引用本文： 張科, 賀加, 周小蘭, 陳先剛, 楊慧, 管龍志. 重慶市手足口病重癥病例危險因素研究. 華西醫學, 2016, 31(5): 875-879. doi: 10.7507/1002-0179.201600238 復制
手足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病。近年來，手足口病在我國廣泛流行，發病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴重的公共衛生問題而備受關注。2008年5月2日原衛生部將其列入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的丙類傳染病進行管理。近幾年來，全國手足口病的病死率均居丙類傳染病中的第1位，2014年，我國報告手足口病病例220萬余例[1]。2015年全國報告手足口病病例2 014999例，報告死亡例數為124例。近年來，重慶市手足口病重癥病例的報告人數逐年增加，發病率逐漸增加，并出現部分死亡病例，發病率、病死率、死亡人數均在全國排名中位于前列。
手足口病患者以嬰幼兒為主，大多數患兒癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位出現皮疹或皰疹為主要特征且預后良好。近年來該病疫情蔓延，發病率及危重病例數量呈上升趨勢，部分患兒并發無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經源性肺水腫、肺出血等，嚴重危及患兒生命。目前，手足口病已成為嚴重威脅兒童健康成長的主要疾病之一。因此，為探討重慶市兒童重癥手足口病的影響因素，為今后針對性開展干預工作、降低手足口病重癥的發病率和病死率提供參考，特進行了本研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2011年－2014年重慶市兒童醫院報告的手足口病患兒，重癥及輕癥病例各90例。均符合衛生部《手足口病診療指南（2010年版）》[2]中關于重癥及輕癥病例診斷標準。
1.2 方法
采用統一的手足口病病例個案調查問卷，由經過專門培訓的工作人員對患兒家屬、醫務人員等進行一對一現場問詢及查看就醫病案等方式填寫問卷，主要調查內容為病例及家庭的一般情況、發病及診療情況、既往病史及其他相關流行病學信息、標本采集和實驗室檢測結果、臨床癥狀及體征等方面。
1.3 統計學方法
采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，由專業人員進行數據雙錄入和核查。采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，醫院類型等等級資料的組間比較采用秩和檢驗。將組間比較有統計學意義的變量進一步采用逐步回歸方法分別擬合非條件logistic回歸模型，篩選影響手足口病發展為重癥的危險因素，計算比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 人口學特征
本研究共調查180例手足口病患兒，重癥、輕癥患者各90例（50%）；男117例（65.0%），女63例（35%）；年齡4個月～6歲，平均（1.64±1.22）歲，其中，嬰幼兒（≤3歲）167例（92.8%），學齡前期兒童（4～6歲）13例（7.2%）。
戶口類型、現住址類型、照看人文化程度、發病季節、是否發熱、是否出疹、初次就診醫院類型、初診是否確診手足口病、發病前1個月呼吸道傳染性疾病史、發病前3個月有無發熱、14歲以下玩伴是否發病、家庭同住人口數、初診與發病間隔時間、出疹持續時間14個因素在組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
輕重癥手足口病患兒相關因素的組間比較（n=90）
2.2 實驗室檢測
180例共采集171份標本，其中重癥組84份，輕癥組87份。檢測陽性140份，陽性率81.87%。其中85份為腸道病毒71型（EV71），檢出率為49.70%； 6份為柯薩奇病毒A16型（CoxA16），檢出率為3.51%；49份為其他腸道病毒，檢出率為28.65%。重癥組中，EV71陽性68例（80.95%），CoxA16及其他腸道病毒陽性4例（4.76%）；輕癥組中，EV71陽性17例（19.54%），CoxA16及其他腸道病毒陽性51例（58.62%）。兩組間病毒類型分布差異有統計學意義（χ2=70.71，P＜0.05），EV71是引起重癥手足口病的主要病原體。
2.3 多因素分析
將上述組間比較有統計學意義的14個因素納入非條件多因素logistic逐步回歸分析，各變量的賦值情況，見表 2。結果顯示，現住地類型、初診是否確診手足口病、感染的病毒類型均是重癥手足口病的影響因素（表 3）。居住于農村的手足口病患兒發展為重癥的危險度是居住在城市患兒的27.29倍，首次就診未明確診斷的患兒發展為重癥的危險度是首次就診就確診的患兒的141.03倍，感染病毒為EV71的患兒發展為重癥的危險度是感染CoxA16或其他腸道病毒患兒的244.32倍。
表2
調查因素及賦值
表3
重癥手足口病影響因素的多因素logistic回歸分析
3 討論
