引用本文： 唐小軍, 王小勇, 劉高華. Ivor-Lewis手術治療食管癌安全性和淋巴結清掃效果的評價. 華西醫學, 2016, 31(4): 659-662. doi: 10.7507/1002-0179.201600181 復制
根據手術入路不同，食管癌手術可分為經左胸和經右胸手術。前者主要是經左胸一切口（Sweet手術），由于這種術式創傷相對較小，操作較簡單，手術耗時少，曾經是治療食管癌最主要的手術方式。但由于主動脈弓及其上大分支的阻擋，該術式難以清掃上縱隔淋巴結，術后局部復發率高。因此，經右胸食管癌切除逐漸成為主流的食管癌手術方式[1-2]。經右胸食管癌手術主要包括：經右胸、上腹二切口（Ivor-Lewis手術），經頸、右胸、腹部三切口（包括三野清掃）手術，以及近年來得到迅速發展的胸、腹腔鏡食管癌微創手術。大量研究結果顯示，經右胸手術對胸段食管的顯露更好，能充分清掃食管旁、尤其是上段食管旁淋巴結。在降低術后局部復發率、提高生存率方面具有優勢[3-6]。2012年9月－2014年3月我們對78例中、下段食管癌患者常規采用Ivor-Lewis手術，并選取同一時期行Sweet手術的86例食管癌患者作為對照，以評價Ivor-Lewis手術的安全性和淋巴結清掃方面的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月－2014年3月我們對78例食管癌患者行Ivor-Lewis食管癌切除+胸-腹二野淋巴結清掃術，其中男63例，女15例；年齡42～78歲，平均（62.5±9.8）歲；腫瘤位于食管中段50例，下段28例。同一時期科室內其他醫療組對86例食管癌患者行Sweet食管癌切除術，其中男72例，女14例；年齡40～80歲，平均（60.4±10.6）歲；腫瘤位于食管中段58例，下段28例。兩組患者術前均經上消化道造影及胃鏡檢查確診為食管中、下段癌，并行頭、胸、上腹部增強CT和骨掃描排除腫瘤侵犯鄰近重要結構致無法切除及遠處轉移，部分患者術前行正電子發射計算機斷層顯像-CT掃描；術前常規進行血常規、血型、血生物化學檢查及心肺功能檢查，排除重要臟器功能明顯異常等手術禁忌證；所有患者術前均未接受放射治療和化學治療，合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者在相應病情得到滿意控制后手術。
1.2 手術方法
Ivor-Lewis組：患者先取平臥位，經上腹正中切口游離胃，同時清掃胃左動脈和腹腔動脈旁淋巴結；切斷腹段食管，以一次性直線型組織切割縫合器制作胃管。關腹后將患者改為左側臥位，經右側第5肋間后外側切口入胸，常規結扎、切斷奇靜脈弓，自橫膈起至胸頂，在心包后方，脊柱主動脈前方，兩側縱隔胸膜間游離食管及其周圍結締組織，同時清掃食管旁、上縱隔淋巴結，尤其注意清掃左、右喉返神經旁淋巴結鏈，并注意避免損傷喉返神經。
Sweet組：患者置右側臥位，經左側第6肋間后外側切口入胸，探查腫瘤后，在主動脈前方，心包后方游離下胸段食管，套帶牽引，切開膈肌，游離胃及制作管胃，向上繼續游離食管至胸頂，同時清掃位于食管旁和隆突下淋巴結。
兩組患者均用一次性管狀消化道吻合器行管胃-食管胸頂吻合，淋巴結按組送病理檢查。所有患者均行在術中放置經鼻空腸營養管，術后第1天開始腸內營養。
1.3 觀察指標
兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中失血量、術后平均住院時間；術后主要并發癥，包括吻合口瘺、肺部感染、聲嘶和心律失常；病理檢查結果，包括腫瘤侵犯深度、淋巴結轉移率、平均清掃淋巴結數目。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件對觀察指標進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗進行統計學分析；計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統計分析；等級資料用秩和檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況比較
