引用本文： 涂曉晴, 寧寧, 陳忠蘭, 侯曉玲, 陳佳麗. 快速康復流程模式下全膝關節置換術后延遲出院原因分析. 華西醫學, 2016, 31(4): 739-742. doi: 10.7507/1002-0179.201600201 復制
隨著生活水平的提高以及中國人口不斷老齡化，越來越多的患者因為骨關節炎、類風濕關節炎等膝關節疾病行全膝關節置換術（TKA）。TKA的增長速度驚人，據報道，2000年，丹麥全國共實施TKA 2 227例，而2009年增加到6 045例，增長了近3倍[1]。TKA己成為成熟、規范的手術，是提高患者生存質量的有效治療方式，但是TKA術后患者可能因為持續的疼痛、靜脈輸液、需要臥床休息以及術后并發癥的發生而無法早期出院。尋找一種能有效縮短術后康復時間，減少并發癥發生率的術后管理模式成為TKA圍手術期管理中需要解決的重要問題之一。快速康復流程（FT）的實施使得這一問題的解決成為可能[1]。
FT是一個多學科交叉、多模式融合的概念，是一系列術前、術中及術后措施的綜合應用[1]。FT由丹麥外科醫生Henrik Kehlet于2001年率先提出[1]，并積極探索其臨床可行性[2]。近年來，FT在歐美國家得到了推廣，目前已經擴展到各類手術，如心臟外科、血管外科、關節外科、眼科、整形外科、普外科的手術等[3-4]。在FT的發源地丹麥，FT模式被廣泛地引入到TKA的治療過程中，Husted等[2]報道，采用FT模式使得TKA患者的平均住院時間由12.6 d降至5.1 d，術后72 h即能出院，明顯提高了醫療資源的使用效率。目前，FT在國內的應用還很局限，國內有關FT在TKA術中應用的報道也很少[3-4]。目前FT模式在我院已被應用于TKA的圍手術期管理中，然而我們發現，除少部分患者可在術后72 h內出院外，多數患者在術后72 h尚達不到出院標準。本文就對其延遲出院的原因進行具體分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年1月－10月我科連續收治的152例TKA患者，均采用FT模式進行圍手術期管理，給予術前宣教，改良腸道準備，減少常規給予預防性抗生素，縮短術前禁食時間，無需常規引流和留置鼻胃管，早期拔尿管，及早術后進食和下床活動等[5-10]。
1.2 研究工具
根據臨床經驗并結合文獻，將患者的一般情況、生命體征、傷口恢復情況、手術關節活動度、血象及炎性指標、影像學檢查、疼痛評分等指標作為主要考查項目，制定評價標準。
1.3 出院標準
我科TKA患者術后須達到以下標準方可出院，該標準是我科根據自身及國內外關節外科相關的臨床經驗和文獻而制定[3-13]，具體如下：① 精神、飲食及大小便基本恢復良好；② 生命體征平穩，無發熱，切口干燥，無紅腫滲液等感染征象；③ 術側膝關節至少可達主動伸-5°，屈100°；④ 活動后疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3分；⑤ 使用助行器可以行走，且行走距離超過70 m；⑥ 影像學示假體位置良好，無假體周圍骨折、松動等征象。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析。所有計量數據以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料采用χ2檢驗進行組間比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
納入的152例患者中，男47例，女105例；年齡48～83歲，平均（66.62±13.85）歲。主要診斷為骨關節炎119例（78.3%），類風濕關節炎25例（16.4%），其他8例（6.7%）。
2.2 術后72 h內出院患者和延遲出院患者各項數據比較結果
152例患者中，術后72 h出院的患者有33例，其余119例均未能于術后72 h內出院，延遲出院率為78.2%。將術后72 h內出院的患者（正常出院組）和術后72 h內未出院的患者（延遲出院組）一般資料、各項指標進行比較，兩組患者在性別、體質量、身高、體質量指數（BMI）、診斷、術前美國特種外科醫院（HSS）評分及術前VAS評分之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。然而，相對于正常出院組的患者，延遲出院組患者的年齡較大（P=0.001），合并疾病的比例較高（P=0.001），術前膝關節畸形的比例也較高（P=0.042）。見表 1。
