引用本文： 茅玲, 劉芳芳, 黃選東. 乳腺癌術中經腋靜脈放置植入式靜脈輸液港40例臨床研究. 華西醫學, 2016, 31(4): 667-670. doi: 10.7507/1002-0179.201600183 復制
化學治療（化療）是乳腺癌綜合治療的重要組成部分之一，大多數乳腺癌患者需要進行多次化療，然而反復化療引起的皮膚和外周靜脈并發癥給患者帶來了額外的痛苦[1-2]。植入式靜脈輸液港（輸液港）是一種完全埋植于皮下的靜脈輸液裝置，適用于化療輸液、普通輸液、輸血以及采血[3]。因其具有并發癥少、對生活影響小、能夠長期留置和反復使用的優點，已經越來越廣泛地被應用于乳腺癌患者的化療[4-6]。輸液港相對常用的留置途徑是經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港的方法是一種新的嘗試[7]。我院于2011年1月－2014年9月共完成了40例經腋靜脈放置輸液港的手術。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組40例患者均為女性，年齡32～62歲，平均49.3歲。既往史：原發性高血壓4例，糖尿病2例，各種良性疾病手術史11例。40例患者中，左乳癌21例，右乳癌19例；病理：浸潤性導管癌37例，導管內癌局部浸潤2例，浸潤性小葉癌1例；病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期14例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例，Ⅲc期1例；放射治療（放療）7例；所有患者均行術后輔助化療。
1.2 材料
輸液港：美國巴德公司生產，由注射座和導管兩部分組成。導管在X線下可以顯影。
1.3 經腋靜脈放置輸液港的方法
在乳腺癌改良根治術中清掃腋窩淋巴結時，保留常規手術時需要切斷的腋靜脈屬支，選擇其中最粗的一支擬行置管。用生理鹽水沖洗注射座和導管，檢查是否通暢，有無破損，并排出空氣。將擬置管的屬支在其根部距離腋靜脈約1 cm處截斷，將導管由斷口置入，送至上腔靜脈，置管深度約15 cm。在C臂機X線透視下調整導管末端位置，使其位于上腔靜脈下段。結扎固定導管，使導管不易滑脫又不被擠壓變細。將導管近端穿過胸大肌至其表面，剪裁后與注射座連接鎖定，然后將注射座縫合固定在鎖骨下窩胸大肌表面。使用無損傷針垂直刺入注射座內，連接注射器，若能回抽出血液證明輸液港功能良好。最后用生理鹽水脈沖沖管。見圖 1。
圖1
輸液港植入完畢后的全貌 a.注射座；b.胸大肌；c.腋靜脈；d.輸液港導管
1.4 輸液港的使用和維護
使用特制的無損傷針穿刺注射座隔膜，回抽見血確認位置正確后開始輸液。每次輸液結束后，用生理鹽水脈沖式沖管，正壓封管。在靜息期，每4周沖管1次。避免劇烈的肩背部活動，如打球、游泳等。
2 結果
2.1 經腋靜脈放置輸液港所需要的時間
整個操作過程，從截斷腋靜脈屬支開始到縫合固定底座為止，所需時間為15～50 min，平均 23.3 min。在開展初期，所需時間較長，隨著操作例數的增多，術者熟練程度增加，加之顯微器械的使用，操作時間一般在20 min內。
2.2 輸液港留置時間和取港原因
隨訪至2014年10月26日，輸液港留置時間為142～917 d，平均395 d。35例患者取出輸液港，原因包括：化療結束31例，注射座局部感染2例，輸液不暢2例。1例帶管者因胸椎轉移正在定期進行唑來膦酸和曲妥珠單抗治療，4例帶管患者目前無治療，定期沖管。
2.3 并發癥
4例患者出現輸液港相關并發癥：注射座局部感染2例，輸液不暢2例。患者1，61歲，術后第102天（第5次化療前）發現輸液港表面及其下方皮膚紅腫并有波動感，范圍約4 cm ×2 cm，抽吸出膿液，并給予抗生素治療后緩解。其后感染反復發作，于術后第142天取出輸液港。患者2，57歲，術后第79天（第4次化療前）發現注射座表面皮膚紅腫，予抗感染治療后感染反復發作，于術后第167天取出輸液港。患者3，46歲，化療結束后在接受曲妥珠單抗治療期間發現輸液不暢。患者4，58歲，第6次化療時出現輸液不暢。2例輸液不暢的患者因化療結束，拒絕行進一步檢查，應患者要求拔除導管。