Ivor-Lewis組平均手術時間、術中平均失血量與Sweet組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后平均住院時間與Sweet組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Sweet組1例于術后第17天死于呼吸衰竭，Ivor-Lewis組無死亡病例。見表 1。
表1
兩組的手術情況及術后主要并發癥比較
2.2 手術并發癥比較
Sweet組有24例患者發生并發癥，Ivor-Lewis組有19例患者發生并發癥，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.266，P=0.606）。Ivor-Lewis組聲嘶發生率（10.3%，8/78）顯著高于Sweet組（2.3%，2/86），差異有統計學意義（P＜0.05）；吻合口瘺、肺部感染和心律失常發生率在兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
2.3 術后病理檢查結果比較
兩組患者腫瘤侵犯深度（T分期）差異無統計學意義（P＞0.05）；Ivor-Lewis組患者60.3%（47/78）出現淋巴結轉移，顯著高于Sweet組的26.7%（23/86），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的淋巴結病理分期比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Ivor-Lewis組78例患者清掃淋巴結共1 678枚，每例12～37枚，平均（21.5±5.3）枚；Sweet組86例患者清掃淋巴結共912枚，每例3～21枚，平均（10.6±4.1）枚，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。上縱隔淋巴結為Ivor-Lewis組最常見的轉移部位，陽性率高達35.9%（28/78），其中右喉返神經旁淋巴結陽性率28.2%（22/78），左喉返神經旁淋巴結陽性率10.3%（8/78）；其次分別為中、下段食管旁淋巴結（16.7%，13/78），腹腔（包括賁門旁、胃左動脈旁和腹腔動脈旁）淋巴結（12.9%，10/78）和隆突下淋巴結（7.7%，6/78）。Sweet組患者中、下段食管旁淋巴結陽性率最高，為16.3%（14/86）；其次分別為腹腔（包括賁門旁和胃左動脈旁）淋巴結（8.1%，7/86）、隆突下淋巴結（7.0%，6/86）和上縱隔淋巴結（4.7%，4/86）。見表 2。
表2
兩組患者術后病理結果比較
3 討論
區域淋巴結轉移是食管癌最常見的擴散方式，因此，局部復發是食管癌手術失敗的重要原因[7-8]。食管淋巴管網主要位于黏膜下層的疏松結締組織中，向外穿越食管壁引流至食管旁淋巴結，并借縱向交通支分別向上引流至上縱隔及頸淋巴結，向下引流至腹腔淋巴結。因此，侵及黏膜下層（即T1b）的食管癌就有可能發生淋巴結轉移。而臨床上的食管癌患者多為中晚期，腫瘤往往侵犯食管肌層甚至全層，因此，臨床上食管癌淋巴結轉移率高達40%～70%[9]。本研究中，兩組患者的腫瘤侵犯深度（T分期）無明顯差異，Ivor-Lewis組有淋巴結陽性的患者（N1+N2+N3）比例為60.3%，而Sweet手術組僅26.7%，可能是由于Sweet術式無法清掃右側縱隔淋巴結，尤其是右喉返神經旁淋巴結；且經左胸切口清掃腹腔淋巴結也有一定困難，尤其是腹腔動脈旁淋巴結。