引用本文： 李衛, 劉文值, 朱月皓, 李泉霖, 鄧義江, 劉敏. 小潮氣量聯合呼氣末正壓肺保護通氣對全身麻醉老年患者心輸出量的影響. 華西醫學, 2016, 31(4): 704-709. doi: 10.7507/1002-0179.201600192 復制
老年患者圍手術期并發多種疾病，呼吸功能減退及肺組織的非均勻性增加，全身麻醉期間易引起肺氣壓傷、肺不張等肺損傷及術后低氧血癥等并發癥[1]。而且，肺部并發癥是老年患者全身麻醉后的主要并發癥之一。因此，老年患者實施適宜的保護性肺通氣策略對減少肺損傷具有重要意義[2]。如何減少老年患者術后肺部并發癥是臨床的研究課題。呼氣末正壓（PEEP）通氣能夠避免肺泡萎陷，重新擴張塌陷的肺泡[3]，改善肺的氧合功能。小潮氣量聯合PEEP通氣可有效進行肺保護，改善通氣效果[4]。PEEP在急性肺損傷治療中得到了大量臨床應用，取得了較好的臨床效果。但是，PEEP通氣可能對老年患者心輸出量有一定影響，在老年患者手術麻醉中應用有一定顧慮。2012年8月－2014年7月，我們觀察了小潮氣量聯合PEEP肺保護通氣對老年患者心輸出量的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年8月－2014年7月擇期行腹部手術的老年患者60例。納入標準：① 擇期行腹部手術；② 年齡65～80歲；③ 體質量45～82 kg，體質量指數18～25 kg/m2；④ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：① 未控制的高血壓；② 心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；③ 貧血；④ 胸部手術史；⑤ 肺大皰。將納入患者分成3組，每組20例。各組患者在年齡、性別、身高、體質量、手術種類等方面均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。該課題研究前經醫院倫理委員會審核批準，每位患者麻醉前均簽署麻醉知情同意書和臨床試驗知情同意書。
表1
各組一般情況比較（n=20）
1.2 儀器與方法
使用麻醉機歐美達7100（上海力新實業有限公司），Philips心電監護儀（荷蘭飛利浦醫療器械公司），i-STA手掌式血氣分析儀（美國雅培公司）檢查動脈血氣。
3組患者手術種類均為胃腸腫瘤切除術，手術麻醉醫師均為同一組醫生。患者術前禁食12 h，禁飲8 h。入室開通靜脈通道，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監測。靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg鎮靜。在局部麻醉下行右頸內靜脈置管，右股動脈穿刺置管。心輸出量監測用脈搏指示持續心輸出量監測技術。麻醉誘導氧流量5 L/min，咪達唑侖0.01～0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg誘導插管，插管成功接上麻醉機控制呼吸[潮氣量8 mL/kg，PEEP 0 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），頻率12～15次/min，吸呼比1:2，氧流量2 L/min]。呼吸機通氣15 min后更改通氣模式：A組保持原有通氣模式；B組潮氣量6 mL/kg，PEEP 5 cm H2O，頻率12～18次/min，吸呼比1:2；C組潮氣量6 mL/kg，PEEP 8 cm H2O，頻率12～18次/min，吸呼比1:2。術中根據呼氣末二氧化碳調節呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最高氣道壓峰值不超過25 cm H2O。手術開始前靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg，麻醉維持丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～1.00 μg/（kg·min），間斷注射維庫溴銨，吸入七氟烷0.5～1.2最低肺泡濃度。手術結束前20 min停止吸入麻醉，氧流量5 L/min，靜脈注射芬太尼0.5～1.0 μg/kg。手術結束自主呼吸恢復，靜脈注射新斯的明0.04 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。
1.3 監測指標
