大量出血和輸血是肝切除術患者發生并發癥和病死率增高的高危因素。控制性低中心靜脈壓技術有助于減少肝切除術中出血量和輸血量，縮短術后住院時間，提高存活率。現有研究表明適當使用控制性低中心靜脈壓技術對全身心腦腎等重要臟器功能無明顯影響，但尚需更多大樣本多中心臨床前瞻性研究證實。
引用本文： 楊淑婷, 劉斌. 控制性低中心靜脈壓在肝切除術中的應用進展. 華西醫學, 2016, 31(4): 789-793. doi: 10.7507/1002-0179.201600215 復制
肝切除術是治療原發性和繼發性肝臟腫瘤的一種重要方法。由于肝臟有血液供應豐富、血管分布復雜、血竇數量多、組織脆性大等特點，術中常因損傷肝內血管甚至肝靜脈和下腔靜脈導致大出血且止血困難。肝臟手術圍手術期出血量增加也使患者面臨大量輸血可能帶來的嚴重并發癥的危險，直接影響患者術后恢復[1]，而且不利于后期腫瘤的治療[2]，甚至使肝細胞癌肝切除術的復發率升高和生存率降低[2-3]，與術后病死率也密切相關[1, 4-7]。故提高外科手術技術（如精準肝切除）、麻醉技術以及加強圍手術期管理，是當前減少肝臟外科手術出血的重要舉措。其中，控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術倍受青睞[5]。國內外在此方面已有不少研究和臨床應用，本文就其現狀作如下綜述。
1 CLCVP的定義和機制
中心靜脈壓（CVP）是指位于胸腔內的上、下腔靜脈或右心房內的壓力，反映右心排出回心血量的能力。其正常范圍為5～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。
低中心靜脈壓（LCVP）目前仍無確切定義，臨床上一般指CVP≤5 cm H2O[8]。CLCVP是運用麻醉相關藥物和（或）技術使CVP降至≤5 cm H2O，同時維持收縮壓（SBP）＞90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或平均動脈壓（MAP）＞60 mm Hg和適宜心率，從而減少圍手術期出血量和輸血量。通常情況下，CVP降至0～4 cm H2O，并不導致全身低血壓。且在阻斷肝門10～15 min內，盡管CVP下降導致心排出量降低，但通過神經-體液調節，心鈉素和抗利尿激素分泌增加，引起交感神經活性增強，使全身血管阻力增加而代償性升高MAP[9]。以上研究結果表明LCVP不會降低MAP，不影響血流動力學的穩定。
肝門阻斷后，出血風險主要來自分離肝實質時肝靜脈和肝短靜脈的出血。根據泊肅葉層流定律，可見切肝過程中血管損傷引起的出血量與血管壁內外壓力梯度和血管損傷半徑的4次方呈正比。另外，肝靜脈內壓力與肝竇內壓力及CVP都有直接聯系，因此，降低CVP能減少經肝靜脈系統流入下腔靜脈的血流阻力，隨之肝靜脈容量及壓力降低，血管壁內外壓力梯度減少，血管半徑縮小，在血管壁損傷范圍相同的條件下，減少橫斷肝實質時的靜脈逆行出血，提高電凝止血效果，降低圍手術期出血量[10]。術中維持LCVP還可使腔靜脈及其分支靜脈塌陷[11-12]，利于游離肝臟及主要的肝靜脈，節省肝實質的離斷時間，即使無意損傷肝靜脈，尤其是中間部分的肝靜脈，也可迅速止血，防止大出血。多項研究通過對肝臟切除手術圍手術期出血量的研究分析證實，橫斷期間維持CVP＜5 cm H2O，能有效降低圍手術期出血量和術后發病率、病死率[11-15]。
2 CLCVP的操作技術
2.1 麻醉方法
硬膜外麻醉可擴張內臟血管床，促進血液重新分布，增加靜脈血容量，使靜脈回流和門靜脈壓減少而實現CLCVP，且提供完善的術后鎮痛。但由于可造成脊髓壓迫、引起凝血性疾病、術中維持較為復雜等在臨床中較少用[12]。新近一項大樣本回顧性研究發現，硬膜外麻醉可能為術后急性腎損傷的獨立因素[16]，更限制其應用。