因此，Sweet組淋巴結陽性結果不能真實反映患者淋巴結轉移情況，也降低了該組患者病理分期的可靠性。本研究中，Ivor-Lewis組患者平均清掃淋巴結（21.5±5.3）枚，而Sweet組只清掃了（10.6±4.1）枚。通常情況下，食管癌細胞首先轉移至距腫瘤最近的食管旁淋巴結，并逐次向上下擴散。但由于癌細胞團對淋巴管的阻塞以及不同區域淋巴結管網之間的交通，“跳躍”式的淋巴結轉移在食管癌患者中并不少見[10]。手術中，術者憑肉眼無法確定區域淋巴結轉移與否，不難理解，徹底清掃食管引流區域淋巴結有助于減少腫瘤細胞殘留及降低食管癌術后局部復發率，對于提高腫瘤分期的準確性及指導術后的多學科綜合治療方案也有極其重要的意義，這也是部分學者主張頸、胸、腹三野淋巴結清掃的理論基礎[11-12]。然而，三野清掃手術嚴重并發癥，尤其是吻合口瘺和喉返神經損傷較高，是不容忽視的問題[13]。因此，常規三野清掃未能被廣泛接受。Ivor-Lewis手術能充分清掃腹、胸二野淋巴結，而手術總體并發癥發生率明顯低于三野清掃手術，成為最常用的中下段食管癌手術方式。本組資料顯示，在接受Ivor-Lewis手術的食管癌患者中，右喉返神經旁淋巴結是最常見的轉移部位，其陽性率高達28.2%（22/78），左喉返神經旁淋巴結達10.3%（8/78），這與國內外報道結果[14-15]相似；而經左胸的Sweet手術組基本上無法清掃這兩處的淋巴結，因此無法了解該組患者左、右喉返神經旁淋巴結轉移率。因此，本研究中兩組上縱隔淋巴結陽性率的差異，并不能反映患者該區域淋巴結轉移的真實情況，而是說明兩種術式在清掃上縱隔淋巴結徹底性的差異。對于下段食管癌而言，腹腔淋巴結轉移也是腫瘤轉移的重要途徑之一，Ivor-Lewis手術可以輕松暴露、徹底清掃胃左動脈旁及腹主動脈旁淋巴結；而對于Sweet手術而言，經左胸切口清掃腹腔淋巴結有一定困難，尤其對于肥胖患者。本組資料顯示，Ivor-Lewis組有12.9%（10/78）的患者有腹腔淋巴結轉移，高于Sweet組的8.1%（7/86），雖然差異無統計學意義（P＞0.05），但不可否認Ivor-Lewis手術在腹腔淋巴結清掃方面的優勢。
本研究結果顯示，Ivor-Lewis組手術平均時間稍長于Sweet組（P＜0.001），主要原因是在開展Ivor-Lewis手術初期，對新術式還不熟練，耗時相對較長，而且Ivor-Lewis組患者術中需改變體位，并重新消毒、鋪巾，這大概需耗時15～20 min。在手術創傷方面，Ivor-Lewis平均術中出血量稍高于Sweet組（P＜0.05），但無臨床意義。本組患者喉返神經損傷導致的聲嘶有8例，顯著高于Sweet組，其中6例發生在開展Ivor-Lewis手術最初的20例患者中，可能與開展此種手術初期的經驗不足，尤其是在清掃淋巴結過程中電刀或超聲刀使用不當有關。以后的58例患者中，僅2例發生喉返神經損傷所致聲嘶。聲嘶患者中，Ivor-Lewis組有1例因嚴重咳嗽、排痰障礙，于術后第3天行氣管切開，但未需要機械通氣，經加強吸痰等呼吸道護理后逐漸好轉，術后12 d拔除氣管導管，能自行咳嗽、排痰。所有聲嘶患者出院時均無明顯進食嗆咳。
我們還觀察到，雖然Ivor-Lewis組患者比Sweet組患者多一條腹部切口，但絕大多數患者腹部切口疼痛并不明顯，Ivor-Lewis組患者的咳嗽、排痰與Sweet組患者比較無明顯差異，可能與胸部切口疼痛對腹部切口疼痛的掩蓋，以及我們常規應用腹帶，對腹部切口的保護有關。而且由于Ivor-Lewis手術無需切開膈肌，對患者深呼吸、咳嗽影響相對較小。本研究中Ivor-Lewis組患者肺部并發癥發生率（15.4%，12/78）略低于Sweet組（19.8%，17/86），但差異無統計學意義（P＞0.05）。
