引用本文： 張吉紅, 王曉娟, 吳五洲, 劉義, 黨紅勝, 王波. 關節鏡在膝關節化膿性關節炎診治中的臨床應用. 華西醫學, 2016, 31(4): 675-678. doi: 10.7507/1002-0179.201600185 復制
化膿性關節炎是臨床上較為常見的疾病。及時、準確地診斷并治療對于保存關節軟骨和恢復關節功能均是非常重要的[1]。大部分的青少年患者對于保留膝關節功能的要求更高，保守治療療程較長，無效后再轉為外科治療通常已較晚，容易遺留膝關節功能障礙等[2]。目前，人們已經逐漸認識到早期診斷、關節鏡介入在治療化膿性關節炎中的重要性[3]。2012年1月－2013年12月我科應用關節鏡治療膝關節化膿性關節炎患者22例。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
22例患者中，男13例，女9例；年齡7～56歲，平均28.5歲；病史7 d～4.5個月，平均2.8個月；均有不同程度的膝關節紅腫、疼痛及關節活動受限；其中術前20例診斷為化膿性關節炎，2例為骨關節炎穿刺治療感染不典型病例，按化膿性關節炎待查行關節鏡檢查。
1.2 診斷
通過病史、體格檢查、血常規、紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白、類風濕因子、抗O檢查初步排除結核性膝關節炎和類風濕關節炎，通過臨床表現和穿刺出膿性分泌物即初步診斷為化膿性關節炎[4]。如果符合關節鏡下典型的膿苔及壞死物即臨床確診為化膿性關節炎；或雖不符合上述診斷標準，但有關節鏡下化膿性關節炎表現并經病理檢查證實，可診斷為化膿性關節炎。
1.3 治療方法
本組患者一經診斷明確立即進行手術[5]。均采用連續硬膜外麻醉。患者取仰臥位，常規手術區消毒鋪無菌巾，上止血帶不驅血。先行關節鏡前內、前外常規入路[6]。常規取多點病變組織和分泌物做培養+藥物敏感性試驗（藥敏），送病理檢查。開啟吸引管沖洗至關節腔內液體基本清亮為止。依次按髕上囊-內、外側間溝-內、外側脛股關節間隙-髕股關節間隙-髁間窩順序進行探查，以了解關節內病變情況。探查可見：關節液混濁黏稠或為膿性，滑膜充血水腫，表面蒼白類“薄膜狀苔樣物”，黃色膿苔附著，壞死組織及纖維蛋白凝塊，關節內游離體，關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片，在軟骨、滑膜均不同程度的沉積，血供較差、觸之松軟。滑膜表面有滲出物或充血水腫時易被器械剝落，顯露出的深層組織略呈暗紅色，血供較豐富。軟骨失去正常光澤，質地松軟。嚴重者關節軟骨部分溶解，有少許剝脫形成潰瘍。缺損區高低不平。逐步按順序清理壞死組織、粘連束帶、剝脫軟骨、纖維蛋白凝塊及覆蓋在關節軟骨面的膿苔組織，并刨削充血壞死的滑膜組織。磨削軟骨的邊緣和影響關節活動的骨贅。合并半月板損傷和游離體的同時行半月板切除和游離體摘除。鏡下常規做后內和后外側切口，進行后關節囊清理。術中5 000 mL以上生理鹽水沖洗關節腔。完畢后放置入水管，用內徑3.5 mm帶管破皮針經工作通道穿出髕上囊外上方，內置端置于髁間窩。安置出水管，放入內徑5.5 mm引流管，關節鏡直視下分別放置于內外側間溝，保持快速沖洗引流下松止血帶，沖洗液清亮后，沖洗速度維持在1 000～1 200 mL/h關節內沖洗。檢查通暢后，撤鏡并固定兩管。縫合切口。再次觀察引流通暢情況，檢查液體無外溢，無菌敷料包扎，棉墊加壓包扎膝關節以下及小腿。術后膝關節支具功能位固定膝關節。
1.4 術后處理
