引用本文： 劉倩, 李丹, 丁兀兀, 鄒慶, 吳寧, 孟紅. 成人先天性肺囊性腺瘤樣畸形臨床病理觀察. 華西醫學, 2016, 31(4): 710-713. doi: 10.7507/1002-0179.201600193 復制
先天性肺囊性腺瘤樣畸形（CCAM）是一種罕見的先天性支氣管-肺發育不良，是在胚胎發育過程中，因肺的萌芽分支異常所致的錯構瘤樣的發育異常。多見于新生兒和嬰兒，成人十分罕見。現報道2例發生于成人的CCAM，并結合文獻對該病的臨床特點、病理組織學特征及診斷、鑒別診斷進行探討，以提高對CCAM的認識，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者1 男，59歲。因咳嗽、咳痰伴咯血3+ d于2012年11月19日入院。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。實驗室檢查無特殊。胸部CT檢查示右肺下葉內基底段稍高密度軟組織影，大小約3.7 cm×2.7 cm×2.3 cm，其內見點狀鈣化，并可見空洞影（圖 1）。術中見右下肺基底段一占位性病變，大小約4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，與后胸壁致密粘連，切面可見大小不等的囊腔，囊內見陳舊性血凝塊，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
圖1
患者1胸部CT圖 右肺下葉內基底段見稍高密度軟組織影，其內見點狀鈣化，并見空洞影（白箭）
患者2 男，60歲。因發熱伴咳嗽、咳痰7+ d于2014年2月12日入院，偶伴痰中帶血及胸部疼痛不適。體格檢查：體溫38.6 ℃，脈搏92次/min，呼吸22次/min，血壓136/87 mm Hg。胸部對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，雙肺叩清，右肺呼吸音粗，聞及細濕啰音，左肺呼吸音清，聞及散在濕啰音。實驗室檢查：白細胞12.13×109/L，中性粒細胞比例81.5%。胸部CT檢查示右肺上葉后段囊狀占位，大小約5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，呈分葉狀，其內可見分隔，部分囊內可見液氣平面（圖 2）。術中見臟、壁層胸膜廣泛粘連，右肺上葉后段查見大小約5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm的占位性病變，與周圍組織分界不清，切面病變為囊性，囊內為黃白色膿性液體，囊壁光滑，厚約0.3 cm，未見明顯出血及壞死。
圖2
患者2胸部CT圖 右肺上葉后段囊狀占位，呈分葉狀，其內可見分隔，部分囊內可見液氣平面（白箭）
1.2 方法
標本經4%中性甲醛固定，常規石蠟包埋，4 μm切片，蘇木素-伊紅（HE）染色，光學顯微鏡觀察。
2 結果
2.1 大體檢查結果
患者 1????部分切除肺組織1塊，已剖，大小約4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，切面見多個大小不等的囊腔，直徑0.3～2.0 cm，囊內未見內容物，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
患者 2????肺組織1葉，大小約16.0 cm×8.0 cm×2.5 cm，距支氣管斷端2 cm可見一囊性區域，大小約5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，切面見多個大小不等的囊腔，直徑0.5～2.5 cm，囊內未見內容物，囊壁光滑，厚約0.3 cm。
2.2 顯微鏡檢查結果
患者 1????病變由大小不等的囊腔組成，囊內壁襯覆單層或假復層纖毛柱狀上皮、單層立方上皮，部分囊內壁襯覆黏液上皮；增生的細支氣管樣的囊腔呈腺瘤樣增生；灶性上皮非典型增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌組織和纖維組織組成，未見軟骨及支氣管腺體。多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。見圖 3。病理診斷：（右肺下葉基底段）CCAM，灶性腺上皮非典型增生。