監測有創動脈壓、持續心輸出量和心臟指數、SpO2、心電圖、動脈血氣、氣道壓、中心靜脈壓（CVP）。記錄麻醉誘導前（T0）、呼吸機通氣15 min（T1）、60 min（T2），拔管后15 min（T3）的血壓、心率、心輸出量及動脈血氣。
1.4 安全風險預防方案
血壓下降達基礎值的30%，糾正原因，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg；血壓升高達基礎值的30%，糾正原因，持續超過3 min，靜脈注射硝酸甘油50～250 μg。心率＜60次/min，持續超過3 min，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg；＞110次/min，糾正原因，持續超過3 min，靜脈注射美托洛爾1～3 mg。氣道壓峰值＞25 cm H2O，查找原因，必要時降低PEEP值。SpO2＜93%，檢查原因，必要時更改呼吸機參數，或終止試驗。
1.5 氣管拔管標準
患者意識清醒，回答切題，能完成指令性動作，咳嗽有力，能作深呼吸，呼氣末二氧化碳分壓＜45 mm Hg，循環功能穩定。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包分析。計量資料以均數±標準差表示，年齡、身高、體質量、手術時間、蘇醒時間的組間比較采用單因素方差分析，不同時間血流動力學、血氣分析、氣道壓的比較采用重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料的比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組手術時間及蘇醒時間比較
各組患者在手術時間和蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組手術時間及蘇醒比較（n=20，2.2 各組血流動力學比較
3組患者不同時點SpO2均為100%。3組不同時點平均動脈壓組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；在T1、T2時點，3組平均動脈壓均高于T0時點，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組不同時點心率組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；在T1時點，3組心率均低于T0時點，差異有統計學意義（P＜0.05）；在T3時點，3組心率均高于T1時點，差異有統計學意義（P＜0.05）。在T2時點，B、C組CVP高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），B組與C組CVP差異無統計學意義（P＞0.05）；其余各時點3組CVP差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2、T3時點，3組CVP均高于T0時點，差異有統計學意義（P＜0.05）；T3時點CVP均低于T2時點，差異有統計學意義（P＜0.05）。各組心輸出量不同時點組內及組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
各組血流動力學變化（n=20，2.3 各組動脈血氣比較
3組pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、堿剩余在不同時間組內及組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。動脈血氧分壓（PaO2）比較，T2時B、C組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），C組與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T3時點，C組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組在T1、T2、T3時PaO2均高于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；T3時低于T1、T2，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
各組血氣變化（n=20，2.4 各組氣道壓比較
