引用本文： 龍忠國, 何修平, 楊紅英, 毛小春. “5·12”汶川地震截肢傷員分階段康復方案對生存質量的影響. 華西醫學, 2016, 31(5): 897-900. doi: 10.7507/1002-0179.201600243 復制
“5·12”汶川地震后，四川省綿竹市漢旺片區因地震導致的截肢傷員多達500余人，經上級醫院救治后陸續返回，肢體缺如、功能殘疾加上心理嚴重創傷，急需得到妥善的后期康復干預[1]。災后初期，有眾多康復專家團隊（如國際助殘及香港扶幼基金會）的援助，還有大批愛心人士承擔志愿護工，康復團隊力量比較雄厚，我院迅速恢復重建了康復科室，康復技術也得到了大幅度提高，對截肢傷員全部實施了初步的康復關愛。但是，隨著外援團隊的撤離，在我們現有的康復醫療條件下，如何才能對截肢傷員做好行之有效的長期康復干預，就成了擺在我們面前最大的難題。本研究旨在針對截肢傷員探索更加持續有效的康復治療方案，對傷員的身心進行全方位、個體化、梯級化的康復干預，促進傷員不斷提高生存質量，盡快回歸家庭和社會。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年9月選取“5·12”地震中于綿竹市漢旺片區（包括漢旺鎮、拱星鎮、興隆鎮、清平鄉、天池鄉等地）受傷，經上級醫院救治后陸續返回，在我院進行康復治療的52例截肢傷員作為研究對象。其中，男20例，女32例；青少年（≤18歲）6例，壯年（19 ～ 40歲）16例，中年（41 ～ 60歲）16例，老年（≥61歲）14例；上肢截肢12例（男女各6例），其中單上臂7例，單前臂4例，單手1例；下肢截肢40例（男女各20例），其中雙大腿截肢2例，雙小腿截肢2例，單側大腿并單側小腿截肢2例，單側大腿截肢20例，單側小腿截肢11例，單足截肢3例。
根據性別及截肢部位不同，由康復醫師隨機編號（上肢截肢的編為男1 ～ 6號和女1 ～ 6號；下肢截肢的編為男1 ～ 20號和女1 ～ 20號），由康復治療師隨機抽取編號（在上肢編號中，抽取男、女各3個；在下肢編號中，抽取男、女各10個），作為分階段康復組（A組），剩余編號作為常規康復組（B組）。每組26例，各有男10例、女16例，青少年3例、壯年8例、中年8例、老年7例，上肢截肢6例、下肢截肢20例。
本研究開始前，經我院倫理委員會討論批準，同意開展。在編號分組前，由參加本次研究的康復小組人員與52例傷員及家屬進行了溝通，詳細告知了相關情況，所有傷員及家屬均表示理解和支持，同意接受并簽署了知情同意書。
1.2 康復治療方案
1.2.1 分階段康復干預方案
包括近期、中期、遠期3個階段的方案。
近期方案：在截肢后殘端皮膚愈合時制定，用于地震傷員截肢后1年以內的康復干預。具體內容：主要以中醫傳統康復與西醫現代康復相結合，進行康復治療[2]；以心理疏導、居家環境條件重建改造指導及尋求多方關愛為輔，樹立生存信念，培養假肢佩戴、生活環境適應能力[3]，勸說親友及社區鄰里，予以必要的關心幫助。按年齡、性別、截肢部位、殘端表現、并發癥狀、居家條件及親友關懷程度等方面的差異，遵循不使傷員身心再次受到傷害的原則[4]，為每例患者制定詳細的個體康復治療方案。運用針灸、按摩、理療、中藥內服外敷等中醫藥適宜技術，結合康復運動治療、康復專業護理及假肢矯形器等現代康復方法[5]，消減患肢殘端傷痛，妥善治療并發癥，正確使用輪椅、拐杖，逐步適應假肢及培養代償功能[6]。組織傷員開展各種趣味活動，鼓勵參加互幫互助愛心分享的社區活動，不厭其煩地進行心理疏導，尊重傷員，讓其充分了解和理解自己的病情信息，幫助、勸導和說服其選擇必要的治療措施，積極配合康復團隊的工作[7]，理解家人和朋友的辛勞，主動與人溝通，釋放悲傷、抱怨等不良情緒，逐步樹立樂觀向上的生存信念。以有利于更好地保護傷員、促進恢復健康、盡可能滿足今后的日常生活需要、增進幸福為原則[8]，及時與傷員家屬及社區村委溝通，協商災后住房重建及周邊環境改造的最佳辦法，為其盡快回歸家庭奠定基礎。
