引用本文： 盧玫瑰, 俞尤嘉, 曹永, 徐寶福, 龔道銀, 張奎, 黃飛駿. 骨纖維異常增殖癥致病理性骨折引發醫療糾紛一例. 華西醫學, 2016, 31(4): 798-800. doi: 10.7507/1002-0179.201600218 復制
1 案例介紹
1.1 病例介紹
患者女，23歲。因“外傷后左髖疼痛伴活動受限1 d”于2012年8月10日入某市一所三級甲等醫院行左股骨頸骨折切開復位內固定，病灶清除，帶縫匠肌髂骨瓣加同種異體骨移植術。2012年12月3日在原手術醫院門診復查X線片示左股骨頸骨折處螺釘頂出關節面。3 d后在原手術醫院行左股骨頸骨折術后部分內固定取出術。術后6個月在某高校附屬醫院行左股骨鋼板螺釘取出+左側全髖關節置換術。術后診斷：左股骨頸骨折內固定術后繼發創傷性關節炎。現患方認為某市三級甲等醫院存在手術內固定不當的醫療過錯，并繼發創傷性關節炎、左股骨頭壞死，以及長期醫療等損害后果。某市三級甲等醫院則認為已盡到了應盡的責任和義務，股骨頭壞死是自身原因（疾病和自身過早負重等）和外傷所致，與醫療無關。雙方各執一詞，遂訴訟至法院，并于2014年4月11日委托我中心對某市三級甲等醫院是否存在過錯進行法醫學鑒定。
1.2 病歷摘要
某市三級甲等醫院病歷摘抄：患者因“外傷后左髖疼痛伴活動受限1 d”于2012年8月10日入院。既往曾診斷顱骨、左髖部、左腓骨骨纖維異常增殖癥，先后2次行顱骨病灶切除術。入院后第5天在全身麻醉下行左股骨頸骨折切開復位內固定，髂骨瓣植骨術，病灶清除同種異體骨植骨術。手術步驟：① 麻醉后，仰臥位，墊高左臀部，常規消毒、鋪巾、貼膜。② 作左髖前方直切口，依層切開，顯露出縫匠肌，于其止點取下2.5 cm×1.5 cm大小髂骨瓣備用，沿原切口依層往下分離顯露出骨折端。③ 作左股骨上段外側直切口，依層切開，顯露出骨折端，通過股骨頸骨折端清理股骨頸處病灶，于股骨粗隆下開窗清理股骨及轉子區病灶，病灶取出后留標本送檢，沖洗創腔，選擇合適長度股骨近端鎖定板在骨折復位狀態下固定，于骨折處開窗，將髂骨瓣嵌入其內，術中C臂見骨折復位好，內固定位置正常。④ 于病灶區填入同種異體骨后止血，沖洗、留置創腔引流逐層縫合，無菌敷料包扎。手術所見：左股骨頸骨折，折端稍錯位，股骨頸后方，沿股骨頸至股骨頭均有病灶，左股骨粗隆間、股骨上段均為病灶區域。術后預防感染，于術后20 d切口甲級愈合出院。出院醫囑：① 繼續抬高左下肢2周。② 2周后繼續臥床，并開始行左髖功能鍛煉。③ 出院后每月攝X線片復查并專科隨訪指導康復以及確定下地時間。術后3個月患者左股骨頸病理性骨折再次入院。入院后在麻醉下行部分內固定取除術，螺釘順利取除，現病情無特殊，于術后第6天出院。
某大學附屬醫院病歷摘抄：因“左股骨頸骨折內固定術后疼痛及活動受限9+個月”于2013年6月2日入院。X線檢查示左側股骨頸骨折內固定在位，無松動及斷裂，左側股骨頭變形，硬化及囊性變。關節間隙變窄。在全身麻醉下行左股骨鋼板螺釘取出+左側全髖關節置換。術中見髖臼正常發育，髖臼囊性變，刮除充填肉芽后見局部和盆腔相通，髖臼軟骨磨損。股骨頭囊性變，股骨頭關節軟骨磨損，股骨距骨缺損。股骨近端不正常骨組織。術后診斷：左股骨頸骨折內固定術后繼發創傷性關節炎。
1.3 影像學資料
2012年8月10日某市三級甲等醫院X線片示左股骨上段纖維異常增殖，左側股骨頭、股骨頸、轉子間見部分骨結構破壞改變，左股骨頸中部內收型病理性骨折（圖 1）。
圖1