目前一般選擇靜脈-吸入復合麻醉。術中維持最好選擇吸入麻醉藥，異氟醚和七氟醚是肝臟麻醉的最佳選擇，對臟器缺血再灌注損傷有一定保護作用[17]。術中鎮痛藥多使用芬太尼[12]，也可用嗎啡通過釋放組胺和激動μ3受體輔助降低CVP。術中聯合液體限制、擴血管藥物、體位變化、低通氣量等一個或多個技術實現CLCVP[14, 18-19]。
2.2 術中液體控制
術中液體控制是CLCVP技術的關鍵措施之一。Melendez等[12]推薦兩階段法：第1階段從麻醉誘導開始到肝病灶切除后并止血完成。全身麻醉誘導后，取Trendelenburg臥位，通過嚴格限制液體實現并維持CLCVP，不需補充術前禁食和生理需要量。第2階段從肝實質橫切和止血后至關閉腹腔。此階段的主要目標是快速輸注非血液制品將血容量和CVP恢復正常。當出血量＞全身血容量的20%，或血紅蛋白＜70 g/L時，仍應輸入濃縮紅細胞或自體血。大量臨床研究證明術中采用限制液體輸入可有效控制目標CVP，同時不造成明顯的相關臟器缺血再灌注損傷。如Wang等[14]發現將靜脈輸液速度控制在5.0～7.5 mL/（kg·h）左右即可使大多數患者實現CLCVP。
2.3 血管活性藥物的使用
術中維持CLCVP常需輔助使用硝酸甘油、多巴胺和去氧腎上腺素等血管活性藥物[12-13]。目前需使用的種類及具體劑量尚無統一標準。多使用硝酸甘油聯合液體限制[20-21]。同時應用小劑量[1～3 μg/（kg·min）]多巴胺保護腎功能。此劑量內的多巴胺能有效擴張腎血管，增加腎血流量及腎小球濾過率且不引起全身明顯的血流動力學變化。術中一般無需使用去甲腎上腺素或強制利尿輔助降壓[18]。若術中出現少尿，必要時給予10～20 mg 速尿，通過強效利尿，減輕心臟負荷，降低CVP，同時擴張小動脈，降低腎小球前血管阻力，增加腎小管血流量和腎小球濾過率，減少腎小管上皮細胞氧耗，有一定的腎保護作用。若給藥30 min后尿量不增加，CVP不下降，可再次加倍給藥。但須監測尿量、CVP及血鉀等。
2.4 肝下下腔靜脈阻斷（IIVCC）
常規麻醉下行IIVCC可將CVP降至5.0 cm H2O以內[22]，能有效減少圍手術期出血量，同時使術中血流動力學更加穩定，在中重度肝硬化患者中更為明顯[23-24]。然而，IIVCC會顯著增加術后癥狀性肺栓塞的發生風險[23-25]，故不能用于肝硬化和藥物糾正不了的血流動力學不穩定患者。另外，有時由于組織粘連、體型肥胖或者嚴重低血壓，難以實現IIVCC[23-24]。
2.5 體位
2.5.1 Trendelenburg臥位
即垂頭仰臥位。該體位促進下肢靜脈回流，抵消手術操作引起的血容量減少，同時補償CLCVP引起的低容量性血流動力學不穩定，以及降低CLCVP下靜脈空氣栓塞的發生率[26]。動物實驗還發現，該體位能增加腎小球濾過率和血漿心鈉素水平，有保護腎功能的作用。然而，該臥位也增加靜脈回心血量，升高CVP，給術中維持LCVP帶來困難。
2.5.2 反Trendelenburg臥位
即頭高5～15°體位。多個研究表明此體位可減少顱內靜脈回心血量，降低下腔靜脈壓力和CVP[19, 23]。還可用于Trendelenburg臥位難以維持LCVP的情況[18]，不明顯降低SBP[22]，同時能減少實現LCVP的藥物量，還能更好地暴露肝門和肝靜脈，增加肝臟手術的安全性[24]。
然而，體位變化雖然可以引起CVP顯著改變，但并不會明顯改變肝靜脈壓。故肝切除術中使用Trendelenburg臥位或反Trendelenburg臥位降低靜脈壓似乎不是有效減少圍手術期出血量的方法[27]。
