引用本文： 華夏, 周慧, 張誼芝. 56例黑變病變應原分析. 華西醫學, 2016, 31(5): 880-884. doi: 10.7507/1002-0179.201600239 復制
黑變病是一組表現為皮膚色素沉著的色素代謝障礙性皮膚病，病因尚未完全明了。這類患者多數與職業接觸有關，最常見的原因是焦油類過敏。但是，隨著人們生活、工作和環境的變化，皮膚黑變病正在逐年增多。因此，明確致敏物質是患者和皮膚科醫生都高度關注的問題。近3年來我科共診治皮膚黑變病56例，我們對其接觸性變應原進行分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院皮膚性病科門診2010年6月－2013年10月資料完整的黑變病患者。符合《臨床皮膚病學》診斷標準[1-2]者共56例。首診者41例，其他15例在我院或其他醫院診斷為濕疹3例、日光性皮炎 7例、過敏性皮炎5例。其中男16例，女40例；年齡26～68歲，平均（43.00±3.26）歲。
按照聯合國世界衛生組織2000年提出的年齡段劃分，將入組患者分為：未成年組（＜18歲）8例，青年組（18～45歲） 34例，中年組（46～60歲） 8例，老年組（＞60歲）6例。職業：行業分布為鞋廠工人2例，戶外作業3例，其余均為普通從業人員。接觸史：56例患者中接觸化妝品者5例，接觸焦油類2例，光敏者3例，同時接觸礦物油類和化妝品者1例。
1.2 方法
1.2.1 試驗方法
變應原檢查應滿足以下要求：皮膚斑貼試驗或生物共振儀（德國百康）變應原檢測陽性。斑貼試驗是診斷接觸過敏性疾病的金標準，但可供檢測變應原種類少，因此，對部分臨床表現典型，而斑貼試驗結果陰性的患者，進行了生物共振變應原檢測。選用由瑞典Cehmo Technique Diagnostics 公司生產、北京百億怡達公司提供的“瑞敏牌”斑貼試劑盒，包括20項“中國篩查系列CH-1000”、49項“化妝品系列C-1000”及配套進口斑試IQ芯室。百康試驗儀器選用德國BICOM-2000生物共振檢測治療儀，實驗試劑由德國MEDIWlSS醫療診斷科技有限公司提供的Allergy Screen過敏原檢測試劑盒。以上方法均按試劑盒說明書要求操作。
1.2.2 結果判讀標準
斑貼試驗：①陰性反應（?）：皮膚無任何改變；②可疑陽性反應（±）：僅有輕度紅斑；③弱陽性反應（+）：有紅斑浸潤，可有少量丘疹；④強陽性反應（++）：有紅斑浸潤，丘疹水皰；⑤極強陽性反應（+++）：有紅斑浸潤明顯，出現水皰或大皰。弱陽性（+）以上為有診斷意義，可疑陽性者不記入陽性結果。百康檢查：首先檢測基礎值，然后檢測400種過敏原樣本信息，當測量檢測點值達到50則為陽性，定位過敏原。檢測出人體對某種物質反應超過基礎波閾值，確認對該物質過敏。
1.3 統計學方法
用SPSS 19.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間比較進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床表現
2.1.1 皮損形態和部位
