引用本文： 曾達, 劉珂, 夏勇軍, 董賀文, 金偉, 劉敏. 患方對醫療糾紛第三方調解模式的認知調查. 華西醫學, 2016, 31(5): 905-912. doi: 10.7507/1002-0179.201600245 復制
近年來，隨著經濟社會的發展以及公民維權意識的提高，我國的醫療糾紛呈現逐年遞增的趨勢，醫患矛盾愈演愈烈，“醫鬧”事件屢見不鮮，目前，醫患矛盾已成為一個亟待緩和并解決的社會矛盾。在國外，很多國家開展了非訴訟糾紛解決方式，例如美國的國家醫療糾紛解決委員會、日本的日本醫師協會、德國的醫療糾紛調停所、法國的醫療事故調解與賠償委員會等。在經歷多年發展后，我國也陸續出現了幾種比較有代表性的醫療糾紛第三方調解模式，例如上海以醫療糾紛人民調解委員會為核心的模式、天津以醫療糾紛仲裁委員會為核心的模式、北京以衛生法學會醫療糾紛調解中心為核心的模式以及寧波以醫療糾紛保險理賠處理中心與醫療糾紛人民調解委員會相結合的模式等[1]。醫療糾紛第三方調解模式不同于傳統的調解模式，它是獨立于醫患雙方外的風險管理機構，它能夠運用專業知識如醫學、法學、保險等，對醫院的醫療風險實施全過程管理，即事前預防、事中干預、事后補償的一種新型醫患關系管理機構[2]。相對于其他糾紛解決方式而言，醫療糾紛第三方調解模式具有獨立性、專業性、公正性、保密性、簡便性、公信力高等優點，然而現階段我國各地區推行的多種第三方調解模式之間差異較大，通過第三方調解機構調解的醫療糾紛數量也依然較低，第三方調節機制仍然不能形成統一形式并作為主導模式來解決我國日益增多的醫療糾紛。那么，作為在全國范圍內普遍推行的醫療糾紛處理機制，第三方調解機制應當以何種形式進行推廣才能滿足實際需要？身處醫療糾紛中心的醫患雙方對第三方調解模式的認知如何？這些問題與第三方調解模式的現狀和發展前景密切相關，只有在解決上述問題的基礎上才能建立和健全有效解決醫療糾紛的第三方調解模式。
通過相關研究和調查發現，目前我國第三方調解機制的差異主要表現在以下幾個方面：組織架構（包括地點設置與主管部門），人員配備，調解依據，效力來源以及經費保障[3]。因此，本研究通過問卷調查的形式，通過回顧既往文獻，制定與第三方調解機制相關問題的問卷，對患者進行調查，得到患者對第三方調解機制的認知情況，并進行分析，旨在為第三方調解機制的不斷完善和推廣提供參考和建議。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2013年11月－2014年4月在成都市5家不同級別醫院的不同科室內，對因傷病入院經住院治療終結的患者進行整群隨機抽樣調查，樣本量設定為500。
1.2 研究方法
1.2.1 問卷設計
根據患者的特點，參閱既往文獻資料及相關醫療糾紛司法鑒定結果回顧性研究資料，制作適用于患者的《醫療糾紛第三方調解認知調查問卷》。問卷設計遵循相關性、明確性、邏輯性、非誘導性、數據規范性等原則。
1.2.2 預調查與問卷修正
將問卷初稿打印20份，對調查員進行調查前培訓，然后進行預調查，在搜集意見、發現問題的基礎上對問卷進行修改。在回收的預調查問卷中，有部分問卷有缺失值，對于有缺失值的問題，經仔細思考權衡，進行合適的修改。
1.2.3 調查方法及內容
被調查者在調查員的指導下當場填寫，當場回收。調查項目包括4個部分共26個問題，均為封閉式單選題，題目涉及以下方面：① 基本信息：性別、年齡、受教育程度、月收入范圍等；② 對醫療糾紛的認知：是否遇到過醫療糾紛、對醫療糾紛的認識來源、對媒體關于醫療糾紛報道的看法、解決糾紛的選擇等；③ 對第三方調解的知曉程度及個人態度：是否知悉關于第三方調解的官方消息、對第三方調解的個人態度等；④ 對第三方調解的模式傾向：對第三方調解機構及人員組成和經費來源的看法、對第三方調解的調解依據和效力來源的認識、對醫療糾紛賠償依據及醫療責任險的看法、對調解失敗后繼續維權的看法等。
1.3 統計學方法
對收回的問卷進行有效性篩查，所有未作回答或者不按要求填答問卷，都屬于無效回卷。回收問卷的有效率為回收的問卷總數減去無效問卷數再除以回收問卷總數。將所得有效數據輸入計算機，用EpiData軟件建立數據庫，再用SPSS 18.0對數據進行統計分析。檢驗方法為χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本信息
共發放問卷500份，回收490份，回收問卷中，空白問卷及未填寫完整的問卷均視為無效問卷，總計有效問卷486份，有效回收率97.20%。有效問卷組與無效問卷組在性別、年齡、受教育程度、收入水平等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。486例有效問卷患者中，男262例（53.91%），女224例（46.09%）；≤30歲157例（32.31%），31 ～ 44歲161例（33.13%），45 ～ 60歲98例（20.16%），≥61歲70例（14.40%）；沒上過學45例（9.26%），初中及以下文化96例（19.75%），高中文化159例（32.72%），大專及以上學歷者186例（38.27%）；月平均收入＜1 000元74例（15.23%），≥1 000元且＜2 000元 143例（29.42%），≥2 000元且＜4 000元213例（43.83%），≥4 000元56例（11.52%）；經歷過醫療糾紛195例（40.12%），未經歷過醫療糾紛291例（59.88%）。