2.6 低通氣量
CVP與胸腔內壓力密切相關。機械通氣時，胸腔內壓力升高，繼而壓迫胸腔內血管，引起CVP上升；降低通氣量，肺內壓力下降，CVP降低。但降低通氣量只使CVP降低大約0.5 mm Hg，并不能有效減少出血量和輸血量。
3 CLCVP對機體的影響
除了CVP穿刺置管相關并發癥外，維持LCVP的可能不良影響包括重要組織臟器低灌注和空氣栓塞[12-13]。
3.1 重要組織臟器低灌注
CLCVP 輔助的肝切除術可有效減少圍手術期出血量，也可能導致術中循環系統出現明顯波動，使重要組織臟器灌注不足，但研究表明對心腦肺功能、凝血功能和全身氧代謝方面不會引起明顯的影響[28-31]。術前有肝臟基礎疾病的患者對低灌注耐受力下降，術中可能發生肝衰竭[32]。但另有文獻報道對肝功能無明顯變化[18, 20, 33]，原因可能是術中限制液體輸入，失血量較少，肝細胞損傷較小。
CLCVP導致的組織臟器低灌注對腎臟影響最為顯著。雖然因其引起的術后早期腎功能不全罕見[18]，但急性腎損傷導致嚴重或終末期腎功能不全是潛在的毀滅性術后并發癥。若腎灌注量能在6 h內糾正，則血流動力學可逆轉，腎功能也可迅速恢復；但持續的腎臟低灌注，則可導致腎小管上皮細胞明顯損傷，繼而發展為急性腎衰竭。而且老年患者中較為常見，表現為術中和術后早期少尿，甚至出現氮質血癥，但大多數為一過性的且經液體復蘇后均很快消失[12, 34-36]。一項大樣本多中心回顧性分析發現，術前嚴重腎功能不全（血清肌酐＞1.8 mg/dL）是肝切除術后發生需透析治療的腎衰竭的獨立危險因素[36]，但術中CVP較高引起大量失血所造成的腎損傷比采用 LCVP 麻醉技術更嚴重[13]。大量研究均支持CLCVP輔助的肝切除術對腎功能無不良影響，甚至有一定的保護作用[13-15, 20-21, 35, 37]。
長期以來，實施CLCVP一直使用小劑量多巴胺[3～5 μg/（kg·min）]擴張腎血管來維持腎灌注，以保護腎功能。但最近有學者對此提出異議，他們發現LCVP不會導致術后腎功能不全，且預防性使用硝酸甘油和多巴胺是無意義的[38]。Drieghe等[39]研究表明，上述劑量多巴胺只增加腎功能正常的腎血流，對有中度腎功能不全者，多巴胺劑量達10 μg/（kg·min）以上，平均峰值腎血流速度才會增加，同時伴有心率、MAP增加。故病理狀態下，多巴胺腎保護的劑量對減小CLCVP對重要臟器灌注的影響尚需進一步研究。
盡管有較多文獻提供了CLCVP對全身重要臟器無明顯影響的證據，但對術前有心腦血管疾病、充血性心力衰竭、嚴重高血壓或低血壓、頸動脈狹窄、凝血功能異常、肝腎功能不全等病史，以及老年心肺功能降低及失代償的患者，仍應該慎用CLCVP。
3.2 空氣栓塞
肝葉切除術中可能發生空氣栓塞[11, 40]，但有臨床意義的很少見，且CLCVP減少圍手術期出血量的益處遠遠大于發生微小空氣栓塞的風險[5]。然而，若不及時發現空氣栓塞，后果嚴重。CLCVP輔助下進行肝切除術，CVP較低，若靜脈損傷或開放，且其腔內壓力低于大氣壓，理論上發生空氣栓塞的可能性大為增加。但Moulton等[26]發現肝切除術中，無論是平臥位、Trendelenburg臥位還是反Trendelenburg臥位，下腔靜脈壓一直未形成負壓，幾乎不可能發生空氣栓塞。然而，一旦患者出現自主吸氣，則發生空氣栓塞的危險非常高，因此應使用較大劑量的肌肉松弛藥，避免發生術中自主呼吸。新近研究顯示腹腔鏡下CLCVP輔助的肝切除術也不增加栓塞的危險性[41]。
總之，為了避免術中空氣栓塞，可采取以下措施：① 切開肝臟時盡快縫合斷面；② 術中持續監測CVP、MAP和呼氣末二氧化碳壓力（PetCO2）。PetCO2突然下降，特別是伴隨血流動力學劇烈改變，應懷疑空氣栓塞的發生。可采用經食道超聲心動圖輔助診斷。