患者于2012年8月10日在某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨上段纖維異常增殖，左股骨頭、股骨頸、轉子間見部分骨結構破壞改變 圖 2 患者于2012年9月3日某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨頸骨折內固定術后，3枚長螺釘橫跨股骨頸骨折處，最上端的螺釘嵌入股骨頭較深 圖 3 患者于2012年12月3日在某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨頸骨折處最上端螺釘頂出關節面，內固定未見松脫 圖 4 患者于2013年4月12日在某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨上段骨折內固定術+部分內固定取除術后，左股骨頸及及轉子間見混雜密度影，左股骨頭密度不均，左髖關節間隙變窄
2012年9月3日某市三級甲等醫院X線片示左股骨頸骨折內固定術后，可見3枚長螺釘橫跨股骨頸骨折處，其中最上端的螺釘嵌入股骨頭較深，臨近關節面（圖 2）。
2012年12月3日某市三級甲等醫院X線片示左股骨頸骨折處最上端螺釘頂出關節面，內固定未見松脫（圖 3）。
2013年4月12日某市三級甲等醫院X線片示左股骨上段骨折內固定術+部分內固定取除術后，左股骨頸及轉子間見混雜密度影，左股骨頭密度不均，左髖關節間隙變窄（圖 4）。
1.4 法醫學鑒定
第一，醫療不足：① 患者系因骨纖維異常增殖癥（FD）致病理性股骨頸骨折入院，某市三級甲等醫院為其行“切開復位、病灶清除、植骨內固定術”未能充分考慮該患者骨纖維異常增生已累及左股骨頸、甚至股骨頭，其自身原因將導致患者術后股骨頭壞死概率極高，選擇該手術方式將很難達到股骨頸骨折愈合，恢復左髖關節正常負重和活動的目的，故醫院存在手術方式選擇不當；② 術后復查X線片發現有1枚螺釘鄰近關節面，醫方未能及時考慮到在患者自身存在骨纖維異常增生的情況下該螺釘突出關節面的可能性較大，給予相關告知及處理，而是準予患者出院；③醫方術前未與患者充分溝通，術前未就不同術式（全髖關節置換術或者病灶清除植骨內固定術）的特點、相應的手術風險向患者詳細告知。
第二，損害后果：患者股骨頸病理性骨折內固定術及螺釘取出術相關手術費用，以及繼發左髖創傷性關節炎所致病程延長、長期診治的損害后果。
2 討論
FD又稱骨纖維結構不良、骨纖維性變、局灶性骨纖維囊性病變和骨纖維瘤等，是一種原因不明緩慢進展的自限性良性骨纖維組織疾病，多發于兒童及青壯年[1]。FD的X線表現為病變區內無小梁結構，而被相對透亮的呈“磨砂玻璃”狀的病變組織所替代。可能會有扇形邊的骨內膜內皮層，但骨膜表面光滑且無骨膜反應，其典型畸形是“牧羊杖”畸形，也有可能出現病理性骨折改變[2]。FD通常分為單骨型、多骨型和多骨型伴皮膚色素沉著及內分泌功能亢進的McCune-Albright綜合征，其全身受累骨頻率依次為肋骨、股骨、脛骨、上頜骨、下頜骨、顱骨穹窿及肱骨等[3]。當病灶單發且局限時，單純刮除加植骨多數治愈；多發或病變范圍廣泛時，病灶不易完全清除，移植骨很快被殘留的異常纖維組織替代導致治療失敗，特別是波及股骨頸的病灶因應力關系處理更為困難[4]。對于出現病理性骨折患者，可保護傷肢待骨折愈合后再行手術刮除病灶植骨；對于畸形明顯的患者，可行病灶清除同時截骨矯正畸形[5-6]。