術后常規靜脈使用鎮痛泵、持續冰袋冷敷24～48 h。患肢抬高以利于消腫。高熱時藥物或物理降溫，補充體液不足。加強支持營養治療，貧血患者給予少量多次輸血，低蛋白血癥患者輸蛋白或血漿以增加機體抵抗力。根據細菌培養和藥敏結果，使用敏感抗生素[7]。若培養為陰性結果應用第3代頭孢菌素類抗生素，連續使用4周。改口服抗生素2周。術后用加入慶大霉素的生理鹽水（80 mg/500 mL）持續沖洗關節腔，用生理鹽水1 000～1 200 mL/h行關節腔持續灌洗，保持雙管通暢，每30分鐘快速沖洗3～5 min。同時活動膝關節以促關節內沉淀的壞死物質流出。停止沖洗指征：患者全身癥狀及關節紅腫、疼痛消失；血常規、C反應蛋白、血沉及體溫正常；細菌培養陰性；引流液清亮持續24 h以上；夾管試驗1 d無反復。術后即開始股四頭肌靜力性收縮鍛煉，7 d后開始膝關節活動范圍訓練，采用持續被動活動輔助訓練。關節的活動范圍要循序漸進，2周后膝關節活動度達0～90°，4周后達到0～120°，8周后患肢恢復完全負重。出院后持續隨訪，指導康復鍛煉。
1.5 評價標準
術后隨訪確認有無病情復發。術后隨訪時記錄疼痛、腫脹恢復情況，測量關節活動度，評價股四頭肌肌力，兩側對比有無萎縮，并采用Lysholm評分[8]對膝關節功能進行評價。
2 結果
本組22例患者中，20例為典型病例；2例為非典型骨關節炎合并感染者，關節鏡術中發現典型化膿感染表現。所有患者均將滑膜組織及壞死物送病理檢查，最終均經病理確診。術后沖洗時間7～10 d，平均8 d。術后住院4～12 d，平均10 d。所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，無相關臨床并發癥[9]。術后隨訪3～10個月，平均8.5個月。Lysholm評分77～99分，平均92.8分。20例（90.9%）股四頭肌肌力為Ⅴ級。其中18例（81.8%）無明顯股四頭肌萎縮。19例（86.3%）患膝關節屈曲度為120～140°，平均131.2°，無伸直受限。1例慢性化膿性關節炎患者經多次治療，膝關節活動范圍10～40°。隨訪所有患者的感染均得到控制，病情無反復。
3 討論
化膿性關節炎是臨床上較為常見而處理上有一定難度的疾病。化膿性關節炎的治療目的：控制感染，防止關節軟骨面破壞，減輕疼痛，防止肌肉、關節囊攣縮和關節畸形，最大限度地恢復關節功能[10]。Morrey等[11]認為，了解化膿性關節炎病理改變非常重要，它是影響治療預后的重要因素。化膿性關節炎的病理改變分為漿液性滲出期、漿液纖維蛋白性滲出期、膿性滲出期3個階段，是一個逐漸演變的過程。在炎癥的早期，滑膜對抗生素的通透性不高，進入關節內的纖維蛋白和白細胞釋出的溶酶體需及時徹底清除，以免對關節軟骨造成不可逆轉的損害。漿液纖維蛋白性滲出期和膿性滲出期均可致關節出現不同功能障礙。
關于化膿性膝關節炎的傳統治療方法有關節腔穿刺沖洗吸引法和切開引流法等[12]。關節腔穿刺沖洗吸引法的優點是：能減小關節內壓力，減輕關節的破壞。其缺點是：穿刺針細小，對于體積大的壞死組織、脫落的軟骨及膿苔等固體物質不能清除，致使膝關節感染遷延不愈、反復發作，而且反復多次沖洗，患者痛苦大，治療時間長，不能早期功能鍛煉，常常后遺關節功能障礙。切開引流法最大的缺點是：切口大，關節結構破壞嚴重，護理困難，治療時間長，術后膝關節功能恢復差。關節鏡下膝關節清理置管持續沖洗術的優點是：術中關節清理徹底、充分；較短的時間內控制局部感染，持續抑制病原菌；手術同時可以處理并發癥，如半月板損傷、膝關節游離體等；術后可以早期功能鍛煉；二次手術創傷小，治療完全、徹底，患者容易接受。