4 CLCVP的臨床應用情況
自1993年在肝切除術中應用CLCVP以來，大量臨床研究顯示其降低肝切除術圍手術期出血量作用突出。它在肝切除術[14]、肝移植術[37-38]以及新近開展的腹腔鏡下肝切除術[41]都得以廣泛應用。同時，CLCVP聯合其他技術減少肝切除術圍手術期出血量也取得滿意效果，也擴大手術指征[5]。但也有學者對此提出了質疑，他們發現CVP與圍手術期出血量無關[42-43]，而且術中CLCVP不能明顯減低圍手術期出血量[44-45]。對此，是否能否定CLCVP對減少肝切除術中出血的作用還有待商榷。
在肝切除術中實施CLCVP，須進行深靜脈穿刺置管來監測CVP，可能出現血栓、空氣栓塞、感染。因此，是否有必要監測有不同意見。Niemann等[44]回顧分析發現，在有大量經驗的臨床中心，可通過液體出入量及血壓變化估算CVP，不一定要置管監測。而且，CVP監測并不能明顯減少圍手術期出血量。CVP監測代替方法的研究也較多。早期研究發現，對于行較大手術的患兒，術中周圍靜脈壓（PVP）與CVP之間有較好的正相關性[46]，監測PVP在評估術中容量狀態、指導液體治療上可代替CVP。PVP和CVP在成人手術中的相關性良好，即使在血流動力學差時也成立[47]。在復雜程度低、出血量少的手術中，監測PVP足以評估CVP[48]，且可以避免CVP穿刺置管并發癥的發生[49]。
5 結語
CLCVP作為一項新型的麻醉技術，應用于肝臟切除手術安全有效，且利遠大于弊。維持LCVP避免了容量超負荷，可防止下腔靜脈張力過大，利于肝臟游離和術中靜脈損傷出血的控制，縮短手術時間，明顯減少術中出血、輸血。常用方法有限制液體、體位改變和血管活性藥物應用等，多種方法聯合使用效果更佳。但應注意重要臟器血液低灌注和空氣栓塞等嚴重并發癥的發生。一旦主要操作完成，應及時補充血容量，使CVP和MBP恢復到正常水平。總之，加強對CLCVP技術進行改良，減小其對血流動力學的影響也可能是解決CLCVP利弊爭論的關鍵。
肝切除術是治療原發性和繼發性肝臟腫瘤的一種重要方法。由于肝臟有血液供應豐富、血管分布復雜、血竇數量多、組織脆性大等特點，術中常因損傷肝內血管甚至肝靜脈和下腔靜脈導致大出血且止血困難。肝臟手術圍手術期出血量增加也使患者面臨大量輸血可能帶來的嚴重并發癥的危險，直接影響患者術后恢復[1]，而且不利于后期腫瘤的治療[2]，甚至使肝細胞癌肝切除術的復發率升高和生存率降低[2-3]，與術后病死率也密切相關[1, 4-7]。故提高外科手術技術（如精準肝切除）、麻醉技術以及加強圍手術期管理，是當前減少肝臟外科手術出血的重要舉措。其中，控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術倍受青睞[5]。國內外在此方面已有不少研究和臨床應用，本文就其現狀作如下綜述。
1 CLCVP的定義和機制
中心靜脈壓（CVP）是指位于胸腔內的上、下腔靜脈或右心房內的壓力，反映右心排出回心血量的能力。其正常范圍為5～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。
低中心靜脈壓（LCVP）目前仍無確切定義，臨床上一般指CVP≤5 cm H2O[8]。CLCVP是運用麻醉相關藥物和（或）技術使CVP降至≤5 cm H2O，同時維持收縮壓（SBP）＞90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或平均動脈壓（MAP）＞60 mm Hg和適宜心率，從而減少圍手術期出血量和輸血量。通常情況下，CVP降至0～4 cm H2O，并不導致全身低血壓。且在阻斷肝門10～15 min內，盡管CVP下降導致心排出量降低，但通過神經-體液調節，心鈉素和抗利尿激素分泌增加，引起交感神經活性增強，使全身血管阻力增加而代償性升高MAP[9]。以上研究結果表明LCVP不會降低MAP，不影響血流動力學的穩定。
