引用本文： 朱鵬, 尤顥, 劉菲, 楊謙. 心臟外科術后胸骨哆開的外科治療. 華西醫學, 2016, 31(5): 850-853. doi: 10.7507/1002-0179.201600232 復制
胸部正中切口是心臟外科手術最常采用的手術路徑，術后因各種原因導致胸骨哆開的發生率占0.3%～5.0%，通常在術后6個月內出現并常需要再次手術治療[1-3]。胸骨哆開常造成患者住院時間及費用明顯增加，再次手術及可能伴發的縱隔感染，增加了患者圍手術期的病死率及并發癥發生率[4-5]。2011年1月－2014年1月我科共收治了7例心臟外科手術后發生胸骨哆開的患者，經積極外科治療后取得較好療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2014年1月共收治7例心臟外科手術后發生胸骨哆開的患者，其中男4例，女3例；年齡35 ～72歲，平均（52.5±13.4）歲；體質量42～86 kg，平均（71.0±14.5）kg；均為經胸骨正中切口行心臟外科手術，其中冠狀動脈搭橋術后2例，單純二尖瓣置換術2例，孫氏手術1例，二尖瓣置換術后8年再次行主動脈瓣置換術1例，單純主動脈瓣置換術1例；合并肥胖5例，糖尿病2例，原發性高血壓2例，高脂血癥1例。胸骨哆開距離前次手術時間為4～21 d，平均（10.4±6.2）d。本組患者術后均未見明顯體溫升高，僅1例瓣膜置換術后切口滲出液培養為金黃色葡萄球菌，其余患者切口分泌物培養均為陰性。3例患者術后劇烈咳嗽時出現胸部劇痛伴滲液明顯增多，4例患者術后出現胸部切口紅腫、滲液伴胸骨波動感。所有患者均行胸部X線及CT檢查，其中1例胸部X線片提示固定鋼絲斷裂，所有患者胸部CT均提示胸骨分離伴鋼絲移位。
1.2 治療方式
1.2.1 術前準備
所有患者術前均充分敞開胸部切口，拆除原切口內縫線，清除壞死組織。在積極調整心功能情況下給予充分營養支持，切口用雙氧水沖洗后予高滲液體濕敷以促進周圍新鮮肉芽生長，切口滲出減少且明顯肉芽生長后安排行限期手術。
1.2.2 手術方式
患者均在氣管內插管靜脈+吸入復合麻醉條件下行手術治療。以原切口為中心，充分游離切口，拆除切口內縫線，拔除原胸骨固定鋼絲。仔細清除切口及胸骨壞死組織，必要時以刮匙騷刮以避免術后愈合延遲乃至出現慢性骨髓炎。松解胸骨后瘢痕組織以便再次縫合鋼絲，充分向雙側游離胸骨前組織，必要時可游離至胸大肌內側頭處，保證雙側游離組織在縫合時無明顯張力。仔細止血尤其是胸大肌內側頭部分，先以1%聚維酮碘沖洗切口，再以雙氧水及生理鹽水沖洗，胸骨后方常規放置2根引流管。所有患者均采用Robicsek法固定胸骨[1-2]，胸骨前組織采用1-0可吸收微喬縫線水平間斷褥式縫合，皮膚，以3-0 Prolene線間斷減壓縫合，并植入皮片引流。
1.2.3 術后治療方案
術后第1天拔出切口內引流皮片，乙醇紗布濕敷，并采用紅外線照射促進切口愈合。1例術前切口分泌物培養為金黃色葡萄球菌者，根據其腎功能選擇萬古霉素抗感染；其余患者均采用廣譜抗生素。所有患者術后給予改善循環及積極支持治療方案，采用胃腸內營養+胃腸外營養方案，保持血紅蛋白＞100 g/L，避免負氮平衡，采用皮下注射短效胰島素方法平穩控制患者血糖。
2 結果