在T1時點，各組氣道壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2時點，A組氣道壓與T1時點差異無統計學意義（P＞0.05），B、C組氣道壓均高于T1時點，且均高于A組，肺順應性增大，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
各組氣道峰壓變化（n=20，2.5 不良反應
各組未見氣壓傷、低氧血癥及循環功能障礙等不良反應。
3 討論
3.1 全身麻醉對老年患者肺功能的影響
全身麻醉期間肺胸順應性降低主要是肺不張形成和發展的結果。閉合氣道遠端肺泡氣的吸收、周圍組織壓迫及肺泡表面活性物質下降是導致肺不張的主要因素。另外，機械通氣可導致肺泡表面活性物質代謝途徑被破壞，使肺泡表面活性物質失活，肺胸順應性顯著下降[5]。老年患者心肺功能存在一定程度的降低，手術麻醉后發生的并發癥會增多，尤其術后肺部并發癥，如機械通氣導致的肺氣壓傷或（和）肺不張及術后低氧血癥等。國內外研究報道，患者麻醉誘導后肺不張發生率為75%[6]，其發生機制可能是：呼吸肌張力消失引起功能殘氣量減少及對肺基底部的壓迫，閉合氣道遠端氣體的吸收，肺泡表面活性物質缺失或功能障礙。肺不張可以導致肺部通氣血流比異常，從而引起低氧血癥和（或）導致炎性介質產生、肺損傷。呼吸系統功能隨年齡增長而減退，老年人肺彈性蛋白發生質量惡化，大小氣道變得松軟，肺的彈性回縮力進行性下降，余氣量逐漸增加而肺活量逐漸降低，閉合氣量呈進行性增大。因此，老年患者氣道松軟，全身麻醉期間肺泡更易塌陷造成肺不張，導致肺損傷和低氧血癥[7]。
小潮氣量聯合PEEP能夠預防肺不張，改善肺泡氧合功能，在急性肺損傷中得到大量臨床應用，取得了較好的臨床效果。但是，隨著PEEP的增加，胸腔內壓、肺內壓、心包壓會隨著增加，回心靜脈血流量可能會減少，動脈血管阻力會增加，可能會影響心輸出量，同時增加肺損傷的風險，尤其對老年手術麻醉患者。
3.2 小潮氣量聯合PEEP對肺氧合功能的影響
研究表明，單純的間歇正壓通氣模式不能使吸氣末肺泡有效打開，傳統的大潮氣量也不能改善氧合，反而增加肺氣壓傷的危險[8]。本研究發現，小潮氣量6 mL/kg聯合PEEP 5 cm H2O和8 cm H2O均能夠改善肺泡氧合功能，B、C組在T2時間PaO2均較A組高，說明PEEP能夠改善肺氧合功能，且在一定范圍內，隨著PEEP增加，PaO2會增高，提高了肺的氧合通氣功能。這與Jonson等[9]的研究結果一致。在一定范圍內，隨著PEEP的增加，未通氣的肺泡死腔會重新開放，數量會增加，肺泡的氧合功能相應增強。隨著老年患者年齡的增長，閉合氣量會增加，功能殘氣量減少。PEEP能夠減少閉合氣量，增加功能殘氣量，更有利于外界氣與肺泡氣的交換，有利于二氧化碳的排出和氧氣進入肺泡，提高老年患者肺的氧合通氣功能。本研究中呼氣末二氧化碳均能維持在正常水平，如果潮氣量再進一步降低，能否維持二氧化碳在正常水平，需要做更深入的研究。
3.3 小潮氣量聯合PEEP對肺功能的保護作用
小潮氣量能夠避免潮氣量過大引起的肺氣壓傷和肺容積傷，以及擴張肺與未擴張肺之間的切變力導致的肺泡損傷，減少或避免肺損傷引起炎性介質的釋放導致肺損傷加重。國外研究發現小潮氣量不僅可以使氣道壓降低，而且使細胞內黏附分子和肺泡內的免疫介質降低[10]，有利于肺的保護。本研究中未出現肺損傷等并發癥，說明小潮氣量聯合PEEP通氣，既能夠改善肺的氧合功能，又能規避大潮氣量引起的肺損傷，預防肺不張，對老年患者肺具有一定的保護作用，減少了老年患者手術麻醉后肺部并發癥。本研究中小潮氣量6 mL聯合8 cm H2O PEEP比5 cm H2O PEEP氣道壓稍高，均在安全范圍內，但肺順應性更好，這與Loeckinger等[11]的研究結果一致，肺順應性增加可能是PEEP使松軟的氣道擴張，以及萎陷的肺泡重新開放引起的。不同患者肺功能不盡相同，使萎陷的肺泡重新開放的PEEP也不相同。在設置PEEP時，需要評估其臨床效果及不良后果對患者的影響，再作出相應的參數設置，使其達到最佳效果，對機體的不良反應最小。PEEP超過一定的范圍，對肺的損傷可能性會增加，對此，需要更進一步深入研究。
老年患者圍手術麻醉期極易發生肺部并發癥，尤其是肺水腫。本研究中B、C組PaO2均較A組高，間接說明PEEP可能具有減少或避免肺水增加的作用，增強了肺的氧合功能。PEEP能夠預防肺水腫，尤其是存在心肺疾患的患者，適當水平的PEEP，不僅可以改善肺功能，還能減少肺毛細血管內水進入肺泡組織間隙，促進肺組織內水進入肺毛細血管內，有利于肺泡的氣體交換，增強了肺功能，有利于術后患者的恢復，對肺組織也起到一定的保護作用。