在本研究中，我們采用關節鏡技術和破皮針帶管穿刺置管，將入水管置于髁間窩，出水管置于髕上囊。① 我們常規選5個微切口[13]，直視下清理關節內增生的滑膜壞死組織和黏附于關節軟骨或滑膜的纖維蛋白等炎性物質以及脫落的軟骨片。對常規治療的死角-后側間室，本組所有患者均做后內和后外2個切口來清理后關節間室。② 在關節鏡監視下置管，位置恰當，使關節的各部位得到充分沖洗，出、入水管之間形成局部渦流，有效避免了沖洗引流的死角。采用2根粗的硅膠引流管也保證了引流通暢。應用帶管破皮針有效地防止滲漏的發生。本組所有患者均采用該治療方法。③ 利用關節鏡可以同時處理半月板損傷、膝關節游離體等并發癥，本組有2例患者有半月板損傷，1例有膝關節內游離體，關節鏡手術中同時行半月板全切和游離體摘除，術后膝關節交鎖和打軟腿現象消失。④ 采用大量的生理性液體沖洗[14]，并在一定的壓力下2次/d作一定時間的脈沖沖洗，既沖走了充滿有害代謝產物的關節液、新形成的壞死物質及纖維蛋白分泌物，又能使關節囊保持一定的膨脹狀態，防止粘連，充分稀釋炎性物質，減輕炎性反應，有利于術后康復。⑤ 術后制定完善的康復計劃，早期活動，減少關節功能障礙。另外，在隨診中也顯示出關節鏡下無成堆膿苔者優良率高，有成堆膿苔者的療效稍差。說明對愈后的影響主要取決于疾病的病程和性質。早期診斷[15]、早期治療效果好，可縮短病程，降低關節功能的喪失率。本組15例入院后3 d內手術，術后1～2 d內患者體溫下降，疼痛、腫脹減輕，取得滿意的療效。其中1例骨關節炎患者，局部行穿刺、針灸、拔罐等治療并發慢性感染，一直在外院用傳統方法治療30 d后轉入我院，關節鏡手術見關節軟骨破壞，粘連較重，術后6個月膝關節只能屈曲到10～40°。
我們的經驗是通過病史、體檢以及關節鏡下的檢查，早期診斷，早期治療。徹底的關節腔內清理、沖洗是確保手術療效的關鍵。后關節室滑膜清理不徹底是術后復發的重要原因。術前MRI和術中全面探查均有助于判斷后關節室滑膜增生程度，應加做后內、后外入路，必要時可在滑膜間隔加做穿間隔通道，以改善視野。應注意清除關節內的炎性壞死組織以及關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片，磨削軟骨缺損區高低不平的邊緣和影響關節活動的骨贅，但不主張軟骨下鉆孔，以免造成關節腔內出血與感染擴散。盡可能保留正常的半月板組織，無法修整成形者則行半月板全切。滑膜組織充血增生顯著者，應徹底切除增生的滑膜組織，充血增生輕微者，可不必行滑膜切除。切除滑膜時應盡量用鈍性剝離的方法，最大限度減少對活力較好滑膜的破壞，同時應分清滑膜層次，避免過度切除滑膜或破壞關節囊完整性。術后實施無痛康復鍛煉可以保留較好的活動度，康復計劃實施度、術后鎮痛和患者的耐受性是重要影響因素。
該項技術的不足之處在于，關節鏡下非典型的化膿性關節炎的診斷率對術者經驗要求較高，同時術中對各個關節腔隙的處理，需要一定的關節鏡技術。術后早期功能鍛煉通常在成人患者中較易實施，而青少年患兒不易配合術后康復計劃，尤其在院外更難以完成，這是造成本組2例患膝關節功能輕度受限、1例嚴重受限的原因之一。但功能障礙的出現并非完全與關節感染嚴重程度相關，化膿性關節炎由于清理面積廣、積血較多，是導致術后功能障礙的重要原因，必須加以重視。
綜上所述，化膿性膝關節炎的診斷一旦成立，或者臨床高度考慮時，均應及早應用關節鏡進行清理術，徹底清除關節內壞死組織和纖維蛋白等物質，并術后置管持續沖洗。這對保護關節軟骨、控制病情發展、促進疾病愈合、恢復關節功能有著極其重要的作用。早期應用關節鏡治療膝關節化膿性關節炎是一種安全簡便、創傷小、術后恢復快[16]、較為理想、值得推廣的方法。
