引用本文： 鄭雪梅, 劉月琴. 心理行為干預對乳腺癌患者預期性嘔吐影響的研究. 華西醫學, 2016, 31(5): 923-926. doi: 10.7507/1002-0179.201600249 復制
乳腺癌是一種發生于全球范圍內嚴重威脅女性健康的全身性疾病，也是女性最常見的惡性腫瘤之一。2012年全球新診斷女性乳腺癌1 670 000例，占全球新發惡性腫瘤的11.84%。在所有常見腫瘤中，乳腺癌發病率及死亡率分別占第2位和第5位[1]。乳腺癌的高復發及轉移率決定了化學療法（化療）在乳腺癌的治療中的重要地位[2]。然而，大劑量多周期的化療藥物所引起的不良反應是影響患者治療有效性及耐受性的主要因素之一，其中惡心、嘔吐是最常見的不良反應[3]。預期性惡心、嘔吐（ANV）是在給予化療藥物前12 h患者出現的惡心、嘔吐，常發生于經歷過1～2個化療周期后的患者，在下一次化療前，并排除化療間歇期藥物延遲作用、口服藥催吐作用及胃腸、腦轉移等引起的惡心、嘔吐[4-5]。ANV常見于既往化療期間惡心、嘔吐癥狀控制不良的患者。ANV發生多不能自行改善，甚至持續至化療結束后的數年。臨床觀察表明，患者一旦發生ANV，藥物治療難以生效。國外有關報道指出，成人癌癥患者預期性惡心發生率為14%～63%，預期性嘔吐發生率為9%～27%，47%的癌癥患者有明顯的心理應激反應或心理障礙表現，這表明ANV與患者心理狀態、機體反應，以及神經系統有重要關聯[6-7]。在乳腺癌中，發病主要集中在35～50歲女性，這也是ANV發生的易感人群；同時，常用化療藥物包括環磷酰胺、甲氨蝶呤及氟尿嘧啶都會誘發惡心、嘔吐[4, 6]。因此，本文將信息支持[7]、認知教育[8]、系統脫敏[9]等心理行為干預技術應用于需行化療的乳腺癌患者，以期有效地控制因化療產生的ANV，改善患者的生命質量及治療依從性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2012年12月－2013年12月在我科接受化療的乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：① 有明確臨床和病理學確診的術后輔助化療乳腺癌患者，年齡＞18歲；② 接受氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺/序貫多西他賽（FEC/FEC-T）或多柔比星+環磷酰胺/序貫多西他賽（AC/AC-T）或表柔比星+環磷酰胺/序貫多西他賽（EC/EC-T）或多西他賽+環磷酰胺/多西他賽+表柔比星+環磷酰胺（TC/TEC）標準方案化療至少4個周期；③ 體力狀態KPS評分在90～100分；④ 簽署知情同意書，自愿接受各種量表、問卷評估。排除標準：① 存在認知功能障礙等神經系統疾病；② 發生肝臟或腦轉移患者；③ 存在有其他原因導致惡心、嘔吐癥狀的患者；④ 各種原因中斷或退出治療的患者。
本研究納入患者185例，均為女性。采用隨機數字表法將其分為2組，即試驗組95例，對照組90例，兩組患者的臨床病理信息如絕經情況、文化程度、腫瘤病理分類、TNM分期、激素受體、KPS評分及化療方案比較見表 1。兩組的一般情況相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組乳腺癌患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 干預方法
兩組患者均給予同樣的常規護理及一定量的藥物性止吐。試驗組接受對照組同樣治療的基礎上，采取以下措施對患者進行心理行為干預：① 控制不良行為因素。強調正性情緒（心情開朗、情緒穩定）對疾病康復的重要性，控制并積極消除患者焦慮情緒，以減輕惡心、嘔吐等化療副反應。學習正確應對不良生活事件的方法及改善負性情緒反應的應對知識和技巧；有煙酒嗜好者，強調“不吸煙、少飲酒”的重要性。盡量避免油膩及刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食及睡前進食過量等。
