少相應并發癥而導致的費用；③ 置管過程中能發現異位并及時調整，無需術后反復調整減少靜脈炎、感染等并發癥；④ 置管完畢后進行X線定位相比，EGK能實時引導定位，即置管定位一體化，穿刺后不必再進行X線定位。相關文獻報道國外臨床醫生掌握了這項技術后，就再也不需要進行胸部X線透視監測導管位置，因為心電圖監測方法既有效又安全[9-10]。所以說這種定位方法是準確、簡單、安全、實用的，還避免了因調位X線對患者的多次輻射，降低患者治療費用。
綜上所述，在EKG定位技術引導下置入PICC導管，可準確定位導管尖端，降低PICC置管相關并發癥；有助于提高一次性置管成功率；且操作步驟簡單，有較好的安全性，既節約了時間又避免了不必要的費用支出；提高了PICC穿刺質量，使患者滿意，具有較高的臨床意義。