形態或大小不定，多呈不規則斑點狀或網狀，有的融合成彌漫性斑片，邊界不清楚，有的呈現以毛孔為中心的小片狀色素沉著斑，少數可見毛細血管擴張和表皮輕度萎縮。部位：皮疹的形態和發生的部位往往有一定關系，如網狀主要發生在面頸部，而軀干四肢則多呈斑狀或點狀，毛孔性損害多見于前臂伸側。皮疹形態與接觸物之間看不出有明顯的關系。
2.1.2 皮損顏色
皮損色澤呈深淺不一的灰黑色、黑褐色或紫黑色，在不同部位或同一部位色澤也稍有差異。提示色素沉著前可能有過皮炎或局部刺激現象，但從就診時所見色素沉著的臨床表現和病程經過看，不同于光感性皮炎或接觸性皮炎后留下的色素沉著。
2.1.3 前驅癥狀
5%的患者主訴有頭痛、乏力、消瘦等癥狀。
2.1.4 實驗室檢查
三大常規、血糖、肝腎功能均正常，心電圖、胸部X線片及腹部超聲檢查均正常。尿17-羥、17-酮皮質類固醇及血皮質醇檢查均正常。
2.1.5 病理檢查
56例中，有28例在色素沉著明顯處行皮膚活體組織檢查（活檢），病理主要表現為皮膚表層輕度角化過度，基底層細胞出現有散在性空泡變性，真皮層變薄，真皮淺層及下層可見較多噬黑色素細胞，呈簇狀或散在分布，并有較多灶性炎細胞浸潤。
2.2 變應原陽性率
56例患者中斑貼試驗陽性50例，陽性率89.3%。在斑貼試驗致敏物中，陽性率排在前6位的是硫酸鎳19例，鋁12例，重鉻酸鉀9例，橡膠化合物 8例，氯化鈷6例，羊毛醇5例，陽性率分別為33.9%、21.4%、16.1%、14.3%、10.7%、8.9%。強陽性反應的變應原為硫酸鎳3例、鋁2例和橡膠化合物1例。見表 1。
表1
患者斑貼試驗陽性結果[例（%）]
而百康試驗陽性者40例，致敏物包括：食入類（谷類、魚類、肉類、水果等）11例，工業毒物8例，鎘8例，鉛7例，汞6例，霉菌、螨蟲（吸入）6例，鈀3例，食物添加劑3例，花粉類1例，殺蟲劑1例；陽性率分別為19.6%、14.3%、14.3%、12.5%、10.7%、10.7%、5.4%、5.4%、1.8%、1.8%。見表 2。
表2
患者百康試驗陽性結果[例（%）]
綜合2個試驗結果分析，約26種過敏原從未被檢出；絕大部分患者都檢出2種或以上物質陽性，且與接觸史符合。56例患者中有10例患者1種抗原陽性（17.9%）；2種抗原陽性35例（62.5%）；3種抗原陽性4例（7.1%）；4種抗原陽性2例（3.6%）；5種抗原陽性3例（5.4%）；8種抗原陽性1例（1.8%）。
2.3 不同性別患者過敏原試驗陽性結果比較
在50例斑貼試驗陽性患者中，女39例（陽性率97.5%），男11例（陽性率68.8%）。男、女性患者的斑貼試驗陽性率差異有統計學意義（χ2=7.098，P=0.008）。男性斑貼試驗陽性患者中居前3位的變應原是鋁9例（56.2%）、橡膠化合物7例（43.8%）、氯化鈷4例（7.1%）；女性斑貼試驗陽性患者中居前3位的變應原是硫酸鎳17例（42.5%）、重鉻酸鉀7例（17.5%）、羊毛醇5例（12.5%）。其中男性患者對鋁、橡膠化合物、氯化鈷的陽性檢出率明顯高于女性（P＜0.05），但是女性患者對硫酸鎳的陽性檢出率明顯高于男性（P＜0.05）。見表 1。
百康試驗中男性患者工業毒物、鎘、食物添加劑陽性檢出率高于女性（P＜0.05），男女患者其余過敏原陽性檢出率相差不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