② 教育性干預。提供了腫瘤疾病和化療的相關信息，幫助患者了解并正確應對ANV，增強其治療疾病和控制癥狀的信心，從而減輕惡心、嘔吐等化療反應。專題講座講授癌癥康復的基本知識，澄清患者錯誤認識。護理期間主動關懷患者，注意使用語言技巧積極進行溝通，建立醫護患的橋梁。
③ 治療性干預。對患者進行放松訓練，指導患者握拳曲腕、屈肘聳肩、曲頸皺眉、吸氣縮胸、收腹憋氣、提肛收臀訓練，有意識地通過體驗肌群緊張和放松的感覺轉移患者注意力。同時也借助個體之間的相互作用、相互影響幫助患者改善消極情緒，矯正不良行為，重建良好認知行為，樹立戰勝疾病的信心。
④ 增強家庭、社會支持的治療作用。要求配偶或子女在感情上、生活上關心支持患者。理解患者的情緒反應及如何與患者進行良好的溝通，為患者提供更好的社會支持系統。了解患者的治療方案和各種化療藥的給藥方法，詳細介紹化療藥的毒性反應及一些具體的預防措施。對患者提供良好化療效果的信息及積極治療的“預后良好”信息，封鎖預后不良的信息，從心理上鼓勵患者。
1.2.2 觀察與效果評價方法
①A NV分級標準。按世界衛生組織制定“抗癌藥急性和亞急性毒副反應表現和分級標準”[10]，分級如下：0度：無惡心、嘔吐發生；Ⅰ度：有惡心、無嘔吐；Ⅱ度：嘔吐，可控制；Ⅲ度：頻繁嘔吐需治療；Ⅳ度：頻繁嘔吐難以控制。
② 醫院焦慮抑郁量表（HAD）[11-13]：對患者進行焦慮和抑郁情緒的綜合篩查。完成14項HAD量表問卷分別計算評分和評級。HAD由焦慮和抑郁兩個分量表組成，項目評分為0～3分，焦慮和抑郁總分范圍為0～21分。一般以7分為區分值，超過7分有焦慮或抑郁癥狀，國內以9分作為篩選的臨界值。兩組患者接受評估時間均在第2個化療周期前1 d開始進行。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。問卷測試數據用均數±標準差，例數和百分比表示，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組接受化療的乳腺癌患者的ANV發生率及嚴重程度比較
試驗組總的圍化療期輕度惡心、嘔吐發生率高于對照組，重度發生率低于對照組，可見通過干預后試驗組ANV發生率及嚴重程度均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
兩組患者圍化療期嘔吐程度比較
2.2 兩組接受化療的乳腺癌患者的HAD評分
試驗組HAD焦慮（60.00%）及抑郁（55.78%）陽性患者發生率明顯低于對照組（74.44%、70.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者化療期HAD 焦慮和抑郁評分比較[例（%）]
3 討論
目前臨床使用的乳腺癌化療藥物均有不同程度的不良反應。惡心、嘔吐是癌癥化療的最常見消化道并發癥之一，這與化療藥物刺激第四腦室感受區有關，常在用藥后2～28 d發生[10]。作為其中一項特殊類型，ANV是一種典型的條件反射，患者在化療尚未開始前即已發生惡心、嘔吐，看到過、聽到過病友的嘔吐或通過想象等心理手段也可誘發惡心、嘔吐，房間的環境、氣味和聲音等因素均可能促發和加重患者的反應。導致ANV發生的原因是復雜多樣的，包括治療方面和個體差異。化療藥物作用的次數、時間及藥物種類、數量直接導致了惡心、嘔吐的發生，不良止吐藥物的應用及個體差異又加速了患者對于這個過程的心理強化，從而發生了ANV，引起代謝紊亂、體質量下降、體液不足、厭食等并發癥，甚至是嚴重的生理和心理問題[4]。