中期方案：于截肢后康復干預滿1年時制定，用于截肢后第2、3年的康復干預。具體操作：以持續進行心理康復、指導回歸社會為主[9]，醫療康復為輔。針對不同患者，制定訪視計劃。通過1 ～ 2次/周的心理疏導，使患者從地震災難的陰影中徹底走出來，完全接受截肢的殘酷事實，進一步堅持不斷地正確清潔和使用假肢，防止意外再度致傷。對于未安裝假肢者，積極進行健康教育，提高自護能力[10]。注重對殘端進行清潔護理，避免感染。同時，指導其堅持進行肌力和關節活動訓練、日常生活活動訓練，指導家屬與傷員共同參與生活能力的進一步恢復和提高。尤其是根據患者的興趣愛好和個人能力，結合傷殘程度，為其制定切實可行的工作能力培訓計劃，力爭早日回歸社會。
遠期方案：于截肢后康復干預滿3年時制定，用于截肢后第3 ～ 5年內的康復干預。具體措施：著重持續跟進，通過1 ～ 2次/月的家庭訪視，了解其生理、心理，使其樹立堅強的生存信念。醫療康復方面，每季度1次，指導防護殘端感染，避免骨關節、軟組織僵硬[11]。若有局部疼痛不適，立即予以治療。
1.2.2 常規康復方案
常規康復干預方案包括：①術后控制腫脹及止痛，為安裝假肢做準備[12]；②安裝假肢后的訓練；③并發癥處理；④不定期的心理疏導[13]。具體措施為：日常殘端皮膚護理，殘肢負重及站立行走訓練，殘端加壓包扎止痛、促使定型，假肢穿脫訓練，增強上下肢肌力、適應假肢訓練[14]，藥物和理療等對癥治療并發癥，在治療及不定期訪視中進行心理疏導。常規方案針對所有傷員統一制定，在整個康復治療過程中，不再根據傷員身心變化進行調整。
1.3 資料收集方法
2008年9月、2009年9月、2011年9月及2013年10月對52例“5·12”截肢傷員運用“震后德陽市截肢傷員個人情況表”（德陽市人民醫院康復醫學中心設計制作）進行基本情況登記，使用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100測定量表）[15]，對康復前、康復近期（1年內）、中期（2 ～ 3年內）及遠期（3年以上）的生存質量調查數據，進行對比分析。
1.3.1 調查方式
于康復開始前、1年末、3年末、 5年末，定期對A、B兩組傷員同時進行調查。由本院康復小組人員向調查對象說明研究目的，先逐項登記“震后德陽市截肢傷員個人情況表”，再向其發放WHOQOL-100測定量表，指導其完成自評。文化程度低者，采用訪談法完成問卷。問卷完成后，當場收回。
1.3.2 研究工具
“震后德陽市截肢傷員個人情況表”從性別、年齡、戶口、文化程度、婚姻狀況，到殘疾類別、殘疾程度、假肢佩戴、勞動生活自理能力，再到就業狀況、就醫條件、經濟來源、家庭經濟居住狀況，以及康復和生活需求等方面，對個人基本情況進行全面了解。
WHOQOL-100測定量表共103個條目，包含8個維度，分別對近期、中期、遠期3個階段康復結束后患者的主客觀變化，包括積極的感覺（39條）、做事的能力（13條）、生活滿意度（33條）、感覺頻繁度（3條）、主要活動感受（4條）、行動能力（4條）、信仰對生活的影響度（4條）及其他方面（3條），進行全面的自我評估。WHOQOL-100測定量表原表中有部分選題選項分值不是正向遞增的，為便于數據統計分析，我們對其進行了更改。計分方法：1分（極差）、2分（較差）、3分（一般）、4分（較好）、5分（極好），其中“其他方面”最后一條的自我評分統計方法為：≤20分計為1分，21 ～ 40分為2分，41 ～ 60分為3分，61 ～ 80分為4分，81 ～ 100分為5分。