3 討論
皮膚黑變病包括里爾黑變病、中毒性黑素皮炎、色素性化妝品接觸性皮炎、摩擦性黑變病等一組疾病，病因復雜[2]。一般認為是致黑變病物質引起皮膚炎癥，巰基氧化過程加速，使表皮及真皮內黑素增加，黑素細胞中酪氨酸酶活力升高，合成黑素的功能活躍，導致皮膚黑色素形成增多，形成黑變病[3]。最新的研究顯示在有外界因素的刺激下，黑素細胞內一些細胞因子被激活，引起胞內細胞信號反應[4]。該病好發于面、頸等暴露處，但發病機制尚不清楚。近年來，皮膚黑變病的發病呈上升趨勢，特別是采礦業的發展所致的報道也逐漸增多[5]。
黑變病的致病原因尚未完全明了，有研究提出了營養不足和維生索缺乏學說[6]，也有研究認為和慢性炎癥和使用皮質激素類藥物相關[7]，有的研究支持職業性接觸或粗糙化妝品中含有的光感性物質學說[8-9]，也有關于接觸農藥后引起的報道[10]，還有研究認為是煤和石油碳氫化物的慢性中毒[11]。本組56例患者中有45例出現2種以上金屬致敏物，表明黑變病的病因中，金屬是其重要的致敏原。金屬引起的黑變病的原因常歸因于一些金屬粉末沉積在皮膚基底層，長期刺激色素膜造成色素增生也可引起[12]。金屬引起的黑變病一般歸因Ⅳ型超敏反應[13]，由于在去除金屬致敏因素后，大部分病情能得到緩解，但是仍有部分患者病情無好轉，說明該病的發生除環境因素外，還可能與個體體質有關。有研究發現金屬過敏患者不僅有T細胞的活化，同時具有B細胞活化，這說明金屬過敏可能存在更加復雜的免疫反應[14]。可以考慮金屬致敏引起的黑變病并不能單用刺激引起色素增生解釋，還可能與金屬所致的變態反應有關，其具體機制尚待進一步研究。
既往較常見的為職業性黑變病，但近年來大樣本的面部接觸性皮炎分析提示金屬已經成為了黑變病致敏的重要因素，甚至在非職業病患者中超越焦油、煤炭等成為主要致敏原[15]。綜合斑貼試驗和百康試驗結果，可見各種金屬所占比例明顯提升，總共有8種金屬可致敏，在前6位致敏物中占了5種，比例非常高，和既往國內報道的不大一致[1]。而國外研究認為金屬所致的過敏性皮炎出現的比率很小，常以鎳、鉻、鈷等為主，且主要通過口服吸收致敏[16]。本研究的結果也與國外資料有一定區別：發現主要金屬變應原依次為鎳、鋁、鉻、鎘、鉛、汞、鈷、鈀等。鎳系重金屬，廣泛存于合金、電鍍物品如耳環、手表和眼鏡框等，是日常生活面部常接觸物，故對這些物質敏感的患者易患黑變病。而鋁存在于合金、玻璃、顏料、水泥中；鎘用于制合金、釉料、顏料，后兩者存在范圍相對較窄。這些都致敏物除了常見的化妝品、金屬皮帶、手表、鑰匙、眼鏡外，還有一些比較少見的物品需要引起大家重視。有3例患者是常年使用金屬餐具過敏，有2例患者是常年外用含汞的中藥制劑，還有1例是常年接觸臺燈的金屬開關過敏。