本例患者既往曾診斷顱骨、左髖部、左腓骨FD，且先后2次行顱骨病灶切除術。此次入某市三級甲等醫院是由于左髖疼痛伴活動受限，入院時X線片示左股骨上段纖維異常增生，左側股骨頭、股骨頸、轉子間見部分骨結構破壞改變，左股骨頸病理性骨折。某市三級甲等醫院術前診斷明確，有手術指征，手術方式的選擇目前無明確規定。由患者入院時X線片可知，患者左側股骨頭、股骨頸、轉子間均有骨纖維異常增殖影，其左股骨頸病理性骨折亦是因為左股骨頸、轉子間FD破壞了正常的骨結構，導致該部位不能承受軀干的重量而出現骨折。該患者雖較為年輕，即使選擇左側全髖關節置換術也可能存在后期假體松動補救、翻修以及重新置換等問題，然而此種手術方式仍更適宜本例患者。原因如下：① 患者入院時X線片已提示其左側股骨頭、股骨頸、轉子間以及股骨上段均有骨纖維異常增生；術中所見（左股骨頸骨折，折端稍錯位，股骨頸后方，沿股骨頸至股骨頭均有病灶，左股骨粗隆間、股骨上段均為病灶區域）亦證實了骨纖維異常增殖病灶已累及股骨頸、股骨頭；此種情況下選擇“左股骨頸骨折切開復位內固定，病灶清除，帶縫匠肌髂骨瓣加同種異體骨移植術”的手術方式很難達到左股骨頸骨折愈合，股骨頭維持正常以及恢復左髖關節正常負重和活動的目的。② 患者術后3個多月出現左股骨頸最上端螺釘頂出關節面在一定程度上亦證明選擇“左股骨頸骨折切開復位內固定，病灶清除，帶縫匠肌髂骨瓣加同種異體骨移植術”不適宜于本例患者。導致該螺釘頂出關節面的原因可能是患者股骨頸處存在骨纖維增生異常，經刮除病灶后置入的自身髂骨部分被吸收，致股骨頸周圍骨質疏松、塌陷。
總之，FD累及股骨頸、股骨頭所引起的股骨頸病理性骨折，其股骨頸不愈合、股骨頭壞死的發生率高。選擇切開復位內固定，髂骨瓣植骨，病灶清除同種異體骨植骨術的手術方式很難達到股骨頸骨折愈合，恢復左髖關節正常負重和活動的目的，手術方式宜選擇全髖關節置換術。針對此類特殊患者的股骨頸骨折，在臨床實踐中，經治醫師在術前應將不同術式（全髖關節置換術或者病灶清除植骨內固定術）的特點以及相應的手術風險向患者詳細告知，再由患者針對自身情況選擇手術方式；若患者選擇做病灶清除植骨內固定術，則應充分告知患者術后出現股骨頭壞死及骨折不愈合的可能性大，最終仍需行全髖關節置換術等，從而在最大程度上避免此類醫療糾紛的發生。
1 案例介紹
1.1 病例介紹
患者女，23歲。因“外傷后左髖疼痛伴活動受限1 d”于2012年8月10日入某市一所三級甲等醫院行左股骨頸骨折切開復位內固定，病灶清除，帶縫匠肌髂骨瓣加同種異體骨移植術。2012年12月3日在原手術醫院門診復查X線片示左股骨頸骨折處螺釘頂出關節面。3 d后在原手術醫院行左股骨頸骨折術后部分內固定取出術。術后6個月在某高校附屬醫院行左股骨鋼板螺釘取出+左側全髖關節置換術。術后診斷：左股骨頸骨折內固定術后繼發創傷性關節炎。現患方認為某市三級甲等醫院存在手術內固定不當的醫療過錯，并繼發創傷性關節炎、左股骨頭壞死，以及長期醫療等損害后果。某市三級甲等醫院則認為已盡到了應盡的責任和義務，股骨頭壞死是自身原因（疾病和自身過早負重等）和外傷所致，與醫療無關。雙方各執一詞，遂訴訟至法院，并于2014年4月11日委托我中心對某市三級甲等醫院是否存在過錯進行法醫學鑒定。
1.2 病歷摘要
某市三級甲等醫院病歷摘抄：患者因“外傷后左髖疼痛伴活動受限1 d”于2012年8月10日入院。既往曾診斷顱骨、左髖部、左腓骨骨纖維異常增殖癥，先后2次行顱骨病灶切除術。入院后第5天在全身麻醉下行左股骨頸骨折切開復位內固定，髂骨瓣植骨術，病灶清除同種異體骨植骨術。手術步驟：① 麻醉后，仰臥位，墊高左臀部，常規消毒、鋪巾、貼膜。② 作左髖前方直切口，依層切開，顯露出縫匠肌，于其止點取下2.5 cm×1.5 cm大小髂骨瓣備用，沿原切口依層往下分離顯露出骨折端。