3.4 小潮氣量聯合PEEP對血流動力學的影響
正壓通氣的血流動力學效應主要決定于胸腔內壓和肺容量的變化[12]。Shekerdemian等[13]研究表明，胸內壓的變化影響全身靜脈回流到右心室以及左心室流向全身的壓力梯度；胸內壓增加導致右心房壓力增加，左心室跨壁收縮壓減少，壓力梯度減小，減小胸內血容量和血管外肺水；胸內壓下降可增大靜脈回流，阻礙左心室射血，增加胸內血容量，加重肺水腫。心功能正常的患者胸內壓隨呼吸周期性波動，對血流動力學不會造成影響；而對心力衰竭患者，PEEP則可抑制胸內壓的負向波動，穩定胸膜壓，因此，設置適當的PEEP可改善心功能，減輕肺水腫。
不同水平的PEEP和潮氣量對胸內壓和肺容量的影響不一樣，導致氣道壓的改變也不能反映左右心室功能的變化，而應根據患者基本心功能及血容量狀況進行綜合判斷[14]。臨床中應用PEEP通氣除了要考慮對肺的保護及可能造成肺損傷外，還要考慮對循環功能造成影響，如回心靜脈血量減少，心輸出量下降，心臟后負荷增加，血壓降低等。本研究發現，小潮氣量6 mL/kg聯合5 cm H2O PEEP的CVP比8 cm H2O的小，說明在潮氣量一定時，隨著PEEP增大，CVP越高，對靜脈回流會有一定影響。臨床中以單次CVP來判斷血容量的意義不如觀察CVP值對輸液的反應趨勢。這是因為CVP主要反映血容量以及右心前負荷，但同時受右心功能、大血管張力、胸腹腔內壓力、左心充盈壓、體循環動脈壓、肺血管壓力、活血管藥物的應用等諸多因素的影響，是上述各種因素的綜合反應，而非血容量的特異性反應[15]。因此，機械通氣時，尤其是設置PEEP，因胸內壓增加，CVP升高，使CVP不能較好地反映血容量。動態CVP監測，可以顯示機體對血容量負荷的實際承載能力。如果機體處于低血容量狀態，即使其他因素使CVP升高，經快速補液CVP也不會明顯升高，提示血容量不足，需要適當加快輸液速度；如果機體血容量相對過多或心功能不全時，即使CVP不高，經快速輸液CVP也會較基礎值升高明顯，可提示臨床上需要減慢輸液，必要時需要強心、利尿。當PEEP達到一定值時，胸腔內壓增加，心臟受壓，靜脈回流會大量減少，心輸出量會降低，CVP會升高。本研究結果顯示，小潮氣量6 mL聯合PEEP5 cm H2O、8 cm H2O通氣對血壓、心輸出量影響不大，均能維持在正常范圍；8 cm H2O PEEP比5 cm H2O PEEP每搏心輸出量略有下降，減少2～4 mL，但心輸出量基本維持在5 cm H2O PEEP的范圍。這說明PEEP在一定范圍內變化，通過心血管系統的自身調節，對血壓、心輸出量影響不大。較高水平的PEEP可導致心輸出量下降，每搏量減少，血壓下降，其原因可能是PEEP引起胸內壓升高，導致回心血流量下降，右心室和左心室充盈不足[16]，心臟后負荷增加，心臟受壓，心臟舒張功能減低的綜合結果。PEEP可以引起胸腔內壓增加，在一定范圍內設置，回心血流量影響不大，心輸出量不變，血壓變化不大；超過一定的范圍，回心血量會減少，動脈血管阻力會增加，心臟后負荷增加，心臟做功增加，氧耗增加，嚴重時心輸出量會下降，也有可能導致血壓明顯下降。因此，臨床中設置PEEP和潮氣量時，要充分了解患者情況，尤其是心肺功能，血容量狀況，設置適宜的PEEP，使之發揮最佳功能，減少其不良反應，尤其是對心肺功能的影響。在本研究中未發生不良事件。對于心肺功能正常的老年患者，設置能達到肺保護作用的PEEP最小值即可，以減少PEEP對心血管循環功能的影響。對于心肺功能障礙的患者，設置PEEP時，不僅要考慮對肺功能的保護和改善作用，還需要考慮對體、肺循環功能的不良影響，尤其是心血管功能的影響，必要時PEEP可以先從小開始設置，每次1 cm H2O逐步遞增，根據患者的反應及血氣分析，尋找最佳適宜PEEP。如果患者病情需要較大PEEP才能改善肺功能，但此時循環功能不穩定，可以在嚴密監測下使用活血管藥物維持循環功能的穩定，同時，設置較小的潮氣量，在肺功能有所改善后，應盡可能早減小PEEP，但仍需要更深一步的研究。
3.5 小潮氣量聯合PEEP對大腦中樞的影響
本研究中，A、B、C組術后蘇醒時間無明顯差異，說明潮氣量6 mL/kg聯合PEEP 5 cm H2O或8 cm H2O對患者意識功能影響不大，間接說明對頭頸部靜脈血回流量無明顯影響，不會增加腦水腫的風險。但是對于顱腦疾病患者，PEEP引起胸腔內壓增加，可能會引起頭頸部靜脈回流受影響，導致腦水腫或腦水腫加重，仍需要深入研究。