2.2 患者對醫患關系的認知
2.2.1 對于目前醫患糾紛現狀的認識來源
選擇由媒體得知的有168例（34.57%），選擇由親友或同事處得知的有123例（25.31%），選擇親身體驗過的有195例（40.12%）。不同受教育程度患者間的認識來源差異無統計學意義（P＞0.05）；不同平均月收入水平患者間的認識來源差異有統計學意義（P＜0.001），且呈現收入越低，親身體驗比例越高的趨勢，＜1 000元月收入水平的患者選擇親身體驗的比例最高。見表 1。
表1
不同患者對目前醫療糾紛現狀的認識來源[例（%）]
2.2.2 發生醫療糾紛后解決方式的選擇
選擇司法途徑的有225例（46.29%），選擇協商私了的有215例（44.24%），選擇第三方調解的有46例（9.47%）。不同受教育程度患者選擇的解決方式差異有統計學意義（P=0.010），大專及以上學歷的患者選擇司法途徑的比例最高；不同平均月收入水平患者選擇的解決方式差異有統計學意義（P＜0.001），≥4 000元月收入水平的患者選擇司法途徑的比例最高。見表 2。
表2
不同患者發生醫療糾紛后解決方式的選擇[例（%）]
2.2.3 關于經鑒定無責任后醫方應否出于人道主義考慮進行補償的問題
選擇應該的有296例（60.91%），選擇不應該的有190例（39.09%）。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異有統計學意義（P＜0.001），經歷過醫療糾紛的患者選擇應該的比例最高。見表 3。
表3
患者對醫方經鑒定無責任應否處于人道主義考慮進行補償的看法[例（%）]
2.3 患者對第三方調解的知曉程度及個人態度
2.3.1 對第三方調解的知曉程度
選擇知道的有299例（61.52%），選擇不知道的有187例（38.48%）。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者對此看法差異無統計學意義（P=0.449）。見表 4。
表4
患者對第三方調解的知曉程度及個人態度[例（%）]
2.3.2 對第三方調解能否緩解醫患關系的看法
選擇能緩解的有301例（62.97%），選擇不能緩解的有92例（19.25%），選擇不清楚的有93例（17.78%）。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者對此看法差異無統計學意義（P=0.076）。見表 4。
2.4 患者對第三方調解的看法及模式傾向
從總體上說，患者對于第三方調解地點設置及主管部門均以選擇法院的居多，分別占55.35%和52.88%；對于第三方調解人員組成以選擇醫學和法學專家的為主，占70.58%；對于第三方調解的依據以選擇司法鑒定的為主，占73.05%；對于第三方調解結論的效力來源以選擇仲裁形式的居多，占67.90%；對于第三方調解失敗后繼續維權的傾向以選擇司法途徑的居多，占57.41%；對于醫療糾紛賠償的法律依據以選擇《侵權責任法》的居多，占64.81%；絕大部分的患者（91.15%）認為醫療機構應該購買醫療責任險；54.32%的患者認為承保醫療責任險的保險公司不應該提前介入醫療糾紛；對于第三方調解的經費來源以選擇政府財政撥款的居多，占53.70%。關于患者對第三方調解的地點設置、人員組成以及醫療機構是否應購買醫療責任險的看法，經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異無統計學意義（P＞0.05）；關于患者對第三方調解的主管部門、調解依據、結論的效力來源、調解失敗后繼續維權的傾向，醫療糾紛賠償的法律依據，承保醫療責任險的保險公司應否提前介入醫療糾紛以及經費來源的看法，經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
患者對第三方調解的看法及模式傾向[例（%）]
3 討論
3.1 患者對醫療糾紛現狀的認知情況
本調查顯示，40.12%的患者經歷過醫療糾紛，與學歷層次的差異無關，但與月收入水平呈負相關，這與孫楠[4]、王東紅等[5]的研究結果相似，說明患者的經濟狀況是發生醫療糾紛的風險因素之一。46.29%的患者發生糾紛后傾向于通過司法途徑解決糾紛，選擇協商私了的比例也達到了四成，而選擇通過第三方調解解決糾紛的患者比例僅為9.47%，說明在目前醫患矛盾仍較為突出的情況下，發生醫療糾紛后，患者更希望通過司法途徑和協商私了的方式解決醫療糾紛，而選擇第三方調解機構調解解決糾紛的人群仍占少數。