分值越高顯示生存質量越好。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行處理，計量資料符合正態分布者，采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布者，采用中位數和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
在研究工作開展前，A、B兩組在8個維度的生存質量分值均較低，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。研究開展后，A組的8個維度均呈進行性上升變化；B組2011年比2009年有所上升，2013年比2011年變化不明顯，在生活滿意度、感覺頻繁度和信仰對生活的影響度3個維度，呈現下降態勢。研究進行后，A組近、中、遠3期生存質量分值明顯高于B組，遠期差異尤為突出。見表 1。
表1
兩組截肢傷員生存質量對比（n=26，3 討論
3.1 兩種康復方案差異分析
分階段康復方案，針對截肢傷員的個體差異（包括性別、年齡、截肢部位、殘端表現及階段康復后的生理心理變化等），結合其生活環境的不同（包括居住環境條件、家屬護理情況、就醫交通條件等），分別于截肢后殘端皮膚愈合、適合安裝假肢前后，制定近期康復方案，用于截肢后1年內的康復干預；滿1年時，制定中期方案；滿3年時，制定遠期方案。其特點在于，不同傷員在不同階段的康復方案各不相同。分階段康復方案與傳統的常規康復方案區別在于分階段康復方案是個體化的，針對性較強，在不同階段定時予以調整；常規方案對同一部位截肢的所有傷員采用的康復方案基本相同，不進行分階段調整。
3.2 兩種康復方案效果分析
在截肢后一定時間內，常規康復方案對大多數傷員能夠起到一定的康復作用；但因缺乏個體性，持續干預欠佳，部分傷員遠期效果不夠理想。分階段康復干預方案，遵循不使傷員身心再次受到傷害的原則；遵循有利于更好地保護傷員、促進恢復健康、增進幸福的原則；尊重傷員，讓其充分認識病情信息，幫助、勸導和說服其選擇必要的治療措施[16]；以傷員的實際需要、能力和對社會的貢獻為依據，堅持醫療公正原則，對每個傷員從始至終不放棄。調動親友、社區、鄰里等各方面力量，針對性很強地、持續不斷地進行生理和心理全方位康復干預，達到較為理想的效果，使傷員獲得較高的生存質量，迅速自立自強，成為有益于家庭和社會的人，使社會資源得到了充分合理的利用。
3.3 對策與建議
截肢康復是以假肢的裝配和使用為中心，以重建喪失肢體的功能、防止或減輕肢體對患者造成的不良影響、使其早日回歸社會為目的[17]。意外傷害的截肢康復，不能局限于術后殘肢處理、假肢安裝前后的訓練和并發癥的處理[18]，心理康復，再造和培養生活、工作能力，指導扶助家庭和社會的再融入，應當受到更多的關注和重視[19]。
地震等意外所致的截肢傷害，在災難發生初期，來自社會各界對傷員及其家庭的關愛較多，但隨著時間的推移，到中后期關愛會逐漸減少。由康復專業團隊持續進行的分階段康復干預，雖然能大幅度改善、提升和鞏固傷員的生存質量，讓他們盡早回歸家庭、回歸社會；但要鞏固最佳的康復效果，單靠康復團隊的力量是遠遠不夠的，還需要家庭和社會眾多力量持之以恒的關愛和幫扶，才能讓截肢傷員終生維持堅強的生存信念，持續擁有滿意的生存質量，在家庭和社會生活中定位好自己的人生，找到屬于自己的幸福快樂。
綜上所述，運用分階段康復方案對截肢傷員進行康復治療，與常規方案相比，對傷員的生存質量影響更為顯著和持久。在我院進行研究和進一步運用后，加快了截肢傷員回歸家庭和社會的進程，得到了本地人民群眾對康復工作的認可，促進了綿竹地區康復事業的發展。期望在各種意外傷害所致的截肢康復中，進一步推廣運用該方案。