綜上所述，相對Sweet手術而言，Ivor-Lewis手術是一種安全的食管癌手術方式；無論是在胸腔還是腹腔淋巴結清掃方面，Ivor-Lewis手術都具有明顯優勢。
根據手術入路不同，食管癌手術可分為經左胸和經右胸手術。前者主要是經左胸一切口（Sweet手術），由于這種術式創傷相對較小，操作較簡單，手術耗時少，曾經是治療食管癌最主要的手術方式。但由于主動脈弓及其上大分支的阻擋，該術式難以清掃上縱隔淋巴結，術后局部復發率高。因此，經右胸食管癌切除逐漸成為主流的食管癌手術方式[1-2]。經右胸食管癌手術主要包括：經右胸、上腹二切口（Ivor-Lewis手術），經頸、右胸、腹部三切口（包括三野清掃）手術，以及近年來得到迅速發展的胸、腹腔鏡食管癌微創手術。大量研究結果顯示，經右胸手術對胸段食管的顯露更好，能充分清掃食管旁、尤其是上段食管旁淋巴結。在降低術后局部復發率、提高生存率方面具有優勢[3-6]。2012年9月－2014年3月我們對78例中、下段食管癌患者常規采用Ivor-Lewis手術，并選取同一時期行Sweet手術的86例食管癌患者作為對照，以評價Ivor-Lewis手術的安全性和淋巴結清掃方面的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月－2014年3月我們對78例食管癌患者行Ivor-Lewis食管癌切除+胸-腹二野淋巴結清掃術，其中男63例，女15例；年齡42～78歲，平均（62.5±9.8）歲；腫瘤位于食管中段50例，下段28例。同一時期科室內其他醫療組對86例食管癌患者行Sweet食管癌切除術，其中男72例，女14例；年齡40～80歲，平均（60.4±10.6）歲；腫瘤位于食管中段58例，下段28例。兩組患者術前均經上消化道造影及胃鏡檢查確診為食管中、下段癌，并行頭、胸、上腹部增強CT和骨掃描排除腫瘤侵犯鄰近重要結構致無法切除及遠處轉移，部分患者術前行正電子發射計算機斷層顯像-CT掃描；術前常規進行血常規、血型、血生物化學檢查及心肺功能檢查，排除重要臟器功能明顯異常等手術禁忌證；所有患者術前均未接受放射治療和化學治療，合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者在相應病情得到滿意控制后手術。
1.2 手術方法
Ivor-Lewis組：患者先取平臥位，經上腹正中切口游離胃，同時清掃胃左動脈和腹腔動脈旁淋巴結；切斷腹段食管，以一次性直線型組織切割縫合器制作胃管。關腹后將患者改為左側臥位，經右側第5肋間后外側切口入胸，常規結扎、切斷奇靜脈弓，自橫膈起至胸頂，在心包后方，脊柱主動脈前方，兩側縱隔胸膜間游離食管及其周圍結締組織，同時清掃食管旁、上縱隔淋巴結，尤其注意清掃左、右喉返神經旁淋巴結鏈，并注意避免損傷喉返神經。
Sweet組：患者置右側臥位，經左側第6肋間后外側切口入胸，探查腫瘤后，在主動脈前方，心包后方游離下胸段食管，套帶牽引，切開膈肌，游離胃及制作管胃，向上繼續游離食管至胸頂，同時清掃位于食管旁和隆突下淋巴結。
兩組患者均用一次性管狀消化道吻合器行管胃-食管胸頂吻合，淋巴結按組送病理檢查。所有患者均行在術中放置經鼻空腸營養管，術后第1天開始腸內營養。
1.3 觀察指標
兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中失血量、術后平均住院時間；術后主要并發癥，包括吻合口瘺、肺部感染、聲嘶和心律失常；病理檢查結果，包括腫瘤侵犯深度、淋巴結轉移率、平均清掃淋巴結數目。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件對觀察指標進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗進行統計學分析；計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統計分析；等級資料用秩和檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況比較
