引用本文： 黃志亮, 高宇, 侯殿臣, 張彬. 二孔法電視胸腔鏡手術聯合超聲內鏡治療食管平滑肌瘤的臨床研究. 華西醫學, 2016, 31(4): 663-666. doi: 10.7507/1002-0179.201600182 復制
食管平滑肌瘤約占食管良性腫瘤的50%，是食管最為常見的良性腫瘤[1]。過去的治療方式多采取胃鏡電凝電刀切除、尼龍圈套扎、常規開胸、傳統胸壁三孔法電視胸腔鏡手術（VATS）等手術術式，以上術式可能因腫瘤位置、來源層次、腫瘤大小及創傷大、恢復慢、易引起并發癥等缺點而受到局限[2-4]。近年來隨著超聲內鏡（EUS）的廣泛應用，二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤逐漸被臨床所青睞。我科于2007年2月－2012年2月采用二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤55例，取得了較好的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2007年2月－2012年2月在我院診治的食管平滑肌瘤患者166例。其中傳統開胸手術治療62例（A組），其中男38例，女24例；年齡34～70歲，平均（55±20）歲；經普通胃鏡及EUS檢查確定腫瘤位于食管上段1 8例，中段21例，下段23例，腫瘤均來源于食管固有肌層；腫瘤長徑0.5～4.0 cm，平均（2.9±1.2）cm。常規三孔法VATS手術治療49例（B組），其中男32例，女17例；年齡30～66歲，平均（48±18）歲；經普通胃鏡及EUS檢查確定腫瘤位于食管上段12例，中段25例，下段12例，腫瘤均來源于食管固有肌層；腫瘤長徑1.0～4.5 cm，平均（3.4±1.8）cm。二孔法VATS聯合EUS治療55例（C組），其中男35例，女20例；年齡29～72歲，平均（54±23）歲；經普通胃鏡及EUS檢查確定腫瘤位于食管上段17例，中段19例，下段19例，腫瘤均來源于食管固有肌層；腫瘤長徑0.8～4.2 cm，平均（3.0±1.7）cm。臨床癥狀多為吞咽不適或體檢時發現，少數患者表現吞咽困難及胸骨后疼痛。所有患者術前均常規行食管造影、電子胃鏡及EUS檢查，明確腫瘤具體位置、大小及解剖來源。3組患者年齡、性別、病變位置及起源層次、病變大小等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 EUS及胃鏡診斷
纖維電子胃鏡檢查采用Olympus GIF-Q 260；EUS檢查采用Olympus EUM 2000超聲主機，UM-DP20-25R超聲探頭。檢查及治療前采用脫氣水充盈法掃描，記錄病灶在纖維電子胃鏡下的特點，病灶超聲圖像的起源層次及病灶回聲特點，判斷病變來源性質浸潤層次等。經EUS及內鏡檢查3組患者病變來源均位于食管固有肌層。
1.2.2 傳統常規開胸治療
患者入手術室后，待全身麻醉雙腔氣管插管成功后，術前留置胃管。依據病變位置選取手術入路，一般采用右胸入路病變在上段及中段，下段病變行左胸徑路進胸，健側臥位，術者站在患者背側，開胸后縱行切開縱隔胸膜，游離病變食管并套帶牽引，縱行切開食管肌層達瘤體，食管切口的長度超過瘤體上下緣，緊貼腫瘤用剝離子推開肌層及黏膜，遇有粘連或纖維條索時，用剪刀緊貼腫瘤剪開，注意勿損傷食管黏膜，順利將腫瘤完整切除。平滑肌瘤完整摘除后，仔細檢查食管黏膜是否完整，若黏膜有裂口可用小圓針細絲線縫合修補，間斷縫合食管肌層，食管前縱隔胸膜連續縫合，縫合完畢后，再以電子胃鏡了解修補情況。
1.2.3 傳統三孔法VATS手術治療
采用雙腔氣管內插管全身麻醉，單肺通氣，手術通過3個切口完成，觀察孔位于腋中線第7或8肋間，切口長1.5 cm，前胸壁操作口位于第4或5肋間腋前線，長3～4 cm，不放置開胸器牽開肋骨，另一操作孔位于腋后線第8或9肋間，切口長2 cm。鏡下腫瘤切除操作順序與傳統開胸手術基本相同，術中需要使用拉動胃管確定腫瘤位置，游離過程中在腫瘤表面用電鉤及超聲刀分開肌層，直至部分平滑肌瘤膨出，縫合牽引線牽拉瘤體，用剝離子鈍性分離瘤體周圍組織。完整切除腫瘤后應立即行術中快速冰凍活體組織檢查，除外惡性病變。術后沿觀察孔放置引流管，觀察引流顏色，一般2～3 d拔除引流管。