肝門阻斷后，出血風險主要來自分離肝實質時肝靜脈和肝短靜脈的出血。根據泊肅葉層流定律，可見切肝過程中血管損傷引起的出血量與血管壁內外壓力梯度和血管損傷半徑的4次方呈正比。另外，肝靜脈內壓力與肝竇內壓力及CVP都有直接聯系，因此，降低CVP能減少經肝靜脈系統流入下腔靜脈的血流阻力，隨之肝靜脈容量及壓力降低，血管壁內外壓力梯度減少，血管半徑縮小，在血管壁損傷范圍相同的條件下，減少橫斷肝實質時的靜脈逆行出血，提高電凝止血效果，降低圍手術期出血量[10]。術中維持LCVP還可使腔靜脈及其分支靜脈塌陷[11-12]，利于游離肝臟及主要的肝靜脈，節省肝實質的離斷時間，即使無意損傷肝靜脈，尤其是中間部分的肝靜脈，也可迅速止血，防止大出血。多項研究通過對肝臟切除手術圍手術期出血量的研究分析證實，橫斷期間維持CVP＜5 cm H2O，能有效降低圍手術期出血量和術后發病率、病死率[11-15]。
2 CLCVP的操作技術
2.1 麻醉方法
硬膜外麻醉可擴張內臟血管床，促進血液重新分布，增加靜脈血容量，使靜脈回流和門靜脈壓減少而實現CLCVP，且提供完善的術后鎮痛。但由于可造成脊髓壓迫、引起凝血性疾病、術中維持較為復雜等在臨床中較少用[12]。新近一項大樣本回顧性研究發現，硬膜外麻醉可能為術后急性腎損傷的獨立因素[16]，更限制其應用。
目前一般選擇靜脈-吸入復合麻醉。術中維持最好選擇吸入麻醉藥，異氟醚和七氟醚是肝臟麻醉的最佳選擇，對臟器缺血再灌注損傷有一定保護作用[17]。術中鎮痛藥多使用芬太尼[12]，也可用嗎啡通過釋放組胺和激動μ3受體輔助降低CVP。術中聯合液體限制、擴血管藥物、體位變化、低通氣量等一個或多個技術實現CLCVP[14, 18-19]。
2.2 術中液體控制
術中液體控制是CLCVP技術的關鍵措施之一。Melendez等[12]推薦兩階段法：第1階段從麻醉誘導開始到肝病灶切除后并止血完成。全身麻醉誘導后，取Trendelenburg臥位，通過嚴格限制液體實現并維持CLCVP，不需補充術前禁食和生理需要量。第2階段從肝實質橫切和止血后至關閉腹腔。此階段的主要目標是快速輸注非血液制品將血容量和CVP恢復正常。當出血量＞全身血容量的20%，或血紅蛋白＜70 g/L時，仍應輸入濃縮紅細胞或自體血。大量臨床研究證明術中采用限制液體輸入可有效控制目標CVP，同時不造成明顯的相關臟器缺血再灌注損傷。如Wang等[14]發現將靜脈輸液速度控制在5.0～7.5 mL/（kg·h）左右即可使大多數患者實現CLCVP。
2.3 血管活性藥物的使用
術中維持CLCVP常需輔助使用硝酸甘油、多巴胺和去氧腎上腺素等血管活性藥物[12-13]。目前需使用的種類及具體劑量尚無統一標準。多使用硝酸甘油聯合液體限制[20-21]。同時應用小劑量[1～3 μg/（kg·min）]多巴胺保護腎功能。此劑量內的多巴胺能有效擴張腎血管，增加腎血流量及腎小球濾過率且不引起全身明顯的血流動力學變化。術中一般無需使用去甲腎上腺素或強制利尿輔助降壓[18]。若術中出現少尿，必要時給予10～20 mg 速尿，通過強效利尿，減輕心臟負荷，降低CVP，同時擴張小動脈，降低腎小球前血管阻力，增加腎小管血流量和腎小球濾過率，減少腎小管上皮細胞氧耗，有一定的腎保護作用。若給藥30 min后尿量不增加，CVP不下降，可再次加倍給藥。但須監測尿量、CVP及血鉀等。