關于人道主義補償的問題，超過六成的受訪患者認為經鑒定無責任后醫方應出于人道主義考慮對患者進行補償，且經歷過醫療糾紛的患者選擇應該的比例最高；然而本課題組對醫護群體進行的調查結果顯示，大部分（93.58%）醫護人員反對無理由進行人道主義補償[6]。我們認為，在醫方無責的情況下依然進行人道主義補償，不僅不符合醫療機構一方的利益，還可能導致以“醫鬧”方式謀取補償的事件增加，這樣不僅不能緩和醫患矛盾，而且可能會使醫患關系更為緊張。因此，建議醫療機構購買醫療意外保險，將無過失醫療損害賠償的風險轉移給保險公司，從而緩和并解決無過失醫療損害產生的醫療糾紛。
本調查顯示，有六成左右的患者知道醫療糾紛第三方調解機制，且經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異無統計學意義（P＞0.05），然而患者群體對第三方調解的總體知曉程度仍處于偏低水平。對于第三方調解機制能否有效緩解目前日益緊張的醫患關系，患者表示肯定的居多（62.97%選擇能緩解），其中未經歷過醫療糾紛的患者認為能緩解的比例更高（65.37%）。從調查結果來看，患者對第三方調解解決醫療糾紛的信心比較高。
3.2 患者對醫療糾紛第三方調解模式的認知情況
3.2.1 對于醫療糾紛第三方調解的地點設置與主管部門的認知
第三方調解模式的地點設置和主管部門，關系到第三方調解的獨立性、公信力以及醫患雙方對其的信任度。醫患當事雙方之外的任何力量介入醫療糾紛都屬于第三方調解，因此第三方調解模式很多，目前我國醫療糾紛調解主要包括法院調解、行政調解、醫療糾紛人民調解委員會調解、醫療糾紛仲裁委員會調解、醫療責任險制定調解機構調解、營利性及非營利性中介機構的調解等[7]。本調查發現，對于第三方調解的機構設置的問題，患者選擇醫療衛生機構的比例為7.61%，選擇衛生行政部門的為13.58%，選擇法院的為55.35%，選擇司法行政部門的為23.46%。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者選擇法院的比例都最高（前者為57.95%，后者為53.61%），兩者差異無統計學意義（P＞0.05），說明患者更傾向于在法院進行調解。且本調查發現在調解失敗后繼續維權方面，患者傾向于選擇司法途徑繼續維權（比例為57.41%），表明患者對于調解地點的偏好與繼續維權傾向相關，從另一角度說明了目前第三方調解機構尚不能被患者普遍認可和接受。關于第三方調解機構的主管部門的問題，患者選擇法院的比例為52.88%，選擇衛生行政部門的比例為8.23%，選擇司法行政部門的比例為38.89%，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇法院的比例都最高，這與王將軍[8]的研究結果類似。
3.2.2 對于醫療糾紛第三方調解的人員組成的認知
醫療糾紛第三方調解機構的調解員作為醫療糾紛調解過程的參與者，其資質水平直接關系到患方對第三方調解機構的信任程度和調解的成功率。本調查顯示，關于第三方調解機構的調解員這一問題，患者選擇由醫學專家組成的比例為10.29%，選擇由法學專家組成的比例為19.17%，選擇由醫學和法學專家共同組成的比例為70.58%，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇醫學和法學專家的比例均最高（前者為75.38%，后者為67.35%），且經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異無統計學意義（P＞0.05）。本調查結果表明，大部分患者均傾向于選擇由醫學和法學專家共同調解，這與醫學的特殊性和專業性也是密切相關的。從人員配置方面來講，參與第三方調解機構的工作人員必須具備系統全面的醫學知識背景和良好的解決糾紛技巧；該機構人員中，還必須具備較好的法律知識，對法律解決程序必須有充分的理解[9]。這樣才能保證第三方調解機構的專業性和社會公信力。
3.2.3 對于醫療糾紛第三方調解的依據與調解結論的效力的認知
第三方調解的依據是醫療糾紛調解是否能夠順利完成的一個客觀條件，也是調解結論是否為醫患雙方所認可的關鍵之處。本調查顯示，患者選擇調解的依據時，13.79%的患者選擇醫學會鑒定，9.88%的患者選擇第三方調解意見，3.29%的患者選擇不需要鑒定，而大部分患者（73.05%）選擇司法鑒定，且經歷過醫療糾紛的患者選擇司法鑒定的比例最高。與此形成對比的是，在孫小麗等[10]的研究中，有52.8%的醫生選擇醫學會鑒定，28.5%的醫生選擇司法鑒定。在實踐中，第三方調解的依據不僅要使醫患雙方都信服，而且必須具備專業性、中立性等優勢，才能夠發揮緩和醫患矛盾的作用。本調查結果提示，在醫療糾紛調解過程中采用司法鑒定機構的鑒定意見書作為調解依據，不僅能夠得到患者和司法部門的信任，還能為糾紛的解決提供公平、專業的依據，從而有效解決醫療糾紛。