除開金屬致敏物，常見的斑貼致敏原為橡膠化合物、羊毛醇、水楊酸鹽、對苯二胺、鯨蠟醇、秘魯香脂、水楊酸、等。羊毛醇常見于化妝品和藥品的軟膏劑的基質中，對苯二胺見于染發劑，鯨蠟醇見于化妝品和蠟燭的生產，秘魯香脂在煙草、飲料、糕點、葡萄酒、香水、肥皂、牙科藥物中更常見。甲醛是一種強變應原，無色，刺激性氣味強烈，主要存在于建筑材料、染料、化妝品、膠水、消毒劑、防腐劑及防汗劑中。一些家居裝修材料多年后仍可釋放甲醛，對暴露的面部有明顯影響，所以易導致面部黑變病。其余芐酯、倍半萜烯內酯混合物、苯唑卡因、雙氧水、戊酸鹽等化合物常見于植物、藥物、黏合劑、涂劑、香料、清潔劑等物品中，長期常規接觸的并不多見，所以引起黑變病相對較少。百康試驗中的非金屬致敏物包括食物、工業毒物、塵螨等，但因為檢出數例較少，以后還需進一步大樣本來支持。
本研究結果顯示黑變病患者男女性別比為1︰3.31。這可能與女性求美標準較男性高，且接觸化妝品比例較男性更大有關。本研究顯示女性患者對硫酸鎳的陽性率明顯高于男性，差異有統計學意義（P＜0.01）。這符合女性更容易接觸到金屬飾品以及女性喜歡吃零食的特點。而男性患者對橡膠化合物、硫酸鎳、氯化鈷、水楊酸鹽、雙氧水的陽性率明顯高于女性，差異均有統計學意義（P＜0.05），這可能與男性從事的職業及生活方式與女性不同有關。在年齡分布上，老年組的陽性率明顯低于青年組和中年組，提示老年組患者病因可能更為多樣，需結合其他檢查以明確病因。
本文50例黑變病患者均有明確的致敏物接觸史，接觸時間數年至數10年，平均5年以上，體格檢查、皮膚活檢病理檢查均符合皮膚黑變病改變。由于臨床表現類似，病理上并無明顯的差異，所以金屬所致的黑變病極易在門診誤診，發現需要與以下疾病進行鑒別診斷，排除其他色素沉著性皮膚病[2]。里爾黑變病常不累及口周和下頜部位，且病程長久的患者可出現輕微的皮膚萎縮，部分補充維生素有效。在皮膚鏡下，里爾黑變病具有輕微的鱗屑、灰點清晰、角栓堵塞、毛囊周圍白暈和毛細血管擴張這幾個特點[17]。而金屬所致黑變病常面部色素均勻分布，極少發生皮膚萎縮，補充維生素治療效果差，脫離金屬致敏源后皮損能明顯好轉。焦油黑變患者一般都有職業接觸史，且面部常有毛囊性丘疹和黑頭樣粉刺，炎癥較其他類型的黑變病較重，而金屬所致的黑變病皮損一般很少出現上述特征性皮損，炎癥反應相對較輕。色素沉著的內分泌疾病，如腎上腺皮質機能減退癥，常分布較廣，且具有特征性的化驗結果，較易排除。最難與鑒別的是女子顏面黑變病（色素性化妝品皮炎）和光毒性皮炎。女子顏面黑變病常由于化妝品中的香料和染料引起，發病初期常由接觸和使用化妝品較多的部位開始，如頰部，再逐漸蔓延至全臉，且常伴有不同程度的瘙癢。光毒性皮炎所致的炎癥后繼發性色素沉著，季節性較敏感，且暴露部位更為多見，炎癥反應較重。還需要與面部的太田痣、 褐青色痣鑒別，后兩者主要以色素細胞增多，黑素小體增大，并不伴有炎性細胞浸潤[18]。
當臨床較難對黑變病原因進行分析時，建議采用斑貼試驗和百康試驗進一步明確病因。本組56例黑變病患者的變應原斑貼試驗檢測陽性數50例，陽性率為89.2%，百康試驗陽性率為71.4%。斑貼試驗是檢查過敏原的金標準，但是檢測種類較少且耗時長，少部分人還易引起過敏反應。而百康試驗的檢測敏感性相對較弱，一般檢測結果表現為多種物質的過敏，敏感性和特異性均低于斑貼試驗，但是有檢測時間短和無創性無痛性操作，也可以作為斑貼試驗陰性的患者輔助診斷手段。2種檢測方式相結合，更有利于篩查過敏原。
目前金屬的應用日趨廣泛，大量新的化妝品、建筑材料、藥品、染料層出不窮，因此非常有必要加強其發病原因的分析研究。對于難治性的皮膚黑變病一定要考慮金屬過敏的可能，盡早進行斑貼試驗明確變應原是防治漏診的關鍵。