“5·12”汶川地震后，四川省綿竹市漢旺片區因地震導致的截肢傷員多達500余人，經上級醫院救治后陸續返回，肢體缺如、功能殘疾加上心理嚴重創傷，急需得到妥善的后期康復干預[1]。災后初期，有眾多康復專家團隊（如國際助殘及香港扶幼基金會）的援助，還有大批愛心人士承擔志愿護工，康復團隊力量比較雄厚，我院迅速恢復重建了康復科室，康復技術也得到了大幅度提高，對截肢傷員全部實施了初步的康復關愛。但是，隨著外援團隊的撤離，在我們現有的康復醫療條件下，如何才能對截肢傷員做好行之有效的長期康復干預，就成了擺在我們面前最大的難題。本研究旨在針對截肢傷員探索更加持續有效的康復治療方案，對傷員的身心進行全方位、個體化、梯級化的康復干預，促進傷員不斷提高生存質量，盡快回歸家庭和社會。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年9月選取“5·12”地震中于綿竹市漢旺片區（包括漢旺鎮、拱星鎮、興隆鎮、清平鄉、天池鄉等地）受傷，經上級醫院救治后陸續返回，在我院進行康復治療的52例截肢傷員作為研究對象。其中，男20例，女32例；青少年（≤18歲）6例，壯年（19 ～ 40歲）16例，中年（41 ～ 60歲）16例，老年（≥61歲）14例；上肢截肢12例（男女各6例），其中單上臂7例，單前臂4例，單手1例；下肢截肢40例（男女各20例），其中雙大腿截肢2例，雙小腿截肢2例，單側大腿并單側小腿截肢2例，單側大腿截肢20例，單側小腿截肢11例，單足截肢3例。
根據性別及截肢部位不同，由康復醫師隨機編號（上肢截肢的編為男1 ～ 6號和女1 ～ 6號；下肢截肢的編為男1 ～ 20號和女1 ～ 20號），由康復治療師隨機抽取編號（在上肢編號中，抽取男、女各3個；在下肢編號中，抽取男、女各10個），作為分階段康復組（A組），剩余編號作為常規康復組（B組）。每組26例，各有男10例、女16例，青少年3例、壯年8例、中年8例、老年7例，上肢截肢6例、下肢截肢20例。
本研究開始前，經我院倫理委員會討論批準，同意開展。在編號分組前，由參加本次研究的康復小組人員與52例傷員及家屬進行了溝通，詳細告知了相關情況，所有傷員及家屬均表示理解和支持，同意接受并簽署了知情同意書。
1.2 康復治療方案
1.2.1 分階段康復干預方案
包括近期、中期、遠期3個階段的方案。
近期方案：在截肢后殘端皮膚愈合時制定，用于地震傷員截肢后1年以內的康復干預。具體內容：主要以中醫傳統康復與西醫現代康復相結合，進行康復治療[2]；以心理疏導、居家環境條件重建改造指導及尋求多方關愛為輔，樹立生存信念，培養假肢佩戴、生活環境適應能力[3]，勸說親友及社區鄰里，予以必要的關心幫助。按年齡、性別、截肢部位、殘端表現、并發癥狀、居家條件及親友關懷程度等方面的差異，遵循不使傷員身心再次受到傷害的原則[4]，為每例患者制定詳細的個體康復治療方案。運用針灸、按摩、理療、中藥內服外敷等中醫藥適宜技術，結合康復運動治療、康復專業護理及假肢矯形器等現代康復方法[5]，消減患肢殘端傷痛，妥善治療并發癥，正確使用輪椅、拐杖，逐步適應假肢及培養代償功能[6]。組織傷員開展各種趣味活動，鼓勵參加互幫互助愛心分享的社區活動，不厭其煩地進行心理疏導，尊重傷員，讓其充分了解和理解自己的病情信息，幫助、勸導和說服其選擇必要的治療措施，積極配合康復團隊的工作[7]，理解家人和朋友的辛勞，主動與人溝通，釋放悲傷、抱怨等不良情緒，逐步樹立樂觀向上的生存信念。以有利于更好地保護傷員、促進恢復健康、盡可能滿足今后的日常生活需要、增進幸福為原則[8]，及時與傷員家屬及社區村委溝通，協商災后住房重建及周邊環境改造的最佳辦法，為其盡快回歸家庭奠定基礎。