本研究選擇近期在我院接受標準方案進行化療的乳腺癌患者作為對象，利用隨機數字表分組，排除各個因素所導致的組間差異后，在予同樣常規護理及藥物止吐鎮靜基礎上，對試驗組進行系統規范并結合個體化的心理行為干預，從第2個化療周期開始前，對兩組患者分別進行ANV等級指標評估和HAD量表隨訪，評估患者在化療期間ANV及焦慮等反應。由于乳腺癌疾病的復雜性，我們首先檢測了兩組患者的一般資料，排除臨床病理特征對研究的影響。結果發現，試驗組ANV發生率及ANV等級指標、焦慮抑郁等表現均明顯低于對照組。但患者在治療期間出現焦慮抑郁除了受化療的作用，還受到很多其他因素的影響，所以患者盡管給予了心理行為干預，仍有較高的發生率。但總的來說，心理行為干預不僅提高了患者在整個化療期間的依從性和耐受性，也真正從腫瘤的治療中獲益，提升了其生活質量。有理由相信，這種積極的干預最終有望提高患者的無病生存率及總生存率。實際上，在整個研究中我們隨訪了出現ANV的患者，發現這些人群與未發生ANV的患者相比較，更易出現焦慮抑郁，更易患暈動性疾病，更易在化療期間出現持續發熱、出汗等自主神經系統問題[4, 14]。而研究也發現，除了年齡、性別外，以上均是發生ANV的危險因素。而這些發現有助于我們在將來的工作中，早期發現和干預ANV患者的良好指標[15]。
本研究根據乳腺癌患者心理變化的特點，設計出一套完整的心理預防方案，包括建立良好的護患關系、疾病知識健康教育、社會家庭支持、認知行為治療、飲食干預等方法。在常規化療的基礎上結合心理行為干預治療方法，對患者進行心理治療，觀察心理治療對癌癥患者嘔吐反應的影響。癌癥患者是易發生心理障礙的脆弱人群，以往由于社會及患者對心理問題認識不足，對已發生的心理問題或障礙往往缺乏主動性及必要的心理支持和幫助。目前也已經有許多研究表明在多種惡性腫瘤化療中，心理行為干預有助于降低患者的ANV發生率。
隨著醫學及社會的發展，普及心理健康知識，改變生活態度，樹立信心，增強免疫功能，挖掘和調動機體潛在的力量，日益受到全社會的重視，同時也對從事癌癥專科治療的護士提出新的要求，具備職業心理素質，掌握必要的心理學知識，能夠為患者提供安靜、整潔、溫馨的治療環境，給患者以寬松、愉悅的感覺，才能切實為患者做好心理健康教育。腫瘤支持治療多國協作組織推薦[16-18]，控制ANV最有效的方法是藥物與行為干預相結合。因此，在給予止吐藥物治療的基礎上，護理人員提供患者系統性、規范性且體現個體化的心理行為干預，需要更多研究予以支持，將來是否將其納入癌癥化療方案中，值得我們更多探尋。
乳腺癌是一種發生于全球范圍內嚴重威脅女性健康的全身性疾病，也是女性最常見的惡性腫瘤之一。2012年全球新診斷女性乳腺癌1 670 000例，占全球新發惡性腫瘤的11.84%。在所有常見腫瘤中，乳腺癌發病率及死亡率分別占第2位和第5位[1]。乳腺癌的高復發及轉移率決定了化學療法（化療）在乳腺癌的治療中的重要地位[2]。然而，大劑量多周期的化療藥物所引起的不良反應是影響患者治療有效性及耐受性的主要因素之一，其中惡心、嘔吐是最常見的不良反應[3]。預期性惡心、嘔吐（ANV）是在給予化療藥物前12 h患者出現的惡心、嘔吐，常發生于經歷過1～2個化療周期后的患者，在下一次化療前，并排除化療間歇期藥物延遲作用、口服藥催吐作用及胃腸、腦轉移等引起的惡心、嘔吐[4-5]。ANV常見于既往化療期間惡心、嘔吐癥狀控制不良的患者。ANV發生多不能自行改善，甚至持續至化療結束后的數年。臨床觀察表明，患者一旦發生ANV，藥物治療難以生效。國外有關報道指出，成人癌癥患者預期性惡心發生率為14%～63%，預期性嘔吐發生率為9%～27%，47%的癌癥患者有明顯的心理應激反應或心理障礙表現，這表明ANV與患者心理狀態、機體反應，以及神經系統有重要關聯[6-7]。在乳腺癌中，發病主要集中在35～50歲女性，這也是ANV發生的易感人群；同時，常用化療藥物包括環磷酰胺、甲氨蝶呤及氟尿嘧啶都會誘發惡心、嘔吐[4, 6]。