黑變病是一組表現為皮膚色素沉著的色素代謝障礙性皮膚病，病因尚未完全明了。這類患者多數與職業接觸有關，最常見的原因是焦油類過敏。但是，隨著人們生活、工作和環境的變化，皮膚黑變病正在逐年增多。因此，明確致敏物質是患者和皮膚科醫生都高度關注的問題。近3年來我科共診治皮膚黑變病56例，我們對其接觸性變應原進行分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院皮膚性病科門診2010年6月－2013年10月資料完整的黑變病患者。符合《臨床皮膚病學》診斷標準[1-2]者共56例。首診者41例，其他15例在我院或其他醫院診斷為濕疹3例、日光性皮炎 7例、過敏性皮炎5例。其中男16例，女40例；年齡26～68歲，平均（43.00±3.26）歲。
按照聯合國世界衛生組織2000年提出的年齡段劃分，將入組患者分為：未成年組（＜18歲）8例，青年組（18～45歲） 34例，中年組（46～60歲） 8例，老年組（＞60歲）6例。職業：行業分布為鞋廠工人2例，戶外作業3例，其余均為普通從業人員。接觸史：56例患者中接觸化妝品者5例，接觸焦油類2例，光敏者3例，同時接觸礦物油類和化妝品者1例。
1.2 方法
1.2.1 試驗方法
變應原檢查應滿足以下要求：皮膚斑貼試驗或生物共振儀（德國百康）變應原檢測陽性。斑貼試驗是診斷接觸過敏性疾病的金標準，但可供檢測變應原種類少，因此，對部分臨床表現典型，而斑貼試驗結果陰性的患者，進行了生物共振變應原檢測。選用由瑞典Cehmo Technique Diagnostics 公司生產、北京百億怡達公司提供的“瑞敏牌”斑貼試劑盒，包括20項“中國篩查系列CH-1000”、49項“化妝品系列C-1000”及配套進口斑試IQ芯室。百康試驗儀器選用德國BICOM-2000生物共振檢測治療儀，實驗試劑由德國MEDIWlSS醫療診斷科技有限公司提供的Allergy Screen過敏原檢測試劑盒。以上方法均按試劑盒說明書要求操作。
1.2.2 結果判讀標準
斑貼試驗：①陰性反應（?）：皮膚無任何改變；②可疑陽性反應（±）：僅有輕度紅斑；③弱陽性反應（+）：有紅斑浸潤，可有少量丘疹；④強陽性反應（++）：有紅斑浸潤，丘疹水皰；⑤極強陽性反應（+++）：有紅斑浸潤明顯，出現水皰或大皰。弱陽性（+）以上為有診斷意義，可疑陽性者不記入陽性結果。百康檢查：首先檢測基礎值，然后檢測400種過敏原樣本信息，當測量檢測點值達到50則為陽性，定位過敏原。檢測出人體對某種物質反應超過基礎波閾值，確認對該物質過敏。
1.3 統計學方法
用SPSS 19.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間比較進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床表現
2.1.1 皮損形態和部位
形態或大小不定，多呈不規則斑點狀或網狀，有的融合成彌漫性斑片，邊界不清楚，有的呈現以毛孔為中心的小片狀色素沉著斑，少數可見毛細血管擴張和表皮輕度萎縮。部位：皮疹的形態和發生的部位往往有一定關系，如網狀主要發生在面頸部，而軀干四肢則多呈斑狀或點狀，毛孔性損害多見于前臂伸側。皮疹形態與接觸物之間看不出有明顯的關系。