表1
術后72 h內出院患者和延遲出院患者各項數據比較
2.3 延遲出院患者的原因
119例延遲出院的患者中，33例患者（27.7%）已達到出院標準但患者因擔心出院后康復不佳而不愿意出院外，其余86例患者（72.3%）在術后72 h尚未達到出院標準。其中，膝關節活動度恢復不佳（38例，31.9%）和疼痛（39例，32.8%）是患者延遲出院最主要的原因。也有少部分患者是由于其他原因導致72 h未出院，包括基礎病發作（3例）、未拔出尿管 （2例）及輸血（4例）。
3 討論
3.1 術后72 h內出院患者和延遲出院患者各項數據比較結果分析
本研究將72 h出院組和延遲出院組之間所存在差異進行比較發現，延遲出院組的患者年齡較大、術前膝關節畸形的比例較高，這些對于術后功能鍛煉，肌力和關節活動度的恢復有一定的影響。相比正常72 h出院的患者延遲出院組患者并存疾病的比例較高，尤其是高血壓、糖尿病，術后若血壓、血糖未得到較好控制，將延長患者的術后住院時間。3例患者因基礎疾病發作而延遲出院，這提示我們應重視對有基礎疾病患者的護理，加強健康宣教，嚴密監測血壓、血糖，飲食指導，嚴格控制血糖。對于有慢性阻塞性肺疾病的患者，應警惕其急性發作的可能，重視呼吸功能訓練，定時翻身拍背，鼓勵患者術后早期起床活動，限制液體入量，因為有研究表明TKA患者圍手術期補液量過多與循環超負荷和術后并發癥的發生具有一定的關聯性[8]。
3.2 延遲出院的原因分析
本研究發現，我科TKA術后72 h未能出院的主要原因為：膝關節活動度恢復不佳（31.9%）、疼痛（32.8%）以及患者主觀不愿出院（27.7%）。
3.2.1 膝關節活動度恢復不佳
膝關節活動度恢復不佳（31.9%）作為延遲患者出院的主要原因，提示應重視圍手術期功能鍛煉，由責任護士在術前行功能鍛煉指導，鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉。TKA術后康復鍛煉與最終預后有著直接的密切聯系，因此術后康復訓練是快速康復最主要的部分之一[14-17]，術后需要周密的計劃與組織護理，確定每天的康復目標。所有患者術后6 h麻醉作用消失后即可開始進行股四頭肌及腘繩肌的等長收縮活動，20次/h，第2天起即由專業康復護士進行被動鍛煉。在被動運動鍛煉的間歇期配合自主鍛煉。強調早期下床活動，因其可增加腸蠕動和肺活量，提高抗病能力，加快體質恢復，同時加速切口部位的血液循環，促進切口愈合及下肢靜脈回流，預防術后深靜脈血栓的形成，減少術后并發癥的發生。
3.2.2 疼痛
術后疼痛也是導致患者延遲出院的重要原因，術后疼痛可擴大機體對手術的應激反應和臟器功能紊亂，延遲康復。有效的術后鎮痛非常重要。快速康復要求良好的圍手術期疼痛管理，良好的鎮痛不僅是快速康復計劃中一個重要環節，也是有利于早期下床活動及早期功能鍛煉的必要前提，是減少手術應激反應的有效方法[8]。我科TKA圍手術期采用的是多模式鎮痛方案，但因為不同治療組之間鎮痛方案具體執行不一致，以及大部分患者未能做到按時鎮痛，導致術后鎮痛效果參差不齊。在今后的臨床工作中我們將進一步規范圍手術期鎮痛，力求嚴格執行多模式鎮痛、按時給藥以及個體化鎮痛方案，以進一步縮短術后住院時間。
3.2.3 患者主觀不愿出院
119例患者中有33例患者在術后72 h內達到了出院標準，但是患者因為擔心出院后不能繼續得到滿意的康復而不愿意出院。因這樣的原因而延長術后住院時間目前在我國是普遍現象。目前國內社區醫療服務設施未完善，患者出院后直接回家，缺乏正規的功能鍛煉指導與場合，患者對傷口的愈合及功能鍛煉的效果存在擔心。這提示我們部分患者對FT模式沒有充分的信任感，需要進一步加強術前宣教工作，充分介紹FT模式的優勢，同時通過術后住院期間積極的功能鍛煉最大程度地恢復患者的肢體功能，給患者更大的信心，有助于減小延遲出院的比例。
本研究中，152例患者中有119例患者術后72 h未出院，所占比例為78.2%。同國內報道[3-4]相比，該比例較低，FT模式實施后對患者康復帶來了積極影響，縮短了住院時間，減少患者住院費用，促進患者快速康復。但仍然有大部分患者不能在術后72 h出院，雖然讓所有患者都達到72 h出院標準是不可能的，但通過本文研究分析，患者延遲出院的原因有相當大部分是可通過采取有效的干預措施來控制的，因此，TKA術后FT的應用前景是廣闊的。然而FT模式中的一個有爭議的問題是術后再入院率。據報道，在TKA中采用FT模式，再入院率可達到15.6%[18]，這在我國當前的醫療環境及醫療費用支付體系下是難以接受的，容易引發醫療投訴及糾紛。因此，探索符合我國實際情況的FT模式是目前需要探討的問題，建立一套合理的FT標準將是研究的重點關注方向。