中期方案：于截肢后康復干預滿1年時制定，用于截肢后第2、3年的康復干預。具體操作：以持續進行心理康復、指導回歸社會為主[9]，醫療康復為輔。針對不同患者，制定訪視計劃。通過1 ～ 2次/周的心理疏導，使患者從地震災難的陰影中徹底走出來，完全接受截肢的殘酷事實，進一步堅持不斷地正確清潔和使用假肢，防止意外再度致傷。對于未安裝假肢者，積極進行健康教育，提高自護能力[10]。注重對殘端進行清潔護理，避免感染。同時，指導其堅持進行肌力和關節活動訓練、日常生活活動訓練，指導家屬與傷員共同參與生活能力的進一步恢復和提高。尤其是根據患者的興趣愛好和個人能力，結合傷殘程度，為其制定切實可行的工作能力培訓計劃，力爭早日回歸社會。
遠期方案：于截肢后康復干預滿3年時制定，用于截肢后第3 ～ 5年內的康復干預。具體措施：著重持續跟進，通過1 ～ 2次/月的家庭訪視，了解其生理、心理，使其樹立堅強的生存信念。醫療康復方面，每季度1次，指導防護殘端感染，避免骨關節、軟組織僵硬[11]。若有局部疼痛不適，立即予以治療。
1.2.2 常規康復方案
常規康復干預方案包括：①術后控制腫脹及止痛，為安裝假肢做準備[12]；②安裝假肢后的訓練；③并發癥處理；④不定期的心理疏導[13]。具體措施為：日常殘端皮膚護理，殘肢負重及站立行走訓練，殘端加壓包扎止痛、促使定型，假肢穿脫訓練，增強上下肢肌力、適應假肢訓練[14]，藥物和理療等對癥治療并發癥，在治療及不定期訪視中進行心理疏導。常規方案針對所有傷員統一制定，在整個康復治療過程中，不再根據傷員身心變化進行調整。
1.3 資料收集方法
2008年9月、2009年9月、2011年9月及2013年10月對52例“5·12”截肢傷員運用“震后德陽市截肢傷員個人情況表”（德陽市人民醫院康復醫學中心設計制作）進行基本情況登記，使用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100測定量表）[15]，對康復前、康復近期（1年內）、中期（2 ～ 3年內）及遠期（3年以上）的生存質量調查數據，進行對比分析。
1.3.1 調查方式
于康復開始前、1年末、3年末、 5年末，定期對A、B兩組傷員同時進行調查。由本院康復小組人員向調查對象說明研究目的，先逐項登記“震后德陽市截肢傷員個人情況表”，再向其發放WHOQOL-100測定量表，指導其完成自評。文化程度低者，采用訪談法完成問卷。問卷完成后，當場收回。
1.3.2 研究工具
“震后德陽市截肢傷員個人情況表”從性別、年齡、戶口、文化程度、婚姻狀況，到殘疾類別、殘疾程度、假肢佩戴、勞動生活自理能力，再到就業狀況、就醫條件、經濟來源、家庭經濟居住狀況，以及康復和生活需求等方面，對個人基本情況進行全面了解。
WHOQOL-100測定量表共103個條目，包含8個維度，分別對近期、中期、遠期3個階段康復結束后患者的主客觀變化，包括積極的感覺（39條）、做事的能力（13條）、生活滿意度（33條）、感覺頻繁度（3條）、主要活動感受（4條）、行動能力（4條）、信仰對生活的影響度（4條）及其他方面（3條），進行全面的自我評估。WHOQOL-100測定量表原表中有部分選題選項分值不是正向遞增的，為便于數據統計分析，我們對其進行了更改。計分方法：1分（極差）、2分（較差）、3分（一般）、4分（較好）、5分（極好），其中“其他方面”最后一條的自我評分統計方法為：≤20分計為1分，21 ～ 40分為2分，41 ～ 60分為3分，61 ～ 80分為4分，81 ～ 100分為5分。分值越高顯示生存質量越好。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行處理，計量資料符合正態分布者，采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布者，采用中位數和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
