引用本文： 吳雪霖, 倪禾豐, 龔仁蓉. 全胸腔鏡下Box Lesion雙極射頻術治療單純性心房顫動的手術配合及護理. 華西醫學, 2016, 31(5): 946-948. doi: 10.7507/1002-0179.201600255 復制
心房顫動（房顫）是臨床上常見且危害嚴重的心律失常，它嚴重影響患者的生存質量，且致殘率及致死率均較高[1]，單純性房顫通常指年齡＜60歲且不合并嚴重器質性心臟疾病的房顫[2]，占房顫患者的12%～30%[3-4]。Cox MazeⅢ型手術是外科治療房顫的金標準，其治療房顫的有效率可達95%[5]，但因其操作復雜，手術操作時間長，且手術需在體外循環下進行，術后出血等相關并發癥發生率較高，不適用于單純房顫的治療。傳統的內科導管消融有效率僅為76%，且可能發生肺靜脈狹窄、左心房-食管瘺等嚴重并發癥[6]。近年來隨著微創技術的發展，全胸腔鏡下治療單純性心房顫動成為一種新的技術，與傳統外科治療比較，創傷小、組織破壞少、出血少、并發癥發生率低；與內科導管消融比較，保證了準確的定位、消融的完全透壁以及消融線的連續，其有效率可達90%[7]。2011年5月－2012年10月我們使用美敦力Cardioblate BP外科消融系統（美國美敦力公司）雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下行Box lesion雙極射頻術治療單純性房顫患者，臨床效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年5月－2012年10月使用美敦力 Cardioblate BP外科消融系統雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下行Box lesion雙極射頻術治療14例單純性房顫患者，其中男8例，女6例；年齡41～76歲，平均（59.8±9.1）歲；陣發性房顫7例，持續性房顫7例；平均病程（54.0±13.4）個月；彩色超聲檢查顯示平均左房前后徑為（42.5±6.9）mm。4例患者為內科導管射頻消融術后復發。
1.2 手術方法
麻醉誘導后使用雙腔氣管內插管，患者取仰臥位，墊高背部正中使其胸部上抬約5 cm，雙手置于軀體兩側，雙上臂背伸約15°，使雙側胸壁完全顯露。消毒鋪巾，塌陷右肺，左肺單肺通氣后，在右側第 4肋間腋前線（肥胖患者可在腋中線）作一長1 cm的切口，置入1個5 mm穿刺鞘，經此灌入二氧化碳（CO2），壓力為5～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。放入0°胸腔鏡，在胸腔鏡可視條件下分別在第3肋間腋前線水平、第5肋間腋前線附近置入2個5 mm穿刺鞘。將第1個5 mm穿刺鞘換成12 mm穿刺鞘作為操作口，定位右側膈神經，并在其前方約2 cm，平行于膈神經縱行打開心包分別至上下腔靜脈及心包反折處。鈍性分離斜竇和橫竇，由橫竇和斜竇分別置入1個引導器。改行右側單肺通氣，在左側相應部位作切口，打開心包，從左側肺靜脈上下緣分別引出引導器。用雙極射頻消融鉗分別從雙側胸腔沿引導器置入，然后經左右胸腔分別鉗夾消融雙側肺靜脈和左心房后壁。全面檢查手術創面止血，經雙側胸腔最下面的切口放置引流管，可吸收線縫合切口。
2 結果
本組14例患者均順利完成手術，無術中中轉開胸，平均手術時間（123±36）min。所有患者均送入監護室，待清醒后順利拔出氣管插管。13例患者在術后6 h內拔管；1例患者因術前長期吸煙，肺功能差，于術后18 h拔管。無圍手術期死亡。所有患者均未使用血液制品。平均住院時間（8.0±1.5）d。1例患者出院2周后因胸腔積液再次入院行穿刺抽液，其余患者無并發癥發生。術后1年隨訪，12例（85.71%）患者恢復為竇性心律，2例患者仍為房顫。
3 護理
3.1 術前準備
3.1.1 術前心理準備
