引用本文： 謝娜, 彭曄, 韓軼超. 危急值報告制度在腫瘤內科住院患者診斷和治療中的應用體會. 華西醫學, 2016, 31(4): 765-767. doi: 10.7507/1002-0179.201600209 復制
危急值是指檢驗檢查結果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命[1]。科室管理危急值對于防范醫療事故，提高醫療安全水平，有效地提高診療水平和服務質量都具有十分重要的意義[2]。危急值對腫瘤內科患者具有非常重要的意義，處理不當會導致嚴重的醫療糾紛。故我科重視危急值制度的落實與改進，得到了患者好評。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2013年1月1日－2015年1月1日衡水市哈勵遜國際和平醫院腫瘤內科危急值登記本上所有數據并進行整理分析，與相關的檢驗檢查科室登記數據對比無遺漏現象存在。
1.2 確定危急值報告項目
結合腫瘤內科的專科特點，確定患者在檢驗科、心電圖室、放射科及超聲科的相關檢查結果的危急值報告。其中檢驗科的危急值項目見表 1；藥物敏感試驗的危急值包括：培養出產超廣譜β-內酰胺酶、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌；心電圖室的危急值包括：急性預激伴心肌缺血、急性心肌梗死、Ⅲ度房室傳導阻滯、竇性停搏、室性心動過速、心室顫動；放射科的危急值包括：液氣胸、氣胸、肺壓縮＞50%，或動態觀察擬診為張力性氣胸、腸梗阻；超聲科的危急值包括：大量胸腔積液、大量腹腔積液、大量心包積液出現心包壓塞。
表1
患者在檢驗科的相關檢查結果的危急值
由于在實際工作中發現存在重復報告危急值、假性危急值、遺漏檢查項目等情況，從2014年 1月2日起調整了以下危急值：白細胞＜1.0×109/L或≥30.0×109/L，血小板≤25×109/L，增加了血尿酸＞650 μmol/L。
1.3 危急值報告制度流程
2013年1月1日－2014年1月1日我科危急值報告流程：接到檢驗檢查科室的危急值報告后，誰接聽誰記錄，將危急值記錄在統一的《臨床危急值報告處理登記本》上，登記本首頁為各項常用臨床檢驗報告結果的正常值及上下限值。登記內容包括：危急值收到時間、來電科室、電話號碼、來電者姓名、登記者姓名、患者姓名、住院號、床號、檢驗項目、檢驗結果、已通知醫師和護士的姓名及時間。并立即報告主管醫生或值班醫生。醫師查看患者，對危急值進行評估，給予相應處置并搶救。
2014年1月2日起對我科危急值報告流程作了以下調整：接聽危急值電話者除上述內容外，接聽電話時要求與報告危急值的檢驗檢查科室人員復核報告內容。主管醫生或值班醫生接到通知時，除查看患者外，還要求當班護士立即確認標本的采集與送檢等環節是否正常，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，則重新留取標本送檢復查，檢驗科立即復檢，并及時向臨床科室報告危急值復檢結果。確認出現危及生命的危急值報告時，下級醫生應立即報告上級醫生并進行相應處理。
1.4 觀察指標
采用科室自制的患者滿意度調查量表，滿意度總分100分，根據得分情況，分為滿意（≥90分）、較滿意（80～89分）和不滿意（＜80分）；患者滿意率以滿意與較滿意之和來計算。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行分析。數據采用百分比描述，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 危急值登記常見的異常指標
2013年1月1日－2014年1月1日（改進前）接到相關科室報告并記錄有危急值的患者共96例，2014年1月2日－2015年1月1日（改進后）接到相關科室報告并記錄有危急值的患者共61例。常見的異常指標為白細胞、血小板、血清鉀、血清鈉、血清鈣、肌酐和尿酸。見表 2。