本調查關于醫療糾紛賠償的法律依據的結果顯示，選擇《醫療事故處理條例》的比例僅為8.44%，選擇《侵權責任法》的比例為64.81%，另有26.75%的患者選擇了“都可以”，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者均傾向于《侵權責任法》（前者比例為74.87%，后者比例為58.08%）。本調查結果說明，自《侵權責任法》實施后，患方更愿意選擇它來確定醫療糾紛賠償。雖然在劉心竹等[11]的研究中，包括臨床醫學專業的大學生等人群對《侵權責任法》中“醫療損害條款”內容還不甚了解，但是隨著該法的逐漸普及，相信它在未來的醫療糾紛解決過程中將發揮越來越重要的作用。
我國目前關于如何確定調解結論的效力方面有2種做法，一是制作調解協議書，二是通過仲裁確認。由于醫療糾紛調解在本質上是一種社會調解，調解協議書并不具備強制執行力和法律效力。本調查顯示，患者選擇通過仲裁形式確認的比例為67.90%，選擇制作調解協議書的比例為32.10%，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇通過仲裁形式確認的比例均最高（前者為75.38%，后者為62.89%）。可見，仲裁作為現代非訴訟糾紛解決機制的一種基本方法，其專業性、快捷性、公正性、權威性和一裁終局等特性使其深受患者偏愛。如果能夠把仲裁的范圍擴大，成立專門的醫療糾紛仲裁部門，并聘用醫學和法律專家來擔任仲裁員，那么就能使解決醫療糾紛的方式更加專業化[12]。然而目前我國尚未在全國范圍內建立起針對醫療糾紛的仲裁制度，僅在天津等少數地方存在著由原有的仲裁委員會基礎上組建的醫療糾紛仲裁委員會。
3.2.4 對于醫療糾紛第三方調解的經費保障與醫療責任險的認知
對于第三方調解機構的經費來源這一問題，患者選擇政府財政撥款的比例為53.70%，選擇由醫患雙方負擔的比例為7.82%，選擇由保險公司支付的比例為38.48%，其中經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇政府財政撥款的比例均最高（前者為49.74%，后者為56.36%），且兩者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。本調查結果說明，過半數的患者傾向于第三方調解機構的經費由政府財政承擔。為了保障第三方調解機構的專業性和獨立性，經費來源極其重要，如果經費來源得不到保障，則醫療糾紛調解平臺難以維持運作，更難以保障專業性和獨立性。由于第三方機構不隸屬于任何利益相關組織，因此調解機構的經費只能來源于財政撥款。當前很多第三方組織都處于入不敷出的境地，一方面為了公平性不能接受利害關系組織的經費，另一方面為了方便患者，不能收取任何費用，如此一來，無經費來源很難維持第三方機構正常運行[13]。本調查結果表明，由政府財政撥款來保障第三方調解機構的經費得到患者的信任，能消除其對第三方調解機構的獨立性方面的擔憂，因此建議政府應加大對醫療糾紛第三方調解機構的資金投入力度，使第三方調解機構能夠正常運轉并能更好地為解決醫療糾紛提供幫助。
醫療責任險是一種以被保險人（醫療機構、醫務人員）的民事損害賠償責任為保險對象的保險[14]。我國從90年代末開始，在北京、上海、深圳、四川等省市先后開展實施醫療責任險制度，經過十余年的發展，目前已初步形成一定規模的醫療責任險市場。醫療責任險通過風險轉移的方式，將醫務人員可能出現的過失而導致的損害賠償責任，由風險承受能力較弱的醫務人員轉移至保險公司，能為糾紛的解決提供資金保障[15]。此外，醫療責任險還可以成為第三方調解機構經費的補充，能在一定程度上彌補調解機構的日常運營經費。本調查顯示，超過90%的患者認為醫療機構應該投保醫療責任險，且經歷過醫療糾紛與未經歷過醫療糾紛的患者對此認識無差異。結合本研究的調查數據，我們認為醫療糾紛第三方調解機構的經費來源應以政府財政為主，同時引入醫療責任險予以補充。
根據北京、寧波等地的經驗，保險公司在調解前已介入調解工作，北京做法是保險公司指定調解機構進行調解，而寧波則是設置醫療損害賠償的“前機制”，即通過醫療糾紛理賠處理中心先進行勘驗理賠，不能直接理賠的案件再進入調解程序[3]。然而本調查發現，有超過一半的患者認為，承保醫療責任險的保險公司不應提前介入調解工作。第三方調解的成功，關鍵在于其中立性和公正性。保險公司在醫療糾紛的調解過程中，始終扮演著利益相關者的角色，糾紛的實際賠償額度關系到保險公司的收益情況，因此保險公司在調解過程中的提前介入，難免會對調解的公正和中立產生影響，正如北京的醫療糾紛調解機構面臨的困境一樣[16]。
綜上所述，根據本調查結果，我們提出以下建議：① 相關部門應加大對第三方調解模式的宣傳和推廣，提高其在患者群體中的信任度，并由政府財政撥款來保障第三方調解機構的經費，同時引入醫療責任險予以補充，保證第三方調解機構的正常運轉；② 醫療機構應購買醫療意外保險，解決無過失醫療損害引起的醫療糾紛的賠償問題，以利于減少“醫鬧”現象，促進社會的和諧穩定；③ 將第三方調解的調解地點與法院或司法行政部門銜接起來，同時由法院或司法行政部門負責管理，提升第三方調解的公信力，也便于調解機制與訴訟等其他機制相銜接，有利于節約社會成本；④ 調解員應由具備醫學和法學知識的專業人員共同組成，并完善調解員的錄用及考核機制、加強專業人才的培養、提高調解員的工作能力與服務水平；⑤選擇醫療糾紛司法鑒定結論作為調解的依據，推動全國醫療糾紛仲裁制度的建立和發展，保證第三方調解的順利進行。
