引用本文： 劉以才, 李凱, 徐德松, 王霞, 李瓊. 術中內鏡在消化道病變中的使用價值. 華西醫學, 2016, 31(4): 796-797. doi: 10.7507/1002-0179.201600217 復制
1 病例介紹
患者女，17歲，酒吧工作。因“左中腹疼痛3 d”于2013年3月31入院。入院前3 d，患者無明顯誘因出現左中腹疼痛，呈持續性隱痛，未放射至其他部位，不伴惡心、嘔吐，無外傷病史，未就醫。入院前腹部疼痛逐漸加重，呈脹痛，伴惡心、嘔吐少量黃色水樣物，無嘔血、無便血，遂至我院住院治療。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，皮膚及鞏膜無黃染，腹部及腰背部無外傷，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，左中腹壓痛明顯，伴反跳痛及輕度肌緊張，墨菲征陰性，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性。入院后腹部平掃CT檢查示左中腹部小腸腸管擴張，管壁稍增厚，可見雙筒征象。不排除腸套疊、腸系膜扭轉及小腸病變可能。見圖 1。
圖1
入院后腹部CT像 a.可見血腫（白箭） b.可見雙筒征（白箭）
入院后患者腹痛加重明顯，壓痛、反跳痛較明顯，結合患者無外傷病史，且年輕，腹部CT檢查示左中腹部小腸腸管擴張，管壁稍增厚，可見雙筒征象。不排除腸套疊、腸系膜扭轉及小腸病變可能。急診行剖腹探查。術中發現腹腔積有暗紅色血液，左上腹臟層腹膜充血、水腫，十二指腸末段及空腸起始部（約15 cm）對系膜緣一半腸壁漿膜內可見血腫，未見腸套疊及腸系膜扭轉。為了查找病因，術中使用了電子纖維胃鏡檢查。遂于距十二指腸屈氏韌帶約30 cm的系膜緣對側空腸壁做一小切口，并行荷包縫合，吸凈腸腔內血凝塊、腸液，用生理鹽水沖洗腸腔，將電子纖維胃鏡規范消毒、無菌石蠟油潤滑后，手術臺上醫生將胃鏡經空腸切口置入腸腔，適當收緊荷包，根據電視顯像指導內鏡醫生進鏡尋找病灶位置。經電子纖維胃鏡下觀察到十二指腸水平部有一約7 cm長的牙簽刺入十二指腸后壁并停留于此（后經患者回憶在醉酒狀態下不慎吞下了1根牙簽），十二指腸水平部后壁充血水腫，腸管未見明顯破損。明確病因及解除病灶后，預防牙簽穿刺腸管部位破損、出現腸漏，故進一步行胃造瘺、空腸造瘺術，術后經空腸補給營養、預防感染等治療，患者好轉出院。
2 討論
在胃腸外科工作中，經常遇到不明原因的消化道病變，而小腸病變在消化道病變中經常出現漏診、誤診等現象。由于醫院條件有限，不能結合常規輔助檢查明確消化道病變原因及病灶位置，尤其是小腸病變在整個消化道病變中，相對于直腸及上消化道病變較為隱匿。
消化道病變常以腹痛、黑便、鮮血便、嘔血等不明原因消化道出血為主的臨床表現。如消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張、胃癌、腸道息肉及結直腸腫瘤等均可引起消化道出血，而小腸出血占胃腸道出血的2%～5%[1]。有研究發現小腸腫瘤致消化道出血的發生率有所增加[2]，而且小腸腫瘤大部分為惡性腫瘤，而提高對小腸惡性腫瘤的警惕性是早期診斷及改善預后的關鍵[3]。但是由于小腸的特殊解剖結構又增加了診斷的難度[4]，一般常規輔助檢查未能明確病因，極易引起誤診、漏診，甚至盲目的單純行剖腹探查去尋找病因，延誤了患者病情，增加了患者痛苦。
不明消化道病變導致的消化道慢性或急性出血，可使用常規內鏡經口或經肛門檢查定位、定性。在消化道出血的患者中，大多發生在十二指腸球部以上，其次為大腸，而上消化道出血24 h內通過胃鏡檢查的陽性率可達95%[5]。但是通過常規檢查未能發現上消化道或大腸出血時，可能出血病灶于小腸。對于小腸病變導致出血的一些常規檢查方法有：選擇性血管造影術、傳統推進式小腸鏡及膠囊內鏡，但其對于不明消化道出血病檢率分別為10%～20%[6]、30%～50%[7-9]和55%～76%[10-11]。黃潔夫等[12]認為對于消化道出血的患者及時合理的應用介入放射學方法行血管造影，不僅能迅速找到出血部位，還可以行微創治療。但是李洪翠等[13]認為血管造影需當腸道動脈出血量達到0.5 mL/min時，血管造影才可能顯示造影劑外溢征象，對于出血靜止期或動脈出血量＜0.5 mL/min，除非發現血管病變、腫瘤等，否則只能得到陰性結果。