表2
危急值登記常見的異常指標[例（%）]
2.2 改進前與改進后危急值報告情況比較
與改進前比較，改進后危急值重復報告率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。假性危急值及遺漏檢查項目發生率有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
改進前與改進后危急值重復報告、假性危急值及遺漏檢查項目比較[例（%）]
2.3 改進前與改進后患者滿意度及因危急值所致的醫療糾紛比較
與改進前比較，改進后患者的滿意度明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），且未發生因危急值所致的醫療糾紛。見表 4。
表4
改進前與改進后患者滿意度及因危急值所致的醫療糾紛比較[例（%）]
3 討論
3.1 多次重復報告
腫瘤科患者因放射治療（放療）和化學治療（化療）引起的骨髓抑制并非一日能夠改善，積極治療反復查血常規導致檢驗室多次重復報告危急值。改進前重復報告23例，使危急值不危急，未體現危急值的作用。為了改變這種重復工作的現象，我們加強檢驗檢查科室與臨床科室的溝通，將放療或（和）化療骨髓抑制的患者血常規標本做出標識，將此類患者的白細胞危急值調至1.0×109/L，減少了此類危急值的重復報告，減輕了檢驗檢查科室及臨床科室的工作。改進后重復報告僅1例，為真正需要緊急處理的患者贏得了時間。
3.2 個別假性危急值給臨床工作增加難度
患者靜脈注射高滲鹽水或葡萄糖水時抽血造成標本本身不合格，結果顯示血鈉、血糖偏高等問題，此種情況出現1例。患者抽血困難或標本保存運送過程中出現問題，造成標本溶血，血鉀、血糖偏高；還有個別因檢驗室檢驗儀器異常、試劑原因等導致出現假性危急值。改進前假性危急值報告11例，造成危急值與臨床癥狀不符，增加了臨床工作難度，經相關科室加強管理后，檢驗檢查科室重視試劑、儀器的檢查，增加了臨床培訓，避免了假性危急值的出現。改進后假性危急值出現3例，均為實習護士在患者的輸液液路抽血，使血標本不符合要求導致假性危急值。為此，科室組織全體醫務人員進行標本采集、保存等知識的培訓，減少了因標本不合格導致的錯誤危急值的出現，使患者免于二次采血的痛苦，避免了醫療資源的浪費。
3.3 危急值報告項目不全面
因腫瘤患者的特殊性，患者出現尿酸異常，因不是危急值范圍內檢驗科未報告，臨床雖給予治療但未足夠重視，導致1例腫瘤患者出現腫瘤溶解綜合征未及時發現。與醫院管理科室協商后，針對我科增加了部分危急值項目，制定了專門針對我科的尿酸危急值，避免了由于檢驗檢查結果不在危急值報告范圍而未報告的情況，患者不再由于錯失了寶貴的治療時間出現意外，臨床醫師也能及時得到反饋的信息。
危急值報告制度的落實可以及時發現患者病情變化，及時得到處置，保證患者生命安全[3]。危急值報告制度的核心是醫院管理者應高度重視危急值制度化和規范化建設，針對其發生的原因，制定預防性的治療方案，減少危急值的出現，是危急值報告制度的根本目的[4]。我科改進后回報的危急值結果例數明顯減少，大大減輕了臨床的工作量，使臨床醫務人員能夠有更多的時間關注患者；重復報告的危急值例數僅只有1例，患者不必反復檢查及抽血檢驗，大大提升了患者及家屬的滿意度；減少了醫療糾紛的發生。中國醫院協會在2014中國醫院論壇患者安全目標（2014－2015）[5]中明確提出“強化臨床危急值報告制度”。腫瘤患者的特殊性導致危急值報告制度的特殊性[6]，持續改進我科的危急值報告制度，在不斷摸索中總結出了“掌握內容-執行制度-發現問題-找到根源-提出辦法-解決問題”的工作流程，加強了科室人員的責任心，提升了危急值報告制度的理論水平，使危急值報告制度真正指導臨床工作，患者和醫生都滿意，達到了管理的目的。并且密切與檢驗檢查科室之間的聯系[7]，減少了醫療隱患，避免了醫療糾紛，切實保障患者安全[8]。