1.2.4 二孔法VATS聯合EUS治療
麻醉、手術入路等和傳統三孔法VATS手術治療相同，不同之處在于麻醉后將EUS探頭放置于食道內，與手術同步探查確定病變位置，并術中動態觀察指導，胸壁由三孔入路改為二孔入路，去除腋后線第8或9肋間切口。術中用EUS確定腫瘤位置及層次后，在腫瘤表面用電鉤及超聲刀分開肌層，直至部分平滑肌瘤膨出，縫合牽引線牽拉瘤體，用剝離子鈍性分離瘤體周圍組織，游離過程中用EUS實時動態觀察食管層數及腫瘤，防止剝離過程中導致黏膜破裂而引發食管瘺。
1.2.5 術后處理及隨訪
術后繼續禁食水胃腸減壓2～3 d，同時給予腸外營養。拔除胃管后從流質開始進食。如術中黏膜有損傷，可以留置胃管4～6 d后再拔出胃管、進食。術后1周進行常規胃鏡及上消化道鋇透檢查，隨訪1～3年，觀察有無復發、食管狹窄及食管瘺等并發癥出現。
1.3 觀察指標
觀察3組患者術中情況：出血量、手術時間、術中定位情況等；術后情況：術后切口疼痛情況、住院費用、住院時間、禁食時間、肺部感染等；隨訪并發癥發生情況：如復發、黏膜破裂、食管瘺、食管狹窄等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件錄入數據并進行統計學分析。出血量、手術時間、住院費用等計量資料以均數±標準差表示，3組間比較采用方差分析，A組與C組、B組與C組兩兩比較采用LSD-t檢驗；術中定位情況、肺部感染、復發等計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
C組與A組出血量、手術時間、術中定位情況、術后切口疼痛情況、住院費用、住院時間、禁食時間、肺部感染及隨訪并發癥等數據指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C組與B組出血量、手術時間、術中定位情況、住院費用、住院時間、禁食時間及隨訪并發癥等數據指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者觀察指標比較
術后隨訪1～3年，C組患者進食正常，創面均愈合良好，均無復發，無手術并發癥發生。
3 討論
治療食管平滑肌瘤傳統的方法是開胸行食管平滑肌瘤剝離摘除術[5]。隨著內科電子胃鏡、EUS診療技術的發展及外科VATS技術的不斷應用，目前治療食管平滑肌瘤的方式呈現多樣化趨勢，傳統開胸術正在被內鏡下治療取代[6]。內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝離術（ESD）使內鏡切除病灶逐步擴大。但是在內鏡技術不斷延伸中，人們逐步認識到其有限性。由于EUS醫師的經驗不等，EUS對病灶最深浸潤層次判斷存在一定的偏差。病灶＞3 cm并且部分深達固有肌層的食管平滑肌瘤，EMR不能整塊切除病灶，ESD剝離耗時長，出血多，影響視野，容易穿孔，值得我們去探索一種更快捷、安全的方法。為增加內鏡治療的安全性，腔鏡可謂彌補了內鏡EMR、ESD術的以上缺點，不失為一種良好的起步方法，增加了患者手術的安全性。本研究結果顯示，55例患者采用EUS術中監視下二孔法VATS治療，獲得成功，EUS聯合VATS，操作難度降低，操作時間縮短，手術視野清晰，出血量少，手術安全性提高，是病灶＞3 cm并且部分深達固有肌層的食管平滑肌瘤微創手術的新選擇。