Ivor-Lewis組平均手術時間、術中平均失血量與Sweet組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后平均住院時間與Sweet組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Sweet組1例于術后第17天死于呼吸衰竭，Ivor-Lewis組無死亡病例。見表 1。
表1
兩組的手術情況及術后主要并發癥比較
2.2 手術并發癥比較
Sweet組有24例患者發生并發癥，Ivor-Lewis組有19例患者發生并發癥，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.266，P=0.606）。Ivor-Lewis組聲嘶發生率（10.3%，8/78）顯著高于Sweet組（2.3%，2/86），差異有統計學意義（P＜0.05）；吻合口瘺、肺部感染和心律失常發生率在兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
2.3 術后病理檢查結果比較
兩組患者腫瘤侵犯深度（T分期）差異無統計學意義（P＞0.05）；Ivor-Lewis組患者60.3%（47/78）出現淋巴結轉移，顯著高于Sweet組的26.7%（23/86），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的淋巴結病理分期比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Ivor-Lewis組78例患者清掃淋巴結共1 678枚，每例12～37枚，平均（21.5±5.3）枚；Sweet組86例患者清掃淋巴結共912枚，每例3～21枚，平均（10.6±4.1）枚，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。上縱隔淋巴結為Ivor-Lewis組最常見的轉移部位，陽性率高達35.9%（28/78），其中右喉返神經旁淋巴結陽性率28.2%（22/78），左喉返神經旁淋巴結陽性率10.3%（8/78）；其次分別為中、下段食管旁淋巴結（16.7%，13/78），腹腔（包括賁門旁、胃左動脈旁和腹腔動脈旁）淋巴結（12.9%，10/78）和隆突下淋巴結（7.7%，6/78）。Sweet組患者中、下段食管旁淋巴結陽性率最高，為16.3%（14/86）；其次分別為腹腔（包括賁門旁和胃左動脈旁）淋巴結（8.1%，7/86）、隆突下淋巴結（7.0%，6/86）和上縱隔淋巴結（4.7%，4/86）。見表 2。
表2
兩組患者術后病理結果比較
3 討論
區域淋巴結轉移是食管癌最常見的擴散方式，因此，局部復發是食管癌手術失敗的重要原因[7-8]。食管淋巴管網主要位于黏膜下層的疏松結締組織中，向外穿越食管壁引流至食管旁淋巴結，并借縱向交通支分別向上引流至上縱隔及頸淋巴結，向下引流至腹腔淋巴結。因此，侵及黏膜下層（即T1b）的食管癌就有可能發生淋巴結轉移。而臨床上的食管癌患者多為中晚期，腫瘤往往侵犯食管肌層甚至全層，因此，臨床上食管癌淋巴結轉移率高達40%～70%[9]。本研究中，兩組患者的腫瘤侵犯深度（T分期）無明顯差異，Ivor-Lewis組有淋巴結陽性的患者（N1+N2+N3）比例為60.3%，而Sweet手術組僅26.7%，可能是由于Sweet術式無法清掃右側縱隔淋巴結，尤其是右喉返神經旁淋巴結；且經左胸切口清掃腹腔淋巴結也有一定困難，尤其是腹腔動脈旁淋巴結。因此，Sweet組淋巴結陽性結果不能真實反映患者淋巴結轉移情況，也降低了該組患者病理分期的可靠性。