本組7例患者的手術過程順利，一般在術后4 h內拔出氣管內插管，圍手術期無死亡。所有患者切口愈合良好，術后2周左右拆除皮膚縫線。患者在術后10～21 d出院。隨訪6個月后，患者均恢復正常生活和工作。除1例患者皮膚為瘢痕體質，切口瘢痕較為粗大外，其余患者切口未見瘢痕疙瘩。1例術前切口培養為金黃色葡萄球菌患者術后4 d切口滲出物培養仍為金黃色葡萄球菌，但經積極支持及抗感染治療后，于術后21 d出院，隨訪1年該患者切口愈合良好，無感染復發現象。
3 討論
經胸骨的胸部正中切口是心血管外科的常用手術入路，術后胸骨哆開發生率為0.5%～5.0%，其明顯增加患者圍手術期病死率[1-3]。胸骨哆開通常是指伴有不同程度深部軟組織感染的胸骨分離，按照其病變的程度分為3種類型：①發生于外科手術后數日，胸部切口裂開伴有或不伴有胸骨不穩定，僅局限在皮膚及皮下組織，未累及胸骨，未出現明顯的骨髓炎或肋軟骨炎；②可發生于外科手術后數周內，通常累及胸骨并伴有皮下組織的蜂窩織炎、不同程度的縱隔感染；③可發生于外科手術后數月，胸骨分離伴有慢性骨髓炎、慢性肋軟骨炎[6-8]。
目前認為胸骨哆開最主要原因為胸骨感染及胸骨固定不牢固[9-10]。胸骨感染的主要致病細菌通常為金黃色葡萄球菌，雖然目前采用敏感抗生素能夠使因為胸骨哆開導致圍手術期病死率明顯降低，但仍然不能忽視胸骨及縱隔感染引起胸骨哆開。由于胸骨的特殊形態，目前通常采用鋼絲間斷或“8”字縫合的方法閉合胸骨，因為鋼絲的橫截面積較小，間斷縫合比較容易割裂胸骨而簡單“8”字縫合又不容易擰緊鋼絲，故部分學者認為胸骨哆開的主要原因包括鋼絲張力過大或鋼絲張力過小，尤其是對于老年患者，本身胸骨存在不同程度骨質疏松，還包括接受冠狀動脈搭橋術尤其是術中使用胸廓內動脈的患者，因胸骨缺乏充分血液供應而引起愈合延遲及縱隔感染[11-15]。目前認為胸骨哆開的危險因素包括患者術前心功能不全、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽、營養不良、年齡、吸煙、糖尿病及免疫系統疾病。手術時間過長、術中過度使用電凝、使用雙側乳內動脈、二次手術、術后患者引流過多等因素也常導致患者出現胸骨哆開[16-17]。
胸骨哆開的診斷主要依據患者外科手術病史、體格檢查及相關影像學資料。外科手術病史、體格檢查可見胸部切口軟組織外露或伴有不同程度感染體征，影像學提示胸骨分離、鋼絲移位和（或）斷裂等即可診斷為胸骨哆開[17-18]。本組患者均為心外科術后發生胸骨哆開，其中3例為術后劇烈咳嗽伴劇痛后出現胸骨切口大量滲液并進一步檢查確診為胸骨哆開；4例為胸骨切口延遲愈合，進一步檢查后確診為胸骨哆開。胸骨哆開往往伴有胸骨波動感，影像學檢查可進一步明確診斷。本組1例患者胸部X線檢查提示第4根鋼絲斷裂，其余患者胸部X線檢查未見異常。患者常規行胸部CT檢查，進一步明確胸骨分離程度、鋼絲位置和割裂胸骨程度。術前患者切口滲液均需進行培養同時積極選擇敏感抗生素抗感染治療，調整心臟功能，積極給予全身營養支持。新鮮肉芽組織生長、全身營養狀態好轉后選擇限期手術。
目前胸骨哆開的手術方式主要包括清創、固定胸骨、皮瓣覆蓋[19-20]。其中胸骨哆開后均應首先擴大原創口，清除壞死組織、死骨后促進肉芽生長，待肉芽生長明顯后再行二次手術。胸骨哆開患者胸骨與縱隔組織形成包含大量纖維素的粘連，術中分離胸骨與縱隔較為困難，僅分離至可穩固縫合鋼絲即可。本組患者原胸骨鋼絲均拔出，以防原鋼絲穿過胸骨處存在感染影響患者術后愈合，術中仔細清除壞死胸骨及組織，1%聚維酮碘溶液、溫生理鹽水、雙氧水反復沖洗，常規在胸骨后放置2根引流管。安君等[18]采用胸骨上窩放置滴入管以持續沖洗。