引用本文： 吳玉婉, 夏慶. 急性胃腸炎并發急性胰腺炎臨床分析一例. 華西醫學, 2016, 31(4): 794-795. doi: 10.7507/1002-0179.201600216 復制
1 病例介紹
患者男，36歲。因“腹瀉伴尿少，皮膚黃染9 d”于2014年3月13日轉入我院。患者入院前9 d出現腹瀉，解蛋花樣大便，2～3次/d，伴腹部不適，解大便后緩解；無明顯腹脹腹痛；嘔吐，嘔吐物為胃內容物；發熱，最高體溫38.9℃，無畏寒寒戰；頭暈，全身乏力。遂就診于當地醫院，血生物化學檢查：總膽紅素（TBIL） 72.3 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）50.2 μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）415.6 U/L，谷草轉氨酶（AST）704.3 U/L，肌酐291.5 μmol/L，白蛋白（ALB） 40.4 g/L。血常規檢查：血小板計數（PLT）23×109/L，白細胞計數（WBC）9.88×109/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）17.6 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）74.3 s。腹部彩色多普勒超聲檢查未見異常。大便常規查見膿細胞，但未進一步行大便培養。住院期間出現尿少、皮膚黃染。8 d前查胰腺酶示淀粉酶（AMY）47 U/L，脂肪酶（LIP）88.1 U/L。胸腹部CT檢查示胰腺邊緣模糊，胰周少量滲出（圖 1）。7 d前復查AMY 103 U/L，LIP 255.6 U/L。4 d前復查AMY 277 U/L，LIP 458.6 U/L。
圖1
入院前的胸腹部CT像 胰腺邊緣模糊，胰周少量滲出
入院后體格檢查：體溫37 ℃，脈搏59次/min，呼吸22次/min，血壓146/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜輕度黃染。心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。雙肺呼吸音不對稱，左下肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹軟，無壓痛反跳痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音稍活躍。雙下肢無水腫，雙側大腿腹股溝處見大片瘀斑。
輔助檢查：胸腹部CT檢查示急性胰腺炎改變，雙側胸腔少中量積液（圖 2）。血常規檢查：WBC 10.21×109/L，中性粒細胞81.1%，PLT 55×109/L。血生物化學檢查：TBIL35.4 μmol/L，DBIL 27.5 μmol/L，ALT 12 U/L，ALB 26.6 g/L，AST 20 U/L，尿素氮33.39 mmol/L，肌酐427.0 μmol/L，三酰甘油1.99 mmol/L，尿酸591.0 μmol/L，乳酸脫氫酶423 U/L，AMY 446 U/L，LIP 898 U/L，血鈣 1.65 mmol/L。凝血功能檢查未見明顯異常。床旁血氣檢查：pH值7.401，動脈血氧分壓102.5 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓31.3 mm Hg，動脈血氧飽和度98.2%，堿剩余?4.9 mmol/L，碳酸氫鹽19.0 mmol/L。免疫全套檢查未見明顯異常。大小便常規未見異常。
圖2
入院時（2014年3月13日）胸腹部CT像 急性胰腺炎改變，雙側胸腔少中量積液
結合院外檢查結果，患者因急性胃腸炎出現肝、腎功能損害，凝血功能障礙，梗阻性黃疸后出現急性胰腺炎表現，診斷為：① 多器官功能衰竭；② 急性胃腸炎；③ 急性胰腺炎。
入院后給予禁食、補液、營養支持、補充蛋白質等治療，患者腎功能逐漸恢復，進食后無腹痛腹脹，于2014年3月24日好轉出院。
2 討論