危急值是指檢驗檢查結果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命[1]。科室管理危急值對于防范醫療事故，提高醫療安全水平，有效地提高診療水平和服務質量都具有十分重要的意義[2]。危急值對腫瘤內科患者具有非常重要的意義，處理不當會導致嚴重的醫療糾紛。故我科重視危急值制度的落實與改進，得到了患者好評。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2013年1月1日－2015年1月1日衡水市哈勵遜國際和平醫院腫瘤內科危急值登記本上所有數據并進行整理分析，與相關的檢驗檢查科室登記數據對比無遺漏現象存在。
1.2 確定危急值報告項目
結合腫瘤內科的專科特點，確定患者在檢驗科、心電圖室、放射科及超聲科的相關檢查結果的危急值報告。其中檢驗科的危急值項目見表 1；藥物敏感試驗的危急值包括：培養出產超廣譜β-內酰胺酶、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌；心電圖室的危急值包括：急性預激伴心肌缺血、急性心肌梗死、Ⅲ度房室傳導阻滯、竇性停搏、室性心動過速、心室顫動；放射科的危急值包括：液氣胸、氣胸、肺壓縮＞50%，或動態觀察擬診為張力性氣胸、腸梗阻；超聲科的危急值包括：大量胸腔積液、大量腹腔積液、大量心包積液出現心包壓塞。
表1
患者在檢驗科的相關檢查結果的危急值
由于在實際工作中發現存在重復報告危急值、假性危急值、遺漏檢查項目等情況，從2014年 1月2日起調整了以下危急值：白細胞＜1.0×109/L或≥30.0×109/L，血小板≤25×109/L，增加了血尿酸＞650 μmol/L。
1.3 危急值報告制度流程
2013年1月1日－2014年1月1日我科危急值報告流程：接到檢驗檢查科室的危急值報告后，誰接聽誰記錄，將危急值記錄在統一的《臨床危急值報告處理登記本》上，登記本首頁為各項常用臨床檢驗報告結果的正常值及上下限值。登記內容包括：危急值收到時間、來電科室、電話號碼、來電者姓名、登記者姓名、患者姓名、住院號、床號、檢驗項目、檢驗結果、已通知醫師和護士的姓名及時間。并立即報告主管醫生或值班醫生。醫師查看患者，對危急值進行評估，給予相應處置并搶救。
2014年1月2日起對我科危急值報告流程作了以下調整：接聽危急值電話者除上述內容外，接聽電話時要求與報告危急值的檢驗檢查科室人員復核報告內容。主管醫生或值班醫生接到通知時，除查看患者外，還要求當班護士立即確認標本的采集與送檢等環節是否正常，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，則重新留取標本送檢復查，檢驗科立即復檢，并及時向臨床科室報告危急值復檢結果。確認出現危及生命的危急值報告時，下級醫生應立即報告上級醫生并進行相應處理。
1.4 觀察指標
采用科室自制的患者滿意度調查量表，滿意度總分100分，根據得分情況，分為滿意（≥90分）、較滿意（80～89分）和不滿意（＜80分）；患者滿意率以滿意與較滿意之和來計算。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行分析。數據采用百分比描述，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 危急值登記常見的異常指標
2013年1月1日－2014年1月1日（改進前）接到相關科室報告并記錄有危急值的患者共96例，2014年1月2日－2015年1月1日（改進后）接到相關科室報告并記錄有危急值的患者共61例。常見的異常指標為白細胞、血小板、血清鉀、血清鈉、血清鈣、肌酐和尿酸。見表 2。
表2