因本組患者除1例患者術前切口分泌物培養為陽性外，其余患者均為陰性，故未放置持續沖洗。對于胸骨哆開患者再次胸骨固定，既往學者提倡采用Robicsek法，但目前較多研究提倡采用不同形態的胸骨鋼板進行固定，從而增加胸骨穩定性[17]。因胸骨鋼板過于昂貴，本組患者仍然采用Robicsek法進行固定。胸骨固定后應充分考慮患者胸骨哆開實際情況設計皮瓣以減少吻合口張力，目前常用的方式包括采用胸大肌皮瓣或游離大網膜充填缺損部分。本組患者均充分游離胸骨前組織，盡量減少吻合口張力，一定要在原切口肉芽生長良好并有充分血液供應情況下進行縫合，對于胸骨缺損采用皮下疏松結締組織盡量充填，必要時可充分游離胸大肌內側頭同時間斷水平褥式內翻縫合，使胸大肌內側頭翻轉以充填胸骨缺損。綜合患者實際情況本組患者未采用該方法，僅部分患者采用游離部分胸大肌充填，均取得較好臨床效果。皮膚縫合采用3-0 Prolene線間斷縫合方法，以減少縫線引起感染和術后瘢痕，為減少Prolene線對切口的切割作用，采用套一小段導尿管的方法，效果良好。常規切口放置皮片引流，術后1 d拔出并常規以乙醇紗布濕敷。
本組患者術后積極給予支持治療，因患者短期內行二次外科手術治療，全身一般狀態較差，鼓勵患者進食及早日下床活動的同時，積極給予胃腸外營養支持，按照188.28 kJ/kg補充熱量，避免出現負氮平衡，必要時適量補充人血白蛋白或血漿。
對于外科手術相對禁忌的患者不能再接受胸骨哆開手術，主要指心肺功能衰竭、疾病終末期、血流動力學不穩定的患者，縱隔感染未能有效控制的患者也需謹慎考慮選擇再次手術治療[2-3, 12]。
綜上，對于心臟外科術后出現胸骨哆開患者應采用積極外科手術方法，術前充分準備、術中仔細清創及可靠固定、術后全面支持治療是影響患者康復重要因素。因本組患者例數有限，未能進行全面對比研究，將在以后工作中積累經驗。
胸部正中切口是心臟外科手術最常采用的手術路徑，術后因各種原因導致胸骨哆開的發生率占0.3%～5.0%，通常在術后6個月內出現并常需要再次手術治療[1-3]。胸骨哆開常造成患者住院時間及費用明顯增加，再次手術及可能伴發的縱隔感染，增加了患者圍手術期的病死率及并發癥發生率[4-5]。2011年1月－2014年1月我科共收治了7例心臟外科手術后發生胸骨哆開的患者，經積極外科治療后取得較好療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2014年1月共收治7例心臟外科手術后發生胸骨哆開的患者，其中男4例，女3例；年齡35 ～72歲，平均（52.5±13.4）歲；體質量42～86 kg，平均（71.0±14.5）kg；均為經胸骨正中切口行心臟外科手術，其中冠狀動脈搭橋術后2例，單純二尖瓣置換術2例，孫氏手術1例，二尖瓣置換術后8年再次行主動脈瓣置換術1例，單純主動脈瓣置換術1例；合并肥胖5例，糖尿病2例，原發性高血壓2例，高脂血癥1例。胸骨哆開距離前次手術時間為4～21 d，平均（10.4±6.2）d。本組患者術后均未見明顯體溫升高，僅1例瓣膜置換術后切口滲出液培養為金黃色葡萄球菌，其余患者切口分泌物培養均為陰性。3例患者術后劇烈咳嗽時出現胸部劇痛伴滲液明顯增多，4例患者術后出現胸部切口紅腫、滲液伴胸骨波動感。所有患者均行胸部X線及CT檢查，其中1例胸部X線片提示固定鋼絲斷裂，所有患者胸部CT均提示胸骨分離伴鋼絲移位。
1.2 治療方式
1.2.1 術前準備
