引用本文： 印義瓊, 劉春娟, 文曰, 劉麗容, 鐘靜, 李卡. 以團隊為基礎的教學與以問題為基礎的教學整合教學法在靜脈治療專科護理臨床教學中的應用. 華西醫學, 2016, 31(4): 768-770. doi: 10.7507/1002-0179.201600210 復制
傳統教學中師生關系處于單向傳輸狀態，缺乏互動和探討，造成“教師主教、學生主學”的教學分離現象，教學過程缺乏互動性及實踐性，忽略了醫學實踐性很強，見習內容抽象復雜等特點，嚴重制約了臨床見習效果[1]。在醫學教學中，以團隊為基礎的教學（TBL）是指在臨床前期或臨床課程中，應用合適的分組方法，將學生分為若干個團隊，以團隊為基礎共同學習和完成病例分析的討論式教學方法[2]。而以問題為基礎的教學（PBL）則是打破常規，注重啟發式和討論式教學，將以“教”為重點轉移到以“學”為重點，學生能夠自覺地學習，迫切尋求解決問題的答案，從而變被動接受為主動解決問題[3]。該2種教學方法各有優勢，我科作為四川省靜脈治療專科護士臨床教學基地，在臨床見習帶教過程中進行TBL、PBL整合教學改良的探索，以學生為主體，增強教學積極性，充分調動其學習興趣，取得了良好的教學效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 學生
回顧性收集2013年3月－2014年 4月在我院胃腸外科見習的3批次靜脈治療專科護士學員的臨床教學資料，共54名學員、6個見習小組，每批次2個見習小組，同時進入實施不同教學方法的胃腸外科專科性疾病的兩個病房，進入實施TBL、PBL整合教學法病房的見習組為觀察組（28人），進入實施單純TBL教學法病房的見習組為對照組（26人）。兩組學員的年齡、職稱、學歷基本情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組學員的基本情況比較
1.1.2 教師
兩個病房帶教老師均為具有相同工作年資、職稱的靜脈治療專科護理業務骨干，具有靜脈治療專科護理臨床教學帶習2年以上教學經驗。
1.2 研究方法
1.2.1 TBL、PBL整合教學方法
① 以團隊為基礎制定共同學習的臨床教學計劃。在專科護士入科前教學基地的教學管理人員進行專科護士分組，每組臨床見習護士4～5人，符合TBL、PBL教學特點及要求，由科室見習帶教老師根據專科疾病和靜脈治療的特點圍繞教學目標制定教學計劃。見習小組成員均來自各級醫院的護理骨干，教學計劃應滿足學員能夠指導臨床工作的需要，同時，在TBL臨床教學中，帶習教師充分調動學員們的自主學習積極性，發揮團隊教學中學員之間的優勢互補的特點，以達到良好的臨床教學效果。
② 選擇具有胃腸外科代表性的靜脈治療典型病例進行PBL教學。考慮到臨床靜脈治療并發癥如：經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）堵管、留置導管斷裂、重度靜脈炎等發生幾率較高，靜脈治療并發癥的臨床護理教學計劃實施并不能保證每組學員均能參與護理和見習效果。帶教老師注意收集典型的靜脈治療病例，指導學員進行PBL教學，通過清晰形象的影像資料和循序漸進的病史描述，引導學員們在團隊討論中不斷完善患者評估，進而選擇最佳的靜脈治療，最終給予專業、規范的靜脈治療專科護理，包括每次靜脈導管維護操作、并發癥的處理等，每位學員在PBL教學案例中均參與討論，學員提出疑問、各抒己見進行解答，帶教老師少做干預，僅在討論偏離正確方向較遠時給予必要的糾正。學員在得到充分的自主學習機會的同時，也保證其2個月的臨床實踐能夠接觸到全面的教學病例，日后在臨床工作中得以應用。
1.2.2 評價方法
由不知本研究項目內容的上級管理人員完成學員的分組、實習完成后考核，教學需要完成內容及計劃由研究負責人員設計，實際執行教學人員以及學員并不知道教學改革以及研究目的、方法。比較兩組學員的教學滿意度。學員入科前、出科后由基地其他課堂任課教師進行靜脈治療、PICC穿刺、維護、并發癥處理等操作技能和靜脈治療專科理論知識考核，比較專業理論知識、專科護理技能提升情況。