綜上所述，心肺功能在正常水平的適宜老年患者，手術麻醉中采用小潮氣量6 mL聯合PEEP5 cm H2O或8 cm H2O肺保護通氣策略對心輸出量影響不大，可以安全用于臨床，為臨床提供了另一種通氣方式。
老年患者圍手術期并發多種疾病，呼吸功能減退及肺組織的非均勻性增加，全身麻醉期間易引起肺氣壓傷、肺不張等肺損傷及術后低氧血癥等并發癥[1]。而且，肺部并發癥是老年患者全身麻醉后的主要并發癥之一。因此，老年患者實施適宜的保護性肺通氣策略對減少肺損傷具有重要意義[2]。如何減少老年患者術后肺部并發癥是臨床的研究課題。呼氣末正壓（PEEP）通氣能夠避免肺泡萎陷，重新擴張塌陷的肺泡[3]，改善肺的氧合功能。小潮氣量聯合PEEP通氣可有效進行肺保護，改善通氣效果[4]。PEEP在急性肺損傷治療中得到了大量臨床應用，取得了較好的臨床效果。但是，PEEP通氣可能對老年患者心輸出量有一定影響，在老年患者手術麻醉中應用有一定顧慮。2012年8月－2014年7月，我們觀察了小潮氣量聯合PEEP肺保護通氣對老年患者心輸出量的影響，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年8月－2014年7月擇期行腹部手術的老年患者60例。納入標準：① 擇期行腹部手術；② 年齡65～80歲；③ 體質量45～82 kg，體質量指數18～25 kg/m2；④ 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：① 未控制的高血壓；② 心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；③ 貧血；④ 胸部手術史；⑤ 肺大皰。將納入患者分成3組，每組20例。各組患者在年齡、性別、身高、體質量、手術種類等方面均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。該課題研究前經醫院倫理委員會審核批準，每位患者麻醉前均簽署麻醉知情同意書和臨床試驗知情同意書。
表1
各組一般情況比較（n=20）
1.2 儀器與方法
使用麻醉機歐美達7100（上海力新實業有限公司），Philips心電監護儀（荷蘭飛利浦醫療器械公司），i-STA手掌式血氣分析儀（美國雅培公司）檢查動脈血氣。
3組患者手術種類均為胃腸腫瘤切除術，手術麻醉醫師均為同一組醫生。患者術前禁食12 h，禁飲8 h。入室開通靜脈通道，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監測。靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg鎮靜。在局部麻醉下行右頸內靜脈置管，右股動脈穿刺置管。心輸出量監測用脈搏指示持續心輸出量監測技術。麻醉誘導氧流量5 L/min，咪達唑侖0.01～0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg誘導插管，插管成功接上麻醉機控制呼吸[潮氣量8 mL/kg，PEEP 0 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），頻率12～15次/min，吸呼比1:2，氧流量2 L/min]。呼吸機通氣15 min后更改通氣模式：A組保持原有通氣模式；B組潮氣量6 mL/kg，PEEP 5 cm H2O，頻率12～18次/min，吸呼比1:2；C組潮氣量6 mL/kg，PEEP 8 cm H2O，頻率12～18次/min，吸呼比1:2。術中根據呼氣末二氧化碳調節呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最高氣道壓峰值不超過25 cm H2O。手術開始前靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg，麻醉維持丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～1.00 μg/（kg·min），間斷注射維庫溴銨，吸入七氟烷0.5～1.2最低肺泡濃度。手術結束前20 min停止吸入麻醉，氧流量5 L/min，靜脈注射芬太尼0.5～1.0 μg/kg。手術結束自主呼吸恢復，靜脈注射新斯的明0.04 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。
1.3 監測指標
監測有創動脈壓、持續心輸出量和心臟指數、SpO2、心電圖、動脈血氣、氣道壓、中心靜脈壓（CVP）。記錄麻醉誘導前（T0）、呼吸機通氣15 min（T1）、60 min（T2），拔管后15 min（T3）的血壓、心率、心輸出量及動脈血氣。
