引用本文： 李紅, 秦俊春, 周越. 急診科護士分診時初篩胸痛患者心電圖在診斷急性冠狀動脈綜合征的作用. 華西醫學, 2016, 31(4): 750-752. doi: 10.7507/1002-0179.201600204 復制
以胸痛為主訴到急診科就診的患者是急診就診患者的重要組成部分之一，對于這部分患者，需要在其就診時初步確定引起胸痛的原因，以便將患者分流到相應的區域就診[1]。以往在急診科對胸痛患者的分診主要通過對患者的生命體征及主訴、現病史綜合評估，由分診護士進行分診[2]，導致部分急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者被誤分流到普通診斷區就診。為減少高危患者的誤分率，我院于2013年9月在急診科分診啟動了胸痛患者的精細化管理，對以胸痛為主訴的患者進行心電圖篩查，再根據心電圖結果和生命體征由醫護聯合分診。我們對應用心電圖篩查前后分診至普通診斷室的胸痛患者中ACS患者檢出率進行了回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－6月以胸痛為主訴就診，在急診科經傳統分診后就診于普通診斷室的患者共541例作為對照組，其中男247例，女294例；年齡41～80歲，平均（61.33±18.44）歲。2014年1月－6月以胸痛為主訴就診，急診科護士行心電圖篩查后進入普通診斷室的患者共688例作為研究組，其中男334例，女354例；年齡47～81歲，平均（64.36±16.37）歲。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者均接受常規分診，其分診流程見圖 1。研究組患者均經過急診科分診護士行心電圖篩查后再完成分診，其分診流程見圖 2。比較分診至普通診斷室的胸痛患者中出現ACS確診患者的比例，即ACS患者檢出率。
圖1
對照組患者常規分診流程圖
圖2
研究組早期心電圖篩查預檢分診流程圖
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示；計數資料以例數和率表示，采用χ2檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
688例研究組患者中確診為ACS有12例，檢出率1.74%，其中男10例，女2例；年齡47～78歲，平均（57.37±12.41）歲。541例對照組患者中確診為ACS有19例，檢出率3.51%，男15例，女4例；年齡44～67歲，平均（61.21±5.78）歲。兩組患者的ACS檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=3.849，P＜0.05）。
3 討論
3.1 對胸痛患者準確分診的必要性
ACS、主動脈夾層、肺栓塞、低鉀等高危患者需在分診第一時間進行識別并立即分往搶救室進行搶救，經初步診治后應及時分流到相關專科進行后續治療。據文獻報道，在急診中誤診的急性心肌梗死患者近期病死率約25%，是住院患者的2倍，并可引發一定的醫療糾紛[3]。而對于一些無生命危險的非心源性胸痛患者，如骨骼和肌肉源性胸痛、胃食管疾病或焦慮綜合征等，則需要在分診時排除，以避免浪費大量的搶救資源，同時也不會給患者及其家屬造成精神和經濟負擔[4]。
3.2 早期心電圖篩查有利于提高胸痛患者的分診準確率
12導聯心電圖、肌鈣蛋白定性及肌酸激酶同工酶測定是胸痛患者的標準檢查[1]，12導聯心電圖作為無創、快速的檢查被認為是胸痛患者早期識別的主要檢查，2000年美國心臟協會發布科學共識，指出院前心電圖有助于提高ACS的救治水平[5]。可見，心電圖作為對胸痛患者進行初步篩查的簡單、快速、廉價、無創的檢查非常重要。
3.3 早期心電圖篩查有賴于醫護一體心電圖培訓
在急診科，首先接觸患者的是預檢分診的護士，在患者就診的第一步即對胸痛原因進行心電圖篩查判斷，能將患者準確分往相應就診區域，這就要求分診護士會心電圖檢查的操作，同時會識別心電圖臨床意義。為達到這一要求，預檢分診的護士都必須經過心電圖專項培訓且合格才能上崗。在判斷胸痛患者心電圖的過程中，為防止判斷偏差，強調醫護共同判斷。這對急診科的醫生也提出了較高要求，急診醫生也需進行心電圖培訓后才能對胸痛患者進行準確判斷。
ACS分為ST段抬高型和非ST段抬高型，非ST段抬高型分為不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死，ST段抬高型ACS的初步診斷可依靠心電圖，而非ST段抬高型ACS患者往往在心電圖篩查時心電圖顯示正常，在查血過程中才確診[6]。因此，12導聯心電圖對大部分ST段有改變的ACS患者能起到篩查的作用，卻容易漏掉心電圖正常的非ST段抬高型ACS 患者[7]。由此可見，對于分流到普通診斷室就診的患者同樣需要護理人員加強巡視，加強就診患者的病情觀察，及時發現危重患者的病情變化并進行干預，以保證患者的生命安全，減少醫療糾紛。
綜上所述，我急診科于2013年9月在分診開展胸痛患者的精細化管理[8]，對以胸痛為主訴的患者在分診就診時增加心電圖初篩，以初步判斷患者的胸痛原因，再根據心電圖結果及生命體征將患者分流到相應就診區域。該管理的實施降低了分診至普通診斷室的患者ACS檢出率，為其治療贏得了時間，同時也減少了醫療糾紛的發生，故值得推廣應用。