本研究中，Ivor-Lewis組患者平均清掃淋巴結（21.5±5.3）枚，而Sweet組只清掃了（10.6±4.1）枚。通常情況下，食管癌細胞首先轉移至距腫瘤最近的食管旁淋巴結，并逐次向上下擴散。但由于癌細胞團對淋巴管的阻塞以及不同區域淋巴結管網之間的交通，“跳躍”式的淋巴結轉移在食管癌患者中并不少見[10]。手術中，術者憑肉眼無法確定區域淋巴結轉移與否，不難理解，徹底清掃食管引流區域淋巴結有助于減少腫瘤細胞殘留及降低食管癌術后局部復發率，對于提高腫瘤分期的準確性及指導術后的多學科綜合治療方案也有極其重要的意義，這也是部分學者主張頸、胸、腹三野淋巴結清掃的理論基礎[11-12]。然而，三野清掃手術嚴重并發癥，尤其是吻合口瘺和喉返神經損傷較高，是不容忽視的問題[13]。因此，常規三野清掃未能被廣泛接受。Ivor-Lewis手術能充分清掃腹、胸二野淋巴結，而手術總體并發癥發生率明顯低于三野清掃手術，成為最常用的中下段食管癌手術方式。本組資料顯示，在接受Ivor-Lewis手術的食管癌患者中，右喉返神經旁淋巴結是最常見的轉移部位，其陽性率高達28.2%（22/78），左喉返神經旁淋巴結達10.3%（8/78），這與國內外報道結果[14-15]相似；而經左胸的Sweet手術組基本上無法清掃這兩處的淋巴結，因此無法了解該組患者左、右喉返神經旁淋巴結轉移率。因此，本研究中兩組上縱隔淋巴結陽性率的差異，并不能反映患者該區域淋巴結轉移的真實情況，而是說明兩種術式在清掃上縱隔淋巴結徹底性的差異。對于下段食管癌而言，腹腔淋巴結轉移也是腫瘤轉移的重要途徑之一，Ivor-Lewis手術可以輕松暴露、徹底清掃胃左動脈旁及腹主動脈旁淋巴結；而對于Sweet手術而言，經左胸切口清掃腹腔淋巴結有一定困難，尤其對于肥胖患者。本組資料顯示，Ivor-Lewis組有12.9%（10/78）的患者有腹腔淋巴結轉移，高于Sweet組的8.1%（7/86），雖然差異無統計學意義（P＞0.05），但不可否認Ivor-Lewis手術在腹腔淋巴結清掃方面的優勢。
本研究結果顯示，Ivor-Lewis組手術平均時間稍長于Sweet組（P＜0.001），主要原因是在開展Ivor-Lewis手術初期，對新術式還不熟練，耗時相對較長，而且Ivor-Lewis組患者術中需改變體位，并重新消毒、鋪巾，這大概需耗時15～20 min。在手術創傷方面，Ivor-Lewis平均術中出血量稍高于Sweet組（P＜0.05），但無臨床意義。本組患者喉返神經損傷導致的聲嘶有8例，顯著高于Sweet組，其中6例發生在開展Ivor-Lewis手術最初的20例患者中，可能與開展此種手術初期的經驗不足，尤其是在清掃淋巴結過程中電刀或超聲刀使用不當有關。以后的58例患者中，僅2例發生喉返神經損傷所致聲嘶。聲嘶患者中，Ivor-Lewis組有1例因嚴重咳嗽、排痰障礙，于術后第3天行氣管切開，但未需要機械通氣，經加強吸痰等呼吸道護理后逐漸好轉，術后12 d拔除氣管導管，能自行咳嗽、排痰。所有聲嘶患者出院時均無明顯進食嗆咳。
我們還觀察到，雖然Ivor-Lewis組患者比Sweet組患者多一條腹部切口，但絕大多數患者腹部切口疼痛并不明顯，Ivor-Lewis組患者的咳嗽、排痰與Sweet組患者比較無明顯差異，可能與胸部切口疼痛對腹部切口疼痛的掩蓋，以及我們常規應用腹帶，對腹部切口的保護有關。而且由于Ivor-Lewis手術無需切開膈肌，對患者深呼吸、咳嗽影響相對較小。本研究中Ivor-Lewis組患者肺部并發癥發生率（15.4%，12/78）略低于Sweet組（19.8%，17/86），但差異無統計學意義（P＞0.05）。
綜上所述，相對Sweet手術而言，Ivor-Lewis手術是一種安全的食管癌手術方式；無論是在胸腔還是腹腔淋巴結清掃方面，Ivor-Lewis手術都具有明顯優勢。