1.4 安全風險預防方案
血壓下降達基礎值的30%，糾正原因，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg；血壓升高達基礎值的30%，糾正原因，持續超過3 min，靜脈注射硝酸甘油50～250 μg。心率＜60次/min，持續超過3 min，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg；＞110次/min，糾正原因，持續超過3 min，靜脈注射美托洛爾1～3 mg。氣道壓峰值＞25 cm H2O，查找原因，必要時降低PEEP值。SpO2＜93%，檢查原因，必要時更改呼吸機參數，或終止試驗。
1.5 氣管拔管標準
患者意識清醒，回答切題，能完成指令性動作，咳嗽有力，能作深呼吸，呼氣末二氧化碳分壓＜45 mm Hg，循環功能穩定。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包分析。計量資料以均數±標準差表示，年齡、身高、體質量、手術時間、蘇醒時間的組間比較采用單因素方差分析，不同時間血流動力學、血氣分析、氣道壓的比較采用重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料的比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組手術時間及蘇醒時間比較
各組患者在手術時間和蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組手術時間及蘇醒比較（n=20，2.2 各組血流動力學比較
3組患者不同時點SpO2均為100%。3組不同時點平均動脈壓組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；在T1、T2時點，3組平均動脈壓均高于T0時點，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組不同時點心率組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；在T1時點，3組心率均低于T0時點，差異有統計學意義（P＜0.05）；在T3時點，3組心率均高于T1時點，差異有統計學意義（P＜0.05）。在T2時點，B、C組CVP高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），B組與C組CVP差異無統計學意義（P＞0.05）；其余各時點3組CVP差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2、T3時點，3組CVP均高于T0時點，差異有統計學意義（P＜0.05）；T3時點CVP均低于T2時點，差異有統計學意義（P＜0.05）。各組心輸出量不同時點組內及組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
各組血流動力學變化（n=20，2.3 各組動脈血氣比較
3組pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、堿剩余在不同時間組內及組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。動脈血氧分壓（PaO2）比較，T2時B、C組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），C組與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T3時點，C組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組在T1、T2、T3時PaO2均高于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；T3時低于T1、T2，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
各組血氣變化（n=20，2.4 各組氣道壓比較