1.3 統計學方法
所有數據均使用SPSS 16.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以人數和百分比表示。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 教學滿意度比較
28名觀察組學員中，對教學滿意的有27人（92.9%），較滿意1人（7.1%）；26名對照組學員中，對教學滿意的有18人（76.9%），較滿意8人（23.1%）。兩組學員對教學的滿意率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 靜脈治療操作技能評分比較
靜脈治療操作主要包括靜脈穿刺技術和導管維護2項內容，其入科時和出科時分數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組學員的靜脈治療操作技能和靜脈治療專科理論知識評分比較（2.3 靜脈治療專科理論知識比較
靜脈治療專科理論知識評價由靜脈穿刺技術和導管維護兩部分內容構成，比較兩組學員入科時和出科時單項分數以及總分數，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
3 討論
3.1 TBL、PBL整合教學方法，注重培養專科護士的綜合能力
TBL與PBL整合的教學過程從傳統的以“教”為中心轉為以“學練結合”為中心的新型教學模式。在觀察組臨床教學中，專科護士的操作技能和課堂上所講授的專科理論知識科學有機結合，學員們主動參與，變被動為主動，充分調動了學員們的創造性和探索欲望，通過網絡、討論、查閱文獻等多種方式去嘗試解決問題，使枯燥的醫學知識與實踐緊密結合，專科護理技能得到提高。通過各種各樣的案例，模擬出不同的場景，讓學員學會在不同的背景下應用PBL的方法[4]。這樣來自各級醫院的專科護士們回到自己單位也可以將所學的知識用PBL的方式傳授給更多的護理人員，其自身的教學能力也得到大幅提高。
3.2 TBL、PBL整合教學方法得到良好的教學反饋
雖然有研究表明習慣于傳統教學的護生對各種新教學方法的引入表現出不適應，這種不適應是一種正常的現象[5]。但本研究結果顯示，觀察組學員的教學滿意度高于對照組，這可能與專科護士與尚未進入臨床工作的護生比較，其自主學習意愿更強，并且具有一定的臨床工作經驗，對于靜脈治療臨床護理存有思索的空間有關。此外，在整個討論過程中以提問、詢問的方式引導學生，而不是以批評、講授、總結的方式引導[6]，結合以問題為主的團隊學習模式，更能滿足來自臨床一線學員的學習需求。
3.3 臨床見習教學實施TBL、PBL整合教學的體會
TBL、PBL整合教學對臨床指導教師提出了新的挑戰，不但要具有高水平的專業知識、專業技能和豐富的臨床交叉學科的相關知識，還需具備較強的綜合能力和組織領導能力。既要發揚TBL教學法提高學生的臨床思維能力和團隊合作精神的特點，還要結合PBL教學法運用問題和臨床病例為導向，通過病例分析，讓學生去發現問題，從而激發其探究原因與解決問題的興趣，在尋找本質的過程中掌握知識、得到提高的優勢[7-8]。目前國內具有PBL執行能力的教師還較少，并且一般TBL、PBL教學法常應用于大學課堂教學，在臨床見習教學中應用較少。因此不可避免地存在某些問題和不足之處，并且我國的國情和教育體制有其特殊之處，不能完全照搬西方國家的教學方法，需要不斷實踐和改進才能使之成為更加科學、高效、成熟的適用于我國醫學教育尤其是臨床實踐的教學模式。以學生為主體改變教學模式，變被動教授為主動求知，注重培養專科護士的綜合能力的教學方式無疑將是我國未來專科護理教學探索的方向[9]。本研究組樣本量較小，雖為回顧性資料整理、分析，但對于TBL、PBL整合教學的應用已經有一定的效果顯現，為符合國情的專科護理臨床教學改革提供一定的思路，期待在進一步隨機對照研究中驗證。