目前用EUS很容易對食管平滑肌瘤起源、發育方式、組織學特征、良惡性等加以區別[7-8]。EUS對食管平滑肌瘤的起源和手術方法的選擇起重要作用，經電子胃鏡微探頭EUS檢查是關鍵的診斷技術，在超聲掃描圖上，食管壁由內向外分5層：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、外膜層，動態超聲圖像由內向外分別表現為高-低-高-低-高回聲 5層[9]。判斷平滑肌瘤的起源對于評估經內鏡治療食管平滑肌瘤的安全性、選擇治療方案起到決定性的作用，內鏡、腔鏡醫生采用電子胃鏡聯合EUS治療了很多起源于第1～3層的食管平滑肌瘤，主要術式包括內鏡下高頻電切除術、皮圈套扎術結扎后高頻電切除術、EMR及ESD等[10-11]；而起源于第4～5層或直徑＞3 cm的食管平滑肌瘤不能用內鏡徹底切除，且易引起食管瘺等并發癥，故多采用傳統開胸手術治療[12]。由于傳統開胸治療臨床效果確切而一直被臨床應用，但因其手術創傷大、術中及術后出血量多、術后恢復較慢、不美觀、并發癥發病率較高等缺點，患者不易接受[13]。傳統三孔法VATS手術治療食管平滑肌瘤術式具有胸壁創口小、暴露視野效果好、術后恢復快、術后并發癥發病率低等優點，患者樂于接受[14-16]，但是由于其對腫瘤定位、病變來源、發育方式、組織學特征、良惡性等不能確定而給手術帶來難度[17-18]。
本研究中55例患者采用二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤，與傳統開胸及三孔法VATS治療食管平滑肌瘤比較，有效改善了后兩種術式的諸多弊端。VATS術式具有創傷小、顯露效果好的優點，且可借助EUS有效定位、術中實時動態觀察食管層次，術后恢復快，術后并發癥發病率低，患者樂于接受。同時聯合EUS治療時，EUS不但可在術前為臨床提供診斷依據，以便將食管肌層的食管間質瘤和食管癌相區別，還有助于術中快速定位瘤體，尤其是較小瘤體和在聯合VATS期間，可借助EUS前置燈光定位瘤體，減少不必要的探查，縮短手術時間。另外，術中切除較大的瘤體和環繞肌層生長的肌瘤后，食管肌層缺損較大，應用EUS可觀察食管肌層及黏膜修補情況，避免術后發生食管瘺等并發癥。本組55例患者在EUS保駕下進行VATS食管平滑肌瘤摘除術，無手術并發癥發生。
由此可見，二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤的優點為患者痛苦小，功能損傷小，并可縮短住院時間，EUS實時動態觀察，從食管壁上分離腫瘤并不損傷黏膜，不需要切除食管，臨床效果確切，且術后恢復快，手術安全性高，值得臨床應用和推廣。
食管平滑肌瘤約占食管良性腫瘤的50%，是食管最為常見的良性腫瘤[1]。過去的治療方式多采取胃鏡電凝電刀切除、尼龍圈套扎、常規開胸、傳統胸壁三孔法電視胸腔鏡手術（VATS）等手術術式，以上術式可能因腫瘤位置、來源層次、腫瘤大小及創傷大、恢復慢、易引起并發癥等缺點而受到局限[2-4]。近年來隨著超聲內鏡（EUS）的廣泛應用，二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤逐漸被臨床所青睞。我科于2007年2月－2012年2月采用二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤55例，取得了較好的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2007年2月－2012年2月在我院診治的食管平滑肌瘤患者166例。其中傳統開胸手術治療62例（A組），其中男38例，女24例；年齡34～70歲，平均（55±20）歲；經普通胃鏡及EUS檢查確定腫瘤位于食管上段1 8例，中段21例，下段23例，腫瘤均來源于食管固有肌層；腫瘤長徑0.5～4.0 cm，平均（2.9±1.2）cm。常規三孔法VATS手術治療49例（B組），其中男32例，女17例；年齡30～66歲，平均（48±18）歲；經普通胃鏡及EUS檢查確定腫瘤位于食管上段12例，中段25例，下段12例，腫瘤均來源于食管固有肌層；腫瘤長徑1.0～4.5 cm，平均（3.4±1.8）cm。二孔法VATS聯合EUS治療55例（C組），其中男35例，女20例；年齡29～72歲，平均（54±23）歲；經普通胃鏡及EUS檢查確定腫瘤位于食管上段17例，中段19例，下段19例，腫瘤均來源于食管固有肌層；腫瘤長徑0.8～4.2 cm，平均（3.0±1.7）cm。臨床癥狀多為吞咽不適或體檢時發現，少數患者表現吞咽困難及胸骨后疼痛。所有患者術前均常規行食管造影、電子胃鏡及EUS檢查，明確腫瘤具體位置、大小及解剖來源。3組患者年齡、性別、病變位置及起源層次、病變大小等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 EUS及胃鏡診斷