③ 作左股骨上段外側直切口，依層切開，顯露出骨折端，通過股骨頸骨折端清理股骨頸處病灶，于股骨粗隆下開窗清理股骨及轉子區病灶，病灶取出后留標本送檢，沖洗創腔，選擇合適長度股骨近端鎖定板在骨折復位狀態下固定，于骨折處開窗，將髂骨瓣嵌入其內，術中C臂見骨折復位好，內固定位置正常。④ 于病灶區填入同種異體骨后止血，沖洗、留置創腔引流逐層縫合，無菌敷料包扎。手術所見：左股骨頸骨折，折端稍錯位，股骨頸后方，沿股骨頸至股骨頭均有病灶，左股骨粗隆間、股骨上段均為病灶區域。術后預防感染，于術后20 d切口甲級愈合出院。出院醫囑：① 繼續抬高左下肢2周。② 2周后繼續臥床，并開始行左髖功能鍛煉。③ 出院后每月攝X線片復查并專科隨訪指導康復以及確定下地時間。術后3個月患者左股骨頸病理性骨折再次入院。入院后在麻醉下行部分內固定取除術，螺釘順利取除，現病情無特殊，于術后第6天出院。
某大學附屬醫院病歷摘抄：因“左股骨頸骨折內固定術后疼痛及活動受限9+個月”于2013年6月2日入院。X線檢查示左側股骨頸骨折內固定在位，無松動及斷裂，左側股骨頭變形，硬化及囊性變。關節間隙變窄。在全身麻醉下行左股骨鋼板螺釘取出+左側全髖關節置換。術中見髖臼正常發育，髖臼囊性變，刮除充填肉芽后見局部和盆腔相通，髖臼軟骨磨損。股骨頭囊性變，股骨頭關節軟骨磨損，股骨距骨缺損。股骨近端不正常骨組織。術后診斷：左股骨頸骨折內固定術后繼發創傷性關節炎。
1.3 影像學資料
2012年8月10日某市三級甲等醫院X線片示左股骨上段纖維異常增殖，左側股骨頭、股骨頸、轉子間見部分骨結構破壞改變，左股骨頸中部內收型病理性骨折（圖 1）。
圖1
患者于2012年8月10日在某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨上段纖維異常增殖，左股骨頭、股骨頸、轉子間見部分骨結構破壞改變 圖 2 患者于2012年9月3日某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨頸骨折內固定術后，3枚長螺釘橫跨股骨頸骨折處，最上端的螺釘嵌入股骨頭較深 圖 3 患者于2012年12月3日在某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨頸骨折處最上端螺釘頂出關節面，內固定未見松脫 圖 4 患者于2013年4月12日在某市三級甲等醫院行左髖關節X線檢查像 可見左股骨上段骨折內固定術+部分內固定取除術后，左股骨頸及及轉子間見混雜密度影，左股骨頭密度不均，左髖關節間隙變窄
2012年9月3日某市三級甲等醫院X線片示左股骨頸骨折內固定術后，可見3枚長螺釘橫跨股骨頸骨折處，其中最上端的螺釘嵌入股骨頭較深，臨近關節面（圖 2）。
2012年12月3日某市三級甲等醫院X線片示左股骨頸骨折處最上端螺釘頂出關節面，內固定未見松脫（圖 3）。
2013年4月12日某市三級甲等醫院X線片示左股骨上段骨折內固定術+部分內固定取除術后，左股骨頸及轉子間見混雜密度影，左股骨頭密度不均，左髖關節間隙變窄（圖 4）。
1.4 法醫學鑒定
第一，醫療不足：① 患者系因骨纖維異常增殖癥（FD）致病理性股骨頸骨折入院，某市三級甲等醫院為其行“切開復位、病灶清除、植骨內固定術”未能充分考慮該患者骨纖維異常增生已累及左股骨頸、甚至股骨頭，其自身原因將導致患者術后股骨頭壞死概率極高，選擇該手術方式將很難達到股骨頸骨折愈合，恢復左髖關節正常負重和活動的目的，故醫院存在手術方式選擇不當；② 術后復查X線片發現有1枚螺釘鄰近關節面，醫方未能及時考慮到在患者自身存在骨纖維異常增生的情況下該螺釘突出關節面的可能性較大，給予相關告知及處理，而是準予患者出院；③醫方術前未與患者充分溝通，術前未就不同術式（全髖關節置換術或者病灶清除植骨內固定術）的特點、相應的手術風險向患者詳細告知。