近年來，隨著經濟社會的發展以及公民維權意識的提高，我國的醫療糾紛呈現逐年遞增的趨勢，醫患矛盾愈演愈烈，“醫鬧”事件屢見不鮮，目前，醫患矛盾已成為一個亟待緩和并解決的社會矛盾。在國外，很多國家開展了非訴訟糾紛解決方式，例如美國的國家醫療糾紛解決委員會、日本的日本醫師協會、德國的醫療糾紛調停所、法國的醫療事故調解與賠償委員會等。在經歷多年發展后，我國也陸續出現了幾種比較有代表性的醫療糾紛第三方調解模式，例如上海以醫療糾紛人民調解委員會為核心的模式、天津以醫療糾紛仲裁委員會為核心的模式、北京以衛生法學會醫療糾紛調解中心為核心的模式以及寧波以醫療糾紛保險理賠處理中心與醫療糾紛人民調解委員會相結合的模式等[1]。醫療糾紛第三方調解模式不同于傳統的調解模式，它是獨立于醫患雙方外的風險管理機構，它能夠運用專業知識如醫學、法學、保險等，對醫院的醫療風險實施全過程管理，即事前預防、事中干預、事后補償的一種新型醫患關系管理機構[2]。相對于其他糾紛解決方式而言，醫療糾紛第三方調解模式具有獨立性、專業性、公正性、保密性、簡便性、公信力高等優點，然而現階段我國各地區推行的多種第三方調解模式之間差異較大，通過第三方調解機構調解的醫療糾紛數量也依然較低，第三方調節機制仍然不能形成統一形式并作為主導模式來解決我國日益增多的醫療糾紛。那么，作為在全國范圍內普遍推行的醫療糾紛處理機制，第三方調解機制應當以何種形式進行推廣才能滿足實際需要？身處醫療糾紛中心的醫患雙方對第三方調解模式的認知如何？這些問題與第三方調解模式的現狀和發展前景密切相關，只有在解決上述問題的基礎上才能建立和健全有效解決醫療糾紛的第三方調解模式。
通過相關研究和調查發現，目前我國第三方調解機制的差異主要表現在以下幾個方面：組織架構（包括地點設置與主管部門），人員配備，調解依據，效力來源以及經費保障[3]。因此，本研究通過問卷調查的形式，通過回顧既往文獻，制定與第三方調解機制相關問題的問卷，對患者進行調查，得到患者對第三方調解機制的認知情況，并進行分析，旨在為第三方調解機制的不斷完善和推廣提供參考和建議。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2013年11月－2014年4月在成都市5家不同級別醫院的不同科室內，對因傷病入院經住院治療終結的患者進行整群隨機抽樣調查，樣本量設定為500。
1.2 研究方法
1.2.1 問卷設計
根據患者的特點，參閱既往文獻資料及相關醫療糾紛司法鑒定結果回顧性研究資料，制作適用于患者的《醫療糾紛第三方調解認知調查問卷》。問卷設計遵循相關性、明確性、邏輯性、非誘導性、數據規范性等原則。
1.2.2 預調查與問卷修正
將問卷初稿打印20份，對調查員進行調查前培訓，然后進行預調查，在搜集意見、發現問題的基礎上對問卷進行修改。在回收的預調查問卷中，有部分問卷有缺失值，對于有缺失值的問題，經仔細思考權衡，進行合適的修改。
1.2.3 調查方法及內容
被調查者在調查員的指導下當場填寫，當場回收。調查項目包括4個部分共26個問題，均為封閉式單選題，題目涉及以下方面：① 基本信息：性別、年齡、受教育程度、月收入范圍等；② 對醫療糾紛的認知：是否遇到過醫療糾紛、對醫療糾紛的認識來源、對媒體關于醫療糾紛報道的看法、解決糾紛的選擇等；③ 對第三方調解的知曉程度及個人態度：是否知悉關于第三方調解的官方消息、對第三方調解的個人態度等；④ 對第三方調解的模式傾向：對第三方調解機構及人員組成和經費來源的看法、對第三方調解的調解依據和效力來源的認識、對醫療糾紛賠償依據及醫療責任險的看法、對調解失敗后繼續維權的看法等。
1.3 統計學方法
對收回的問卷進行有效性篩查，所有未作回答或者不按要求填答問卷，都屬于無效回卷。回收問卷的有效率為回收的問卷總數減去無效問卷數再除以回收問卷總數。將所得有效數據輸入計算機，用EpiData軟件建立數據庫，再用SPSS 18.0對數據進行統計分析。檢驗方法為χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本信息
共發放問卷500份，回收490份，回收問卷中，空白問卷及未填寫完整的問卷均視為無效問卷，總計有效問卷486份，有效回收率97.20%。有效問卷組與無效問卷組在性別、年齡、受教育程度、收入水平等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。486例有效問卷患者中，男262例（53.91%），女224例（46.09%）；≤30歲157例（32.31%），31 ～ 44歲161例（33.13%），45 ～ 60歲98例（20.16%），≥61歲70例（14.40%）；沒上過學45例（9.26%），初中及以下文化96例（19.75%），高中文化159例（32.72%），大專及以上學歷者186例（38.27%）；月平均收入＜1 000元74例（15.23%），≥1 000元且＜2 000元 143例（29.42%），≥2 000元且＜4 000元213例（43.83%），≥4 000元56例（11.52%）；經歷過醫療糾紛195例（40.12%），未經歷過醫療糾紛291例（59.88%）。