危急值登記常見的異常指標[例（%）]
2.2 改進前與改進后危急值報告情況比較
與改進前比較，改進后危急值重復報告率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。假性危急值及遺漏檢查項目發生率有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
改進前與改進后危急值重復報告、假性危急值及遺漏檢查項目比較[例（%）]
2.3 改進前與改進后患者滿意度及因危急值所致的醫療糾紛比較
與改進前比較，改進后患者的滿意度明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），且未發生因危急值所致的醫療糾紛。見表 4。
表4
改進前與改進后患者滿意度及因危急值所致的醫療糾紛比較[例（%）]
3 討論
3.1 多次重復報告
腫瘤科患者因放射治療（放療）和化學治療（化療）引起的骨髓抑制并非一日能夠改善，積極治療反復查血常規導致檢驗室多次重復報告危急值。改進前重復報告23例，使危急值不危急，未體現危急值的作用。為了改變這種重復工作的現象，我們加強檢驗檢查科室與臨床科室的溝通，將放療或（和）化療骨髓抑制的患者血常規標本做出標識，將此類患者的白細胞危急值調至1.0×109/L，減少了此類危急值的重復報告，減輕了檢驗檢查科室及臨床科室的工作。改進后重復報告僅1例，為真正需要緊急處理的患者贏得了時間。
3.2 個別假性危急值給臨床工作增加難度
患者靜脈注射高滲鹽水或葡萄糖水時抽血造成標本本身不合格，結果顯示血鈉、血糖偏高等問題，此種情況出現1例。患者抽血困難或標本保存運送過程中出現問題，造成標本溶血，血鉀、血糖偏高；還有個別因檢驗室檢驗儀器異常、試劑原因等導致出現假性危急值。改進前假性危急值報告11例，造成危急值與臨床癥狀不符，增加了臨床工作難度，經相關科室加強管理后，檢驗檢查科室重視試劑、儀器的檢查，增加了臨床培訓，避免了假性危急值的出現。改進后假性危急值出現3例，均為實習護士在患者的輸液液路抽血，使血標本不符合要求導致假性危急值。為此，科室組織全體醫務人員進行標本采集、保存等知識的培訓，減少了因標本不合格導致的錯誤危急值的出現，使患者免于二次采血的痛苦，避免了醫療資源的浪費。
3.3 危急值報告項目不全面
因腫瘤患者的特殊性，患者出現尿酸異常，因不是危急值范圍內檢驗科未報告，臨床雖給予治療但未足夠重視，導致1例腫瘤患者出現腫瘤溶解綜合征未及時發現。與醫院管理科室協商后，針對我科增加了部分危急值項目，制定了專門針對我科的尿酸危急值，避免了由于檢驗檢查結果不在危急值報告范圍而未報告的情況，患者不再由于錯失了寶貴的治療時間出現意外，臨床醫師也能及時得到反饋的信息。
危急值報告制度的落實可以及時發現患者病情變化，及時得到處置，保證患者生命安全[3]。危急值報告制度的核心是醫院管理者應高度重視危急值制度化和規范化建設，針對其發生的原因，制定預防性的治療方案，減少危急值的出現，是危急值報告制度的根本目的[4]。我科改進后回報的危急值結果例數明顯減少，大大減輕了臨床的工作量，使臨床醫務人員能夠有更多的時間關注患者；重復報告的危急值例數僅只有1例，患者不必反復檢查及抽血檢驗，大大提升了患者及家屬的滿意度；減少了醫療糾紛的發生。中國醫院協會在2014中國醫院論壇患者安全目標（2014－2015）[5]中明確提出“強化臨床危急值報告制度”。腫瘤患者的特殊性導致危急值報告制度的特殊性[6]，持續改進我科的危急值報告制度，在不斷摸索中總結出了“掌握內容-執行制度-發現問題-找到根源-提出辦法-解決問題”的工作流程，加強了科室人員的責任心，提升了危急值報告制度的理論水平，使危急值報告制度真正指導臨床工作，患者和醫生都滿意，達到了管理的目的。并且密切與檢驗檢查科室之間的聯系[7]，減少了醫療隱患，避免了醫療糾紛，切實保障患者安全[8]。