2.4 肝下下腔靜脈阻斷（IIVCC）
常規麻醉下行IIVCC可將CVP降至5.0 cm H2O以內[22]，能有效減少圍手術期出血量，同時使術中血流動力學更加穩定，在中重度肝硬化患者中更為明顯[23-24]。然而，IIVCC會顯著增加術后癥狀性肺栓塞的發生風險[23-25]，故不能用于肝硬化和藥物糾正不了的血流動力學不穩定患者。另外，有時由于組織粘連、體型肥胖或者嚴重低血壓，難以實現IIVCC[23-24]。
2.5 體位
2.5.1 Trendelenburg臥位
即垂頭仰臥位。該體位促進下肢靜脈回流，抵消手術操作引起的血容量減少，同時補償CLCVP引起的低容量性血流動力學不穩定，以及降低CLCVP下靜脈空氣栓塞的發生率[26]。動物實驗還發現，該體位能增加腎小球濾過率和血漿心鈉素水平，有保護腎功能的作用。然而，該臥位也增加靜脈回心血量，升高CVP，給術中維持LCVP帶來困難。
2.5.2 反Trendelenburg臥位
即頭高5～15°體位。多個研究表明此體位可減少顱內靜脈回心血量，降低下腔靜脈壓力和CVP[19, 23]。還可用于Trendelenburg臥位難以維持LCVP的情況[18]，不明顯降低SBP[22]，同時能減少實現LCVP的藥物量，還能更好地暴露肝門和肝靜脈，增加肝臟手術的安全性[24]。
然而，體位變化雖然可以引起CVP顯著改變，但并不會明顯改變肝靜脈壓。故肝切除術中使用Trendelenburg臥位或反Trendelenburg臥位降低靜脈壓似乎不是有效減少圍手術期出血量的方法[27]。
2.6 低通氣量
CVP與胸腔內壓力密切相關。機械通氣時，胸腔內壓力升高，繼而壓迫胸腔內血管，引起CVP上升；降低通氣量，肺內壓力下降，CVP降低。但降低通氣量只使CVP降低大約0.5 mm Hg，并不能有效減少出血量和輸血量。
3 CLCVP對機體的影響
除了CVP穿刺置管相關并發癥外，維持LCVP的可能不良影響包括重要組織臟器低灌注和空氣栓塞[12-13]。
3.1 重要組織臟器低灌注
CLCVP 輔助的肝切除術可有效減少圍手術期出血量，也可能導致術中循環系統出現明顯波動，使重要組織臟器灌注不足，但研究表明對心腦肺功能、凝血功能和全身氧代謝方面不會引起明顯的影響[28-31]。術前有肝臟基礎疾病的患者對低灌注耐受力下降，術中可能發生肝衰竭[32]。但另有文獻報道對肝功能無明顯變化[18, 20, 33]，原因可能是術中限制液體輸入，失血量較少，肝細胞損傷較小。
CLCVP導致的組織臟器低灌注對腎臟影響最為顯著。雖然因其引起的術后早期腎功能不全罕見[18]，但急性腎損傷導致嚴重或終末期腎功能不全是潛在的毀滅性術后并發癥。若腎灌注量能在6 h內糾正，則血流動力學可逆轉，腎功能也可迅速恢復；但持續的腎臟低灌注，則可導致腎小管上皮細胞明顯損傷，繼而發展為急性腎衰竭。而且老年患者中較為常見，表現為術中和術后早期少尿，甚至出現氮質血癥，但大多數為一過性的且經液體復蘇后均很快消失[12, 34-36]。一項大樣本多中心回顧性分析發現，術前嚴重腎功能不全（血清肌酐＞1.8 mg/dL）是肝切除術后發生需透析治療的腎衰竭的獨立危險因素[36]，但術中CVP較高引起大量失血所造成的腎損傷比采用 LCVP 麻醉技術更嚴重[13]。大量研究均支持CLCVP輔助的肝切除術對腎功能無不良影響，甚至有一定的保護作用[13-15, 20-21, 35, 37]。