因此，本文將信息支持[7]、認知教育[8]、系統脫敏[9]等心理行為干預技術應用于需行化療的乳腺癌患者，以期有效地控制因化療產生的ANV，改善患者的生命質量及治療依從性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2012年12月－2013年12月在我科接受化療的乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：① 有明確臨床和病理學確診的術后輔助化療乳腺癌患者，年齡＞18歲；② 接受氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺/序貫多西他賽（FEC/FEC-T）或多柔比星+環磷酰胺/序貫多西他賽（AC/AC-T）或表柔比星+環磷酰胺/序貫多西他賽（EC/EC-T）或多西他賽+環磷酰胺/多西他賽+表柔比星+環磷酰胺（TC/TEC）標準方案化療至少4個周期；③ 體力狀態KPS評分在90～100分；④ 簽署知情同意書，自愿接受各種量表、問卷評估。排除標準：① 存在認知功能障礙等神經系統疾病；② 發生肝臟或腦轉移患者；③ 存在有其他原因導致惡心、嘔吐癥狀的患者；④ 各種原因中斷或退出治療的患者。
本研究納入患者185例，均為女性。采用隨機數字表法將其分為2組，即試驗組95例，對照組90例，兩組患者的臨床病理信息如絕經情況、文化程度、腫瘤病理分類、TNM分期、激素受體、KPS評分及化療方案比較見表 1。兩組的一般情況相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組乳腺癌患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 干預方法
兩組患者均給予同樣的常規護理及一定量的藥物性止吐。試驗組接受對照組同樣治療的基礎上，采取以下措施對患者進行心理行為干預：① 控制不良行為因素。強調正性情緒（心情開朗、情緒穩定）對疾病康復的重要性，控制并積極消除患者焦慮情緒，以減輕惡心、嘔吐等化療副反應。學習正確應對不良生活事件的方法及改善負性情緒反應的應對知識和技巧；有煙酒嗜好者，強調“不吸煙、少飲酒”的重要性。盡量避免油膩及刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食及睡前進食過量等。
② 教育性干預。提供了腫瘤疾病和化療的相關信息，幫助患者了解并正確應對ANV，增強其治療疾病和控制癥狀的信心，從而減輕惡心、嘔吐等化療反應。專題講座講授癌癥康復的基本知識，澄清患者錯誤認識。護理期間主動關懷患者，注意使用語言技巧積極進行溝通，建立醫護患的橋梁。
③ 治療性干預。對患者進行放松訓練，指導患者握拳曲腕、屈肘聳肩、曲頸皺眉、吸氣縮胸、收腹憋氣、提肛收臀訓練，有意識地通過體驗肌群緊張和放松的感覺轉移患者注意力。同時也借助個體之間的相互作用、相互影響幫助患者改善消極情緒，矯正不良行為，重建良好認知行為，樹立戰勝疾病的信心。
④ 增強家庭、社會支持的治療作用。要求配偶或子女在感情上、生活上關心支持患者。理解患者的情緒反應及如何與患者進行良好的溝通，為患者提供更好的社會支持系統。了解患者的治療方案和各種化療藥的給藥方法，詳細介紹化療藥的毒性反應及一些具體的預防措施。對患者提供良好化療效果的信息及積極治療的“預后良好”信息，封鎖預后不良的信息，從心理上鼓勵患者。
1.2.2 觀察與效果評價方法
①A NV分級標準。按世界衛生組織制定“抗癌藥急性和亞急性毒副反應表現和分級標準”[10]，分級如下：0度：無惡心、嘔吐發生；Ⅰ度：有惡心、無嘔吐；Ⅱ度：嘔吐，可控制；Ⅲ度：頻繁嘔吐需治療；Ⅳ度：頻繁嘔吐難以控制。
② 醫院焦慮抑郁量表（HAD）[11-13]：對患者進行焦慮和抑郁情緒的綜合篩查。完成14項HAD量表問卷分別計算評分和評級。HAD由焦慮和抑郁兩個分量表組成，項目評分為0～3分，焦慮和抑郁總分范圍為0～21分。一般以7分為區分值，超過7分有焦慮或抑郁癥狀，國內以9分作為篩選的臨界值。兩組患者接受評估時間均在第2個化療周期前1 d開始進行。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。問卷測試數據用均數±標準差，例數和百分比表示，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組接受化療的乳腺癌患者的ANV發生率及嚴重程度比較