術前1 d巡回護士訪視患者，認真查看病歷及檢查報告，與患者溝通交流，了解患者病情及心理需求，評估患者應對手術的能力，簡單介紹麻醉方式、手術過程、術中注意事項等，以減輕患者對手術的焦慮恐懼心理，增強患者對手術治療的信心。通過有效的術前心理干預，針對可能出現的問題，制定干預方案，為手術順利進行做好準備。
3.1.2 器械物品準備
VasoView電視成像系統、冷光源及光源線、無菌內鏡和攝像頭、Medtronic沖洗式雙極射頻消融儀及特殊耗材（包括雙極射頻鉗、鈍性分離器、引導器、一次性5 mm及12 mm 穿刺鞘）、普通開胸器械及敷料包、腔鏡專用器械。
3.1.3 體位擺放
本手術的操作部位主要位于兩側腋前線至腋中線之間，體位擺放時要充分暴露兩側胸壁。本組所有患者均采取平臥位，使用2個硅膠肩墊將背部整體墊高，使胸骨上臺，硅膠頭圈墊高頭部，防止頸部過度后仰，雙前臂使用棉墊包裹保護，雙上臂背伸，并分別固定雙前臂于手術床左右兩側，充分暴露兩側胸壁。對于男性患者消毒鋪巾后貼無菌手術薄膜以減少切口感染幾率，女性患者因乳房可能影響手術操作，在貼手術薄膜時應盡量利用薄膜的黏附力將乳房組織推向正中，以避免其對手術操作的影響，同時也能避免手術操作過程中對乳房組織的損傷。
3.2 巡回護士手術配合
3.2.1 合理安置胸腔鏡位置
合理安置擺放胸腔鏡顯示系統和射頻消融系統，檢查并調試胸腔鏡系統和射頻消融系統，確保正常運行。
3.2.2 核對患者信息及建立靜脈通路
認真核對患者的相關信息及手術部位，于右肘正中靜脈建立靜脈通路，協助全身麻醉、雙腔氣管插管。與手術醫生配合擺放合適的體位。
3.2.3 預防電灼傷及安置體外除顫電極
電刀負極板平整貼于患者左大腿外側。注意患者身體各部位不與手術床金屬部件接觸，防止電灼傷。因為手術在全胸腔鏡下通過幾個操作孔完成，術中如發生室顫無法使用心內除顫板，貼體外除顫電極板備用。因使用Medtronic沖洗式消融系統，提前準備好加壓輸液器和500 mL袋裝生理鹽水備用。消毒鋪巾后，與器械護士配合，正確連接胸腔鏡影像成像系統、冷光源、電刀線、胸腔內沖洗器等，密切觀察手術進展，及時供應術中所需物品，根據手術進程正確連接雙極射頻消融儀，該射頻消融系統為生理鹽水沖洗式消融，使用時射頻消融鉗需要一定壓力，持續的生理鹽水沖洗，保證消融均勻透壁，故需將500 mL生理鹽水放入加壓輸液器中，懸吊2 m并給予2 kPa壓力。使用硅膠墊保護易受壓部位，防止壓瘡，術后立即觀察局部皮膚，如有發紅現象，及時處理。術畢搬動患者時動作輕柔，防止體位驟變引起血壓下降、心臟驟停。手術全程保持輸液通暢，觀察心電圖、血壓、血氧飽合度的變化。
3.3 器械護士手術配合
手術器械是手術操作的基本工具，器械性能直接影響到手術操作乃至手術的成敗[8]。與普通器械相比，胸腔鏡器械較多且更長、更精細，器械護士應熟悉每件器械的名稱、性能、使用方法、使用時機。術前除常規準備胸腔鏡特殊器械1套外，還應準備普通開胸手術器械，以備術中發生出血等意外時使用。檢查各儀器設備性能良好，無菌物品滅菌合格。仔細檢查每件器械的完好性，注意螺絲、螺帽是否擰緊，檢查目鏡鏡頭清晰度。與巡回護士共同清點所有器械、縫針、紗布等術中用物并記錄，切勿因手術切口小而掉以輕心。器械護士必須掌握心臟的解剖結構，非常熟悉手術步驟。術中聚精會神，跟隨主刀醫生的手術節奏，及時、主動、準確傳遞器械物品。
手術先從右側進胸，提前用70℃以上無菌鹽水預熱胸腔鏡，避免進入胸腔后鏡頭產生霧氣，影響視野。準備好5 mm及12 mm穿刺鞘，正確安放管芯，根據該穿刺鞘是否會連接CO2，調整CO2灌入口開關的位置。進胸后根據手術需要及時傳遞主刀所需器械，如胸腔有粘連需準備電凝鉤并連接電凝線，如胸腔內無粘連則主刀醫生會打開右側心包，此時需要準備電凝剪。心包打開后，使用鈍性分離器分離斜竇和橫竇，該過程中主刀醫生會多次交替使用鈍性分離器和吸引器，且器械較長，容易污染，需要準確、快速地傳遞器械，并防止掉落、污染。經斜竇和橫竇分別放入1根引導器，引導器頭端有多個螺帽，將螺帽旋緊以免掉入胸腔，引導器分為藍色和灰色，應牢記2種顏色放入的位置，用于區分斜竇和橫竇，以及消融操作時鑒別消融鉗植入的方向。引導器成功放入后，行右肺通氣，進行左側操作，主要步驟為經左側胸壁拉出引導器，通過引導器放入射頻消融鉗，進行左側肺靜脈的消融。消融前應正確連接射頻消融鉗，并測試生理鹽水壓力是否合適。同理，再次轉到右側行右側肺靜脈的消融。分別放置左右胸腔引流管，可吸收線縫合切口，手術結束，在關胸前、后再次清點手術用品，防止異物殘留體腔。