本研究單因素分析中有意義但未進入多因素回歸方程的因素有戶口類型、發病季節、初次就診醫院類型、14歲以下玩伴是否發病、家庭同住人口數、初診與發病間隔時間、出疹持續時間等，分析這些因素可能更多為手足口病的發病而非重癥病例發生的影響因素，因此要征對性地采取有效的預防措施，加強手足口病的衛生宣教工作，防止疾病蔓延擴散，如在每年4～9月的手足口病發病高峰期，加強對兒童家長、幼托機構等兒童聚集單位的手足口病防控知識宣教工作。
多因素回歸分析結果顯示初診未診斷為手足口病、現住地類型為農村地區和EV71陽性是重慶市重癥手足口病病例發生的危險因素，本研究對今后手足口病的針對性干預工作有以下提示：
首先，要加大對公眾尤其是農村地區的健康宣教工作力度。相對于城市，農村地區患兒罹患手足口病后進展為重癥的風險高（OR=27.29），這可能是由于重慶農村地區患兒家長就醫意識較差、兒童生活衛生條件差、診療水平較差等導致。因此應加大對農村地區兒童手足口病的防控，加強對該地區兒童父母的健康宣教，改善衛生條件，提高就醫意識，降低手足口病輕癥病例轉為重癥病例的可能性[3-4]。
其次，加強對重慶市基層醫療機構手足口病診治能力的培訓和提高。本研究結果提示“初診未診斷為手足口病”為重癥病例一個重要影響因素（OR=141.03），提示手足口病病例未及時診斷可能會延誤治療[5]，從而導致普通病例發展為重癥病例，與潘浩等[6]研究結果一致。手足口病病例在農村私人醫生、鄉鎮衛生院等低級別醫療機構初診時大多不會明確診斷，這與低級別醫療機構醫生水平較低有直接關系，衛生行政部門應通過培訓、宣傳等多種途徑逐步提高農村、鄉鎮等低級別醫療機構醫務人員針對手足口病的診療水平。
另外，要早期開展手足口病病原學監測，提高重癥手足口病的早期識別和診治能力。與其他研究結果[7]相似，單因素及多因素分析均顯示EV71感染是手足口病重癥的危險因素之一，EV71感染可引起手足口病并發癥、致殘和死亡，可能與其親神經的靶向性和神經致病毒力有關[8-11]，提示應早期開展病原學監測[12]，一旦發現為EV71感染即高度重視，以防止輕癥轉為重癥。醫院還應切實加強預檢分診，設立手足口病專用的診療室，避免院內感染的發生[13]。
最后，加強手足口病疫苗的研制和宣傳，對易感者接種疫苗是控制手足口病流行的最為有效的措施之一。在手足口病尚無特效藥物治療的情況下，除了切實做好手足口病疫情報告工作，采取有效的防控措施及對重癥病例盡早給予對癥治療外[14]，手足口病疫苗的研究也取得了重大突破。2014年3月，第四軍醫大學預防醫學院成功研制出我國首個手足口病疫苗[15]；2015年12月3日，中國食品藥品監督管理總局批準了世界首個EV71疫苗生產注冊申請；中國大陸及中國臺灣地區的多家機構也已著手CoxA16疫苗的研究[16-17]。未來，對易感者接種疫苗將是我們抵御這種傳染病的有力武器[18]。
手足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病。近年來，手足口病在我國廣泛流行，發病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴重的公共衛生問題而備受關注。2008年5月2日原衛生部將其列入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的丙類傳染病進行管理。近幾年來，全國手足口病的病死率均居丙類傳染病中的第1位，2014年，我國報告手足口病病例220萬余例[1]。2015年全國報告手足口病病例2 014999例，報告死亡例數為124例。近年來，重慶市手足口病重癥病例的報告人數逐年增加，發病率逐漸增加，并出現部分死亡病例，發病率、病死率、死亡人數均在全國排名中位于前列。
手足口病患者以嬰幼兒為主，大多數患兒癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位出現皮疹或皰疹為主要特征且預后良好。近年來該病疫情蔓延，發病率及危重病例數量呈上升趨勢，部分患兒并發無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經源性肺水腫、肺出血等，嚴重危及患兒生命。目前，手足口病已成為嚴重威脅兒童健康成長的主要疾病之一。因此，為探討重慶市兒童重癥手足口病的影響因素，為今后針對性開展干預工作、降低手足口病重癥的發病率和病死率提供參考，特進行了本研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2011年－2014年重慶市兒童醫院報告的手足口病患兒，重癥及輕癥病例各90例。均符合衛生部《手足口病診療指南（2010年版）》[2]中關于重癥及輕癥病例診斷標準。
1.2 方法
采用統一的手足口病病例個案調查問卷，由經過專門培訓的工作人員對患兒家屬、醫務人員等進行一對一現場問詢及查看就醫病案等方式填寫問卷，主要調查內容為病例及家庭的一般情況、發病及診療情況、既往病史及其他相關流行病學信息、標本采集和實驗室檢測結果、臨床癥狀及體征等方面。
1.3 統計學方法