長期以來，實施CLCVP一直使用小劑量多巴胺[3～5 μg/（kg·min）]擴張腎血管來維持腎灌注，以保護腎功能。但最近有學者對此提出異議，他們發現LCVP不會導致術后腎功能不全，且預防性使用硝酸甘油和多巴胺是無意義的[38]。Drieghe等[39]研究表明，上述劑量多巴胺只增加腎功能正常的腎血流，對有中度腎功能不全者，多巴胺劑量達10 μg/（kg·min）以上，平均峰值腎血流速度才會增加，同時伴有心率、MAP增加。故病理狀態下，多巴胺腎保護的劑量對減小CLCVP對重要臟器灌注的影響尚需進一步研究。
盡管有較多文獻提供了CLCVP對全身重要臟器無明顯影響的證據，但對術前有心腦血管疾病、充血性心力衰竭、嚴重高血壓或低血壓、頸動脈狹窄、凝血功能異常、肝腎功能不全等病史，以及老年心肺功能降低及失代償的患者，仍應該慎用CLCVP。
3.2 空氣栓塞
肝葉切除術中可能發生空氣栓塞[11, 40]，但有臨床意義的很少見，且CLCVP減少圍手術期出血量的益處遠遠大于發生微小空氣栓塞的風險[5]。然而，若不及時發現空氣栓塞，后果嚴重。CLCVP輔助下進行肝切除術，CVP較低，若靜脈損傷或開放，且其腔內壓力低于大氣壓，理論上發生空氣栓塞的可能性大為增加。但Moulton等[26]發現肝切除術中，無論是平臥位、Trendelenburg臥位還是反Trendelenburg臥位，下腔靜脈壓一直未形成負壓，幾乎不可能發生空氣栓塞。然而，一旦患者出現自主吸氣，則發生空氣栓塞的危險非常高，因此應使用較大劑量的肌肉松弛藥，避免發生術中自主呼吸。新近研究顯示腹腔鏡下CLCVP輔助的肝切除術也不增加栓塞的危險性[41]。
總之，為了避免術中空氣栓塞，可采取以下措施：① 切開肝臟時盡快縫合斷面；② 術中持續監測CVP、MAP和呼氣末二氧化碳壓力（PetCO2）。PetCO2突然下降，特別是伴隨血流動力學劇烈改變，應懷疑空氣栓塞的發生。可采用經食道超聲心動圖輔助診斷。
4 CLCVP的臨床應用情況
自1993年在肝切除術中應用CLCVP以來，大量臨床研究顯示其降低肝切除術圍手術期出血量作用突出。它在肝切除術[14]、肝移植術[37-38]以及新近開展的腹腔鏡下肝切除術[41]都得以廣泛應用。同時，CLCVP聯合其他技術減少肝切除術圍手術期出血量也取得滿意效果，也擴大手術指征[5]。但也有學者對此提出了質疑，他們發現CVP與圍手術期出血量無關[42-43]，而且術中CLCVP不能明顯減低圍手術期出血量[44-45]。對此，是否能否定CLCVP對減少肝切除術中出血的作用還有待商榷。
在肝切除術中實施CLCVP，須進行深靜脈穿刺置管來監測CVP，可能出現血栓、空氣栓塞、感染。因此，是否有必要監測有不同意見。Niemann等[44]回顧分析發現，在有大量經驗的臨床中心，可通過液體出入量及血壓變化估算CVP，不一定要置管監測。而且，CVP監測并不能明顯減少圍手術期出血量。CVP監測代替方法的研究也較多。早期研究發現，對于行較大手術的患兒，術中周圍靜脈壓（PVP）與CVP之間有較好的正相關性[46]，監測PVP在評估術中容量狀態、指導液體治療上可代替CVP。PVP和CVP在成人手術中的相關性良好，即使在血流動力學差時也成立[47]。在復雜程度低、出血量少的手術中，監測PVP足以評估CVP[48]，且可以避免CVP穿刺置管并發癥的發生[49]。
5 結語
CLCVP作為一項新型的麻醉技術，應用于肝臟切除手術安全有效，且利遠大于弊。維持LCVP避免了容量超負荷，可防止下腔靜脈張力過大，利于肝臟游離和術中靜脈損傷出血的控制，縮短手術時間，明顯減少術中出血、輸血。常用方法有限制液體、體位改變和血管活性藥物應用等，多種方法聯合使用效果更佳。但應注意重要臟器血液低灌注和空氣栓塞等嚴重并發癥的發生。一旦主要操作完成，應及時補充血容量，使CVP和MBP恢復到正常水平。總之，加強對CLCVP技術進行改良，減小其對血流動力學的影響也可能是解決CLCVP利弊爭論的關鍵。