化膿性關節炎是臨床上較為常見的疾病。及時、準確地診斷并治療對于保存關節軟骨和恢復關節功能均是非常重要的[1]。大部分的青少年患者對于保留膝關節功能的要求更高，保守治療療程較長，無效后再轉為外科治療通常已較晚，容易遺留膝關節功能障礙等[2]。目前，人們已經逐漸認識到早期診斷、關節鏡介入在治療化膿性關節炎中的重要性[3]。2012年1月－2013年12月我科應用關節鏡治療膝關節化膿性關節炎患者22例。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
22例患者中，男13例，女9例；年齡7～56歲，平均28.5歲；病史7 d～4.5個月，平均2.8個月；均有不同程度的膝關節紅腫、疼痛及關節活動受限；其中術前20例診斷為化膿性關節炎，2例為骨關節炎穿刺治療感染不典型病例，按化膿性關節炎待查行關節鏡檢查。
1.2 診斷
通過病史、體格檢查、血常規、紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白、類風濕因子、抗O檢查初步排除結核性膝關節炎和類風濕關節炎，通過臨床表現和穿刺出膿性分泌物即初步診斷為化膿性關節炎[4]。如果符合關節鏡下典型的膿苔及壞死物即臨床確診為化膿性關節炎；或雖不符合上述診斷標準，但有關節鏡下化膿性關節炎表現并經病理檢查證實，可診斷為化膿性關節炎。
1.3 治療方法
本組患者一經診斷明確立即進行手術[5]。均采用連續硬膜外麻醉。患者取仰臥位，常規手術區消毒鋪無菌巾，上止血帶不驅血。先行關節鏡前內、前外常規入路[6]。常規取多點病變組織和分泌物做培養+藥物敏感性試驗（藥敏），送病理檢查。開啟吸引管沖洗至關節腔內液體基本清亮為止。依次按髕上囊-內、外側間溝-內、外側脛股關節間隙-髕股關節間隙-髁間窩順序進行探查，以了解關節內病變情況。探查可見：關節液混濁黏稠或為膿性，滑膜充血水腫，表面蒼白類“薄膜狀苔樣物”，黃色膿苔附著，壞死組織及纖維蛋白凝塊，關節內游離體，關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片，在軟骨、滑膜均不同程度的沉積，血供較差、觸之松軟。滑膜表面有滲出物或充血水腫時易被器械剝落，顯露出的深層組織略呈暗紅色，血供較豐富。軟骨失去正常光澤，質地松軟。嚴重者關節軟骨部分溶解，有少許剝脫形成潰瘍。缺損區高低不平。逐步按順序清理壞死組織、粘連束帶、剝脫軟骨、纖維蛋白凝塊及覆蓋在關節軟骨面的膿苔組織，并刨削充血壞死的滑膜組織。磨削軟骨的邊緣和影響關節活動的骨贅。合并半月板損傷和游離體的同時行半月板切除和游離體摘除。鏡下常規做后內和后外側切口，進行后關節囊清理。術中5 000 mL以上生理鹽水沖洗關節腔。完畢后放置入水管，用內徑3.5 mm帶管破皮針經工作通道穿出髕上囊外上方，內置端置于髁間窩。安置出水管，放入內徑5.5 mm引流管，關節鏡直視下分別放置于內外側間溝，保持快速沖洗引流下松止血帶，沖洗液清亮后，沖洗速度維持在1 000～1 200 mL/h關節內沖洗。檢查通暢后，撤鏡并固定兩管。縫合切口。再次觀察引流通暢情況，檢查液體無外溢，無菌敷料包扎，棉墊加壓包扎膝關節以下及小腿。術后膝關節支具功能位固定膝關節。
1.4 術后處理