在T1時點，各組氣道壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2時點，A組氣道壓與T1時點差異無統計學意義（P＞0.05），B、C組氣道壓均高于T1時點，且均高于A組，肺順應性增大，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
各組氣道峰壓變化（n=20，2.5 不良反應
各組未見氣壓傷、低氧血癥及循環功能障礙等不良反應。
3 討論
3.1 全身麻醉對老年患者肺功能的影響
全身麻醉期間肺胸順應性降低主要是肺不張形成和發展的結果。閉合氣道遠端肺泡氣的吸收、周圍組織壓迫及肺泡表面活性物質下降是導致肺不張的主要因素。另外，機械通氣可導致肺泡表面活性物質代謝途徑被破壞，使肺泡表面活性物質失活，肺胸順應性顯著下降[5]。老年患者心肺功能存在一定程度的降低，手術麻醉后發生的并發癥會增多，尤其術后肺部并發癥，如機械通氣導致的肺氣壓傷或（和）肺不張及術后低氧血癥等。國內外研究報道，患者麻醉誘導后肺不張發生率為75%[6]，其發生機制可能是：呼吸肌張力消失引起功能殘氣量減少及對肺基底部的壓迫，閉合氣道遠端氣體的吸收，肺泡表面活性物質缺失或功能障礙。肺不張可以導致肺部通氣血流比異常，從而引起低氧血癥和（或）導致炎性介質產生、肺損傷。呼吸系統功能隨年齡增長而減退，老年人肺彈性蛋白發生質量惡化，大小氣道變得松軟，肺的彈性回縮力進行性下降，余氣量逐漸增加而肺活量逐漸降低，閉合氣量呈進行性增大。因此，老年患者氣道松軟，全身麻醉期間肺泡更易塌陷造成肺不張，導致肺損傷和低氧血癥[7]。
小潮氣量聯合PEEP能夠預防肺不張，改善肺泡氧合功能，在急性肺損傷中得到大量臨床應用，取得了較好的臨床效果。但是，隨著PEEP的增加，胸腔內壓、肺內壓、心包壓會隨著增加，回心靜脈血流量可能會減少，動脈血管阻力會增加，可能會影響心輸出量，同時增加肺損傷的風險，尤其對老年手術麻醉患者。
3.2 小潮氣量聯合PEEP對肺氧合功能的影響
研究表明，單純的間歇正壓通氣模式不能使吸氣末肺泡有效打開，傳統的大潮氣量也不能改善氧合，反而增加肺氣壓傷的危險[8]。本研究發現，小潮氣量6 mL/kg聯合PEEP 5 cm H2O和8 cm H2O均能夠改善肺泡氧合功能，B、C組在T2時間PaO2均較A組高，說明PEEP能夠改善肺氧合功能，且在一定范圍內，隨著PEEP增加，PaO2會增高，提高了肺的氧合通氣功能。這與Jonson等[9]的研究結果一致。在一定范圍內，隨著PEEP的增加，未通氣的肺泡死腔會重新開放，數量會增加，肺泡的氧合功能相應增強。隨著老年患者年齡的增長，閉合氣量會增加，功能殘氣量減少。PEEP能夠減少閉合氣量，增加功能殘氣量，更有利于外界氣與肺泡氣的交換，有利于二氧化碳的排出和氧氣進入肺泡，提高老年患者肺的氧合通氣功能。本研究中呼氣末二氧化碳均能維持在正常水平，如果潮氣量再進一步降低，能否維持二氧化碳在正常水平，需要做更深入的研究。
3.3 小潮氣量聯合PEEP對肺功能的保護作用
小潮氣量能夠避免潮氣量過大引起的肺氣壓傷和肺容積傷，以及擴張肺與未擴張肺之間的切變力導致的肺泡損傷，減少或避免肺損傷引起炎性介質的釋放導致肺損傷加重。國外研究發現小潮氣量不僅可以使氣道壓降低，而且使細胞內黏附分子和肺泡內的免疫介質降低[10]，有利于肺的保護。本研究中未出現肺損傷等并發癥，說明小潮氣量聯合PEEP通氣，既能夠改善肺的氧合功能，又能規避大潮氣量引起的肺損傷，預防肺不張，對老年患者肺具有一定的保護作用，減少了老年患者手術麻醉后肺部并發癥。本研究中小潮氣量6 mL聯合8 cm H2O PEEP比5 cm H2O PEEP氣道壓稍高，均在安全范圍內，但肺順應性更好，這與Loeckinger等[11]的研究結果一致，肺順應性增加可能是PEEP使松軟的氣道擴張，以及萎陷的肺泡重新開放引起的。不同患者肺功能不盡相同，使萎陷的肺泡重新開放的PEEP也不相同。在設置PEEP時，需要評估其臨床效果及不良后果對患者的影響，再作出相應的參數設置，使其達到最佳效果，對機體的不良反應最小。PEEP超過一定的范圍，對肺的損傷可能性會增加，對此，需要更進一步深入研究。
老年患者圍手術麻醉期極易發生肺部并發癥，尤其是肺水腫。本研究中B、C組PaO2均較A組高，間接說明PEEP可能具有減少或避免肺水增加的作用，增強了肺的氧合功能。PEEP能夠預防肺水腫，尤其是存在心肺疾患的患者，適當水平的PEEP，不僅可以改善肺功能，還能減少肺毛細血管內水進入肺泡組織間隙，促進肺組織內水進入肺毛細血管內，有利于肺泡的氣體交換，增強了肺功能，有利于術后患者的恢復，對肺組織也起到一定的保護作用。
3.4 小潮氣量聯合PEEP對血流動力學的影響