傳統推進式小腸鏡最大的缺點是檢查范圍只能到達屈氏韌帶以下120 cm 以內，而且操作技術要求高，進鏡距離短，操作過程中患者有極度不適感并常伴有疼痛，因此臨床應用受到較大限制[14]。膠囊內鏡雖然可以在黑暗的消化道里無創傷、無痛苦的對全消化道進行觀察、了解是否存在疾病，但也存在一定缺陷。Lewis等[10-11]認為膠囊內鏡檢查因腸道內容物、積液、積血和氣泡較多，未能明確病因，且其圖像質量受影響因素多、不能反復觀察并對病灶準確定位、不能行活體組織檢查且費時較長等。特別是對急性消化道大出血，甚至危及生命的患者，則增加了醫療隱患風險。對于消化道病變診斷不明的患者而言，接受雙氣囊推進式小腸鏡對整個消化道的檢查更全面、直觀，甚至可以取病檢。但林英健等[15-16]報道雙氣囊小腸鏡雖然理論上可以一次完成全小腸的檢查，但檢查費用高、耗時太長及患者難以耐受，以及操作技術要求高，經口直抵回盲部或經肛直達十二指腸較少。而且雙氣囊推進式小腸鏡對不明原因消化道出血的診斷率為76%～80%[16]。另外，可以通過剖腹探查較直觀的明確消化道病變原因及部位，但其對消化道出血的診斷率為31%～65%[17]。如果消化道病變存在多發性病灶，或位于特殊部位，如十二指腸第3、4段及空回腸，行單純的剖腹探查術很難通過肉眼及手指觸摸發現病灶。
通過本例患者的報道及各種常規檢查的特點討論后，我們發現在消化道病變中，無論是異物致十二指腸、回腸及空腸出血，還是微小腫瘤等病變導致消化道出血，術中結合使用內鏡檢查可以快速地找出消化道病變的原因，特別是在剖腹探查術中結合使用內鏡檢查，病檢率可高達83%～100%[17]。相關研究結果表明，術中內鏡檢查是診斷不明原因小腸出血簡單、有效的方法，也是診斷小腸出血的“金標準”[18]。同時術中內鏡檢查可發現多發病灶的消化道病變，以便進一步確定手術方式，提高治愈率，為臨床工作中對于消化道病變診斷不明的患者提供有效的循證醫學證據。
綜上所述，對于消化道病變診斷不明、定位不準確及是否存在多發病灶的患者，術中使用內鏡檢查有重要的價值，可盡早發現消化道病變，判斷病變性質及準確的定位病變部位，減少漏診和手術的盲目性、從而提高疾病的確診率及治愈率。其中術中內鏡在消化道的使用途徑有可經胃體、空腸創造通道及肛門進行檢查，而且其在操作過程中安全、經濟、方便，值得臨床推廣應用。
1 病例介紹
患者女，17歲，酒吧工作。因“左中腹疼痛3 d”于2013年3月31入院。入院前3 d，患者無明顯誘因出現左中腹疼痛，呈持續性隱痛，未放射至其他部位，不伴惡心、嘔吐，無外傷病史，未就醫。入院前腹部疼痛逐漸加重，呈脹痛，伴惡心、嘔吐少量黃色水樣物，無嘔血、無便血，遂至我院住院治療。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，皮膚及鞏膜無黃染，腹部及腰背部無外傷，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，左中腹壓痛明顯，伴反跳痛及輕度肌緊張，墨菲征陰性，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性。入院后腹部平掃CT檢查示左中腹部小腸腸管擴張，管壁稍增厚，可見雙筒征象。不排除腸套疊、腸系膜扭轉及小腸病變可能。見圖 1。
圖1
入院后腹部CT像 a.可見血腫（白箭） b.可見雙筒征（白箭）
入院后患者腹痛加重明顯，壓痛、反跳痛較明顯，結合患者無外傷病史，且年輕，腹部CT檢查示左中腹部小腸腸管擴張，管壁稍增厚，可見雙筒征象。不排除腸套疊、腸系膜扭轉及小腸病變可能。急診行剖腹探查。術中發現腹腔積有暗紅色血液，左上腹臟層腹膜充血、水腫，十二指腸末段及空腸起始部（約15 cm）對系膜緣一半腸壁漿膜內可見血腫，未見腸套疊及腸系膜扭轉。為了查找病因，術中使用了電子纖維胃鏡檢查。遂于距十二指腸屈氏韌帶約30 cm的系膜緣對側空腸壁做一小切口，并行荷包縫合，吸凈腸腔內血凝塊、腸液，用生理鹽水沖洗腸腔，將電子纖維胃鏡規范消毒、無菌石蠟油潤滑后，手術臺上醫生將胃鏡經空腸切口置入腸腔，適當收緊荷包，根據電視顯像指導內鏡醫生進鏡尋找病灶位置。經電子纖維胃鏡下觀察到十二指腸水平部有一約7 cm長的牙簽刺入十二指腸后壁并停留于此（后經患者回憶在醉酒狀態下不慎吞下了1根牙簽），十二指腸水平部后壁充血水腫，腸管未見明顯破損。明確病因及解除病灶后，預防牙簽穿刺腸管部位破損、出現腸漏，故進一步行胃造瘺、空腸造瘺術，術后經空腸補給營養、預防感染等治療，患者好轉出院。