術后常規靜脈使用鎮痛泵、持續冰袋冷敷24～48 h。患肢抬高以利于消腫。高熱時藥物或物理降溫，補充體液不足。加強支持營養治療，貧血患者給予少量多次輸血，低蛋白血癥患者輸蛋白或血漿以增加機體抵抗力。根據細菌培養和藥敏結果，使用敏感抗生素[7]。若培養為陰性結果應用第3代頭孢菌素類抗生素，連續使用4周。改口服抗生素2周。術后用加入慶大霉素的生理鹽水（80 mg/500 mL）持續沖洗關節腔，用生理鹽水1 000～1 200 mL/h行關節腔持續灌洗，保持雙管通暢，每30分鐘快速沖洗3～5 min。同時活動膝關節以促關節內沉淀的壞死物質流出。停止沖洗指征：患者全身癥狀及關節紅腫、疼痛消失；血常規、C反應蛋白、血沉及體溫正常；細菌培養陰性；引流液清亮持續24 h以上；夾管試驗1 d無反復。術后即開始股四頭肌靜力性收縮鍛煉，7 d后開始膝關節活動范圍訓練，采用持續被動活動輔助訓練。關節的活動范圍要循序漸進，2周后膝關節活動度達0～90°，4周后達到0～120°，8周后患肢恢復完全負重。出院后持續隨訪，指導康復鍛煉。
1.5 評價標準
術后隨訪確認有無病情復發。術后隨訪時記錄疼痛、腫脹恢復情況，測量關節活動度，評價股四頭肌肌力，兩側對比有無萎縮，并采用Lysholm評分[8]對膝關節功能進行評價。
2 結果
本組22例患者中，20例為典型病例；2例為非典型骨關節炎合并感染者，關節鏡術中發現典型化膿感染表現。所有患者均將滑膜組織及壞死物送病理檢查，最終均經病理確診。術后沖洗時間7～10 d，平均8 d。術后住院4～12 d，平均10 d。所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，無相關臨床并發癥[9]。術后隨訪3～10個月，平均8.5個月。Lysholm評分77～99分，平均92.8分。20例（90.9%）股四頭肌肌力為Ⅴ級。其中18例（81.8%）無明顯股四頭肌萎縮。19例（86.3%）患膝關節屈曲度為120～140°，平均131.2°，無伸直受限。1例慢性化膿性關節炎患者經多次治療，膝關節活動范圍10～40°。隨訪所有患者的感染均得到控制，病情無反復。
3 討論
化膿性關節炎是臨床上較為常見而處理上有一定難度的疾病。化膿性關節炎的治療目的：控制感染，防止關節軟骨面破壞，減輕疼痛，防止肌肉、關節囊攣縮和關節畸形，最大限度地恢復關節功能[10]。Morrey等[11]認為，了解化膿性關節炎病理改變非常重要，它是影響治療預后的重要因素。化膿性關節炎的病理改變分為漿液性滲出期、漿液纖維蛋白性滲出期、膿性滲出期3個階段，是一個逐漸演變的過程。在炎癥的早期，滑膜對抗生素的通透性不高，進入關節內的纖維蛋白和白細胞釋出的溶酶體需及時徹底清除，以免對關節軟骨造成不可逆轉的損害。漿液纖維蛋白性滲出期和膿性滲出期均可致關節出現不同功能障礙。
關于化膿性膝關節炎的傳統治療方法有關節腔穿刺沖洗吸引法和切開引流法等[12]。關節腔穿刺沖洗吸引法的優點是：能減小關節內壓力，減輕關節的破壞。其缺點是：穿刺針細小，對于體積大的壞死組織、脫落的軟骨及膿苔等固體物質不能清除，致使膝關節感染遷延不愈、反復發作，而且反復多次沖洗，患者痛苦大，治療時間長，不能早期功能鍛煉，常常后遺關節功能障礙。切開引流法最大的缺點是：切口大，關節結構破壞嚴重，護理困難，治療時間長，術后膝關節功能恢復差。關節鏡下膝關節清理置管持續沖洗術的優點是：術中關節清理徹底、充分；較短的時間內控制局部感染，持續抑制病原菌；手術同時可以處理并發癥，如半月板損傷、膝關節游離體等；術后可以早期功能鍛煉；二次手術創傷小，治療完全、徹底，患者容易接受。