正壓通氣的血流動力學效應主要決定于胸腔內壓和肺容量的變化[12]。Shekerdemian等[13]研究表明，胸內壓的變化影響全身靜脈回流到右心室以及左心室流向全身的壓力梯度；胸內壓增加導致右心房壓力增加，左心室跨壁收縮壓減少，壓力梯度減小，減小胸內血容量和血管外肺水；胸內壓下降可增大靜脈回流，阻礙左心室射血，增加胸內血容量，加重肺水腫。心功能正常的患者胸內壓隨呼吸周期性波動，對血流動力學不會造成影響；而對心力衰竭患者，PEEP則可抑制胸內壓的負向波動，穩定胸膜壓，因此，設置適當的PEEP可改善心功能，減輕肺水腫。
不同水平的PEEP和潮氣量對胸內壓和肺容量的影響不一樣，導致氣道壓的改變也不能反映左右心室功能的變化，而應根據患者基本心功能及血容量狀況進行綜合判斷[14]。臨床中應用PEEP通氣除了要考慮對肺的保護及可能造成肺損傷外，還要考慮對循環功能造成影響，如回心靜脈血量減少，心輸出量下降，心臟后負荷增加，血壓降低等。本研究發現，小潮氣量6 mL/kg聯合5 cm H2O PEEP的CVP比8 cm H2O的小，說明在潮氣量一定時，隨著PEEP增大，CVP越高，對靜脈回流會有一定影響。臨床中以單次CVP來判斷血容量的意義不如觀察CVP值對輸液的反應趨勢。這是因為CVP主要反映血容量以及右心前負荷，但同時受右心功能、大血管張力、胸腹腔內壓力、左心充盈壓、體循環動脈壓、肺血管壓力、活血管藥物的應用等諸多因素的影響，是上述各種因素的綜合反應，而非血容量的特異性反應[15]。因此，機械通氣時，尤其是設置PEEP，因胸內壓增加，CVP升高，使CVP不能較好地反映血容量。動態CVP監測，可以顯示機體對血容量負荷的實際承載能力。如果機體處于低血容量狀態，即使其他因素使CVP升高，經快速補液CVP也不會明顯升高，提示血容量不足，需要適當加快輸液速度；如果機體血容量相對過多或心功能不全時，即使CVP不高，經快速輸液CVP也會較基礎值升高明顯，可提示臨床上需要減慢輸液，必要時需要強心、利尿。當PEEP達到一定值時，胸腔內壓增加，心臟受壓，靜脈回流會大量減少，心輸出量會降低，CVP會升高。本研究結果顯示，小潮氣量6 mL聯合PEEP5 cm H2O、8 cm H2O通氣對血壓、心輸出量影響不大，均能維持在正常范圍；8 cm H2O PEEP比5 cm H2O PEEP每搏心輸出量略有下降，減少2～4 mL，但心輸出量基本維持在5 cm H2O PEEP的范圍。這說明PEEP在一定范圍內變化，通過心血管系統的自身調節，對血壓、心輸出量影響不大。較高水平的PEEP可導致心輸出量下降，每搏量減少，血壓下降，其原因可能是PEEP引起胸內壓升高，導致回心血流量下降，右心室和左心室充盈不足[16]，心臟后負荷增加，心臟受壓，心臟舒張功能減低的綜合結果。PEEP可以引起胸腔內壓增加，在一定范圍內設置，回心血流量影響不大，心輸出量不變，血壓變化不大；超過一定的范圍，回心血量會減少，動脈血管阻力會增加，心臟后負荷增加，心臟做功增加，氧耗增加，嚴重時心輸出量會下降，也有可能導致血壓明顯下降。因此，臨床中設置PEEP和潮氣量時，要充分了解患者情況，尤其是心肺功能，血容量狀況，設置適宜的PEEP，使之發揮最佳功能，減少其不良反應，尤其是對心肺功能的影響。在本研究中未發生不良事件。對于心肺功能正常的老年患者，設置能達到肺保護作用的PEEP最小值即可，以減少PEEP對心血管循環功能的影響。對于心肺功能障礙的患者，設置PEEP時，不僅要考慮對肺功能的保護和改善作用，還需要考慮對體、肺循環功能的不良影響，尤其是心血管功能的影響，必要時PEEP可以先從小開始設置，每次1 cm H2O逐步遞增，根據患者的反應及血氣分析，尋找最佳適宜PEEP。如果患者病情需要較大PEEP才能改善肺功能，但此時循環功能不穩定，可以在嚴密監測下使用活血管藥物維持循環功能的穩定，同時，設置較小的潮氣量，在肺功能有所改善后，應盡可能早減小PEEP，但仍需要更深一步的研究。
3.5 小潮氣量聯合PEEP對大腦中樞的影響
本研究中，A、B、C組術后蘇醒時間無明顯差異，說明潮氣量6 mL/kg聯合PEEP 5 cm H2O或8 cm H2O對患者意識功能影響不大，間接說明對頭頸部靜脈血回流量無明顯影響，不會增加腦水腫的風險。但是對于顱腦疾病患者，PEEP引起胸腔內壓增加，可能會引起頭頸部靜脈回流受影響，導致腦水腫或腦水腫加重，仍需要深入研究。
綜上所述，心肺功能在正常水平的適宜老年患者，手術麻醉中采用小潮氣量6 mL聯合PEEP5 cm H2O或8 cm H2O肺保護通氣策略對心輸出量影響不大，可以安全用于臨床，為臨床提供了另一種通氣方式。