4例患者出現乳腺癌切口相關并發癥：2例出血，2例皮瓣壞死。
所有患者均未出現患肢水腫，未出現導管滑脫、移位、斷裂，未出現注射座侵蝕皮膚、注射座翻轉、導管相關敗血癥等其他并發癥。
2.4 隨訪
隨訪至2014年10月26日，40例患者中出現胸椎轉移截癱1例，全身多處骨轉移1例，肝臟轉移1例，全身多處轉移死亡1例。
3 討論
3.1 輸液港簡介
輸液港是一種完全埋植于皮下的靜脈輸液裝置，無暴露于體表的導管接頭，適用于需要長期反復輸液的患者，該技術由Niederhuber等[8]于1982年首次報道。乳腺癌患者使用輸液港進行化療，可以避免化療藥物對外周靜脈的刺激以及藥物外滲引起的組織壞死，與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管相比，其對患者日常活動和衣著打扮的影響小，靜脈血栓、靜脈炎、局部感染和導管移位的發生率低[9]。輸液港的植入方式主要有2種：經皮穿刺植入法和靜脈切開植入法。前者主要是應用Seldinger技術穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈，后者多以頭靜脈和頸外靜脈為首選。乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港可視為后者的改良。
3.2 乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港的優點
與經皮穿刺植入法相比，乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港有以下優點：① 乳腺癌改良根治術中需暴露腋靜脈，在直視下通過腋靜脈放置輸液港安全性高，可以避免深靜脈穿刺引起的氣胸、血胸、誤穿動脈等并發癥。孫玉巧等[10]總結了984例盲穿頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置輸液港的患者資料，其中11例發生氣胸或血胸。② 避免經皮穿刺鎖骨下靜脈植入法中的夾閉綜合征。夾閉綜合征是因鎖骨和第1肋骨夾閉導管引起，典型表現是術側手臂自然下垂時輸液不暢，肩部后旋或手臂上舉可緩解，嚴重者可致導管斷裂[11]。有文獻報道179例經鎖骨下靜脈穿刺放置輸液港的患者中出現夾閉綜合征6例[3]。③ 利用乳腺癌改良根治術的手術空間，操作便利，時間縮短。本組患者放置輸液港的平均操作時間是23.3 min，以往我們放置輸液港的手術是在擬行化療前單獨進行，采用經皮穿刺植入法，整個手術過程一般需要45 min，碰到靜脈穿刺困難者所需時間更長。
3.3 術后并發癥及對策
文獻報道輸液港并發癥的總發生率為4.47%～21%[6, 10, 12-13]，注射座局部感染的發生率為1.2%～2.6%[3, 9, 14]，相比而言，本組注射座局部感染發生率偏高。回顧性分析本組2例感染的患者，患者1合并有糖尿病，注射座局部感染時切口已經愈合，患者2術后出現切口下緣6 cm × 4 cm皮瓣壞死，但在注射座局部感染前已經愈合。2例患者的共同點為：年紀較大，分別為61歲和57歲，高于本組的平均年齡（49.3歲）；腫塊均位于乳腺上象限，均＞5 cm，為本組腫塊最大的2例患者；感染均發生在術后2個月后，此前已經正常使用輸液港化療3～4個療程；2例患者保守治療效果均較差，最終被迫取出輸液港。我們分析認為導致感染的可能因素有：① 腫塊大，位于乳腺上象限，注射座部位皮瓣薄，張力大，局部耐受反復穿刺的能力差；② 年紀大，合并糖尿病，自身抵抗力差；③ 乳腺癌手術切口愈合時間長，患者在切口愈合后很長時間還是畏懼對局部進行徹底的清潔；④ 由于本科室剛開展輸液港技術不久，可能存在護理經驗不足，無菌操作不規范，患者宣教不到位的情況。分離皮瓣時注意保留一定的厚度，控制血糖，加強無菌操作，正確宣教，感染的概率可能會下降。有文獻報道手術和護理過程中嚴格的無菌操作可以降低注射座局部的感染[3]。對于腫塊較大、位于乳腺上象限、皮瓣張力大、高齡、有糖尿病等感染風險很高的患者采用對側經皮穿刺植入法可能更好。以上策略的效果尚需要在后續的應用中繼續觀察。