在本研究中，我們采用關節鏡技術和破皮針帶管穿刺置管，將入水管置于髁間窩，出水管置于髕上囊。① 我們常規選5個微切口[13]，直視下清理關節內增生的滑膜壞死組織和黏附于關節軟骨或滑膜的纖維蛋白等炎性物質以及脫落的軟骨片。對常規治療的死角-后側間室，本組所有患者均做后內和后外2個切口來清理后關節間室。② 在關節鏡監視下置管，位置恰當，使關節的各部位得到充分沖洗，出、入水管之間形成局部渦流，有效避免了沖洗引流的死角。采用2根粗的硅膠引流管也保證了引流通暢。應用帶管破皮針有效地防止滲漏的發生。本組所有患者均采用該治療方法。③ 利用關節鏡可以同時處理半月板損傷、膝關節游離體等并發癥，本組有2例患者有半月板損傷，1例有膝關節內游離體，關節鏡手術中同時行半月板全切和游離體摘除，術后膝關節交鎖和打軟腿現象消失。④ 采用大量的生理性液體沖洗[14]，并在一定的壓力下2次/d作一定時間的脈沖沖洗，既沖走了充滿有害代謝產物的關節液、新形成的壞死物質及纖維蛋白分泌物，又能使關節囊保持一定的膨脹狀態，防止粘連，充分稀釋炎性物質，減輕炎性反應，有利于術后康復。⑤ 術后制定完善的康復計劃，早期活動，減少關節功能障礙。另外，在隨診中也顯示出關節鏡下無成堆膿苔者優良率高，有成堆膿苔者的療效稍差。說明對愈后的影響主要取決于疾病的病程和性質。早期診斷[15]、早期治療效果好，可縮短病程，降低關節功能的喪失率。本組15例入院后3 d內手術，術后1～2 d內患者體溫下降，疼痛、腫脹減輕，取得滿意的療效。其中1例骨關節炎患者，局部行穿刺、針灸、拔罐等治療并發慢性感染，一直在外院用傳統方法治療30 d后轉入我院，關節鏡手術見關節軟骨破壞，粘連較重，術后6個月膝關節只能屈曲到10～40°。
我們的經驗是通過病史、體檢以及關節鏡下的檢查，早期診斷，早期治療。徹底的關節腔內清理、沖洗是確保手術療效的關鍵。后關節室滑膜清理不徹底是術后復發的重要原因。術前MRI和術中全面探查均有助于判斷后關節室滑膜增生程度，應加做后內、后外入路，必要時可在滑膜間隔加做穿間隔通道，以改善視野。應注意清除關節內的炎性壞死組織以及關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片，磨削軟骨缺損區高低不平的邊緣和影響關節活動的骨贅，但不主張軟骨下鉆孔，以免造成關節腔內出血與感染擴散。盡可能保留正常的半月板組織，無法修整成形者則行半月板全切。滑膜組織充血增生顯著者，應徹底切除增生的滑膜組織，充血增生輕微者，可不必行滑膜切除。切除滑膜時應盡量用鈍性剝離的方法，最大限度減少對活力較好滑膜的破壞，同時應分清滑膜層次，避免過度切除滑膜或破壞關節囊完整性。術后實施無痛康復鍛煉可以保留較好的活動度，康復計劃實施度、術后鎮痛和患者的耐受性是重要影響因素。
該項技術的不足之處在于，關節鏡下非典型的化膿性關節炎的診斷率對術者經驗要求較高，同時術中對各個關節腔隙的處理，需要一定的關節鏡技術。術后早期功能鍛煉通常在成人患者中較易實施，而青少年患兒不易配合術后康復計劃，尤其在院外更難以完成，這是造成本組2例患膝關節功能輕度受限、1例嚴重受限的原因之一。但功能障礙的出現并非完全與關節感染嚴重程度相關，化膿性關節炎由于清理面積廣、積血較多，是導致術后功能障礙的重要原因，必須加以重視。
綜上所述，化膿性膝關節炎的診斷一旦成立，或者臨床高度考慮時，均應及早應用關節鏡進行清理術，徹底清除關節內壞死組織和纖維蛋白等物質，并術后置管持續沖洗。這對保護關節軟骨、控制病情發展、促進疾病愈合、恢復關節功能有著極其重要的作用。早期應用關節鏡治療膝關節化膿性關節炎是一種安全簡便、創傷小、術后恢復快[16]、較為理想、值得推廣的方法。