4 討論
房顫是多種機制共同作用的結果，目前占主導地位的主要是折返機制和異位局灶觸發機制[9]，而折返和異位病灶主要分布于雙側肺靜脈和左房后壁[10-11]。基于這一理論基礎，使用胸腔鏡專用射頻消融鉗完成在全胸腔鏡下整體隔離雙側肺靜脈+左房后壁手術，治療效果確切。
全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術是治療單純性房顫的新方法，具有創傷小、并發癥少、安全有效的特點。相對于Wolf Mini-maze手術，全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術創傷性更小，僅需要在雙側胸壁各行3個1 cm的微小切口，手術操作簡單，不需要術中改變患者體位。與內科導管射頻消融比較，全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術采用雙極射頻消融鉗能在直視條件下定位，射頻消融更準確可靠，且更容易完全透壁，避免了長時間放射性損傷和導管射頻消融引起的如食管穿孔等嚴重并發癥[9]。但全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術視野更小，操作更為精細，對醫護的配合要求更高。手術室護理人員要從患者的術前心理準備，到術中嚴格無菌操作，熟練掌握手術進程，細心做好每一步，才能使手術順利完成。術后護理包括嚴密監測患者各項指標，特別是電解質和心律失常的監測；減輕患者疼痛，預防出血、傷口感染等并發癥的發生[12-13]。
心房顫動（房顫）是臨床上常見且危害嚴重的心律失常，它嚴重影響患者的生存質量，且致殘率及致死率均較高[1]，單純性房顫通常指年齡＜60歲且不合并嚴重器質性心臟疾病的房顫[2]，占房顫患者的12%～30%[3-4]。Cox MazeⅢ型手術是外科治療房顫的金標準，其治療房顫的有效率可達95%[5]，但因其操作復雜，手術操作時間長，且手術需在體外循環下進行，術后出血等相關并發癥發生率較高，不適用于單純房顫的治療。傳統的內科導管消融有效率僅為76%，且可能發生肺靜脈狹窄、左心房-食管瘺等嚴重并發癥[6]。近年來隨著微創技術的發展，全胸腔鏡下治療單純性心房顫動成為一種新的技術，與傳統外科治療比較，創傷小、組織破壞少、出血少、并發癥發生率低；與內科導管消融比較，保證了準確的定位、消融的完全透壁以及消融線的連續，其有效率可達90%[7]。2011年5月－2012年10月我們使用美敦力Cardioblate BP外科消融系統（美國美敦力公司）雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下行Box lesion雙極射頻術治療單純性房顫患者，臨床效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年5月－2012年10月使用美敦力 Cardioblate BP外科消融系統雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下行Box lesion雙極射頻術治療14例單純性房顫患者，其中男8例，女6例；年齡41～76歲，平均（59.8±9.1）歲；陣發性房顫7例，持續性房顫7例；平均病程（54.0±13.4）個月；彩色超聲檢查顯示平均左房前后徑為（42.5±6.9）mm。4例患者為內科導管射頻消融術后復發。