采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，由專業人員進行數據雙錄入和核查。采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，醫院類型等等級資料的組間比較采用秩和檢驗。將組間比較有統計學意義的變量進一步采用逐步回歸方法分別擬合非條件logistic回歸模型，篩選影響手足口病發展為重癥的危險因素，計算比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 人口學特征
本研究共調查180例手足口病患兒，重癥、輕癥患者各90例（50%）；男117例（65.0%），女63例（35%）；年齡4個月～6歲，平均（1.64±1.22）歲，其中，嬰幼兒（≤3歲）167例（92.8%），學齡前期兒童（4～6歲）13例（7.2%）。
戶口類型、現住址類型、照看人文化程度、發病季節、是否發熱、是否出疹、初次就診醫院類型、初診是否確診手足口病、發病前1個月呼吸道傳染性疾病史、發病前3個月有無發熱、14歲以下玩伴是否發病、家庭同住人口數、初診與發病間隔時間、出疹持續時間14個因素在組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
輕重癥手足口病患兒相關因素的組間比較（n=90）
2.2 實驗室檢測
180例共采集171份標本，其中重癥組84份，輕癥組87份。檢測陽性140份，陽性率81.87%。其中85份為腸道病毒71型（EV71），檢出率為49.70%； 6份為柯薩奇病毒A16型（CoxA16），檢出率為3.51%；49份為其他腸道病毒，檢出率為28.65%。重癥組中，EV71陽性68例（80.95%），CoxA16及其他腸道病毒陽性4例（4.76%）；輕癥組中，EV71陽性17例（19.54%），CoxA16及其他腸道病毒陽性51例（58.62%）。兩組間病毒類型分布差異有統計學意義（χ2=70.71，P＜0.05），EV71是引起重癥手足口病的主要病原體。
2.3 多因素分析
將上述組間比較有統計學意義的14個因素納入非條件多因素logistic逐步回歸分析，各變量的賦值情況，見表 2。結果顯示，現住地類型、初診是否確診手足口病、感染的病毒類型均是重癥手足口病的影響因素（表 3）。居住于農村的手足口病患兒發展為重癥的危險度是居住在城市患兒的27.29倍，首次就診未明確診斷的患兒發展為重癥的危險度是首次就診就確診的患兒的141.03倍，感染病毒為EV71的患兒發展為重癥的危險度是感染CoxA16或其他腸道病毒患兒的244.32倍。
表2
調查因素及賦值
表3
重癥手足口病影響因素的多因素logistic回歸分析
3 討論
本研究單因素分析中有意義但未進入多因素回歸方程的因素有戶口類型、發病季節、初次就診醫院類型、14歲以下玩伴是否發病、家庭同住人口數、初診與發病間隔時間、出疹持續時間等，分析這些因素可能更多為手足口病的發病而非重癥病例發生的影響因素，因此要征對性地采取有效的預防措施，加強手足口病的衛生宣教工作，防止疾病蔓延擴散，如在每年4～9月的手足口病發病高峰期，加強對兒童家長、幼托機構等兒童聚集單位的手足口病防控知識宣教工作。
多因素回歸分析結果顯示初診未診斷為手足口病、現住地類型為農村地區和EV71陽性是重慶市重癥手足口病病例發生的危險因素，本研究對今后手足口病的針對性干預工作有以下提示：
首先，要加大對公眾尤其是農村地區的健康宣教工作力度。相對于城市，農村地區患兒罹患手足口病后進展為重癥的風險高（OR=27.29），這可能是由于重慶農村地區患兒家長就醫意識較差、兒童生活衛生條件差、診療水平較差等導致。因此應加大對農村地區兒童手足口病的防控，加強對該地區兒童父母的健康宣教，改善衛生條件，提高就醫意識，降低手足口病輕癥病例轉為重癥病例的可能性[3-4]。
其次，加強對重慶市基層醫療機構手足口病診治能力的培訓和提高。本研究結果提示“初診未診斷為手足口病”為重癥病例一個重要影響因素（OR=141.03），提示手足口病病例未及時診斷可能會延誤治療[5]，從而導致普通病例發展為重癥病例，與潘浩等[6]研究結果一致。手足口病病例在農村私人醫生、鄉鎮衛生院等低級別醫療機構初診時大多不會明確診斷，這與低級別醫療機構醫生水平較低有直接關系，衛生行政部門應通過培訓、宣傳等多種途徑逐步提高農村、鄉鎮等低級別醫療機構醫務人員針對手足口病的診療水平。
另外，要早期開展手足口病病原學監測，提高重癥手足口病的早期識別和診治能力。與其他研究結果[7]相似，單因素及多因素分析均顯示EV71感染是手足口病重癥的危險因素之一，EV71感染可引起手足口病并發癥、致殘和死亡，可能與其親神經的靶向性和神經致病毒力有關[8-11]，提示應早期開展病原學監測[12]，一旦發現為EV71感染即高度重視，以防止輕癥轉為重癥。醫院還應切實加強預檢分診，設立手足口病專用的診療室，避免院內感染的發生[13]。
最后，加強手足口病疫苗的研制和宣傳，對易感者接種疫苗是控制手足口病流行的最為有效的措施之一。在手足口病尚無特效藥物治療的情況下，除了切實做好手足口病疫情報告工作，采取有效的防控措施及對重癥病例盡早給予對癥治療外[14]，手足口病疫苗的研究也取得了重大突破。2014年3月，第四軍醫大學預防醫學院成功研制出我國首個手足口病疫苗[15]；2015年12月3日，中國食品藥品監督管理總局批準了世界首個EV71疫苗生產注冊申請；中國大陸及中國臺灣地區的多家機構也已著手CoxA16疫苗的研究[16-17]。未來，對易感者接種疫苗將是我們抵御這種傳染病的有力武器[18]。