在研究工作開展前，A、B兩組在8個維度的生存質量分值均較低，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。研究開展后，A組的8個維度均呈進行性上升變化；B組2011年比2009年有所上升，2013年比2011年變化不明顯，在生活滿意度、感覺頻繁度和信仰對生活的影響度3個維度，呈現下降態勢。研究進行后，A組近、中、遠3期生存質量分值明顯高于B組，遠期差異尤為突出。見表 1。
表1
兩組截肢傷員生存質量對比（n=26，3 討論
3.1 兩種康復方案差異分析
分階段康復方案，針對截肢傷員的個體差異（包括性別、年齡、截肢部位、殘端表現及階段康復后的生理心理變化等），結合其生活環境的不同（包括居住環境條件、家屬護理情況、就醫交通條件等），分別于截肢后殘端皮膚愈合、適合安裝假肢前后，制定近期康復方案，用于截肢后1年內的康復干預；滿1年時，制定中期方案；滿3年時，制定遠期方案。其特點在于，不同傷員在不同階段的康復方案各不相同。分階段康復方案與傳統的常規康復方案區別在于分階段康復方案是個體化的，針對性較強，在不同階段定時予以調整；常規方案對同一部位截肢的所有傷員采用的康復方案基本相同，不進行分階段調整。
3.2 兩種康復方案效果分析
在截肢后一定時間內，常規康復方案對大多數傷員能夠起到一定的康復作用；但因缺乏個體性，持續干預欠佳，部分傷員遠期效果不夠理想。分階段康復干預方案，遵循不使傷員身心再次受到傷害的原則；遵循有利于更好地保護傷員、促進恢復健康、增進幸福的原則；尊重傷員，讓其充分認識病情信息，幫助、勸導和說服其選擇必要的治療措施[16]；以傷員的實際需要、能力和對社會的貢獻為依據，堅持醫療公正原則，對每個傷員從始至終不放棄。調動親友、社區、鄰里等各方面力量，針對性很強地、持續不斷地進行生理和心理全方位康復干預，達到較為理想的效果，使傷員獲得較高的生存質量，迅速自立自強，成為有益于家庭和社會的人，使社會資源得到了充分合理的利用。
3.3 對策與建議
截肢康復是以假肢的裝配和使用為中心，以重建喪失肢體的功能、防止或減輕肢體對患者造成的不良影響、使其早日回歸社會為目的[17]。意外傷害的截肢康復，不能局限于術后殘肢處理、假肢安裝前后的訓練和并發癥的處理[18]，心理康復，再造和培養生活、工作能力，指導扶助家庭和社會的再融入，應當受到更多的關注和重視[19]。
地震等意外所致的截肢傷害，在災難發生初期，來自社會各界對傷員及其家庭的關愛較多，但隨著時間的推移，到中后期關愛會逐漸減少。由康復專業團隊持續進行的分階段康復干預，雖然能大幅度改善、提升和鞏固傷員的生存質量，讓他們盡早回歸家庭、回歸社會；但要鞏固最佳的康復效果，單靠康復團隊的力量是遠遠不夠的，還需要家庭和社會眾多力量持之以恒的關愛和幫扶，才能讓截肢傷員終生維持堅強的生存信念，持續擁有滿意的生存質量，在家庭和社會生活中定位好自己的人生，找到屬于自己的幸福快樂。
綜上所述，運用分階段康復方案對截肢傷員進行康復治療，與常規方案相比，對傷員的生存質量影響更為顯著和持久。在我院進行研究和進一步運用后，加快了截肢傷員回歸家庭和社會的進程，得到了本地人民群眾對康復工作的認可，促進了綿竹地區康復事業的發展。期望在各種意外傷害所致的截肢康復中，進一步推廣運用該方案。