所有患者術前均充分敞開胸部切口，拆除原切口內縫線，清除壞死組織。在積極調整心功能情況下給予充分營養支持，切口用雙氧水沖洗后予高滲液體濕敷以促進周圍新鮮肉芽生長，切口滲出減少且明顯肉芽生長后安排行限期手術。
1.2.2 手術方式
患者均在氣管內插管靜脈+吸入復合麻醉條件下行手術治療。以原切口為中心，充分游離切口，拆除切口內縫線，拔除原胸骨固定鋼絲。仔細清除切口及胸骨壞死組織，必要時以刮匙騷刮以避免術后愈合延遲乃至出現慢性骨髓炎。松解胸骨后瘢痕組織以便再次縫合鋼絲，充分向雙側游離胸骨前組織，必要時可游離至胸大肌內側頭處，保證雙側游離組織在縫合時無明顯張力。仔細止血尤其是胸大肌內側頭部分，先以1%聚維酮碘沖洗切口，再以雙氧水及生理鹽水沖洗，胸骨后方常規放置2根引流管。所有患者均采用Robicsek法固定胸骨[1-2]，胸骨前組織采用1-0可吸收微喬縫線水平間斷褥式縫合，皮膚，以3-0 Prolene線間斷減壓縫合，并植入皮片引流。
1.2.3 術后治療方案
術后第1天拔出切口內引流皮片，乙醇紗布濕敷，并采用紅外線照射促進切口愈合。1例術前切口分泌物培養為金黃色葡萄球菌者，根據其腎功能選擇萬古霉素抗感染；其余患者均采用廣譜抗生素。所有患者術后給予改善循環及積極支持治療方案，采用胃腸內營養+胃腸外營養方案，保持血紅蛋白＞100 g/L，避免負氮平衡，采用皮下注射短效胰島素方法平穩控制患者血糖。
2 結果
本組7例患者的手術過程順利，一般在術后4 h內拔出氣管內插管，圍手術期無死亡。所有患者切口愈合良好，術后2周左右拆除皮膚縫線。患者在術后10～21 d出院。隨訪6個月后，患者均恢復正常生活和工作。除1例患者皮膚為瘢痕體質，切口瘢痕較為粗大外，其余患者切口未見瘢痕疙瘩。1例術前切口培養為金黃色葡萄球菌患者術后4 d切口滲出物培養仍為金黃色葡萄球菌，但經積極支持及抗感染治療后，于術后21 d出院，隨訪1年該患者切口愈合良好，無感染復發現象。
3 討論
經胸骨的胸部正中切口是心血管外科的常用手術入路，術后胸骨哆開發生率為0.5%～5.0%，其明顯增加患者圍手術期病死率[1-3]。胸骨哆開通常是指伴有不同程度深部軟組織感染的胸骨分離，按照其病變的程度分為3種類型：①發生于外科手術后數日，胸部切口裂開伴有或不伴有胸骨不穩定，僅局限在皮膚及皮下組織，未累及胸骨，未出現明顯的骨髓炎或肋軟骨炎；②可發生于外科手術后數周內，通常累及胸骨并伴有皮下組織的蜂窩織炎、不同程度的縱隔感染；③可發生于外科手術后數月，胸骨分離伴有慢性骨髓炎、慢性肋軟骨炎[6-8]。
目前認為胸骨哆開最主要原因為胸骨感染及胸骨固定不牢固[9-10]。胸骨感染的主要致病細菌通常為金黃色葡萄球菌，雖然目前采用敏感抗生素能夠使因為胸骨哆開導致圍手術期病死率明顯降低，但仍然不能忽視胸骨及縱隔感染引起胸骨哆開。由于胸骨的特殊形態，目前通常采用鋼絲間斷或“8”字縫合的方法閉合胸骨，因為鋼絲的橫截面積較小，間斷縫合比較容易割裂胸骨而簡單“8”字縫合又不容易擰緊鋼絲，故部分學者認為胸骨哆開的主要原因包括鋼絲張力過大或鋼絲張力過小，尤其是對于老年患者，本身胸骨存在不同程度骨質疏松，還包括接受冠狀動脈搭橋術尤其是術中使用胸廓內動脈的患者，因胸骨缺乏充分血液供應而引起愈合延遲及縱隔感染[11-15]。目前認為胸骨哆開的危險因素包括患者術前心功能不全、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽、營養不良、年齡、吸煙、糖尿病及免疫系統疾病。手術時間過長、術中過度使用電凝、使用雙側乳內動脈、二次手術、術后患者引流過多等因素也常導致患者出現胸骨哆開[16-17]。