圖3
患者1肺組織病理學檢查圖像 3a.病變由大小不等的囊腔組成，并呈腺瘤樣增生 （HE ×40） 3b.囊內壁襯覆單層或假復層纖毛柱狀上皮、單層立方上皮（HE ×100） 3c.部分區域囊內壁襯覆黏液上皮（HE ×200） 3d～3e.灶性區域上皮非典型增生（HE ×200） 圖 4 患者2肺組織病理學檢查圖像 4a.病變由大小不等的囊腔組成，并呈腺瘤樣增生（HE ×100） 4b.囊內壁襯覆假復層纖毛柱狀上皮，囊壁由纖維組織和彈力組織組成（HE ×200）
患者 2????病變由大小不等的囊腔組成，囊內壁襯覆單層或假復層纖毛柱狀上皮，并呈腺瘤樣增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌組織和纖維組織組成，未見軟骨及支氣管腺體。大量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。見圖 4。病理診斷：（右肺上葉）CCAM伴感染。
3 討論
3.1 臨床特點
CCAM是一種罕見的支氣管-肺先天性發育異常，1949年作為一種獨立的疾病首次描述[1]。多見于胎兒及新生兒，發病率約為1.2/10 000次妊娠[2]，約90%的CCAM在2歲以內被診斷[3]，成人罕見。目前，多數學者認為CCAM是先天性肺囊腫（包括支氣管源性囊腫、肺泡源性囊腫、肺隔離癥、先天性肺淋巴管擴張、先天性肺葉性氣腫）這類疾病中的一類，CCAM占先天性肺囊腫的25%左右[4]。
成人CCAM大多表現為反復或者持續性的呼吸道感染[5]，或者體檢時胸部X線片偶然發現。其他的表現包括呼吸窘迫、肺膿腫、自發性氣胸、膿氣胸、咯血以及大腦空氣栓塞，當病變累及全肺時也可導致胃出血[6-9]。也有少數報道伴發曲霉菌感染[10]。本文報道的2例患者均表現為咳嗽、咳痰、咯血、發熱等呼吸道感染癥狀。約26%的CCAM可以伴發其他的畸形，如肺隔離癥、膈疝、肺發育不全、心血管畸形等[11]。
3.2 發病機制
目前，CCAM的發病機制尚不清楚，有幾種假說可供參考。有研究報道CCAM是在肺的發育過程中內胚層和中胚層之間相互作用的失敗[12]，或者細胞凋亡和增殖的失衡[13]，導致細支氣管過度增生形成的錯構瘤樣畸形。也有學者認為CCAM是由于支氣管的閉鎖，或在孕期的前17周支氣管樹的發育停滯所致[11]。另外，與其他畸形的發生機制一樣，CCAM也與發育過程中的缺血有關[14-15]。關于CCAM是否具有遺傳性，目前的觀點存在分歧，有些學者認為CCAM是非遺傳性疾病[9]，但也有研究表明CCAM的發生可能與染色體的異常有關[16]，CCAM可伴發其他畸形，并且可以存在于一些遺傳性綜合征中，如18-三體綜合征或者遺傳性腎發育不良[17]。故CCAM的遺傳性及其與染色體異常的關系尚不能排除。
3.3 病理學特征
成人CCAM多累及一側肺，多見于肺下葉背段，少數累及雙側肺[9]，呈彌漫性改變。CCAM經典的組織學改變是正常肺泡被腺瘤樣增生的細支氣管構成的囊腔代替。1977年按大體和組織學標準將CCAM分為3型[18]：1型病變最常見，占60%～70%，是由單個或多個直徑＞2 cm的大囊組成，囊內壁襯覆假復層纖毛柱狀上皮，可見黏液細胞，囊壁厚，含平滑肌和彈力組織；2型病變占20%～30%，由直徑＜1 cm的多個復雜小囊腔組成，囊內襯覆纖毛柱狀上皮或立方上皮，不含黏液細胞，囊壁含少量平滑肌和彈力組織；3型病變占10%，為實性病變，鏡下類似細支氣管樣結構，直徑通常＜0.5 cm，由襯覆立方上皮的肺泡樣結構形成團塊分隔，部分細胞含有纖毛，類似晚期胎肺。2002年0型病變和4型病變被提出：0型病變呈實性，肺完全實變，鏡下見支氣管型氣道，含軟骨和平滑肌；4型病變由薄壁的囊性結構組成，囊內壁襯覆扁平上皮，類似肺泡上皮[19]。新的分類并不被大家所認同，因為0型病變很難與支氣管源性囊腫鑒別，4型病變不易與囊性肺母細胞瘤鑒別[20]。一般發生于成人的CCAM均為1型病變，其他類型病變多發生于新生兒。本文報道的2例均屬于CCAM 1型病變。