2.1.2 皮損顏色
皮損色澤呈深淺不一的灰黑色、黑褐色或紫黑色，在不同部位或同一部位色澤也稍有差異。提示色素沉著前可能有過皮炎或局部刺激現象，但從就診時所見色素沉著的臨床表現和病程經過看，不同于光感性皮炎或接觸性皮炎后留下的色素沉著。
2.1.3 前驅癥狀
5%的患者主訴有頭痛、乏力、消瘦等癥狀。
2.1.4 實驗室檢查
三大常規、血糖、肝腎功能均正常，心電圖、胸部X線片及腹部超聲檢查均正常。尿17-羥、17-酮皮質類固醇及血皮質醇檢查均正常。
2.1.5 病理檢查
56例中，有28例在色素沉著明顯處行皮膚活體組織檢查（活檢），病理主要表現為皮膚表層輕度角化過度，基底層細胞出現有散在性空泡變性，真皮層變薄，真皮淺層及下層可見較多噬黑色素細胞，呈簇狀或散在分布，并有較多灶性炎細胞浸潤。
2.2 變應原陽性率
56例患者中斑貼試驗陽性50例，陽性率89.3%。在斑貼試驗致敏物中，陽性率排在前6位的是硫酸鎳19例，鋁12例，重鉻酸鉀9例，橡膠化合物 8例，氯化鈷6例，羊毛醇5例，陽性率分別為33.9%、21.4%、16.1%、14.3%、10.7%、8.9%。強陽性反應的變應原為硫酸鎳3例、鋁2例和橡膠化合物1例。見表 1。
表1
患者斑貼試驗陽性結果[例（%）]
而百康試驗陽性者40例，致敏物包括：食入類（谷類、魚類、肉類、水果等）11例，工業毒物8例，鎘8例，鉛7例，汞6例，霉菌、螨蟲（吸入）6例，鈀3例，食物添加劑3例，花粉類1例，殺蟲劑1例；陽性率分別為19.6%、14.3%、14.3%、12.5%、10.7%、10.7%、5.4%、5.4%、1.8%、1.8%。見表 2。
表2
患者百康試驗陽性結果[例（%）]
綜合2個試驗結果分析，約26種過敏原從未被檢出；絕大部分患者都檢出2種或以上物質陽性，且與接觸史符合。56例患者中有10例患者1種抗原陽性（17.9%）；2種抗原陽性35例（62.5%）；3種抗原陽性4例（7.1%）；4種抗原陽性2例（3.6%）；5種抗原陽性3例（5.4%）；8種抗原陽性1例（1.8%）。
2.3 不同性別患者過敏原試驗陽性結果比較
在50例斑貼試驗陽性患者中，女39例（陽性率97.5%），男11例（陽性率68.8%）。男、女性患者的斑貼試驗陽性率差異有統計學意義（χ2=7.098，P=0.008）。男性斑貼試驗陽性患者中居前3位的變應原是鋁9例（56.2%）、橡膠化合物7例（43.8%）、氯化鈷4例（7.1%）；女性斑貼試驗陽性患者中居前3位的變應原是硫酸鎳17例（42.5%）、重鉻酸鉀7例（17.5%）、羊毛醇5例（12.5%）。其中男性患者對鋁、橡膠化合物、氯化鈷的陽性檢出率明顯高于女性（P＜0.05），但是女性患者對硫酸鎳的陽性檢出率明顯高于男性（P＜0.05）。見表 1。
百康試驗中男性患者工業毒物、鎘、食物添加劑陽性檢出率高于女性（P＜0.05），男女患者其余過敏原陽性檢出率相差不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
