引用本文： 伍映鑫, 王勇, 黃宇倩, 伍曉汀. 術前應用含膳食纖維的腸內營養對結腸造瘺口還納患者的臨床觀察. 華西醫學, 2016, 31(4): 671-674. doi: 10.7507/1002-0179.201600184 復制
結腸造瘺還納術多是由于急性結腸梗阻、腫瘤或外傷在實施結腸手術時，無法進行一期手術縫合，而將結腸做單腔或雙腔造瘺，暫時緩解腸道壓力，待3～6個月后腸功能恢復，將其造瘺還納腹腔進行結腸吻合、恢復肛門排便而實施的手術[1]。結腸造瘺腸管的選擇常因病變所在的位置不同而各異，多選擇活動度較大的腸管，如橫結腸、乙狀結腸等[2]。造瘺還納手術存在多種并發癥，如吻合口狹窄、切口感染、術后腸梗阻、腹腔感染等[3-4]，而與腸道功能相關的并發癥多與造瘺口遠端腸管長時間曠置、腸黏膜萎縮、腸道內菌群移位、腸道蠕動功能降低有關[3]。
膳食纖維（DF）對維持結腸結構和功能完整性的作用日益受到關注。研究發現，DF在結腸內經腸道細菌發酵，產生容易被吸收的短鏈脂肪酸（SCFA）。而SCFA是結腸黏膜上皮細胞的主要能量來源，對保護腸黏膜屏障、防止細菌移位有重要作用[5]。本研究探討了術前應用含DF的腸內營養對結腸造瘺還納術后并發癥發生情況和腸道功能的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為前瞻性隨機對照研究，選擇四川大學華西醫院胃腸外科2013年9月－2014年6月收治的需行結腸造口還納術的40例患者，按照隨機數字表法進行病例入組和臨床觀察。本研究經醫院倫理委員會批準實施，所有入組患者均簽署知情同意書。
納入標準：① 年齡18～80歲，性別不限，自愿參與此次臨床試驗且簽署知情同意書；② 因急性結腸梗阻、腫瘤或外傷等而行結腸臨時性造瘺手術，腫瘤患者腫瘤組織已在首次手術中切除，經術前評估可行結腸造瘺還納術者。
排除標準：① 術前存在消化道出血或腸梗阻等不適宜行結腸造瘺還納術者；② 合并有心、肺、腦、肝或腎功能明顯異常者；③ 具有糖尿病等代謝性疾病者；④ 合并免疫系統疾病者；⑤ 嚴重藥物過敏史、哮喘或其他過敏體質者；⑥ 術中或術后輸血者，以及術后使用外源性白蛋白制劑者。
兩組患者年齡、性別、體質量、身高、造瘺口所在腸段、造瘺時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=20）
1.2 分組及營養支持方法
將入組患者分為試驗組（20例）和對照組（20例）。試驗組采用腸內營養乳劑（TPF，商品名：瑞先，華瑞制藥有限公司）進行術前營養干預，即每日服用2瓶（1 000 mL），含能量為6 276 kJ，蛋白質56 g，脂肪58 g，碳水化合物188 g，DF 20 g；連續使用7 d直至術前1 d。對照組服用四川大學華西醫院臨床營養科配制的不含DF的腸內營養液1 500 mL，每1 000 mL能量為4 184 kJ，蛋白質32 g，脂肪35 g，碳水化合物139.2 g；連續使用7 d直至術前1 d。兩組患者能量供應為125.5 kJ/（kg·d），能量供給不足部分由外周靜脈輸注10%葡萄糖注射液補充。
1.3 觀察指標
每天檢測患者的呼吸、心率和血壓等生命特征。記錄有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、吻合口瘺等不良反應，術后肛門排氣時間以及排便情況（便秘、腹瀉為異常排便情況，若兩者皆無，則為耐受良好）。檢測患者入院時和術后第5天相關指標，如白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床相關指標
所有患者在研究過程中生命體征均平穩，肝、腎功能均在正常范圍內。入院時及術后5 d，兩組患者營養相關指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者臨床相關指標的比較（n=20，2.2 臨床觀察結果
兩組患者術前接受腸內營養過程中，均未出現腹瀉、腹脹、嘔吐等不良反應；試驗組1例出現惡心，經調整營養液溫度后，癥狀消失。試驗組術后出現腹脹2例，腹痛1例，惡心1例；對照組術后出現腹脹8例，腹痛3例，惡心1例。兩組腹脹發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者均未出現吻合口瘺。試驗組術后肛門排氣時間明顯早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后不良反應及術后肛門排氣時間（n=20）