傳統教學中師生關系處于單向傳輸狀態，缺乏互動和探討，造成“教師主教、學生主學”的教學分離現象，教學過程缺乏互動性及實踐性，忽略了醫學實踐性很強，見習內容抽象復雜等特點，嚴重制約了臨床見習效果[1]。在醫學教學中，以團隊為基礎的教學（TBL）是指在臨床前期或臨床課程中，應用合適的分組方法，將學生分為若干個團隊，以團隊為基礎共同學習和完成病例分析的討論式教學方法[2]。而以問題為基礎的教學（PBL）則是打破常規，注重啟發式和討論式教學，將以“教”為重點轉移到以“學”為重點，學生能夠自覺地學習，迫切尋求解決問題的答案，從而變被動接受為主動解決問題[3]。該2種教學方法各有優勢，我科作為四川省靜脈治療專科護士臨床教學基地，在臨床見習帶教過程中進行TBL、PBL整合教學改良的探索，以學生為主體，增強教學積極性，充分調動其學習興趣，取得了良好的教學效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 學生
回顧性收集2013年3月－2014年 4月在我院胃腸外科見習的3批次靜脈治療專科護士學員的臨床教學資料，共54名學員、6個見習小組，每批次2個見習小組，同時進入實施不同教學方法的胃腸外科專科性疾病的兩個病房，進入實施TBL、PBL整合教學法病房的見習組為觀察組（28人），進入實施單純TBL教學法病房的見習組為對照組（26人）。兩組學員的年齡、職稱、學歷基本情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組學員的基本情況比較
1.1.2 教師
兩個病房帶教老師均為具有相同工作年資、職稱的靜脈治療專科護理業務骨干，具有靜脈治療專科護理臨床教學帶習2年以上教學經驗。
1.2 研究方法
1.2.1 TBL、PBL整合教學方法
① 以團隊為基礎制定共同學習的臨床教學計劃。在專科護士入科前教學基地的教學管理人員進行專科護士分組，每組臨床見習護士4～5人，符合TBL、PBL教學特點及要求，由科室見習帶教老師根據專科疾病和靜脈治療的特點圍繞教學目標制定教學計劃。見習小組成員均來自各級醫院的護理骨干，教學計劃應滿足學員能夠指導臨床工作的需要，同時，在TBL臨床教學中，帶習教師充分調動學員們的自主學習積極性，發揮團隊教學中學員之間的優勢互補的特點，以達到良好的臨床教學效果。
② 選擇具有胃腸外科代表性的靜脈治療典型病例進行PBL教學。考慮到臨床靜脈治療并發癥如：經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）堵管、留置導管斷裂、重度靜脈炎等發生幾率較高，靜脈治療并發癥的臨床護理教學計劃實施并不能保證每組學員均能參與護理和見習效果。帶教老師注意收集典型的靜脈治療病例，指導學員進行PBL教學，通過清晰形象的影像資料和循序漸進的病史描述，引導學員們在團隊討論中不斷完善患者評估，進而選擇最佳的靜脈治療，最終給予專業、規范的靜脈治療專科護理，包括每次靜脈導管維護操作、并發癥的處理等，每位學員在PBL教學案例中均參與討論，學員提出疑問、各抒己見進行解答，帶教老師少做干預，僅在討論偏離正確方向較遠時給予必要的糾正。學員在得到充分的自主學習機會的同時，也保證其2個月的臨床實踐能夠接觸到全面的教學病例，日后在臨床工作中得以應用。
1.2.2 評價方法
由不知本研究項目內容的上級管理人員完成學員的分組、實習完成后考核，教學需要完成內容及計劃由研究負責人員設計，實際執行教學人員以及學員并不知道教學改革以及研究目的、方法。比較兩組學員的教學滿意度。學員入科前、出科后由基地其他課堂任課教師進行靜脈治療、PICC穿刺、維護、并發癥處理等操作技能和靜脈治療專科理論知識考核，比較專業理論知識、專科護理技能提升情況。