2.2 患者對醫患關系的認知
2.2.1 對于目前醫患糾紛現狀的認識來源
選擇由媒體得知的有168例（34.57%），選擇由親友或同事處得知的有123例（25.31%），選擇親身體驗過的有195例（40.12%）。不同受教育程度患者間的認識來源差異無統計學意義（P＞0.05）；不同平均月收入水平患者間的認識來源差異有統計學意義（P＜0.001），且呈現收入越低，親身體驗比例越高的趨勢，＜1 000元月收入水平的患者選擇親身體驗的比例最高。見表 1。
表1
不同患者對目前醫療糾紛現狀的認識來源[例（%）]
2.2.2 發生醫療糾紛后解決方式的選擇
選擇司法途徑的有225例（46.29%），選擇協商私了的有215例（44.24%），選擇第三方調解的有46例（9.47%）。不同受教育程度患者選擇的解決方式差異有統計學意義（P=0.010），大專及以上學歷的患者選擇司法途徑的比例最高；不同平均月收入水平患者選擇的解決方式差異有統計學意義（P＜0.001），≥4 000元月收入水平的患者選擇司法途徑的比例最高。見表 2。
表2
不同患者發生醫療糾紛后解決方式的選擇[例（%）]
2.2.3 關于經鑒定無責任后醫方應否出于人道主義考慮進行補償的問題
選擇應該的有296例（60.91%），選擇不應該的有190例（39.09%）。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異有統計學意義（P＜0.001），經歷過醫療糾紛的患者選擇應該的比例最高。見表 3。
表3
患者對醫方經鑒定無責任應否處于人道主義考慮進行補償的看法[例（%）]
2.3 患者對第三方調解的知曉程度及個人態度
2.3.1 對第三方調解的知曉程度
選擇知道的有299例（61.52%），選擇不知道的有187例（38.48%）。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者對此看法差異無統計學意義（P=0.449）。見表 4。
表4
患者對第三方調解的知曉程度及個人態度[例（%）]
2.3.2 對第三方調解能否緩解醫患關系的看法
選擇能緩解的有301例（62.97%），選擇不能緩解的有92例（19.25%），選擇不清楚的有93例（17.78%）。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者對此看法差異無統計學意義（P=0.076）。見表 4。
2.4 患者對第三方調解的看法及模式傾向
從總體上說，患者對于第三方調解地點設置及主管部門均以選擇法院的居多，分別占55.35%和52.88%；對于第三方調解人員組成以選擇醫學和法學專家的為主，占70.58%；對于第三方調解的依據以選擇司法鑒定的為主，占73.05%；對于第三方調解結論的效力來源以選擇仲裁形式的居多，占67.90%；對于第三方調解失敗后繼續維權的傾向以選擇司法途徑的居多，占57.41%；對于醫療糾紛賠償的法律依據以選擇《侵權責任法》的居多，占64.81%；絕大部分的患者（91.15%）認為醫療機構應該購買醫療責任險；54.32%的患者認為承保醫療責任險的保險公司不應該提前介入醫療糾紛；對于第三方調解的經費來源以選擇政府財政撥款的居多，占53.70%。關于患者對第三方調解的地點設置、人員組成以及醫療機構是否應購買醫療責任險的看法，經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異無統計學意義（P＞0.05）；關于患者對第三方調解的主管部門、調解依據、結論的效力來源、調解失敗后繼續維權的傾向，醫療糾紛賠償的法律依據，承保醫療責任險的保險公司應否提前介入醫療糾紛以及經費來源的看法，經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
患者對第三方調解的看法及模式傾向[例（%）]
3 討論
3.1 患者對醫療糾紛現狀的認知情況
本調查顯示，40.12%的患者經歷過醫療糾紛，與學歷層次的差異無關，但與月收入水平呈負相關，這與孫楠[4]、王東紅等[5]的研究結果相似，說明患者的經濟狀況是發生醫療糾紛的風險因素之一。46.29%的患者發生糾紛后傾向于通過司法途徑解決糾紛，選擇協商私了的比例也達到了四成，而選擇通過第三方調解解決糾紛的患者比例僅為9.47%，說明在目前醫患矛盾仍較為突出的情況下，發生醫療糾紛后，患者更希望通過司法途徑和協商私了的方式解決醫療糾紛，而選擇第三方調解機構調解解決糾紛的人群仍占少數。