2.3 術后排便情況
試驗組術后出現便秘2例，腹瀉1例，耐受良好17例；對照組術后出現便秘4例，腹瀉6例，耐受良好10例。試驗組腹瀉發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組耐受良好明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后排便情況（n=20，例）
3 討論
結腸造瘺腸管的選擇以橫結腸造瘺較多，原因可能與橫結腸系膜較長，活動度大，手術操作較簡便有關。造瘺還納手術存在多種并發癥，臨床診療過程中，我們發現較多接受結腸造瘺還納術的患者術后均出現不同程度的腹脹，行影像學檢查，多提示吻合口近端腸管擴張，遠端腸道塌陷。本研究中試驗組與對照組的腹脹發生率差異有統計學意義（P＜0.05），提示DF作為結腸主要的能量物質，可能對促進腸道功能恢復發揮重要的作用。
DF對胃腸道蠕動、營養吸收以及腸道的形態學有著重要的作用。本研究中試驗組術后排氣功能恢復較早，表明含DF的腸內營養有助于胃腸道功能的恢復。研究發現，DF的缺乏不僅會導致正常腸黏膜細胞萎縮，甚至會使產生黏液的Goblet細胞萎縮，從而使黏膜表面缺乏黏液保護層。DF根據其水溶性分為可溶性DF（SDF）和不溶性DF（IDF），兩者發揮著不同的作用。SDF在上段腸管內不被消化吸收，在結腸內被厭氧菌分解代謝，產生SCFA，包括乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽等。而丁酸鹽則是結腸上皮最好的氧化底物，占結腸能量消耗的80%[6]。丁酸鹽和其他各級短鏈脂肪酸對維持健全的結腸黏膜起著重要的作用[7]。另有研究發現，SCFA可間接提供小腸黏膜所需能量，原因為未被結腸黏膜代謝的SCFA被吸收入肝，肝SCFA的副產品進入體循環，其中包括谷氨酰胺、谷氨酸鹽、乙酰乙酸鹽等，而這些都是小腸黏膜的氧化底物[8]。另外，SDF還可增加糞便體積，加速腸道蠕動，降低糞便在腸道滯留時間，具有抗便秘的作用。IDF可延長胃排空，減慢腸道蠕動時間，故有抗腹瀉作用[9]。本研究結果顯示，試驗組術后出現便秘2例，腹瀉1例，腹瀉程度較輕，1 d后自行好轉；對照組術后出現便秘4例，腹瀉6例。兩組比較，腹瀉的發生率差異有統計學意義（P＜0.05），其原因與DF的上述藥理作用有關。試驗組對含DF營養制劑耐受較好，喂養時無技術上的困難。
腸內營養是一種安全、經濟和有效的營養支持方法，目前臨床應用較廣[10]。目前觀點認為，術后早期的腸內營養支持，有利于胃腸道功能的恢復[11]。本研究予以患者術前含DF的腸內營養制劑，患者耐受均較好，僅1例患者出現惡心不適，后經調整溫度后，不適癥狀消失。該研究前期工作中發現，結腸造瘺還納術后患者，多會出現腹脹等不適，甚至需要行胃腸減壓緩解癥狀，予以腸內營養制劑，部分患者腹脹加重，耐受較差。術后予以含DF腸內營養制劑較術前給予更合理，但考慮患者耐受較差，甚至可能出現嚴重并發癥，故本研究于術前進行干預，故在該點上存在不足。本研究發現，術前予以含DF的腸內營養可減少并發癥的發生率，在一定程度上促進了腸道功能的恢復，該現象提示，DF不僅可通過直接接觸，還可通過全身發揮其藥理作用[12]。
圍手術期改善患者的營養狀況可改善術后患者的預后。本研究術前均予以兩組患者等氮等熱量的腸內營養，兩組患者耐受較好，在入院時及術后5 d檢測營養相關指標，兩組患者不同時間點營養相關指標差異均無統計學意義；術后5 d，試驗組前白蛋白水平較對照組高，兩組差異并無統計學意義（P＞0.05），這可能與樣本例數有關，提示前白蛋白為評估近期營養狀況的較好指標之一[13]。本研究顯示，DF在改善患者營養狀況發揮的作用并不明顯，但對促進腸道功能恢復有著重要的作用[14]。
結腸造瘺患者造瘺口近端腸管已能適應腸內營養制劑的消化和吸收，此時予以腸內營養，不僅可給機體提供必需的營養物質，而且安全可行。DF作為腸內營養中重要的組成部分，對機體有著重要的生理意義，但大量攝入DF后患者可能出現胃腸脹氣等不適反應。因此，合理、規范地使用DF，可獲得較好的營養代謝效應[15]。