本組有2例患者出現輸液不暢，輸液速度減慢，胸部X線片示導管位置正常。因化療結束，患者拒絕進一步檢查要求取出輸液港。考慮阻塞的原因為導管內血栓形成或藥物沉積。規范的護理操作是預防該并發癥的方法，包括每次輸液前后脈沖式沖管，正壓封管，嚴格的無菌操作等等。
本組有1例患者因術后出血，手術打開止血，發現并非輸液港屬支出血，該患者輸液港一直保留至今。本法中導管由腋靜脈屬支斷口進入，采用結扎的方法防止出血。結扎的松緊度以無滲血且導管不變形為宜，既能止血又不會壓迫導管引起輸液不暢、拔管困難和導管斷裂。35例拔管的患者均未出現拔管困難、導管斷裂的情況。說明把握好結扎的力度可以有效避免術后出血、拔管困難和導管斷裂。
由于乳腺癌改良根治術中清掃了腋窩淋巴結，一般認為不宜在患側的血管進行介入操作，以防引起或加重術后患肢水腫的發生。本組未出現患肢水腫的情況，但由于乳腺癌術后患肢淋巴水腫的發生率在2年內是持續升高的，2年后仍然會有發生[15-16]。本組患者隨訪時間短，因此不能確定該操作是否會加重患肢水腫的發生。
輸液港除導管的金屬絲成分外均為硅膠材質，均可透X線，是否會影響放療的效果，目前尚無研究。本組3例帶管放療的患者，放療結束后未出現注射座部位破潰，輸液不暢等情況，放療未引起導管相關的并發癥。
綜上所述，乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港手術簡單，耗時短，可以避免深靜脈穿刺引起的氣胸、血胸、誤穿動脈等并發癥以及經皮穿刺鎖骨下靜脈植入法中的夾閉綜合征。術后注射座局部感染的發生率偏高，適當篩選病例和采取嚴格規范的無菌操作可望降低這種感染的發生。因隨訪時間短、病例數少，該操作是否會加重患肢水腫的發生、是否會影響放療的效果目前尚無結論。
化學治療（化療）是乳腺癌綜合治療的重要組成部分之一，大多數乳腺癌患者需要進行多次化療，然而反復化療引起的皮膚和外周靜脈并發癥給患者帶來了額外的痛苦[1-2]。植入式靜脈輸液港（輸液港）是一種完全埋植于皮下的靜脈輸液裝置，適用于化療輸液、普通輸液、輸血以及采血[3]。因其具有并發癥少、對生活影響小、能夠長期留置和反復使用的優點，已經越來越廣泛地被應用于乳腺癌患者的化療[4-6]。輸液港相對常用的留置途徑是經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港的方法是一種新的嘗試[7]。我院于2011年1月－2014年9月共完成了40例經腋靜脈放置輸液港的手術。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組40例患者均為女性，年齡32～62歲，平均49.3歲。既往史：原發性高血壓4例，糖尿病2例，各種良性疾病手術史11例。40例患者中，左乳癌21例，右乳癌19例；病理：浸潤性導管癌37例，導管內癌局部浸潤2例，浸潤性小葉癌1例；病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期14例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例，Ⅲc期1例；放射治療（放療）7例；所有患者均行術后輔助化療。
1.2 材料
輸液港：美國巴德公司生產，由注射座和導管兩部分組成。導管在X線下可以顯影。
1.3 經腋靜脈放置輸液港的方法