CCAM伴發惡性腫瘤國內外文獻中均有報道，以舊分類中的細支氣管肺泡癌最常見。其他腫瘤類型包括鱗狀細胞癌、肺母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、類癌等[21-24]。細支氣管肺泡癌通常發生在含有黏液細胞的CCAM 1型病變中。有學者認為，不典型黏液細胞增生是細支氣管肺泡癌的癌前病變[22, 25]，CCAM是一種先天性發育異常，其上皮具有不穩定性，易向黏液細胞轉化、不典型增生甚至發生細支氣管肺泡癌[21]。本文中患者1的部分囊內壁可見黏液上皮細胞，并且灶性區域出現了非典型增生，也說明了上皮的不穩定性。至于鱗狀細胞癌的發生，常占平等[21]也認為是由于CCAM上皮的不穩定性所致。CCAM伴發類癌和肉瘤的誘因目前仍不明確。
3.4 診斷和鑒別診斷
產前超聲檢查可以明確胎兒CCAM的診斷。約有71%的患者出生時是無任何癥狀的，約有76%的患者可自發性消退而不采取任何出生前干預[26-27]。成人CCAM影像學檢查更具診斷價值，胸部CT檢查比X線檢查更有優勢，可以更清晰地顯示病變的空間形態和與周圍組織的關系。成人CCAM罕見，當出現難以控制的反復感染時應該想到本病的可能。因此成人CCAM的診斷標準被提出：① 反復發作的肺炎病史；② 有咯血病變和漸進性呼吸困難；③ 影像學檢查可見含氣囊腔；④ 病理學檢查主要為腺瘤樣增生的支氣管構成的囊腔取代了正常的肺泡結構，囊壁內襯假復層纖毛柱狀上皮，周圍有平滑肌和彈力組織，但缺乏軟骨[28]。CCAM需要與以下疾病鑒別：① 支氣管擴張癥：支氣管擴張，管腔內可見黏稠膿性分泌物，管壁結構破壞，淋巴細胞、漿細胞彌漫浸潤；② 支氣管源性囊腫：為單發囊腫，囊壁可見透明軟骨、平滑肌和支氣管腺體；③ 肺隔離癥：胸部CT檢查可見異常的體循環供血；④ 淋巴管擴張：鏡下主要為擴張的淋巴管，內襯內皮細胞。
3.5 治療與預后
CCAM禁忌行胸腔穿刺[29]，手術切除病變肺葉是治療該病安全有效的方法。CCAM的長期存在容易伴發惡性腫瘤，故成人CCAM無論有無臨床癥狀，一旦發現應盡早手術切除治療。成人CCAM的預后取決于病理類型、感染、惡性轉化潛能及病變的大小和周圍正常肺組織的代償能力等。本文報道的2例患者，分別隨訪34個月和20個月，目前情況良好。
先天性肺囊性腺瘤樣畸形（CCAM）是一種罕見的先天性支氣管-肺發育不良，是在胚胎發育過程中，因肺的萌芽分支異常所致的錯構瘤樣的發育異常。多見于新生兒和嬰兒，成人十分罕見。現報道2例發生于成人的CCAM，并結合文獻對該病的臨床特點、病理組織學特征及診斷、鑒別診斷進行探討，以提高對CCAM的認識，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者1 男，59歲。因咳嗽、咳痰伴咯血3+ d于2012年11月19日入院。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。實驗室檢查無特殊。胸部CT檢查示右肺下葉內基底段稍高密度軟組織影，大小約3.7 cm×2.7 cm×2.3 cm，其內見點狀鈣化，并可見空洞影（圖 1）。術中見右下肺基底段一占位性病變，大小約4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，與后胸壁致密粘連，切面可見大小不等的囊腔，囊內見陳舊性血凝塊，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
圖1
患者1胸部CT圖 右肺下葉內基底段見稍高密度軟組織影，其內見點狀鈣化，并見空洞影（白箭）