纖維電子胃鏡檢查采用Olympus GIF-Q 260；EUS檢查采用Olympus EUM 2000超聲主機，UM-DP20-25R超聲探頭。檢查及治療前采用脫氣水充盈法掃描，記錄病灶在纖維電子胃鏡下的特點，病灶超聲圖像的起源層次及病灶回聲特點，判斷病變來源性質浸潤層次等。經EUS及內鏡檢查3組患者病變來源均位于食管固有肌層。
1.2.2 傳統常規開胸治療
患者入手術室后，待全身麻醉雙腔氣管插管成功后，術前留置胃管。依據病變位置選取手術入路，一般采用右胸入路病變在上段及中段，下段病變行左胸徑路進胸，健側臥位，術者站在患者背側，開胸后縱行切開縱隔胸膜，游離病變食管并套帶牽引，縱行切開食管肌層達瘤體，食管切口的長度超過瘤體上下緣，緊貼腫瘤用剝離子推開肌層及黏膜，遇有粘連或纖維條索時，用剪刀緊貼腫瘤剪開，注意勿損傷食管黏膜，順利將腫瘤完整切除。平滑肌瘤完整摘除后，仔細檢查食管黏膜是否完整，若黏膜有裂口可用小圓針細絲線縫合修補，間斷縫合食管肌層，食管前縱隔胸膜連續縫合，縫合完畢后，再以電子胃鏡了解修補情況。
1.2.3 傳統三孔法VATS手術治療
采用雙腔氣管內插管全身麻醉，單肺通氣，手術通過3個切口完成，觀察孔位于腋中線第7或8肋間，切口長1.5 cm，前胸壁操作口位于第4或5肋間腋前線，長3～4 cm，不放置開胸器牽開肋骨，另一操作孔位于腋后線第8或9肋間，切口長2 cm。鏡下腫瘤切除操作順序與傳統開胸手術基本相同，術中需要使用拉動胃管確定腫瘤位置，游離過程中在腫瘤表面用電鉤及超聲刀分開肌層，直至部分平滑肌瘤膨出，縫合牽引線牽拉瘤體，用剝離子鈍性分離瘤體周圍組織。完整切除腫瘤后應立即行術中快速冰凍活體組織檢查，除外惡性病變。術后沿觀察孔放置引流管，觀察引流顏色，一般2～3 d拔除引流管。
1.2.4 二孔法VATS聯合EUS治療
麻醉、手術入路等和傳統三孔法VATS手術治療相同，不同之處在于麻醉后將EUS探頭放置于食道內，與手術同步探查確定病變位置，并術中動態觀察指導，胸壁由三孔入路改為二孔入路，去除腋后線第8或9肋間切口。術中用EUS確定腫瘤位置及層次后，在腫瘤表面用電鉤及超聲刀分開肌層，直至部分平滑肌瘤膨出，縫合牽引線牽拉瘤體，用剝離子鈍性分離瘤體周圍組織，游離過程中用EUS實時動態觀察食管層數及腫瘤，防止剝離過程中導致黏膜破裂而引發食管瘺。
1.2.5 術后處理及隨訪
術后繼續禁食水胃腸減壓2～3 d，同時給予腸外營養。拔除胃管后從流質開始進食。如術中黏膜有損傷，可以留置胃管4～6 d后再拔出胃管、進食。術后1周進行常規胃鏡及上消化道鋇透檢查，隨訪1～3年，觀察有無復發、食管狹窄及食管瘺等并發癥出現。
1.3 觀察指標
觀察3組患者術中情況：出血量、手術時間、術中定位情況等；術后情況：術后切口疼痛情況、住院費用、住院時間、禁食時間、肺部感染等；隨訪并發癥發生情況：如復發、黏膜破裂、食管瘺、食管狹窄等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件錄入數據并進行統計學分析。出血量、手術時間、住院費用等計量資料以均數±標準差表示，3組間比較采用方差分析，A組與C組、B組與C組兩兩比較采用LSD-t檢驗；術中定位情況、肺部感染、復發等計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
C組與A組出血量、手術時間、術中定位情況、術后切口疼痛情況、住院費用、住院時間、禁食時間、肺部感染及隨訪并發癥等數據指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C組與B組出血量、手術時間、術中定位情況、住院費用、住院時間、禁食時間及隨訪并發癥等數據指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者觀察指標比較