在乳腺癌改良根治術中清掃腋窩淋巴結時，保留常規手術時需要切斷的腋靜脈屬支，選擇其中最粗的一支擬行置管。用生理鹽水沖洗注射座和導管，檢查是否通暢，有無破損，并排出空氣。將擬置管的屬支在其根部距離腋靜脈約1 cm處截斷，將導管由斷口置入，送至上腔靜脈，置管深度約15 cm。在C臂機X線透視下調整導管末端位置，使其位于上腔靜脈下段。結扎固定導管，使導管不易滑脫又不被擠壓變細。將導管近端穿過胸大肌至其表面，剪裁后與注射座連接鎖定，然后將注射座縫合固定在鎖骨下窩胸大肌表面。使用無損傷針垂直刺入注射座內，連接注射器，若能回抽出血液證明輸液港功能良好。最后用生理鹽水脈沖沖管。見圖 1。
圖1
輸液港植入完畢后的全貌 a.注射座；b.胸大肌；c.腋靜脈；d.輸液港導管
1.4 輸液港的使用和維護
使用特制的無損傷針穿刺注射座隔膜，回抽見血確認位置正確后開始輸液。每次輸液結束后，用生理鹽水脈沖式沖管，正壓封管。在靜息期，每4周沖管1次。避免劇烈的肩背部活動，如打球、游泳等。
2 結果
2.1 經腋靜脈放置輸液港所需要的時間
整個操作過程，從截斷腋靜脈屬支開始到縫合固定底座為止，所需時間為15～50 min，平均 23.3 min。在開展初期，所需時間較長，隨著操作例數的增多，術者熟練程度增加，加之顯微器械的使用，操作時間一般在20 min內。
2.2 輸液港留置時間和取港原因
隨訪至2014年10月26日，輸液港留置時間為142～917 d，平均395 d。35例患者取出輸液港，原因包括：化療結束31例，注射座局部感染2例，輸液不暢2例。1例帶管者因胸椎轉移正在定期進行唑來膦酸和曲妥珠單抗治療，4例帶管患者目前無治療，定期沖管。
2.3 并發癥
4例患者出現輸液港相關并發癥：注射座局部感染2例，輸液不暢2例。患者1，61歲，術后第102天（第5次化療前）發現輸液港表面及其下方皮膚紅腫并有波動感，范圍約4 cm ×2 cm，抽吸出膿液，并給予抗生素治療后緩解。其后感染反復發作，于術后第142天取出輸液港。患者2，57歲，術后第79天（第4次化療前）發現注射座表面皮膚紅腫，予抗感染治療后感染反復發作，于術后第167天取出輸液港。患者3，46歲，化療結束后在接受曲妥珠單抗治療期間發現輸液不暢。患者4，58歲，第6次化療時出現輸液不暢。2例輸液不暢的患者因化療結束，拒絕行進一步檢查，應患者要求拔除導管。
4例患者出現乳腺癌切口相關并發癥：2例出血，2例皮瓣壞死。
所有患者均未出現患肢水腫，未出現導管滑脫、移位、斷裂，未出現注射座侵蝕皮膚、注射座翻轉、導管相關敗血癥等其他并發癥。
2.4 隨訪
隨訪至2014年10月26日，40例患者中出現胸椎轉移截癱1例，全身多處骨轉移1例，肝臟轉移1例，全身多處轉移死亡1例。
3 討論
3.1 輸液港簡介
輸液港是一種完全埋植于皮下的靜脈輸液裝置，無暴露于體表的導管接頭，適用于需要長期反復輸液的患者，該技術由Niederhuber等[8]于1982年首次報道。乳腺癌患者使用輸液港進行化療，可以避免化療藥物對外周靜脈的刺激以及藥物外滲引起的組織壞死，與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管相比，其對患者日常活動和衣著打扮的影響小，靜脈血栓、靜脈炎、局部感染和導管移位的發生率低[9]。輸液港的植入方式主要有2種：經皮穿刺植入法和靜脈切開植入法。前者主要是應用Seldinger技術穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈，后者多以頭靜脈和頸外靜脈為首選。乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港可視為后者的改良。
3.2 乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港的優點