1.2 手術方法
麻醉誘導后使用雙腔氣管內插管，患者取仰臥位，墊高背部正中使其胸部上抬約5 cm，雙手置于軀體兩側，雙上臂背伸約15°，使雙側胸壁完全顯露。消毒鋪巾，塌陷右肺，左肺單肺通氣后，在右側第 4肋間腋前線（肥胖患者可在腋中線）作一長1 cm的切口，置入1個5 mm穿刺鞘，經此灌入二氧化碳（CO2），壓力為5～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。放入0°胸腔鏡，在胸腔鏡可視條件下分別在第3肋間腋前線水平、第5肋間腋前線附近置入2個5 mm穿刺鞘。將第1個5 mm穿刺鞘換成12 mm穿刺鞘作為操作口，定位右側膈神經，并在其前方約2 cm，平行于膈神經縱行打開心包分別至上下腔靜脈及心包反折處。鈍性分離斜竇和橫竇，由橫竇和斜竇分別置入1個引導器。改行右側單肺通氣，在左側相應部位作切口，打開心包，從左側肺靜脈上下緣分別引出引導器。用雙極射頻消融鉗分別從雙側胸腔沿引導器置入，然后經左右胸腔分別鉗夾消融雙側肺靜脈和左心房后壁。全面檢查手術創面止血，經雙側胸腔最下面的切口放置引流管，可吸收線縫合切口。
2 結果
本組14例患者均順利完成手術，無術中中轉開胸，平均手術時間（123±36）min。所有患者均送入監護室，待清醒后順利拔出氣管插管。13例患者在術后6 h內拔管；1例患者因術前長期吸煙，肺功能差，于術后18 h拔管。無圍手術期死亡。所有患者均未使用血液制品。平均住院時間（8.0±1.5）d。1例患者出院2周后因胸腔積液再次入院行穿刺抽液，其余患者無并發癥發生。術后1年隨訪，12例（85.71%）患者恢復為竇性心律，2例患者仍為房顫。
3 護理
3.1 術前準備
3.1.1 術前心理準備
術前1 d巡回護士訪視患者，認真查看病歷及檢查報告，與患者溝通交流，了解患者病情及心理需求，評估患者應對手術的能力，簡單介紹麻醉方式、手術過程、術中注意事項等，以減輕患者對手術的焦慮恐懼心理，增強患者對手術治療的信心。通過有效的術前心理干預，針對可能出現的問題，制定干預方案，為手術順利進行做好準備。
3.1.2 器械物品準備
VasoView電視成像系統、冷光源及光源線、無菌內鏡和攝像頭、Medtronic沖洗式雙極射頻消融儀及特殊耗材（包括雙極射頻鉗、鈍性分離器、引導器、一次性5 mm及12 mm 穿刺鞘）、普通開胸器械及敷料包、腔鏡專用器械。
3.1.3 體位擺放
本手術的操作部位主要位于兩側腋前線至腋中線之間，體位擺放時要充分暴露兩側胸壁。本組所有患者均采取平臥位，使用2個硅膠肩墊將背部整體墊高，使胸骨上臺，硅膠頭圈墊高頭部，防止頸部過度后仰，雙前臂使用棉墊包裹保護，雙上臂背伸，并分別固定雙前臂于手術床左右兩側，充分暴露兩側胸壁。對于男性患者消毒鋪巾后貼無菌手術薄膜以減少切口感染幾率，女性患者因乳房可能影響手術操作，在貼手術薄膜時應盡量利用薄膜的黏附力將乳房組織推向正中，以避免其對手術操作的影響，同時也能避免手術操作過程中對乳房組織的損傷。
3.2 巡回護士手術配合
3.2.1 合理安置胸腔鏡位置
合理安置擺放胸腔鏡顯示系統和射頻消融系統，檢查并調試胸腔鏡系統和射頻消融系統，確保正常運行。
3.2.2 核對患者信息及建立靜脈通路
認真核對患者的相關信息及手術部位，于右肘正中靜脈建立靜脈通路，協助全身麻醉、雙腔氣管插管。與手術醫生配合擺放合適的體位。
3.2.3 預防電灼傷及安置體外除顫電極