急性胰腺炎是胰腺的一種炎性狀態，在美國等國家為最常見的消化科住院疾病之一。研究表明，膽囊結石、飲酒為急性胰腺炎的病因之一，其他的一些因素包括遺傳、吸煙、高脂血癥、藥物等也被認為是導致急性胰腺炎發生的危險因素[1]。但臨床上仍有約30%的患者病因不明，稱為特發性胰腺炎，其潛在的病因包括甲狀旁腺功能亢進癥、乳糜瀉、腫瘤、自身免疫性胰腺炎等[2]。在這部分患者中，急性胃腸炎可能是其病因之一。急性胃腸炎是胃腸黏膜的急性炎癥，主要臨床表現為惡心嘔吐、腹痛腹瀉，病程中可出現淀粉酶升高，但急性胰腺炎是其中的一個罕見并發癥。目前國內尚無有關急性胃腸炎可能是急性胰腺炎病因的研究，國外研究也僅是在兒童中的個案報道[3-5]。關于其機制仍局限于假說[6]，主要有：① 腸道炎癥使腸道黏膜屏障通透性增加，從而使大分子物質重吸收增多，如淀粉酶。② 由于急性胃腸炎惡心腹瀉造成的嚴重脫水，導致肝、腎功能一過性損害，影響血液pH值及滲透壓。已有研究認為淀粉酶的升高與血液pH值及滲透壓有關，而脂肪酶的升高僅與血滲透壓有關[7]。③ 細菌對胰腺的直接影響，包括Schimd等[8]認為的在急性胃腸炎中經血液途徑的損傷，也有體外實驗研究表明細菌通過膽道系統或十二指腸直接影響胰腺[9]。Tositti等[6]回顧性地收集了507例急性胃腸炎患者，其中10.2%的患者有高淀粉酶血癥，而確診的急性胰腺炎僅有1例。盡管在急性胃腸炎患者中出現淀粉酶升高的這一現象比較常見，但并發急性胰腺炎仍較罕見，可以比較合理地認為在急性胃腸炎患者中，可能存在其他易感因素（如炎性反應或其他未知因素）導致急性胰腺炎發生。
目前國外關于急性胃腸炎與急性胰腺炎的研究僅有兒童患者中的個案報道，著力點在輪狀病毒性急性胃腸炎與急性胰腺炎之間的關系，且其并發的胰腺炎均為輕癥，雖然急性胃腸炎在世界范圍內常見，而僅在歐洲有這方面的研究，可從以下幾個方面解釋[3]：① 歐洲兒科醫師更關注這兩個疾病之間的關聯；② 不同的地理位置有不同的輪狀病毒毒株；③ 每個個體對輪狀病毒感染的反應不同，且可能存在其他共同致病因素。本例患者以急性胃腸炎的表現入院，疾病快速進展出現肝、腎功能損害，以及凝血功能損害，之后出現急性胰腺炎表現，患者在當地醫院大便常規查見膿細胞，但未進行培養明確是何種細菌致病，不能進一步分析是感染性因素導致的急性胰腺炎還是胃腸炎導致，二者之間的聯系有待進一步的臨床及基礎實驗予以探討。
目前國內尚無相關研究，本文旨在引起臨床醫師對急性胃腸炎患者中出現淀粉酶升高給予重視，盡早明確診斷，避免漏診誤診，給予正確的治療措施及轉診時機。
1 病例介紹
患者男，36歲。因“腹瀉伴尿少，皮膚黃染9 d”于2014年3月13日轉入我院。患者入院前9 d出現腹瀉，解蛋花樣大便，2～3次/d，伴腹部不適，解大便后緩解；無明顯腹脹腹痛；嘔吐，嘔吐物為胃內容物；發熱，最高體溫38.9℃，無畏寒寒戰；頭暈，全身乏力。遂就診于當地醫院，血生物化學檢查：總膽紅素（TBIL） 72.3 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）50.2 μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）415.6 U/L，谷草轉氨酶（AST）704.3 U/L，肌酐291.5 μmol/L，白蛋白（ALB） 40.4 g/L。血常規檢查：血小板計數（PLT）23×109/L，白細胞計數（WBC）9.88×109/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）17.6 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）74.3 s。腹部彩色多普勒超聲檢查未見異常。大便常規查見膿細胞，但未進一步行大便培養。住院期間出現尿少、皮膚黃染。8 d前查胰腺酶示淀粉酶（AMY）47 U/L，脂肪酶（LIP）88.1 U/L。胸腹部CT檢查示胰腺邊緣模糊，胰周少量滲出（圖 1）。7 d前復查AMY 103 U/L，LIP 255.6 U/L。4 d前復查AMY 277 U/L，LIP 458.6 U/L。
圖1
入院前的胸腹部CT像 胰腺邊緣模糊，胰周少量滲出
入院后體格檢查：體溫37 ℃，脈搏59次/min，呼吸22次/min，血壓146/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜輕度黃染。心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。雙肺呼吸音不對稱，左下肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹軟，無壓痛反跳痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音稍活躍。雙下肢無水腫，雙側大腿腹股溝處見大片瘀斑。