3 討論
皮膚黑變病包括里爾黑變病、中毒性黑素皮炎、色素性化妝品接觸性皮炎、摩擦性黑變病等一組疾病，病因復雜[2]。一般認為是致黑變病物質引起皮膚炎癥，巰基氧化過程加速，使表皮及真皮內黑素增加，黑素細胞中酪氨酸酶活力升高，合成黑素的功能活躍，導致皮膚黑色素形成增多，形成黑變病[3]。最新的研究顯示在有外界因素的刺激下，黑素細胞內一些細胞因子被激活，引起胞內細胞信號反應[4]。該病好發于面、頸等暴露處，但發病機制尚不清楚。近年來，皮膚黑變病的發病呈上升趨勢，特別是采礦業的發展所致的報道也逐漸增多[5]。
黑變病的致病原因尚未完全明了，有研究提出了營養不足和維生索缺乏學說[6]，也有研究認為和慢性炎癥和使用皮質激素類藥物相關[7]，有的研究支持職業性接觸或粗糙化妝品中含有的光感性物質學說[8-9]，也有關于接觸農藥后引起的報道[10]，還有研究認為是煤和石油碳氫化物的慢性中毒[11]。本組56例患者中有45例出現2種以上金屬致敏物，表明黑變病的病因中，金屬是其重要的致敏原。金屬引起的黑變病的原因常歸因于一些金屬粉末沉積在皮膚基底層，長期刺激色素膜造成色素增生也可引起[12]。金屬引起的黑變病一般歸因Ⅳ型超敏反應[13]，由于在去除金屬致敏因素后，大部分病情能得到緩解，但是仍有部分患者病情無好轉，說明該病的發生除環境因素外，還可能與個體體質有關。有研究發現金屬過敏患者不僅有T細胞的活化，同時具有B細胞活化，這說明金屬過敏可能存在更加復雜的免疫反應[14]。可以考慮金屬致敏引起的黑變病并不能單用刺激引起色素增生解釋，還可能與金屬所致的變態反應有關，其具體機制尚待進一步研究。
既往較常見的為職業性黑變病，但近年來大樣本的面部接觸性皮炎分析提示金屬已經成為了黑變病致敏的重要因素，甚至在非職業病患者中超越焦油、煤炭等成為主要致敏原[15]。綜合斑貼試驗和百康試驗結果，可見各種金屬所占比例明顯提升，總共有8種金屬可致敏，在前6位致敏物中占了5種，比例非常高，和既往國內報道的不大一致[1]。而國外研究認為金屬所致的過敏性皮炎出現的比率很小，常以鎳、鉻、鈷等為主，且主要通過口服吸收致敏[16]。本研究的結果也與國外資料有一定區別：發現主要金屬變應原依次為鎳、鋁、鉻、鎘、鉛、汞、鈷、鈀等。鎳系重金屬，廣泛存于合金、電鍍物品如耳環、手表和眼鏡框等，是日常生活面部常接觸物，故對這些物質敏感的患者易患黑變病。而鋁存在于合金、玻璃、顏料、水泥中；鎘用于制合金、釉料、顏料，后兩者存在范圍相對較窄。這些都致敏物除了常見的化妝品、金屬皮帶、手表、鑰匙、眼鏡外，還有一些比較少見的物品需要引起大家重視。有3例患者是常年使用金屬餐具過敏，有2例患者是常年外用含汞的中藥制劑，還有1例是常年接觸臺燈的金屬開關過敏。
除開金屬致敏物，常見的斑貼致敏原為橡膠化合物、羊毛醇、水楊酸鹽、對苯二胺、鯨蠟醇、秘魯香脂、水楊酸、等。羊毛醇常見于化妝品和藥品的軟膏劑的基質中，對苯二胺見于染發劑，鯨蠟醇見于化妝品和蠟燭的生產，秘魯香脂在煙草、飲料、糕點、葡萄酒、香水、肥皂、牙科藥物中更常見。甲醛是一種強變應原，無色，刺激性氣味強烈，主要存在于建筑材料、染料、化妝品、膠水、消毒劑、防腐劑及防汗劑中。一些家居裝修材料多年后仍可釋放甲醛，對暴露的面部有明顯影響，所以易導致面部黑變病。其余芐酯、倍半萜烯內酯混合物、苯唑卡因、雙氧水、戊酸鹽等化合物常見于植物、藥物、黏合劑、涂劑、香料、清潔劑等物品中，長期常規接觸的并不多見，所以引起黑變病相對較少。百康試驗中的非金屬致敏物包括食物、工業毒物、塵螨等，但因為檢出數例較少，以后還需進一步大樣本來支持。