結腸造瘺還納術多是由于急性結腸梗阻、腫瘤或外傷在實施結腸手術時，無法進行一期手術縫合，而將結腸做單腔或雙腔造瘺，暫時緩解腸道壓力，待3～6個月后腸功能恢復，將其造瘺還納腹腔進行結腸吻合、恢復肛門排便而實施的手術[1]。結腸造瘺腸管的選擇常因病變所在的位置不同而各異，多選擇活動度較大的腸管，如橫結腸、乙狀結腸等[2]。造瘺還納手術存在多種并發癥，如吻合口狹窄、切口感染、術后腸梗阻、腹腔感染等[3-4]，而與腸道功能相關的并發癥多與造瘺口遠端腸管長時間曠置、腸黏膜萎縮、腸道內菌群移位、腸道蠕動功能降低有關[3]。
膳食纖維（DF）對維持結腸結構和功能完整性的作用日益受到關注。研究發現，DF在結腸內經腸道細菌發酵，產生容易被吸收的短鏈脂肪酸（SCFA）。而SCFA是結腸黏膜上皮細胞的主要能量來源，對保護腸黏膜屏障、防止細菌移位有重要作用[5]。本研究探討了術前應用含DF的腸內營養對結腸造瘺還納術后并發癥發生情況和腸道功能的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為前瞻性隨機對照研究，選擇四川大學華西醫院胃腸外科2013年9月－2014年6月收治的需行結腸造口還納術的40例患者，按照隨機數字表法進行病例入組和臨床觀察。本研究經醫院倫理委員會批準實施，所有入組患者均簽署知情同意書。
納入標準：① 年齡18～80歲，性別不限，自愿參與此次臨床試驗且簽署知情同意書；② 因急性結腸梗阻、腫瘤或外傷等而行結腸臨時性造瘺手術，腫瘤患者腫瘤組織已在首次手術中切除，經術前評估可行結腸造瘺還納術者。
排除標準：① 術前存在消化道出血或腸梗阻等不適宜行結腸造瘺還納術者；② 合并有心、肺、腦、肝或腎功能明顯異常者；③ 具有糖尿病等代謝性疾病者；④ 合并免疫系統疾病者；⑤ 嚴重藥物過敏史、哮喘或其他過敏體質者；⑥ 術中或術后輸血者，以及術后使用外源性白蛋白制劑者。
兩組患者年齡、性別、體質量、身高、造瘺口所在腸段、造瘺時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=20）
1.2 分組及營養支持方法
將入組患者分為試驗組（20例）和對照組（20例）。試驗組采用腸內營養乳劑（TPF，商品名：瑞先，華瑞制藥有限公司）進行術前營養干預，即每日服用2瓶（1 000 mL），含能量為6 276 kJ，蛋白質56 g，脂肪58 g，碳水化合物188 g，DF 20 g；連續使用7 d直至術前1 d。對照組服用四川大學華西醫院臨床營養科配制的不含DF的腸內營養液1 500 mL，每1 000 mL能量為4 184 kJ，蛋白質32 g，脂肪35 g，碳水化合物139.2 g；連續使用7 d直至術前1 d。兩組患者能量供應為125.5 kJ/（kg·d），能量供給不足部分由外周靜脈輸注10%葡萄糖注射液補充。
1.3 觀察指標
每天檢測患者的呼吸、心率和血壓等生命特征。記錄有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、吻合口瘺等不良反應，術后肛門排氣時間以及排便情況（便秘、腹瀉為異常排便情況，若兩者皆無，則為耐受良好）。檢測患者入院時和術后第5天相關指標，如白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床相關指標
所有患者在研究過程中生命體征均平穩，肝、腎功能均在正常范圍內。入院時及術后5 d，兩組患者營養相關指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者臨床相關指標的比較（n=20，2.2 臨床觀察結果
兩組患者術前接受腸內營養過程中，均未出現腹瀉、腹脹、嘔吐等不良反應；試驗組1例出現惡心，經調整營養液溫度后，癥狀消失。試驗組術后出現腹脹2例，腹痛1例，惡心1例；對照組術后出現腹脹8例，腹痛3例，惡心1例。兩組腹脹發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者均未出現吻合口瘺。試驗組術后肛門排氣時間明顯早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后不良反應及術后肛門排氣時間（n=20）