2 討論
在胃腸外科工作中，經常遇到不明原因的消化道病變，而小腸病變在消化道病變中經常出現漏診、誤診等現象。由于醫院條件有限，不能結合常規輔助檢查明確消化道病變原因及病灶位置，尤其是小腸病變在整個消化道病變中，相對于直腸及上消化道病變較為隱匿。
消化道病變常以腹痛、黑便、鮮血便、嘔血等不明原因消化道出血為主的臨床表現。如消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張、胃癌、腸道息肉及結直腸腫瘤等均可引起消化道出血，而小腸出血占胃腸道出血的2%～5%[1]。有研究發現小腸腫瘤致消化道出血的發生率有所增加[2]，而且小腸腫瘤大部分為惡性腫瘤，而提高對小腸惡性腫瘤的警惕性是早期診斷及改善預后的關鍵[3]。但是由于小腸的特殊解剖結構又增加了診斷的難度[4]，一般常規輔助檢查未能明確病因，極易引起誤診、漏診，甚至盲目的單純行剖腹探查去尋找病因，延誤了患者病情，增加了患者痛苦。
不明消化道病變導致的消化道慢性或急性出血，可使用常規內鏡經口或經肛門檢查定位、定性。在消化道出血的患者中，大多發生在十二指腸球部以上，其次為大腸，而上消化道出血24 h內通過胃鏡檢查的陽性率可達95%[5]。但是通過常規檢查未能發現上消化道或大腸出血時，可能出血病灶于小腸。對于小腸病變導致出血的一些常規檢查方法有：選擇性血管造影術、傳統推進式小腸鏡及膠囊內鏡，但其對于不明消化道出血病檢率分別為10%～20%[6]、30%～50%[7-9]和55%～76%[10-11]。黃潔夫等[12]認為對于消化道出血的患者及時合理的應用介入放射學方法行血管造影，不僅能迅速找到出血部位，還可以行微創治療。但是李洪翠等[13]認為血管造影需當腸道動脈出血量達到0.5 mL/min時，血管造影才可能顯示造影劑外溢征象，對于出血靜止期或動脈出血量＜0.5 mL/min，除非發現血管病變、腫瘤等，否則只能得到陰性結果。傳統推進式小腸鏡最大的缺點是檢查范圍只能到達屈氏韌帶以下120 cm 以內，而且操作技術要求高，進鏡距離短，操作過程中患者有極度不適感并常伴有疼痛，因此臨床應用受到較大限制[14]。膠囊內鏡雖然可以在黑暗的消化道里無創傷、無痛苦的對全消化道進行觀察、了解是否存在疾病，但也存在一定缺陷。Lewis等[10-11]認為膠囊內鏡檢查因腸道內容物、積液、積血和氣泡較多，未能明確病因，且其圖像質量受影響因素多、不能反復觀察并對病灶準確定位、不能行活體組織檢查且費時較長等。特別是對急性消化道大出血，甚至危及生命的患者，則增加了醫療隱患風險。對于消化道病變診斷不明的患者而言，接受雙氣囊推進式小腸鏡對整個消化道的檢查更全面、直觀，甚至可以取病檢。但林英健等[15-16]報道雙氣囊小腸鏡雖然理論上可以一次完成全小腸的檢查，但檢查費用高、耗時太長及患者難以耐受，以及操作技術要求高，經口直抵回盲部或經肛直達十二指腸較少。而且雙氣囊推進式小腸鏡對不明原因消化道出血的診斷率為76%～80%[16]。另外，可以通過剖腹探查較直觀的明確消化道病變原因及部位，但其對消化道出血的診斷率為31%～65%[17]。如果消化道病變存在多發性病灶，或位于特殊部位，如十二指腸第3、4段及空回腸，行單純的剖腹探查術很難通過肉眼及手指觸摸發現病灶。
通過本例患者的報道及各種常規檢查的特點討論后，我們發現在消化道病變中，無論是異物致十二指腸、回腸及空腸出血，還是微小腫瘤等病變導致消化道出血，術中結合使用內鏡檢查可以快速地找出消化道病變的原因，特別是在剖腹探查術中結合使用內鏡檢查，病檢率可高達83%～100%[17]。相關研究結果表明，術中內鏡檢查是診斷不明原因小腸出血簡單、有效的方法，也是診斷小腸出血的“金標準”[18]。同時術中內鏡檢查可發現多發病灶的消化道病變，以便進一步確定手術方式，提高治愈率，為臨床工作中對于消化道病變診斷不明的患者提供有效的循證醫學證據。
綜上所述，對于消化道病變診斷不明、定位不準確及是否存在多發病灶的患者，術中使用內鏡檢查有重要的價值，可盡早發現消化道病變，判斷病變性質及準確的定位病變部位，減少漏診和手術的盲目性、從而提高疾病的確診率及治愈率。其中術中內鏡在消化道的使用途徑有可經胃體、空腸創造通道及肛門進行檢查，而且其在操作過程中安全、經濟、方便，值得臨床推廣應用。