以胸痛為主訴到急診科就診的患者是急診就診患者的重要組成部分之一，對于這部分患者，需要在其就診時初步確定引起胸痛的原因，以便將患者分流到相應的區域就診[1]。以往在急診科對胸痛患者的分診主要通過對患者的生命體征及主訴、現病史綜合評估，由分診護士進行分診[2]，導致部分急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者被誤分流到普通診斷區就診。為減少高危患者的誤分率，我院于2013年9月在急診科分診啟動了胸痛患者的精細化管理，對以胸痛為主訴的患者進行心電圖篩查，再根據心電圖結果和生命體征由醫護聯合分診。我們對應用心電圖篩查前后分診至普通診斷室的胸痛患者中ACS患者檢出率進行了回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－6月以胸痛為主訴就診，在急診科經傳統分診后就診于普通診斷室的患者共541例作為對照組，其中男247例，女294例；年齡41～80歲，平均（61.33±18.44）歲。2014年1月－6月以胸痛為主訴就診，急診科護士行心電圖篩查后進入普通診斷室的患者共688例作為研究組，其中男334例，女354例；年齡47～81歲，平均（64.36±16.37）歲。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者均接受常規分診，其分診流程見圖 1。研究組患者均經過急診科分診護士行心電圖篩查后再完成分診，其分診流程見圖 2。比較分診至普通診斷室的胸痛患者中出現ACS確診患者的比例，即ACS患者檢出率。
圖1
對照組患者常規分診流程圖
圖2
研究組早期心電圖篩查預檢分診流程圖
1.3 統計學方法
所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示；計數資料以例數和率表示，采用χ2檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
688例研究組患者中確診為ACS有12例，檢出率1.74%，其中男10例，女2例；年齡47～78歲，平均（57.37±12.41）歲。541例對照組患者中確診為ACS有19例，檢出率3.51%，男15例，女4例；年齡44～67歲，平均（61.21±5.78）歲。兩組患者的ACS檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=3.849，P＜0.05）。
3 討論
3.1 對胸痛患者準確分診的必要性
ACS、主動脈夾層、肺栓塞、低鉀等高危患者需在分診第一時間進行識別并立即分往搶救室進行搶救，經初步診治后應及時分流到相關專科進行后續治療。據文獻報道，在急診中誤診的急性心肌梗死患者近期病死率約25%，是住院患者的2倍，并可引發一定的醫療糾紛[3]。而對于一些無生命危險的非心源性胸痛患者，如骨骼和肌肉源性胸痛、胃食管疾病或焦慮綜合征等，則需要在分診時排除，以避免浪費大量的搶救資源，同時也不會給患者及其家屬造成精神和經濟負擔[4]。
3.2 早期心電圖篩查有利于提高胸痛患者的分診準確率
12導聯心電圖、肌鈣蛋白定性及肌酸激酶同工酶測定是胸痛患者的標準檢查[1]，12導聯心電圖作為無創、快速的檢查被認為是胸痛患者早期識別的主要檢查，2000年美國心臟協會發布科學共識，指出院前心電圖有助于提高ACS的救治水平[5]。可見，心電圖作為對胸痛患者進行初步篩查的簡單、快速、廉價、無創的檢查非常重要。
3.3 早期心電圖篩查有賴于醫護一體心電圖培訓
在急診科，首先接觸患者的是預檢分診的護士，在患者就診的第一步即對胸痛原因進行心電圖篩查判斷，能將患者準確分往相應就診區域，這就要求分診護士會心電圖檢查的操作，同時會識別心電圖臨床意義。為達到這一要求，預檢分診的護士都必須經過心電圖專項培訓且合格才能上崗。在判斷胸痛患者心電圖的過程中，為防止判斷偏差，強調醫護共同判斷。這對急診科的醫生也提出了較高要求，急診醫生也需進行心電圖培訓后才能對胸痛患者進行準確判斷。
ACS分為ST段抬高型和非ST段抬高型，非ST段抬高型分為不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死，ST段抬高型ACS的初步診斷可依靠心電圖，而非ST段抬高型ACS患者往往在心電圖篩查時心電圖顯示正常，在查血過程中才確診[6]。因此，12導聯心電圖對大部分ST段有改變的ACS患者能起到篩查的作用，卻容易漏掉心電圖正常的非ST段抬高型ACS 患者[7]。由此可見，對于分流到普通診斷室就診的患者同樣需要護理人員加強巡視，加強就診患者的病情觀察，及時發現危重患者的病情變化并進行干預，以保證患者的生命安全，減少醫療糾紛。
綜上所述，我急診科于2013年9月在分診開展胸痛患者的精細化管理[8]，對以胸痛為主訴的患者在分診就診時增加心電圖初篩，以初步判斷患者的胸痛原因，再根據心電圖結果及生命體征將患者分流到相應就診區域。該管理的實施降低了分診至普通診斷室的患者ACS檢出率，為其治療贏得了時間，同時也減少了醫療糾紛的發生，故值得推廣應用。