1.3 統計學方法
所有數據均使用SPSS 16.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以人數和百分比表示。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 教學滿意度比較
28名觀察組學員中，對教學滿意的有27人（92.9%），較滿意1人（7.1%）；26名對照組學員中，對教學滿意的有18人（76.9%），較滿意8人（23.1%）。兩組學員對教學的滿意率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 靜脈治療操作技能評分比較
靜脈治療操作主要包括靜脈穿刺技術和導管維護2項內容，其入科時和出科時分數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組學員的靜脈治療操作技能和靜脈治療專科理論知識評分比較（2.3 靜脈治療專科理論知識比較
靜脈治療專科理論知識評價由靜脈穿刺技術和導管維護兩部分內容構成，比較兩組學員入科時和出科時單項分數以及總分數，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
3 討論
3.1 TBL、PBL整合教學方法，注重培養專科護士的綜合能力
TBL與PBL整合的教學過程從傳統的以“教”為中心轉為以“學練結合”為中心的新型教學模式。在觀察組臨床教學中，專科護士的操作技能和課堂上所講授的專科理論知識科學有機結合，學員們主動參與，變被動為主動，充分調動了學員們的創造性和探索欲望，通過網絡、討論、查閱文獻等多種方式去嘗試解決問題，使枯燥的醫學知識與實踐緊密結合，專科護理技能得到提高。通過各種各樣的案例，模擬出不同的場景，讓學員學會在不同的背景下應用PBL的方法[4]。這樣來自各級醫院的專科護士們回到自己單位也可以將所學的知識用PBL的方式傳授給更多的護理人員，其自身的教學能力也得到大幅提高。
3.2 TBL、PBL整合教學方法得到良好的教學反饋
雖然有研究表明習慣于傳統教學的護生對各種新教學方法的引入表現出不適應，這種不適應是一種正常的現象[5]。但本研究結果顯示，觀察組學員的教學滿意度高于對照組，這可能與專科護士與尚未進入臨床工作的護生比較，其自主學習意愿更強，并且具有一定的臨床工作經驗，對于靜脈治療臨床護理存有思索的空間有關。此外，在整個討論過程中以提問、詢問的方式引導學生，而不是以批評、講授、總結的方式引導[6]，結合以問題為主的團隊學習模式，更能滿足來自臨床一線學員的學習需求。
3.3 臨床見習教學實施TBL、PBL整合教學的體會
TBL、PBL整合教學對臨床指導教師提出了新的挑戰，不但要具有高水平的專業知識、專業技能和豐富的臨床交叉學科的相關知識，還需具備較強的綜合能力和組織領導能力。既要發揚TBL教學法提高學生的臨床思維能力和團隊合作精神的特點，還要結合PBL教學法運用問題和臨床病例為導向，通過病例分析，讓學生去發現問題，從而激發其探究原因與解決問題的興趣，在尋找本質的過程中掌握知識、得到提高的優勢[7-8]。目前國內具有PBL執行能力的教師還較少，并且一般TBL、PBL教學法常應用于大學課堂教學，在臨床見習教學中應用較少。因此不可避免地存在某些問題和不足之處，并且我國的國情和教育體制有其特殊之處，不能完全照搬西方國家的教學方法，需要不斷實踐和改進才能使之成為更加科學、高效、成熟的適用于我國醫學教育尤其是臨床實踐的教學模式。以學生為主體改變教學模式，變被動教授為主動求知，注重培養專科護士的綜合能力的教學方式無疑將是我國未來專科護理教學探索的方向[9]。本研究組樣本量較小，雖為回顧性資料整理、分析，但對于TBL、PBL整合教學的應用已經有一定的效果顯現，為符合國情的專科護理臨床教學改革提供一定的思路，期待在進一步隨機對照研究中驗證。