關于人道主義補償的問題，超過六成的受訪患者認為經鑒定無責任后醫方應出于人道主義考慮對患者進行補償，且經歷過醫療糾紛的患者選擇應該的比例最高；然而本課題組對醫護群體進行的調查結果顯示，大部分（93.58%）醫護人員反對無理由進行人道主義補償[6]。我們認為，在醫方無責的情況下依然進行人道主義補償，不僅不符合醫療機構一方的利益，還可能導致以“醫鬧”方式謀取補償的事件增加，這樣不僅不能緩和醫患矛盾，而且可能會使醫患關系更為緊張。因此，建議醫療機構購買醫療意外保險，將無過失醫療損害賠償的風險轉移給保險公司，從而緩和并解決無過失醫療損害產生的醫療糾紛。
本調查顯示，有六成左右的患者知道醫療糾紛第三方調解機制，且經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異無統計學意義（P＞0.05），然而患者群體對第三方調解的總體知曉程度仍處于偏低水平。對于第三方調解機制能否有效緩解目前日益緊張的醫患關系，患者表示肯定的居多（62.97%選擇能緩解），其中未經歷過醫療糾紛的患者認為能緩解的比例更高（65.37%）。從調查結果來看，患者對第三方調解解決醫療糾紛的信心比較高。
3.2 患者對醫療糾紛第三方調解模式的認知情況
3.2.1 對于醫療糾紛第三方調解的地點設置與主管部門的認知
第三方調解模式的地點設置和主管部門，關系到第三方調解的獨立性、公信力以及醫患雙方對其的信任度。醫患當事雙方之外的任何力量介入醫療糾紛都屬于第三方調解，因此第三方調解模式很多，目前我國醫療糾紛調解主要包括法院調解、行政調解、醫療糾紛人民調解委員會調解、醫療糾紛仲裁委員會調解、醫療責任險制定調解機構調解、營利性及非營利性中介機構的調解等[7]。本調查發現，對于第三方調解的機構設置的問題，患者選擇醫療衛生機構的比例為7.61%，選擇衛生行政部門的為13.58%，選擇法院的為55.35%，選擇司法行政部門的為23.46%。經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者選擇法院的比例都最高（前者為57.95%，后者為53.61%），兩者差異無統計學意義（P＞0.05），說明患者更傾向于在法院進行調解。且本調查發現在調解失敗后繼續維權方面，患者傾向于選擇司法途徑繼續維權（比例為57.41%），表明患者對于調解地點的偏好與繼續維權傾向相關，從另一角度說明了目前第三方調解機構尚不能被患者普遍認可和接受。關于第三方調解機構的主管部門的問題，患者選擇法院的比例為52.88%，選擇衛生行政部門的比例為8.23%，選擇司法行政部門的比例為38.89%，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇法院的比例都最高，這與王將軍[8]的研究結果類似。
3.2.2 對于醫療糾紛第三方調解的人員組成的認知
醫療糾紛第三方調解機構的調解員作為醫療糾紛調解過程的參與者，其資質水平直接關系到患方對第三方調解機構的信任程度和調解的成功率。本調查顯示，關于第三方調解機構的調解員這一問題，患者選擇由醫學專家組成的比例為10.29%，選擇由法學專家組成的比例為19.17%，選擇由醫學和法學專家共同組成的比例為70.58%，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇醫學和法學專家的比例均最高（前者為75.38%，后者為67.35%），且經歷過醫療糾紛的患者與未經歷過的患者間的差異無統計學意義（P＞0.05）。本調查結果表明，大部分患者均傾向于選擇由醫學和法學專家共同調解，這與醫學的特殊性和專業性也是密切相關的。從人員配置方面來講，參與第三方調解機構的工作人員必須具備系統全面的醫學知識背景和良好的解決糾紛技巧；該機構人員中，還必須具備較好的法律知識，對法律解決程序必須有充分的理解[9]。這樣才能保證第三方調解機構的專業性和社會公信力。
3.2.3 對于醫療糾紛第三方調解的依據與調解結論的效力的認知
第三方調解的依據是醫療糾紛調解是否能夠順利完成的一個客觀條件，也是調解結論是否為醫患雙方所認可的關鍵之處。本調查顯示，患者選擇調解的依據時，13.79%的患者選擇醫學會鑒定，9.88%的患者選擇第三方調解意見，3.29%的患者選擇不需要鑒定，而大部分患者（73.05%）選擇司法鑒定，且經歷過醫療糾紛的患者選擇司法鑒定的比例最高。與此形成對比的是，在孫小麗等[10]的研究中，有52.8%的醫生選擇醫學會鑒定，28.5%的醫生選擇司法鑒定。在實踐中，第三方調解的依據不僅要使醫患雙方都信服，而且必須具備專業性、中立性等優勢，才能夠發揮緩和醫患矛盾的作用。本調查結果提示，在醫療糾紛調解過程中采用司法鑒定機構的鑒定意見書作為調解依據，不僅能夠得到患者和司法部門的信任，還能為糾紛的解決提供公平、專業的依據，從而有效解決醫療糾紛。
本調查關于醫療糾紛賠償的法律依據的結果顯示，選擇《醫療事故處理條例》的比例僅為8.44%，選擇《侵權責任法》的比例為64.81%，另有26.75%的患者選擇了“都可以”，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者均傾向于《侵權責任法》（前者比例為74.87%，后者比例為58.08%）。本調查結果說明，自《侵權責任法》實施后，患方更愿意選擇它來確定醫療糾紛賠償。雖然在劉心竹等[11]的研究中，包括臨床醫學專業的大學生等人群對《侵權責任法》中“醫療損害條款”內容還不甚了解，但是隨著該法的逐漸普及，相信它在未來的醫療糾紛解決過程中將發揮越來越重要的作用。