隨著生活水平的提高以及中國人口不斷老齡化，越來越多的患者因為骨關節炎、類風濕關節炎等膝關節疾病行全膝關節置換術（TKA）。TKA的增長速度驚人，據報道，2000年，丹麥全國共實施TKA 2 227例，而2009年增加到6 045例，增長了近3倍[1]。TKA己成為成熟、規范的手術，是提高患者生存質量的有效治療方式，但是TKA術后患者可能因為持續的疼痛、靜脈輸液、需要臥床休息以及術后并發癥的發生而無法早期出院。尋找一種能有效縮短術后康復時間，減少并發癥發生率的術后管理模式成為TKA圍手術期管理中需要解決的重要問題之一。快速康復流程（FT）的實施使得這一問題的解決成為可能[1]。
FT是一個多學科交叉、多模式融合的概念，是一系列術前、術中及術后措施的綜合應用[1]。FT由丹麥外科醫生Henrik Kehlet于2001年率先提出[1]，并積極探索其臨床可行性[2]。近年來，FT在歐美國家得到了推廣，目前已經擴展到各類手術，如心臟外科、血管外科、關節外科、眼科、整形外科、普外科的手術等[3-4]。在FT的發源地丹麥，FT模式被廣泛地引入到TKA的治療過程中，Husted等[2]報道，采用FT模式使得TKA患者的平均住院時間由12.6 d降至5.1 d，術后72 h即能出院，明顯提高了醫療資源的使用效率。目前，FT在國內的應用還很局限，國內有關FT在TKA術中應用的報道也很少[3-4]。目前FT模式在我院已被應用于TKA的圍手術期管理中，然而我們發現，除少部分患者可在術后72 h內出院外，多數患者在術后72 h尚達不到出院標準。本文就對其延遲出院的原因進行具體分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年1月－10月我科連續收治的152例TKA患者，均采用FT模式進行圍手術期管理，給予術前宣教，改良腸道準備，減少常規給予預防性抗生素，縮短術前禁食時間，無需常規引流和留置鼻胃管，早期拔尿管，及早術后進食和下床活動等[5-10]。
1.2 研究工具
根據臨床經驗并結合文獻，將患者的一般情況、生命體征、傷口恢復情況、手術關節活動度、血象及炎性指標、影像學檢查、疼痛評分等指標作為主要考查項目，制定評價標準。
1.3 出院標準
我科TKA患者術后須達到以下標準方可出院，該標準是我科根據自身及國內外關節外科相關的臨床經驗和文獻而制定[3-13]，具體如下：① 精神、飲食及大小便基本恢復良好；② 生命體征平穩，無發熱，切口干燥，無紅腫滲液等感染征象；③ 術側膝關節至少可達主動伸-5°，屈100°；④ 活動后疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3分；⑤ 使用助行器可以行走，且行走距離超過70 m；⑥ 影像學示假體位置良好，無假體周圍骨折、松動等征象。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析。所有計量數據以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料采用χ2檢驗進行組間比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
納入的152例患者中，男47例，女105例；年齡48～83歲，平均（66.62±13.85）歲。主要診斷為骨關節炎119例（78.3%），類風濕關節炎25例（16.4%），其他8例（6.7%）。
2.2 術后72 h內出院患者和延遲出院患者各項數據比較結果
152例患者中，術后72 h出院的患者有33例，其余119例均未能于術后72 h內出院，延遲出院率為78.2%。將術后72 h內出院的患者（正常出院組）和術后72 h內未出院的患者（延遲出院組）一般資料、各項指標進行比較，兩組患者在性別、體質量、身高、體質量指數（BMI）、診斷、術前美國特種外科醫院（HSS）評分及術前VAS評分之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。然而，相對于正常出院組的患者，延遲出院組患者的年齡較大（P=0.001），合并疾病的比例較高（P=0.001），術前膝關節畸形的比例也較高（P=0.042）。見表 1。
表1
術后72 h內出院患者和延遲出院患者各項數據比較
2.3 延遲出院患者的原因