術后隨訪1～3年，C組患者進食正常，創面均愈合良好，均無復發，無手術并發癥發生。
3 討論
治療食管平滑肌瘤傳統的方法是開胸行食管平滑肌瘤剝離摘除術[5]。隨著內科電子胃鏡、EUS診療技術的發展及外科VATS技術的不斷應用，目前治療食管平滑肌瘤的方式呈現多樣化趨勢，傳統開胸術正在被內鏡下治療取代[6]。內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝離術（ESD）使內鏡切除病灶逐步擴大。但是在內鏡技術不斷延伸中，人們逐步認識到其有限性。由于EUS醫師的經驗不等，EUS對病灶最深浸潤層次判斷存在一定的偏差。病灶＞3 cm并且部分深達固有肌層的食管平滑肌瘤，EMR不能整塊切除病灶，ESD剝離耗時長，出血多，影響視野，容易穿孔，值得我們去探索一種更快捷、安全的方法。為增加內鏡治療的安全性，腔鏡可謂彌補了內鏡EMR、ESD術的以上缺點，不失為一種良好的起步方法，增加了患者手術的安全性。本研究結果顯示，55例患者采用EUS術中監視下二孔法VATS治療，獲得成功，EUS聯合VATS，操作難度降低，操作時間縮短，手術視野清晰，出血量少，手術安全性提高，是病灶＞3 cm并且部分深達固有肌層的食管平滑肌瘤微創手術的新選擇。
目前用EUS很容易對食管平滑肌瘤起源、發育方式、組織學特征、良惡性等加以區別[7-8]。EUS對食管平滑肌瘤的起源和手術方法的選擇起重要作用，經電子胃鏡微探頭EUS檢查是關鍵的診斷技術，在超聲掃描圖上，食管壁由內向外分5層：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、外膜層，動態超聲圖像由內向外分別表現為高-低-高-低-高回聲 5層[9]。判斷平滑肌瘤的起源對于評估經內鏡治療食管平滑肌瘤的安全性、選擇治療方案起到決定性的作用，內鏡、腔鏡醫生采用電子胃鏡聯合EUS治療了很多起源于第1～3層的食管平滑肌瘤，主要術式包括內鏡下高頻電切除術、皮圈套扎術結扎后高頻電切除術、EMR及ESD等[10-11]；而起源于第4～5層或直徑＞3 cm的食管平滑肌瘤不能用內鏡徹底切除，且易引起食管瘺等并發癥，故多采用傳統開胸手術治療[12]。由于傳統開胸治療臨床效果確切而一直被臨床應用，但因其手術創傷大、術中及術后出血量多、術后恢復較慢、不美觀、并發癥發病率較高等缺點，患者不易接受[13]。傳統三孔法VATS手術治療食管平滑肌瘤術式具有胸壁創口小、暴露視野效果好、術后恢復快、術后并發癥發病率低等優點，患者樂于接受[14-16]，但是由于其對腫瘤定位、病變來源、發育方式、組織學特征、良惡性等不能確定而給手術帶來難度[17-18]。
本研究中55例患者采用二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤，與傳統開胸及三孔法VATS治療食管平滑肌瘤比較，有效改善了后兩種術式的諸多弊端。VATS術式具有創傷小、顯露效果好的優點，且可借助EUS有效定位、術中實時動態觀察食管層次，術后恢復快，術后并發癥發病率低，患者樂于接受。同時聯合EUS治療時，EUS不但可在術前為臨床提供診斷依據，以便將食管肌層的食管間質瘤和食管癌相區別，還有助于術中快速定位瘤體，尤其是較小瘤體和在聯合VATS期間，可借助EUS前置燈光定位瘤體，減少不必要的探查，縮短手術時間。另外，術中切除較大的瘤體和環繞肌層生長的肌瘤后，食管肌層缺損較大，應用EUS可觀察食管肌層及黏膜修補情況，避免術后發生食管瘺等并發癥。本組55例患者在EUS保駕下進行VATS食管平滑肌瘤摘除術，無手術并發癥發生。
由此可見，二孔法VATS聯合EUS治療食管平滑肌瘤的優點為患者痛苦小，功能損傷小，并可縮短住院時間，EUS實時動態觀察，從食管壁上分離腫瘤并不損傷黏膜，不需要切除食管，臨床效果確切，且術后恢復快，手術安全性高，值得臨床應用和推廣。