我國目前關于如何確定調解結論的效力方面有2種做法，一是制作調解協議書，二是通過仲裁確認。由于醫療糾紛調解在本質上是一種社會調解，調解協議書并不具備強制執行力和法律效力。本調查顯示，患者選擇通過仲裁形式確認的比例為67.90%，選擇制作調解協議書的比例為32.10%，經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇通過仲裁形式確認的比例均最高（前者為75.38%，后者為62.89%）。可見，仲裁作為現代非訴訟糾紛解決機制的一種基本方法，其專業性、快捷性、公正性、權威性和一裁終局等特性使其深受患者偏愛。如果能夠把仲裁的范圍擴大，成立專門的醫療糾紛仲裁部門，并聘用醫學和法律專家來擔任仲裁員，那么就能使解決醫療糾紛的方式更加專業化[12]。然而目前我國尚未在全國范圍內建立起針對醫療糾紛的仲裁制度，僅在天津等少數地方存在著由原有的仲裁委員會基礎上組建的醫療糾紛仲裁委員會。
3.2.4 對于醫療糾紛第三方調解的經費保障與醫療責任險的認知
對于第三方調解機構的經費來源這一問題，患者選擇政府財政撥款的比例為53.70%，選擇由醫患雙方負擔的比例為7.82%，選擇由保險公司支付的比例為38.48%，其中經歷過醫療糾紛的患者和未經歷過的患者選擇政府財政撥款的比例均最高（前者為49.74%，后者為56.36%），且兩者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。本調查結果說明，過半數的患者傾向于第三方調解機構的經費由政府財政承擔。為了保障第三方調解機構的專業性和獨立性，經費來源極其重要，如果經費來源得不到保障，則醫療糾紛調解平臺難以維持運作，更難以保障專業性和獨立性。由于第三方機構不隸屬于任何利益相關組織，因此調解機構的經費只能來源于財政撥款。當前很多第三方組織都處于入不敷出的境地，一方面為了公平性不能接受利害關系組織的經費，另一方面為了方便患者，不能收取任何費用，如此一來，無經費來源很難維持第三方機構正常運行[13]。本調查結果表明，由政府財政撥款來保障第三方調解機構的經費得到患者的信任，能消除其對第三方調解機構的獨立性方面的擔憂，因此建議政府應加大對醫療糾紛第三方調解機構的資金投入力度，使第三方調解機構能夠正常運轉并能更好地為解決醫療糾紛提供幫助。
醫療責任險是一種以被保險人（醫療機構、醫務人員）的民事損害賠償責任為保險對象的保險[14]。我國從90年代末開始，在北京、上海、深圳、四川等省市先后開展實施醫療責任險制度，經過十余年的發展，目前已初步形成一定規模的醫療責任險市場。醫療責任險通過風險轉移的方式，將醫務人員可能出現的過失而導致的損害賠償責任，由風險承受能力較弱的醫務人員轉移至保險公司，能為糾紛的解決提供資金保障[15]。此外，醫療責任險還可以成為第三方調解機構經費的補充，能在一定程度上彌補調解機構的日常運營經費。本調查顯示，超過90%的患者認為醫療機構應該投保醫療責任險，且經歷過醫療糾紛與未經歷過醫療糾紛的患者對此認識無差異。結合本研究的調查數據，我們認為醫療糾紛第三方調解機構的經費來源應以政府財政為主，同時引入醫療責任險予以補充。
根據北京、寧波等地的經驗，保險公司在調解前已介入調解工作，北京做法是保險公司指定調解機構進行調解，而寧波則是設置醫療損害賠償的“前機制”，即通過醫療糾紛理賠處理中心先進行勘驗理賠，不能直接理賠的案件再進入調解程序[3]。然而本調查發現，有超過一半的患者認為，承保醫療責任險的保險公司不應提前介入調解工作。第三方調解的成功，關鍵在于其中立性和公正性。保險公司在醫療糾紛的調解過程中，始終扮演著利益相關者的角色，糾紛的實際賠償額度關系到保險公司的收益情況，因此保險公司在調解過程中的提前介入，難免會對調解的公正和中立產生影響，正如北京的醫療糾紛調解機構面臨的困境一樣[16]。
綜上所述，根據本調查結果，我們提出以下建議：① 相關部門應加大對第三方調解模式的宣傳和推廣，提高其在患者群體中的信任度，并由政府財政撥款來保障第三方調解機構的經費，同時引入醫療責任險予以補充，保證第三方調解機構的正常運轉；② 醫療機構應購買醫療意外保險，解決無過失醫療損害引起的醫療糾紛的賠償問題，以利于減少“醫鬧”現象，促進社會的和諧穩定；③ 將第三方調解的調解地點與法院或司法行政部門銜接起來，同時由法院或司法行政部門負責管理，提升第三方調解的公信力，也便于調解機制與訴訟等其他機制相銜接，有利于節約社會成本；④ 調解員應由具備醫學和法學知識的專業人員共同組成，并完善調解員的錄用及考核機制、加強專業人才的培養、提高調解員的工作能力與服務水平；⑤選擇醫療糾紛司法鑒定結論作為調解的依據，推動全國醫療糾紛仲裁制度的建立和發展，保證第三方調解的順利進行。