輔助檢查：胸腹部CT檢查示急性胰腺炎改變，雙側胸腔少中量積液（圖 2）。血常規檢查：WBC 10.21×109/L，中性粒細胞81.1%，PLT 55×109/L。血生物化學檢查：TBIL35.4 μmol/L，DBIL 27.5 μmol/L，ALT 12 U/L，ALB 26.6 g/L，AST 20 U/L，尿素氮33.39 mmol/L，肌酐427.0 μmol/L，三酰甘油1.99 mmol/L，尿酸591.0 μmol/L，乳酸脫氫酶423 U/L，AMY 446 U/L，LIP 898 U/L，血鈣 1.65 mmol/L。凝血功能檢查未見明顯異常。床旁血氣檢查：pH值7.401，動脈血氧分壓102.5 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓31.3 mm Hg，動脈血氧飽和度98.2%，堿剩余?4.9 mmol/L，碳酸氫鹽19.0 mmol/L。免疫全套檢查未見明顯異常。大小便常規未見異常。
圖2
入院時（2014年3月13日）胸腹部CT像 急性胰腺炎改變，雙側胸腔少中量積液
結合院外檢查結果，患者因急性胃腸炎出現肝、腎功能損害，凝血功能障礙，梗阻性黃疸后出現急性胰腺炎表現，診斷為：① 多器官功能衰竭；② 急性胃腸炎；③ 急性胰腺炎。
入院后給予禁食、補液、營養支持、補充蛋白質等治療，患者腎功能逐漸恢復，進食后無腹痛腹脹，于2014年3月24日好轉出院。
2 討論
急性胰腺炎是胰腺的一種炎性狀態，在美國等國家為最常見的消化科住院疾病之一。研究表明，膽囊結石、飲酒為急性胰腺炎的病因之一，其他的一些因素包括遺傳、吸煙、高脂血癥、藥物等也被認為是導致急性胰腺炎發生的危險因素[1]。但臨床上仍有約30%的患者病因不明，稱為特發性胰腺炎，其潛在的病因包括甲狀旁腺功能亢進癥、乳糜瀉、腫瘤、自身免疫性胰腺炎等[2]。在這部分患者中，急性胃腸炎可能是其病因之一。急性胃腸炎是胃腸黏膜的急性炎癥，主要臨床表現為惡心嘔吐、腹痛腹瀉，病程中可出現淀粉酶升高，但急性胰腺炎是其中的一個罕見并發癥。目前國內尚無有關急性胃腸炎可能是急性胰腺炎病因的研究，國外研究也僅是在兒童中的個案報道[3-5]。關于其機制仍局限于假說[6]，主要有：① 腸道炎癥使腸道黏膜屏障通透性增加，從而使大分子物質重吸收增多，如淀粉酶。② 由于急性胃腸炎惡心腹瀉造成的嚴重脫水，導致肝、腎功能一過性損害，影響血液pH值及滲透壓。已有研究認為淀粉酶的升高與血液pH值及滲透壓有關，而脂肪酶的升高僅與血滲透壓有關[7]。③ 細菌對胰腺的直接影響，包括Schimd等[8]認為的在急性胃腸炎中經血液途徑的損傷，也有體外實驗研究表明細菌通過膽道系統或十二指腸直接影響胰腺[9]。Tositti等[6]回顧性地收集了507例急性胃腸炎患者，其中10.2%的患者有高淀粉酶血癥，而確診的急性胰腺炎僅有1例。盡管在急性胃腸炎患者中出現淀粉酶升高的這一現象比較常見，但并發急性胰腺炎仍較罕見，可以比較合理地認為在急性胃腸炎患者中，可能存在其他易感因素（如炎性反應或其他未知因素）導致急性胰腺炎發生。
目前國外關于急性胃腸炎與急性胰腺炎的研究僅有兒童患者中的個案報道，著力點在輪狀病毒性急性胃腸炎與急性胰腺炎之間的關系，且其并發的胰腺炎均為輕癥，雖然急性胃腸炎在世界范圍內常見，而僅在歐洲有這方面的研究，可從以下幾個方面解釋[3]：① 歐洲兒科醫師更關注這兩個疾病之間的關聯；② 不同的地理位置有不同的輪狀病毒毒株；③ 每個個體對輪狀病毒感染的反應不同，且可能存在其他共同致病因素。本例患者以急性胃腸炎的表現入院，疾病快速進展出現肝、腎功能損害，以及凝血功能損害，之后出現急性胰腺炎表現，患者在當地醫院大便常規查見膿細胞，但未進行培養明確是何種細菌致病，不能進一步分析是感染性因素導致的急性胰腺炎還是胃腸炎導致，二者之間的聯系有待進一步的臨床及基礎實驗予以探討。
目前國內尚無相關研究，本文旨在引起臨床醫師對急性胃腸炎患者中出現淀粉酶升高給予重視，盡早明確診斷，避免漏診誤診，給予正確的治療措施及轉診時機。