與經皮穿刺植入法相比，乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港有以下優點：① 乳腺癌改良根治術中需暴露腋靜脈，在直視下通過腋靜脈放置輸液港安全性高，可以避免深靜脈穿刺引起的氣胸、血胸、誤穿動脈等并發癥。孫玉巧等[10]總結了984例盲穿頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置輸液港的患者資料，其中11例發生氣胸或血胸。② 避免經皮穿刺鎖骨下靜脈植入法中的夾閉綜合征。夾閉綜合征是因鎖骨和第1肋骨夾閉導管引起，典型表現是術側手臂自然下垂時輸液不暢，肩部后旋或手臂上舉可緩解，嚴重者可致導管斷裂[11]。有文獻報道179例經鎖骨下靜脈穿刺放置輸液港的患者中出現夾閉綜合征6例[3]。③ 利用乳腺癌改良根治術的手術空間，操作便利，時間縮短。本組患者放置輸液港的平均操作時間是23.3 min，以往我們放置輸液港的手術是在擬行化療前單獨進行，采用經皮穿刺植入法，整個手術過程一般需要45 min，碰到靜脈穿刺困難者所需時間更長。
3.3 術后并發癥及對策
文獻報道輸液港并發癥的總發生率為4.47%～21%[6, 10, 12-13]，注射座局部感染的發生率為1.2%～2.6%[3, 9, 14]，相比而言，本組注射座局部感染發生率偏高。回顧性分析本組2例感染的患者，患者1合并有糖尿病，注射座局部感染時切口已經愈合，患者2術后出現切口下緣6 cm × 4 cm皮瓣壞死，但在注射座局部感染前已經愈合。2例患者的共同點為：年紀較大，分別為61歲和57歲，高于本組的平均年齡（49.3歲）；腫塊均位于乳腺上象限，均＞5 cm，為本組腫塊最大的2例患者；感染均發生在術后2個月后，此前已經正常使用輸液港化療3～4個療程；2例患者保守治療效果均較差，最終被迫取出輸液港。我們分析認為導致感染的可能因素有：① 腫塊大，位于乳腺上象限，注射座部位皮瓣薄，張力大，局部耐受反復穿刺的能力差；② 年紀大，合并糖尿病，自身抵抗力差；③ 乳腺癌手術切口愈合時間長，患者在切口愈合后很長時間還是畏懼對局部進行徹底的清潔；④ 由于本科室剛開展輸液港技術不久，可能存在護理經驗不足，無菌操作不規范，患者宣教不到位的情況。分離皮瓣時注意保留一定的厚度，控制血糖，加強無菌操作，正確宣教，感染的概率可能會下降。有文獻報道手術和護理過程中嚴格的無菌操作可以降低注射座局部的感染[3]。對于腫塊較大、位于乳腺上象限、皮瓣張力大、高齡、有糖尿病等感染風險很高的患者采用對側經皮穿刺植入法可能更好。以上策略的效果尚需要在后續的應用中繼續觀察。
本組有2例患者出現輸液不暢，輸液速度減慢，胸部X線片示導管位置正常。因化療結束，患者拒絕進一步檢查要求取出輸液港。考慮阻塞的原因為導管內血栓形成或藥物沉積。規范的護理操作是預防該并發癥的方法，包括每次輸液前后脈沖式沖管，正壓封管，嚴格的無菌操作等等。
本組有1例患者因術后出血，手術打開止血，發現并非輸液港屬支出血，該患者輸液港一直保留至今。本法中導管由腋靜脈屬支斷口進入，采用結扎的方法防止出血。結扎的松緊度以無滲血且導管不變形為宜，既能止血又不會壓迫導管引起輸液不暢、拔管困難和導管斷裂。35例拔管的患者均未出現拔管困難、導管斷裂的情況。說明把握好結扎的力度可以有效避免術后出血、拔管困難和導管斷裂。
由于乳腺癌改良根治術中清掃了腋窩淋巴結，一般認為不宜在患側的血管進行介入操作，以防引起或加重術后患肢水腫的發生。本組未出現患肢水腫的情況，但由于乳腺癌術后患肢淋巴水腫的發生率在2年內是持續升高的，2年后仍然會有發生[15-16]。本組患者隨訪時間短，因此不能確定該操作是否會加重患肢水腫的發生。
輸液港除導管的金屬絲成分外均為硅膠材質，均可透X線，是否會影響放療的效果，目前尚無研究。本組3例帶管放療的患者，放療結束后未出現注射座部位破潰，輸液不暢等情況，放療未引起導管相關的并發癥。
綜上所述，乳腺癌術中經腋靜脈放置輸液港手術簡單，耗時短，可以避免深靜脈穿刺引起的氣胸、血胸、誤穿動脈等并發癥以及經皮穿刺鎖骨下靜脈植入法中的夾閉綜合征。術后注射座局部感染的發生率偏高，適當篩選病例和采取嚴格規范的無菌操作可望降低這種感染的發生。因隨訪時間短、病例數少，該操作是否會加重患肢水腫的發生、是否會影響放療的效果目前尚無結論。