2.3 術后排便情況
試驗組術后出現便秘2例，腹瀉1例，耐受良好17例；對照組術后出現便秘4例，腹瀉6例，耐受良好10例。試驗組腹瀉發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組耐受良好明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后排便情況（n=20，例）
3 討論
結腸造瘺腸管的選擇以橫結腸造瘺較多，原因可能與橫結腸系膜較長，活動度大，手術操作較簡便有關。造瘺還納手術存在多種并發癥，臨床診療過程中，我們發現較多接受結腸造瘺還納術的患者術后均出現不同程度的腹脹，行影像學檢查，多提示吻合口近端腸管擴張，遠端腸道塌陷。本研究中試驗組與對照組的腹脹發生率差異有統計學意義（P＜0.05），提示DF作為結腸主要的能量物質，可能對促進腸道功能恢復發揮重要的作用。
DF對胃腸道蠕動、營養吸收以及腸道的形態學有著重要的作用。本研究中試驗組術后排氣功能恢復較早，表明含DF的腸內營養有助于胃腸道功能的恢復。研究發現，DF的缺乏不僅會導致正常腸黏膜細胞萎縮，甚至會使產生黏液的Goblet細胞萎縮，從而使黏膜表面缺乏黏液保護層。DF根據其水溶性分為可溶性DF（SDF）和不溶性DF（IDF），兩者發揮著不同的作用。SDF在上段腸管內不被消化吸收，在結腸內被厭氧菌分解代謝，產生SCFA，包括乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽等。而丁酸鹽則是結腸上皮最好的氧化底物，占結腸能量消耗的80%[6]。丁酸鹽和其他各級短鏈脂肪酸對維持健全的結腸黏膜起著重要的作用[7]。另有研究發現，SCFA可間接提供小腸黏膜所需能量，原因為未被結腸黏膜代謝的SCFA被吸收入肝，肝SCFA的副產品進入體循環，其中包括谷氨酰胺、谷氨酸鹽、乙酰乙酸鹽等，而這些都是小腸黏膜的氧化底物[8]。另外，SDF還可增加糞便體積，加速腸道蠕動，降低糞便在腸道滯留時間，具有抗便秘的作用。IDF可延長胃排空，減慢腸道蠕動時間，故有抗腹瀉作用[9]。本研究結果顯示，試驗組術后出現便秘2例，腹瀉1例，腹瀉程度較輕，1 d后自行好轉；對照組術后出現便秘4例，腹瀉6例。兩組比較，腹瀉的發生率差異有統計學意義（P＜0.05），其原因與DF的上述藥理作用有關。試驗組對含DF營養制劑耐受較好，喂養時無技術上的困難。
腸內營養是一種安全、經濟和有效的營養支持方法，目前臨床應用較廣[10]。目前觀點認為，術后早期的腸內營養支持，有利于胃腸道功能的恢復[11]。本研究予以患者術前含DF的腸內營養制劑，患者耐受均較好，僅1例患者出現惡心不適，后經調整溫度后，不適癥狀消失。該研究前期工作中發現，結腸造瘺還納術后患者，多會出現腹脹等不適，甚至需要行胃腸減壓緩解癥狀，予以腸內營養制劑，部分患者腹脹加重，耐受較差。術后予以含DF腸內營養制劑較術前給予更合理，但考慮患者耐受較差，甚至可能出現嚴重并發癥，故本研究于術前進行干預，故在該點上存在不足。本研究發現，術前予以含DF的腸內營養可減少并發癥的發生率，在一定程度上促進了腸道功能的恢復，該現象提示，DF不僅可通過直接接觸，還可通過全身發揮其藥理作用[12]。
圍手術期改善患者的營養狀況可改善術后患者的預后。本研究術前均予以兩組患者等氮等熱量的腸內營養，兩組患者耐受較好，在入院時及術后5 d檢測營養相關指標，兩組患者不同時間點營養相關指標差異均無統計學意義；術后5 d，試驗組前白蛋白水平較對照組高，兩組差異并無統計學意義（P＞0.05），這可能與樣本例數有關，提示前白蛋白為評估近期營養狀況的較好指標之一[13]。本研究顯示，DF在改善患者營養狀況發揮的作用并不明顯，但對促進腸道功能恢復有著重要的作用[14]。
結腸造瘺患者造瘺口近端腸管已能適應腸內營養制劑的消化和吸收，此時予以腸內營養，不僅可給機體提供必需的營養物質，而且安全可行。DF作為腸內營養中重要的組成部分，對機體有著重要的生理意義，但大量攝入DF后患者可能出現胃腸脹氣等不適反應。因此，合理、規范地使用DF，可獲得較好的營養代謝效應[15]。