本研究結果顯示黑變病患者男女性別比為1︰3.31。這可能與女性求美標準較男性高，且接觸化妝品比例較男性更大有關。本研究顯示女性患者對硫酸鎳的陽性率明顯高于男性，差異有統計學意義（P＜0.01）。這符合女性更容易接觸到金屬飾品以及女性喜歡吃零食的特點。而男性患者對橡膠化合物、硫酸鎳、氯化鈷、水楊酸鹽、雙氧水的陽性率明顯高于女性，差異均有統計學意義（P＜0.05），這可能與男性從事的職業及生活方式與女性不同有關。在年齡分布上，老年組的陽性率明顯低于青年組和中年組，提示老年組患者病因可能更為多樣，需結合其他檢查以明確病因。
本文50例黑變病患者均有明確的致敏物接觸史，接觸時間數年至數10年，平均5年以上，體格檢查、皮膚活檢病理檢查均符合皮膚黑變病改變。由于臨床表現類似，病理上并無明顯的差異，所以金屬所致的黑變病極易在門診誤診，發現需要與以下疾病進行鑒別診斷，排除其他色素沉著性皮膚病[2]。里爾黑變病常不累及口周和下頜部位，且病程長久的患者可出現輕微的皮膚萎縮，部分補充維生素有效。在皮膚鏡下，里爾黑變病具有輕微的鱗屑、灰點清晰、角栓堵塞、毛囊周圍白暈和毛細血管擴張這幾個特點[17]。而金屬所致黑變病常面部色素均勻分布，極少發生皮膚萎縮，補充維生素治療效果差，脫離金屬致敏源后皮損能明顯好轉。焦油黑變患者一般都有職業接觸史，且面部常有毛囊性丘疹和黑頭樣粉刺，炎癥較其他類型的黑變病較重，而金屬所致的黑變病皮損一般很少出現上述特征性皮損，炎癥反應相對較輕。色素沉著的內分泌疾病，如腎上腺皮質機能減退癥，常分布較廣，且具有特征性的化驗結果，較易排除。最難與鑒別的是女子顏面黑變病（色素性化妝品皮炎）和光毒性皮炎。女子顏面黑變病常由于化妝品中的香料和染料引起，發病初期常由接觸和使用化妝品較多的部位開始，如頰部，再逐漸蔓延至全臉，且常伴有不同程度的瘙癢。光毒性皮炎所致的炎癥后繼發性色素沉著，季節性較敏感，且暴露部位更為多見，炎癥反應較重。還需要與面部的太田痣、 褐青色痣鑒別，后兩者主要以色素細胞增多，黑素小體增大，并不伴有炎性細胞浸潤[18]。
當臨床較難對黑變病原因進行分析時，建議采用斑貼試驗和百康試驗進一步明確病因。本組56例黑變病患者的變應原斑貼試驗檢測陽性數50例，陽性率為89.2%，百康試驗陽性率為71.4%。斑貼試驗是檢查過敏原的金標準，但是檢測種類較少且耗時長，少部分人還易引起過敏反應。而百康試驗的檢測敏感性相對較弱，一般檢測結果表現為多種物質的過敏，敏感性和特異性均低于斑貼試驗，但是有檢測時間短和無創性無痛性操作，也可以作為斑貼試驗陰性的患者輔助診斷手段。2種檢測方式相結合，更有利于篩查過敏原。
目前金屬的應用日趨廣泛，大量新的化妝品、建筑材料、藥品、染料層出不窮，因此非常有必要加強其發病原因的分析研究。對于難治性的皮膚黑變病一定要考慮金屬過敏的可能，盡早進行斑貼試驗明確變應原是防治漏診的關鍵。