電刀負極板平整貼于患者左大腿外側。注意患者身體各部位不與手術床金屬部件接觸，防止電灼傷。因為手術在全胸腔鏡下通過幾個操作孔完成，術中如發生室顫無法使用心內除顫板，貼體外除顫電極板備用。因使用Medtronic沖洗式消融系統，提前準備好加壓輸液器和500 mL袋裝生理鹽水備用。消毒鋪巾后，與器械護士配合，正確連接胸腔鏡影像成像系統、冷光源、電刀線、胸腔內沖洗器等，密切觀察手術進展，及時供應術中所需物品，根據手術進程正確連接雙極射頻消融儀，該射頻消融系統為生理鹽水沖洗式消融，使用時射頻消融鉗需要一定壓力，持續的生理鹽水沖洗，保證消融均勻透壁，故需將500 mL生理鹽水放入加壓輸液器中，懸吊2 m并給予2 kPa壓力。使用硅膠墊保護易受壓部位，防止壓瘡，術后立即觀察局部皮膚，如有發紅現象，及時處理。術畢搬動患者時動作輕柔，防止體位驟變引起血壓下降、心臟驟停。手術全程保持輸液通暢，觀察心電圖、血壓、血氧飽合度的變化。
3.3 器械護士手術配合
手術器械是手術操作的基本工具，器械性能直接影響到手術操作乃至手術的成敗[8]。與普通器械相比，胸腔鏡器械較多且更長、更精細，器械護士應熟悉每件器械的名稱、性能、使用方法、使用時機。術前除常規準備胸腔鏡特殊器械1套外，還應準備普通開胸手術器械，以備術中發生出血等意外時使用。檢查各儀器設備性能良好，無菌物品滅菌合格。仔細檢查每件器械的完好性，注意螺絲、螺帽是否擰緊，檢查目鏡鏡頭清晰度。與巡回護士共同清點所有器械、縫針、紗布等術中用物并記錄，切勿因手術切口小而掉以輕心。器械護士必須掌握心臟的解剖結構，非常熟悉手術步驟。術中聚精會神，跟隨主刀醫生的手術節奏，及時、主動、準確傳遞器械物品。
手術先從右側進胸，提前用70℃以上無菌鹽水預熱胸腔鏡，避免進入胸腔后鏡頭產生霧氣，影響視野。準備好5 mm及12 mm穿刺鞘，正確安放管芯，根據該穿刺鞘是否會連接CO2，調整CO2灌入口開關的位置。進胸后根據手術需要及時傳遞主刀所需器械，如胸腔有粘連需準備電凝鉤并連接電凝線，如胸腔內無粘連則主刀醫生會打開右側心包，此時需要準備電凝剪。心包打開后，使用鈍性分離器分離斜竇和橫竇，該過程中主刀醫生會多次交替使用鈍性分離器和吸引器，且器械較長，容易污染，需要準確、快速地傳遞器械，并防止掉落、污染。經斜竇和橫竇分別放入1根引導器，引導器頭端有多個螺帽，將螺帽旋緊以免掉入胸腔，引導器分為藍色和灰色，應牢記2種顏色放入的位置，用于區分斜竇和橫竇，以及消融操作時鑒別消融鉗植入的方向。引導器成功放入后，行右肺通氣，進行左側操作，主要步驟為經左側胸壁拉出引導器，通過引導器放入射頻消融鉗，進行左側肺靜脈的消融。消融前應正確連接射頻消融鉗，并測試生理鹽水壓力是否合適。同理，再次轉到右側行右側肺靜脈的消融。分別放置左右胸腔引流管，可吸收線縫合切口，手術結束，在關胸前、后再次清點手術用品，防止異物殘留體腔。
4 討論
房顫是多種機制共同作用的結果，目前占主導地位的主要是折返機制和異位局灶觸發機制[9]，而折返和異位病灶主要分布于雙側肺靜脈和左房后壁[10-11]。基于這一理論基礎，使用胸腔鏡專用射頻消融鉗完成在全胸腔鏡下整體隔離雙側肺靜脈+左房后壁手術，治療效果確切。
全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術是治療單純性房顫的新方法，具有創傷小、并發癥少、安全有效的特點。相對于Wolf Mini-maze手術，全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術創傷性更小，僅需要在雙側胸壁各行3個1 cm的微小切口，手術操作簡單，不需要術中改變患者體位。與內科導管射頻消融比較，全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術采用雙極射頻消融鉗能在直視條件下定位，射頻消融更準確可靠，且更容易完全透壁，避免了長時間放射性損傷和導管射頻消融引起的如食管穿孔等嚴重并發癥[9]。但全胸腔鏡下Box Lesion射頻消融術視野更小，操作更為精細，對醫護的配合要求更高。手術室護理人員要從患者的術前心理準備，到術中嚴格無菌操作，熟練掌握手術進程，細心做好每一步，才能使手術順利完成。術后護理包括嚴密監測患者各項指標，特別是電解質和心律失常的監測；減輕患者疼痛，預防出血、傷口感染等并發癥的發生[12-13]。