試驗組總的圍化療期輕度惡心、嘔吐發生率高于對照組，重度發生率低于對照組，可見通過干預后試驗組ANV發生率及嚴重程度均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
兩組患者圍化療期嘔吐程度比較
2.2 兩組接受化療的乳腺癌患者的HAD評分
試驗組HAD焦慮（60.00%）及抑郁（55.78%）陽性患者發生率明顯低于對照組（74.44%、70.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者化療期HAD 焦慮和抑郁評分比較[例（%）]
3 討論
目前臨床使用的乳腺癌化療藥物均有不同程度的不良反應。惡心、嘔吐是癌癥化療的最常見消化道并發癥之一，這與化療藥物刺激第四腦室感受區有關，常在用藥后2～28 d發生[10]。作為其中一項特殊類型，ANV是一種典型的條件反射，患者在化療尚未開始前即已發生惡心、嘔吐，看到過、聽到過病友的嘔吐或通過想象等心理手段也可誘發惡心、嘔吐，房間的環境、氣味和聲音等因素均可能促發和加重患者的反應。導致ANV發生的原因是復雜多樣的，包括治療方面和個體差異。化療藥物作用的次數、時間及藥物種類、數量直接導致了惡心、嘔吐的發生，不良止吐藥物的應用及個體差異又加速了患者對于這個過程的心理強化，從而發生了ANV，引起代謝紊亂、體質量下降、體液不足、厭食等并發癥，甚至是嚴重的生理和心理問題[4]。
本研究選擇近期在我院接受標準方案進行化療的乳腺癌患者作為對象，利用隨機數字表分組，排除各個因素所導致的組間差異后，在予同樣常規護理及藥物止吐鎮靜基礎上，對試驗組進行系統規范并結合個體化的心理行為干預，從第2個化療周期開始前，對兩組患者分別進行ANV等級指標評估和HAD量表隨訪，評估患者在化療期間ANV及焦慮等反應。由于乳腺癌疾病的復雜性，我們首先檢測了兩組患者的一般資料，排除臨床病理特征對研究的影響。結果發現，試驗組ANV發生率及ANV等級指標、焦慮抑郁等表現均明顯低于對照組。但患者在治療期間出現焦慮抑郁除了受化療的作用，還受到很多其他因素的影響，所以患者盡管給予了心理行為干預，仍有較高的發生率。但總的來說，心理行為干預不僅提高了患者在整個化療期間的依從性和耐受性，也真正從腫瘤的治療中獲益，提升了其生活質量。有理由相信，這種積極的干預最終有望提高患者的無病生存率及總生存率。實際上，在整個研究中我們隨訪了出現ANV的患者，發現這些人群與未發生ANV的患者相比較，更易出現焦慮抑郁，更易患暈動性疾病，更易在化療期間出現持續發熱、出汗等自主神經系統問題[4, 14]。而研究也發現，除了年齡、性別外，以上均是發生ANV的危險因素。而這些發現有助于我們在將來的工作中，早期發現和干預ANV患者的良好指標[15]。
本研究根據乳腺癌患者心理變化的特點，設計出一套完整的心理預防方案，包括建立良好的護患關系、疾病知識健康教育、社會家庭支持、認知行為治療、飲食干預等方法。在常規化療的基礎上結合心理行為干預治療方法，對患者進行心理治療，觀察心理治療對癌癥患者嘔吐反應的影響。癌癥患者是易發生心理障礙的脆弱人群，以往由于社會及患者對心理問題認識不足，對已發生的心理問題或障礙往往缺乏主動性及必要的心理支持和幫助。目前也已經有許多研究表明在多種惡性腫瘤化療中，心理行為干預有助于降低患者的ANV發生率。
隨著醫學及社會的發展，普及心理健康知識，改變生活態度，樹立信心，增強免疫功能，挖掘和調動機體潛在的力量，日益受到全社會的重視，同時也對從事癌癥專科治療的護士提出新的要求，具備職業心理素質，掌握必要的心理學知識，能夠為患者提供安靜、整潔、溫馨的治療環境，給患者以寬松、愉悅的感覺，才能切實為患者做好心理健康教育。腫瘤支持治療多國協作組織推薦[16-18]，控制ANV最有效的方法是藥物與行為干預相結合。因此，在給予止吐藥物治療的基礎上，護理人員提供患者系統性、規范性且體現個體化的心理行為干預，需要更多研究予以支持，將來是否將其納入癌癥化療方案中，值得我們更多探尋。