患者2 男，60歲。因發熱伴咳嗽、咳痰7+ d于2014年2月12日入院，偶伴痰中帶血及胸部疼痛不適。體格檢查：體溫38.6 ℃，脈搏92次/min，呼吸22次/min，血壓136/87 mm Hg。胸部對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，雙肺叩清，右肺呼吸音粗，聞及細濕啰音，左肺呼吸音清，聞及散在濕啰音。實驗室檢查：白細胞12.13×109/L，中性粒細胞比例81.5%。胸部CT檢查示右肺上葉后段囊狀占位，大小約5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，呈分葉狀，其內可見分隔，部分囊內可見液氣平面（圖 2）。術中見臟、壁層胸膜廣泛粘連，右肺上葉后段查見大小約5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm的占位性病變，與周圍組織分界不清，切面病變為囊性，囊內為黃白色膿性液體，囊壁光滑，厚約0.3 cm，未見明顯出血及壞死。
圖2
患者2胸部CT圖 右肺上葉后段囊狀占位，呈分葉狀，其內可見分隔，部分囊內可見液氣平面（白箭）
1.2 方法
標本經4%中性甲醛固定，常規石蠟包埋，4 μm切片，蘇木素-伊紅（HE）染色，光學顯微鏡觀察。
2 結果
2.1 大體檢查結果
患者 1????部分切除肺組織1塊，已剖，大小約4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，切面見多個大小不等的囊腔，直徑0.3～2.0 cm，囊內未見內容物，囊壁光滑，厚0.2～0.3 cm。
患者 2????肺組織1葉，大小約16.0 cm×8.0 cm×2.5 cm，距支氣管斷端2 cm可見一囊性區域，大小約5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，切面見多個大小不等的囊腔，直徑0.5～2.5 cm，囊內未見內容物，囊壁光滑，厚約0.3 cm。
2.2 顯微鏡檢查結果
患者 1????病變由大小不等的囊腔組成，囊內壁襯覆單層或假復層纖毛柱狀上皮、單層立方上皮，部分囊內壁襯覆黏液上皮；增生的細支氣管樣的囊腔呈腺瘤樣增生；灶性上皮非典型增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌組織和纖維組織組成，未見軟骨及支氣管腺體。多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。見圖 3。病理診斷：（右肺下葉基底段）CCAM，灶性腺上皮非典型增生。
圖3
患者1肺組織病理學檢查圖像 3a.病變由大小不等的囊腔組成，并呈腺瘤樣增生 （HE ×40） 3b.囊內壁襯覆單層或假復層纖毛柱狀上皮、單層立方上皮（HE ×100） 3c.部分區域囊內壁襯覆黏液上皮（HE ×200） 3d～3e.灶性區域上皮非典型增生（HE ×200） 圖 4 患者2肺組織病理學檢查圖像 4a.病變由大小不等的囊腔組成，并呈腺瘤樣增生（HE ×100） 4b.囊內壁襯覆假復層纖毛柱狀上皮，囊壁由纖維組織和彈力組織組成（HE ×200）
患者 2????病變由大小不等的囊腔組成，囊內壁襯覆單層或假復層纖毛柱狀上皮，并呈腺瘤樣增生。囊壁由厚薄不一的平滑肌組織和纖維組織組成，未見軟骨及支氣管腺體。大量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。見圖 4。病理診斷：（右肺上葉）CCAM伴感染。
3 討論
3.1 臨床特點
CCAM是一種罕見的支氣管-肺先天性發育異常，1949年作為一種獨立的疾病首次描述[1]。多見于胎兒及新生兒，發病率約為1.2/10 000次妊娠[2]，約90%的CCAM在2歲以內被診斷[3]，成人罕見。目前，多數學者認為CCAM是先天性肺囊腫（包括支氣管源性囊腫、肺泡源性囊腫、肺隔離癥、先天性肺淋巴管擴張、先天性肺葉性氣腫）這類疾病中的一類，CCAM占先天性肺囊腫的25%左右[4]。
成人CCAM大多表現為反復或者持續性的呼吸道感染[5]，或者體檢時胸部X線片偶然發現。其他的表現包括呼吸窘迫、肺膿腫、自發性氣胸、膿氣胸、咯血以及大腦空氣栓塞，當病變累及全肺時也可導致胃出血[6-9]。也有少數報道伴發曲霉菌感染[10]。本文報道的2例患者均表現為咳嗽、咳痰、咯血、發熱等呼吸道感染癥狀。約26%的CCAM可以伴發其他的畸形，如肺隔離癥、膈疝、肺發育不全、心血管畸形等[11]。
3.2 發病機制