119例延遲出院的患者中，33例患者（27.7%）已達到出院標準但患者因擔心出院后康復不佳而不愿意出院外，其余86例患者（72.3%）在術后72 h尚未達到出院標準。其中，膝關節活動度恢復不佳（38例，31.9%）和疼痛（39例，32.8%）是患者延遲出院最主要的原因。也有少部分患者是由于其他原因導致72 h未出院，包括基礎病發作（3例）、未拔出尿管 （2例）及輸血（4例）。
3 討論
3.1 術后72 h內出院患者和延遲出院患者各項數據比較結果分析
本研究將72 h出院組和延遲出院組之間所存在差異進行比較發現，延遲出院組的患者年齡較大、術前膝關節畸形的比例較高，這些對于術后功能鍛煉，肌力和關節活動度的恢復有一定的影響。相比正常72 h出院的患者延遲出院組患者并存疾病的比例較高，尤其是高血壓、糖尿病，術后若血壓、血糖未得到較好控制，將延長患者的術后住院時間。3例患者因基礎疾病發作而延遲出院，這提示我們應重視對有基礎疾病患者的護理，加強健康宣教，嚴密監測血壓、血糖，飲食指導，嚴格控制血糖。對于有慢性阻塞性肺疾病的患者，應警惕其急性發作的可能，重視呼吸功能訓練，定時翻身拍背，鼓勵患者術后早期起床活動，限制液體入量，因為有研究表明TKA患者圍手術期補液量過多與循環超負荷和術后并發癥的發生具有一定的關聯性[8]。
3.2 延遲出院的原因分析
本研究發現，我科TKA術后72 h未能出院的主要原因為：膝關節活動度恢復不佳（31.9%）、疼痛（32.8%）以及患者主觀不愿出院（27.7%）。
3.2.1 膝關節活動度恢復不佳
膝關節活動度恢復不佳（31.9%）作為延遲患者出院的主要原因，提示應重視圍手術期功能鍛煉，由責任護士在術前行功能鍛煉指導，鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉。TKA術后康復鍛煉與最終預后有著直接的密切聯系，因此術后康復訓練是快速康復最主要的部分之一[14-17]，術后需要周密的計劃與組織護理，確定每天的康復目標。所有患者術后6 h麻醉作用消失后即可開始進行股四頭肌及腘繩肌的等長收縮活動，20次/h，第2天起即由專業康復護士進行被動鍛煉。在被動運動鍛煉的間歇期配合自主鍛煉。強調早期下床活動，因其可增加腸蠕動和肺活量，提高抗病能力，加快體質恢復，同時加速切口部位的血液循環，促進切口愈合及下肢靜脈回流，預防術后深靜脈血栓的形成，減少術后并發癥的發生。
3.2.2 疼痛
術后疼痛也是導致患者延遲出院的重要原因，術后疼痛可擴大機體對手術的應激反應和臟器功能紊亂，延遲康復。有效的術后鎮痛非常重要。快速康復要求良好的圍手術期疼痛管理，良好的鎮痛不僅是快速康復計劃中一個重要環節，也是有利于早期下床活動及早期功能鍛煉的必要前提，是減少手術應激反應的有效方法[8]。我科TKA圍手術期采用的是多模式鎮痛方案，但因為不同治療組之間鎮痛方案具體執行不一致，以及大部分患者未能做到按時鎮痛，導致術后鎮痛效果參差不齊。在今后的臨床工作中我們將進一步規范圍手術期鎮痛，力求嚴格執行多模式鎮痛、按時給藥以及個體化鎮痛方案，以進一步縮短術后住院時間。
3.2.3 患者主觀不愿出院
119例患者中有33例患者在術后72 h內達到了出院標準，但是患者因為擔心出院后不能繼續得到滿意的康復而不愿意出院。因這樣的原因而延長術后住院時間目前在我國是普遍現象。目前國內社區醫療服務設施未完善，患者出院后直接回家，缺乏正規的功能鍛煉指導與場合，患者對傷口的愈合及功能鍛煉的效果存在擔心。這提示我們部分患者對FT模式沒有充分的信任感，需要進一步加強術前宣教工作，充分介紹FT模式的優勢，同時通過術后住院期間積極的功能鍛煉最大程度地恢復患者的肢體功能，給患者更大的信心，有助于減小延遲出院的比例。
本研究中，152例患者中有119例患者術后72 h未出院，所占比例為78.2%。同國內報道[3-4]相比，該比例較低，FT模式實施后對患者康復帶來了積極影響，縮短了住院時間，減少患者住院費用，促進患者快速康復。但仍然有大部分患者不能在術后72 h出院，雖然讓所有患者都達到72 h出院標準是不可能的，但通過本文研究分析，患者延遲出院的原因有相當大部分是可通過采取有效的干預措施來控制的，因此，TKA術后FT的應用前景是廣闊的。然而FT模式中的一個有爭議的問題是術后再入院率。據報道，在TKA中采用FT模式，再入院率可達到15.6%[18]，這在我國當前的醫療環境及醫療費用支付體系下是難以接受的，容易引發醫療投訴及糾紛。因此，探索符合我國實際情況的FT模式是目前需要探討的問題，建立一套合理的FT標準將是研究的重點關注方向。