胸骨哆開的診斷主要依據患者外科手術病史、體格檢查及相關影像學資料。外科手術病史、體格檢查可見胸部切口軟組織外露或伴有不同程度感染體征，影像學提示胸骨分離、鋼絲移位和（或）斷裂等即可診斷為胸骨哆開[17-18]。本組患者均為心外科術后發生胸骨哆開，其中3例為術后劇烈咳嗽伴劇痛后出現胸骨切口大量滲液并進一步檢查確診為胸骨哆開；4例為胸骨切口延遲愈合，進一步檢查后確診為胸骨哆開。胸骨哆開往往伴有胸骨波動感，影像學檢查可進一步明確診斷。本組1例患者胸部X線檢查提示第4根鋼絲斷裂，其余患者胸部X線檢查未見異常。患者常規行胸部CT檢查，進一步明確胸骨分離程度、鋼絲位置和割裂胸骨程度。術前患者切口滲液均需進行培養同時積極選擇敏感抗生素抗感染治療，調整心臟功能，積極給予全身營養支持。新鮮肉芽組織生長、全身營養狀態好轉后選擇限期手術。
目前胸骨哆開的手術方式主要包括清創、固定胸骨、皮瓣覆蓋[19-20]。其中胸骨哆開后均應首先擴大原創口，清除壞死組織、死骨后促進肉芽生長，待肉芽生長明顯后再行二次手術。胸骨哆開患者胸骨與縱隔組織形成包含大量纖維素的粘連，術中分離胸骨與縱隔較為困難，僅分離至可穩固縫合鋼絲即可。本組患者原胸骨鋼絲均拔出，以防原鋼絲穿過胸骨處存在感染影響患者術后愈合，術中仔細清除壞死胸骨及組織，1%聚維酮碘溶液、溫生理鹽水、雙氧水反復沖洗，常規在胸骨后放置2根引流管。安君等[18]采用胸骨上窩放置滴入管以持續沖洗。因本組患者除1例患者術前切口分泌物培養為陽性外，其余患者均為陰性，故未放置持續沖洗。對于胸骨哆開患者再次胸骨固定，既往學者提倡采用Robicsek法，但目前較多研究提倡采用不同形態的胸骨鋼板進行固定，從而增加胸骨穩定性[17]。因胸骨鋼板過于昂貴，本組患者仍然采用Robicsek法進行固定。胸骨固定后應充分考慮患者胸骨哆開實際情況設計皮瓣以減少吻合口張力，目前常用的方式包括采用胸大肌皮瓣或游離大網膜充填缺損部分。本組患者均充分游離胸骨前組織，盡量減少吻合口張力，一定要在原切口肉芽生長良好并有充分血液供應情況下進行縫合，對于胸骨缺損采用皮下疏松結締組織盡量充填，必要時可充分游離胸大肌內側頭同時間斷水平褥式內翻縫合，使胸大肌內側頭翻轉以充填胸骨缺損。綜合患者實際情況本組患者未采用該方法，僅部分患者采用游離部分胸大肌充填，均取得較好臨床效果。皮膚縫合采用3-0 Prolene線間斷縫合方法，以減少縫線引起感染和術后瘢痕，為減少Prolene線對切口的切割作用，采用套一小段導尿管的方法，效果良好。常規切口放置皮片引流，術后1 d拔出并常規以乙醇紗布濕敷。
本組患者術后積極給予支持治療，因患者短期內行二次外科手術治療，全身一般狀態較差，鼓勵患者進食及早日下床活動的同時，積極給予胃腸外營養支持，按照188.28 kJ/kg補充熱量，避免出現負氮平衡，必要時適量補充人血白蛋白或血漿。
對于外科手術相對禁忌的患者不能再接受胸骨哆開手術，主要指心肺功能衰竭、疾病終末期、血流動力學不穩定的患者，縱隔感染未能有效控制的患者也需謹慎考慮選擇再次手術治療[2-3, 12]。
綜上，對于心臟外科術后出現胸骨哆開患者應采用積極外科手術方法，術前充分準備、術中仔細清創及可靠固定、術后全面支持治療是影響患者康復重要因素。因本組患者例數有限，未能進行全面對比研究，將在以后工作中積累經驗。