目前，CCAM的發病機制尚不清楚，有幾種假說可供參考。有研究報道CCAM是在肺的發育過程中內胚層和中胚層之間相互作用的失敗[12]，或者細胞凋亡和增殖的失衡[13]，導致細支氣管過度增生形成的錯構瘤樣畸形。也有學者認為CCAM是由于支氣管的閉鎖，或在孕期的前17周支氣管樹的發育停滯所致[11]。另外，與其他畸形的發生機制一樣，CCAM也與發育過程中的缺血有關[14-15]。關于CCAM是否具有遺傳性，目前的觀點存在分歧，有些學者認為CCAM是非遺傳性疾病[9]，但也有研究表明CCAM的發生可能與染色體的異常有關[16]，CCAM可伴發其他畸形，并且可以存在于一些遺傳性綜合征中，如18-三體綜合征或者遺傳性腎發育不良[17]。故CCAM的遺傳性及其與染色體異常的關系尚不能排除。
3.3 病理學特征
成人CCAM多累及一側肺，多見于肺下葉背段，少數累及雙側肺[9]，呈彌漫性改變。CCAM經典的組織學改變是正常肺泡被腺瘤樣增生的細支氣管構成的囊腔代替。1977年按大體和組織學標準將CCAM分為3型[18]：1型病變最常見，占60%～70%，是由單個或多個直徑＞2 cm的大囊組成，囊內壁襯覆假復層纖毛柱狀上皮，可見黏液細胞，囊壁厚，含平滑肌和彈力組織；2型病變占20%～30%，由直徑＜1 cm的多個復雜小囊腔組成，囊內襯覆纖毛柱狀上皮或立方上皮，不含黏液細胞，囊壁含少量平滑肌和彈力組織；3型病變占10%，為實性病變，鏡下類似細支氣管樣結構，直徑通常＜0.5 cm，由襯覆立方上皮的肺泡樣結構形成團塊分隔，部分細胞含有纖毛，類似晚期胎肺。2002年0型病變和4型病變被提出：0型病變呈實性，肺完全實變，鏡下見支氣管型氣道，含軟骨和平滑肌；4型病變由薄壁的囊性結構組成，囊內壁襯覆扁平上皮，類似肺泡上皮[19]。新的分類并不被大家所認同，因為0型病變很難與支氣管源性囊腫鑒別，4型病變不易與囊性肺母細胞瘤鑒別[20]。一般發生于成人的CCAM均為1型病變，其他類型病變多發生于新生兒。本文報道的2例均屬于CCAM 1型病變。
CCAM伴發惡性腫瘤國內外文獻中均有報道，以舊分類中的細支氣管肺泡癌最常見。其他腫瘤類型包括鱗狀細胞癌、肺母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、類癌等[21-24]。細支氣管肺泡癌通常發生在含有黏液細胞的CCAM 1型病變中。有學者認為，不典型黏液細胞增生是細支氣管肺泡癌的癌前病變[22, 25]，CCAM是一種先天性發育異常，其上皮具有不穩定性，易向黏液細胞轉化、不典型增生甚至發生細支氣管肺泡癌[21]。本文中患者1的部分囊內壁可見黏液上皮細胞，并且灶性區域出現了非典型增生，也說明了上皮的不穩定性。至于鱗狀細胞癌的發生，常占平等[21]也認為是由于CCAM上皮的不穩定性所致。CCAM伴發類癌和肉瘤的誘因目前仍不明確。
3.4 診斷和鑒別診斷
產前超聲檢查可以明確胎兒CCAM的診斷。約有71%的患者出生時是無任何癥狀的，約有76%的患者可自發性消退而不采取任何出生前干預[26-27]。成人CCAM影像學檢查更具診斷價值，胸部CT檢查比X線檢查更有優勢，可以更清晰地顯示病變的空間形態和與周圍組織的關系。成人CCAM罕見，當出現難以控制的反復感染時應該想到本病的可能。因此成人CCAM的診斷標準被提出：① 反復發作的肺炎病史；② 有咯血病變和漸進性呼吸困難；③ 影像學檢查可見含氣囊腔；④ 病理學檢查主要為腺瘤樣增生的支氣管構成的囊腔取代了正常的肺泡結構，囊壁內襯假復層纖毛柱狀上皮，周圍有平滑肌和彈力組織，但缺乏軟骨[28]。CCAM需要與以下疾病鑒別：① 支氣管擴張癥：支氣管擴張，管腔內可見黏稠膿性分泌物，管壁結構破壞，淋巴細胞、漿細胞彌漫浸潤；② 支氣管源性囊腫：為單發囊腫，囊壁可見透明軟骨、平滑肌和支氣管腺體；③ 肺隔離癥：胸部CT檢查可見異常的體循環供血；④ 淋巴管擴張：鏡下主要為擴張的淋巴管，內襯內皮細胞。
3.5 治療與預后
CCAM禁忌行胸腔穿刺[29]，手術切除病變肺葉是治療該病安全有效的方法。CCAM的長期存在容易伴發惡性腫瘤，故成人CCAM無論有無臨床癥狀，一旦發現應盡早手術切除治療。成人CCAM的預后取決于病理類型、感染、惡性轉化潛能及病變的大小和周圍正常肺組織的代償能力等。本文報道的2例患者，分別隨訪34個月和20個月，目前情況良好。