第二，損害后果：患者股骨頸病理性骨折內固定術及螺釘取出術相關手術費用，以及繼發左髖創傷性關節炎所致病程延長、長期診治的損害后果。
2 討論
FD又稱骨纖維結構不良、骨纖維性變、局灶性骨纖維囊性病變和骨纖維瘤等，是一種原因不明緩慢進展的自限性良性骨纖維組織疾病，多發于兒童及青壯年[1]。FD的X線表現為病變區內無小梁結構，而被相對透亮的呈“磨砂玻璃”狀的病變組織所替代。可能會有扇形邊的骨內膜內皮層，但骨膜表面光滑且無骨膜反應，其典型畸形是“牧羊杖”畸形，也有可能出現病理性骨折改變[2]。FD通常分為單骨型、多骨型和多骨型伴皮膚色素沉著及內分泌功能亢進的McCune-Albright綜合征，其全身受累骨頻率依次為肋骨、股骨、脛骨、上頜骨、下頜骨、顱骨穹窿及肱骨等[3]。當病灶單發且局限時，單純刮除加植骨多數治愈；多發或病變范圍廣泛時，病灶不易完全清除，移植骨很快被殘留的異常纖維組織替代導致治療失敗，特別是波及股骨頸的病灶因應力關系處理更為困難[4]。對于出現病理性骨折患者，可保護傷肢待骨折愈合后再行手術刮除病灶植骨；對于畸形明顯的患者，可行病灶清除同時截骨矯正畸形[5-6]。
本例患者既往曾診斷顱骨、左髖部、左腓骨FD，且先后2次行顱骨病灶切除術。此次入某市三級甲等醫院是由于左髖疼痛伴活動受限，入院時X線片示左股骨上段纖維異常增生，左側股骨頭、股骨頸、轉子間見部分骨結構破壞改變，左股骨頸病理性骨折。某市三級甲等醫院術前診斷明確，有手術指征，手術方式的選擇目前無明確規定。由患者入院時X線片可知，患者左側股骨頭、股骨頸、轉子間均有骨纖維異常增殖影，其左股骨頸病理性骨折亦是因為左股骨頸、轉子間FD破壞了正常的骨結構，導致該部位不能承受軀干的重量而出現骨折。該患者雖較為年輕，即使選擇左側全髖關節置換術也可能存在后期假體松動補救、翻修以及重新置換等問題，然而此種手術方式仍更適宜本例患者。原因如下：① 患者入院時X線片已提示其左側股骨頭、股骨頸、轉子間以及股骨上段均有骨纖維異常增生；術中所見（左股骨頸骨折，折端稍錯位，股骨頸后方，沿股骨頸至股骨頭均有病灶，左股骨粗隆間、股骨上段均為病灶區域）亦證實了骨纖維異常增殖病灶已累及股骨頸、股骨頭；此種情況下選擇“左股骨頸骨折切開復位內固定，病灶清除，帶縫匠肌髂骨瓣加同種異體骨移植術”的手術方式很難達到左股骨頸骨折愈合，股骨頭維持正常以及恢復左髖關節正常負重和活動的目的。② 患者術后3個多月出現左股骨頸最上端螺釘頂出關節面在一定程度上亦證明選擇“左股骨頸骨折切開復位內固定，病灶清除，帶縫匠肌髂骨瓣加同種異體骨移植術”不適宜于本例患者。導致該螺釘頂出關節面的原因可能是患者股骨頸處存在骨纖維增生異常，經刮除病灶后置入的自身髂骨部分被吸收，致股骨頸周圍骨質疏松、塌陷。
總之，FD累及股骨頸、股骨頭所引起的股骨頸病理性骨折，其股骨頸不愈合、股骨頭壞死的發生率高。選擇切開復位內固定，髂骨瓣植骨，病灶清除同種異體骨植骨術的手術方式很難達到股骨頸骨折愈合，恢復左髖關節正常負重和活動的目的，手術方式宜選擇全髖關節置換術。針對此類特殊患者的股骨頸骨折，在臨床實踐中，經治醫師在術前應將不同術式（全髖關節置換術或者病灶清除植骨內固定術）的特點以及相應的手術風險向患者詳細告知，再由患者針對自身情況選擇手術方式；若患者選擇做病灶清除植骨內固定術，則應充分告知患者術后出現股骨頭壞死及骨折不愈合的可能性大，最終仍需行全髖關節置換術等，從而在最大程度上避免此類醫療糾紛的發生。
